פסקי דין על נשאת שרקייה | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

56071-01/13 בל     26/10/2015




בל 56071-01/13 נשאת שרקייה נ' המוסד לביטוח לאומי









26 אוקטובר 2015
לפני:
כב' הנשיא אלכס קוגן

המערער
: נשאת שרקייה
ת.ז. 2830019

ע"י ב"כ עוה"ד שקמה עצמון
-גמליאל





-

המשיב
: המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ עוה"ד מירב אבירם




פסק-דין




1.
זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים בענף הניידות מיום 18.12.12 (להלן – הוועדה לעררים). המערער, עותר כי החלטת הוועדה לעררים תבוטל, וייקבע כי ההחלטה הקובעת לעניין שיעור המוגבלות בניידות הוא זו שניתנה על-ידי הוועדה המחוזית בעניינו.

רקע עובדתי

2.
המערער, מר נשאת שרקייה
(להלן – המבוטח) הגיש תביעה לקביעת מוגבלות בניידות ביום 08.05.12, וביום 11.07.12 קבעה הוועדה המחוזית כי למבוטח מוגבלות בניידות בשיעור 40% לפי סעיף מוגבלות א-4 לתוספת להסכם הניידות (הדן בשיתוק מלא של השוקיים), וזאת
באופן חלקי.
הוועדה המחוזית מצאה, בין השאר
(סעיף 5.א לפרוטוקול)
כי אין הגבלה בתנועה פסיבית של כפות הרגליים, כי קיימת חולשה בינונית בשרירים פלקסוריים ואקסנזוריים של כפות הרגליים, וכי "למעשה אין חולשת שרירים פרוקסימליים (שיתוף פעולה לא מלא), החזרים גידיים הופקו, אין החזרים פתולוגיים ואין הפרעות קורדינציה, אינו יכול ללכת על עקבים בשתי הרגליים".

3.
ביום 28.07.12 הגיש המבוטח ערר על החלטתה של הוועדה המחוזית, וביום 05.08.12 נשלח למבוטח מכתב המאשר את קבלת הערר.

4.
ביום 23.09.12 התכנסה ועדת העררים לישיבתה הראשונה כדי לדון בערר המבוטח. במועד זה ציינה הוועדה את תלונותיו של המבוטח בדבר כאבי גב ונזק נוירולוגי, וכן בדבר עיוות בכפות הרגליים. הוועדה ציינה בין ממצאיה כי קיימת הליכה חופשית עצמאית ללא מכשור עזר וללא תמיכה. באשר לבדיקה הנוירולוגית, הוועדה מצאה
(סעיף ד.3 לפרוטוקול)
כי היקף, טונוס וכוח גס של השרירים הוא "סביר ושווה בקבוצות שרירי השוקיים והירכיים, אין אטרופיות, אין דלדול שרירים, אין סימנים של נזק במערכת העצבים המרכזית, החזרים פלנטריים בפלקסיה". בתום בדיקתה החליטה הוועדה
(סעיף ו.2 לפרוטוקול)
להפסיק את דיוניה ולהזהיר את המבוטח כי בכוונתה להפחית את אחוזי הנכות בניידות מהנימוקים הבאים: "לפי הבדיקה הנוירולוגית הממצאים אינם ניתנים ליישום במסגרת רשימת הליקויים הקיימת. הנזק השורשי הלומבוסקרלי הוא תחושתי בלבד. הוועדה ממליצה לנבדק למשוך ערעורו".

5.
ביום 27.09.12 הגיש המבוטח תביעה להטבות על-פי הסכם הניידות.

6.
ביום 10.10.12 הגיש המשיב (להלן- המוסד) ערר על החלטת הוועדה הרפואית המחוזית. הנימוק לערר כפי שצוין בטופס הערר הוא כי "לא מתקיים שיתוק מלא של אף אחת מהשוקיים".

7.
ביום 23.10.12 הגיש המבוטח בקשה למשיכת הערר על החלטת הוועדה המחוזית.

באותו מועד פנה המבוטח בכתב ידו לוועדת העררים וביקש, כי לאחר שמשך את עררו וככל שהוועדה עומדת לדון בערר המוסד – הוא מבקש כי הוועדה תקיים ישיבה בנוכחותו, וכי תתייחס לתלונותיו בתחום האורטופדי.

8.
ביום 04.12.12 התכנסה ועדת העררים
כדי לדון בערר המוסד מיום 10.10.12. הוועדה ציינה כי המבוטח סובל מעיוות מולד של כפות הרגליים עם קיבוע משולש של מפרקי הקרסול שבוצע ב- 2006, ובנוסף ידוע על נזק שורשי לומבו-סקרלי הנתמך גם בממצאי בדיקת
emg
.
הוועדה קבעה כי המבוטח נכנס לחדר על רגליו ללא נעליים מיוחדות ועם מקל קל, וכי ממצאי הבדיקה הנוירולוגית העלו כי הטונוס תקין, אין דלדול שרירים או שיתוק שרירים. הוועדה סיכמה החלטתה במועד זה
(סעיף ו.1 לפרוטוקול)
כך: "מדובר בנזק שורשי במספר גבהים שאינו מתבטא בחולשה משמעותית. לגבי הבעיה האורטופדית, גם על-פי דרישת הנבדק, יזומן לוועדה נוספת עם אורטופד שיקומי."

9.
בישיבתה של ועדת העררים מיום 18.12.12 ציינה הוועדה בין ממצאיה הבדיקה האורתופדית
(סעיף ג.6 לפרוטוקול)
כי בחנה את הכפכפים של המבוטח ומצאה שאלה אינם שחוקים בצד הלטרלי, כי בהליכה יש נשיאת משקל מלאה על כל החלק הפלנטרי של כף הרגל ללא נשיאת משקל על הצד החיצוני של הכף הרגל, כפי שניתן ללמוד גם מבחינת סוליית כף הרגל. הוועדה מצאה כי בכפות הרגליים אכן יש וארוס ניכר המתבטא גם בצילום מיום 03.06.12, כי אין אקווינוס וכי ההליכה תקינה ללא עזרים.


הוועדה סיכמה
(סעיף ו.1 לפרוטוקול)
, כי התכנסה שוב בנוכחות אורתופד שיקומי, ד"ר זיו, וכי עיינה במכתבו של פרופ' רייס מיום 19.11.12. בהחלטתה צוין, כי "כדי למלא את הסעיף אשר המליץ ד"ר רייס נדרש כי הנבדק ידגים דריכה על הצד החיצוני של כפות הרגליים ועל כן הוועדה אינה יכולה לאמץ את ההחלטה". הוועדה קבעה כי מצבו של המבוטח אינו נכלל ברשימת המוגבלות בניידות.

בהתאם לאותה החלטה נשלחה למבוטח ביום 02.01.13 הודעה לפיה סוג הליקוי שמצאה הוועדה אינו נכלל ברשימת הליקויים המזכים לעניין גמלת הניידות.

טענות הצדדים

10.
לטענת המערער, הגשת ערר המוסד לאחר שהוועדה לעררים
קיימה ישיבה אחת והמליצה למבוטח למשוך את עררו – יש בה כדי לפגוע בזכויותיו, לאיין את עררו וליתן למוסד יתרון בלתי סביר על-פני המבוטח. משכך, המבוטח עותר כי בית הדין יקבע, כי משהתכנסה הוועדה לעררים אין עוד המוסד רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה המחוזית.

עוד טוען המבוטח כי נמנע ממנו שלא כדין למשוך את עררו שלו, וכי היה על המוסד לעדכן אותו מה הם המועדים להגשת הערר על-ידי המוסד, במובחן מהמועד להגשת ערר המבוטח.

לאור האמור, עותר המבוטח, כי בית הדין יורה על בטלות החלטת הוועדה לעררים בעניינו.

11.
המוסד תומך טענותיו בהוראות הסכם הניידות, וטוען כי אלה מאפשרות למוסד להגיש ערר על החלטת הוועדה המחוזית תוך 60 ימים מהיום שבו הגיש המוגבל בניידות בקשה להטבות על-פי הסכם הניידות, כפי שנעשה בפועל.

עוד טוען המוסד, כי במועד משיכת הערר על-ידי המבוטח כבר היה ידוע לו על הגשת ערר המוסד, ומשכך אין לקבל טענתו כי לו היו ידועים לו מבעוד מועד המועדים להגשת ערר המוסד – היה מכלכל צעדיו באופן שונה.

המוסד מוסיף וטוען, כי בית הדין אינו רשאי להעניק למבוטח זכויות מעבר לאלה הקבועות בהסדרים הקיימים, ושלא בהתאם להסכם הניידות.

לאור האמור, טען המוסד, כי ערר המוסד הוגש במועד, כי הוועדה לעררים התכנסה ונתנה החלטה בסמכות וברשות, וכי זכויות המבוטח לא נפגעו בנסיבות העניין.

דיון והכרעה

12.

סעיף 9 (א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 מסמיך את המוסד לחתום על הסכמים מול המדינה, לצורך הענקת "הטבות סוציאליות שאינן ניתנות לפי חוק זה או לפי חיקוק אחר".
ביום 01.06.1977 נחתם הסכם בין המוסד לבין ממשלת ישראל, להענקת זכויות והטבות לנכים מוגבלים בניידות, בהתאם לאמות המידה והכללים המפורטים באותו הסכם (לעיל ולהלן – הסכם הניידות).

13.
סעיף 12(א) לתוספת ב' להסכם הניידות קובע כדלקמן:

"הרואה עצמו נפגע על-ידי
החלטת הוועדה הרפואית או על-ידי החלטת רופא מוסמך לפי הסכם זה, לפי תקנה 12(ה)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה בלימודים וסידורים לילד נכה), התשנ"ח- 1998, או לפי תקנה 10 ב לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות)(מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט – 1978, רשאי לערור עליה בפני
הוועדה הרפואית לעררים, תוך 60 יום מיום שבו נמסרה לו ההחלטה. המוסד רשאי לערור כאמור תוך 60 יום מהיום בו הגיש המוגבל בניידות למוסד תביעה להטבות על סמך החלטת הוועדה".

14.
מהאמור עולה כי על-פי לשון הסכם הניידות, כל עוד לא הוגשה תביעה להטבות, רשאים שני הצדדים להגיש ערר וזאת תוך 60 ימים מהמועד שבו נמסרה ההחלטה. במקרה בו הוגשה תביעה להטבות – יהיה רשאי המוסד להגיש את הערר תוך 60 ימים ממועד הגשת התביעה.

15.
בנסיבות העניין, שעה שהתביעה למתן הטבות על-פי הסכם הניידות הוגשה על-ידי המבוטח ביום 27.09.12, הרי שערר המוסד (שהוגש ביום 10.10.12) הוגש במסגרת המועדים שנקבעו בסעיף 12(א) לתוספת ב' להסכם הניידות,
כלומר בתוך פרק הזמן בן 60 הימים ממועד הגשת התביעה למתן הטבות.

16.
המבוטח טוען כי יש לפרש את סעיף המועדים להגשת הערר באופן שישווה בין זכויות הצדדים, כך שהמוסד לא יורשה להגיש את הערר לאחר המועד בו התכנסה הוועדה לעררים.

טענה זו אין לקבל, שכן אין היא נתמכת בלשון ההסכם, ואף לא ניתן להגיע לתוצאה זו בדרך של פרשנות תכליתית של הוראות ההסכם.

17.
את הוראות הסכם הניידות יש לפרש בהתאם לתכליתו לשם להקלה על ניידותו של המוגבל (
עב"ל 1248/00 יהודה יששכר – המוסד לביטוח לאומי
, פד"ע לט 212 (2003))
, ובהתחשב בהשלכות התקציביות (בג"צ 516/86 שהינו נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד מד (1) 143 (1989) וכן דב"ע נז/0-59 יהונתן שבדרון – המוסד לביטוח לאומי
, מיום 21.11.99), תוך עריכת איזון בין האינטרסים חברתיים שההסכם נועד להגשים לבין ההיבטים התקציביים הכרוכים ביישומו,
(עב"ל 1533/02 תקווה איילון – המוסד, פד"ע מ 412).
בשל אילוצי התקציב התוחמים את ההטבות שנקבעו בהסכם הניידות, נקבע לא אחת כי אין בית הדין מוסמך להעניק זכויות למוגבל בניידות,– מעבר להוראות המפורשות של ההסכם (וראה: דב"ע נא/0-9 שלום חדד – המוסד, פד"ע כג 212; דב"ע נה/0-27 המוסד- זיכריה רונס , פד"ע כח 197). בהתאמה, אין גם מקום להגביל את הסמכויות והזכויות שניתנו לפי אותו הסכם למוסד.

18.
אמנם הוראת סעיף 12 (א) לתוספת ב' להסכם הניידות יוצרת קושי שכן היא מאפשרת למוסד פרק זמן להגשת ערר מטעמו, שהוא שונה וארוך מפרק הזמן העומד למבוטח לצורך הגשת ערר מטעמו.
אלא שאין בקושי זה כדי להצדיק את המסקנה אליה חותר המבוטח ולפיה מוגבל המוסד מלהגיש את הערר עד למועד בו התכנסה ועדת העררים בהתאם לערר המבוטח.

הראציונאל העומד מאחורי ההוראה טמון בכך שכל עוד לא הוגשה תביעה למתן הטבות על-פי ההסכם, הרי שלקביעותיה של הוועדה המחוזית אין כל משמעות כספית והמוסד לא נדרש לבחנן. משמוגשת תביעה למתן הטבות על-פי ההסכם, מוטל על המוסד לבחון את ההחלטה שניתנה על-ידי הוועדה המחוזית, ובמידת הצורך – להגיש ערר על אותה החלטה תוך פרק זמן בן 60 ימים (וראה בבל (חי') 9770-01-11 מחאג'נה- המוסד (7.11.11)).
טעם נוסף לקיומה של ההוראה נעוץ בכך שיכול שיעבור פרק זמן ממועד קביעתה של הוועדה המחוזית ועד למועד בו בוחר המבוטח להגיש תביעתו למתן הטבות, ובחלוף הזמן ייתכן שיחול שינוי במצבו הרפואי של המבוטח, באופן המצדיק לדעת המוסד קיום דיון בפני
הוועדה הרפואית לעררים (וראה בבל (חי') 194/02 יחיא חיים- המוסד (10.11.02)).

מהאמור עולה, כי להוראה הנדונה יש הצדקה תקציבית הכרוכה ביישום הוראות הסכם הניידות. ומכאן, שלא ראוי להוסיף הגבלה על מועדי הגשת הערר על-ידי המוסד שלא נזכרת במפורש בהוראות ההסכם ואשר קיימת לה לכאורה הצדקה תקציבית, ותוך סיכול כוונת הצדדים כעולה מלשונו המפורשת של הסכם הניידות. כאמור, הוראות ההסכם בדבר המועדים להגשת הערר הינן חד משמעיות וברורות, ואינן כוללות סייג כלשהו המגביל את המוסד מהגשת הערר בהתייחס למועד התכנסות הוועדה לעררים הדנה בערר המשיב.

19.
על אף שכמפורט לעיל, לא ניתן, לומר כי הוועדה נתנה החלטה בערר המוסד תוך חריגה מסמכות, מצאתי כי בהחלטת הוועדה לעררים נפלה טעות משפטית המצדיקה את התערבות בית הדין, וזאת משום שהתכנסה כדי לדון בערר המוסד בהרכב שאינו נאות.

.
כאמור, המוסד הגיש את הערר במועדים שנקבעו בהסכם ומכאן שפעל כפי סמכותו. יחד עם זאת כגוף ציבורי הפועל על פי דין,
עליו להפעיל את סמכותו בתום לב, בהגינות ובסבירות.
בעת הגשת ערר המוסד, עמדתה של הוועדה לעררים באשר לנכותו של המערער היתה ידועה והוועדה בשלב זה אף המליצה למערער לחזור בו מעררו. ומכאן – שבנסיבות בהן המוסד מגיש את הערר לאחר שהוועדה כבר התכנסה לישיבתה הראשונה וכבר הביעה את עמדתה, ועל אף שהערר מוגש במועדים שנקבעו בהוראות הסכם הניידות – אין מקום לקיים את הדיון בערר המוסד באותו הרכב מומחים שכבר גיבש את עמדתו. בנסיבות אלה החשש שהוועדה תימצא נעולה בדעתה בבואה לדון בערר המוסד – אותו חשש כבר התממש בפועל.
מכאן, שמתן החלטה סופית בערר המוסד על-ידי אותה הוועדה שקודם להגשת ערר המוסד
המליצה למבוטח לחזור בו מעררו שלו – יש בה טעם לפגם, באופן המצדיק
דיון מחודש בערר המוסד על-ידי ועדה רפואית לעררים בהרכב חדש.

20.
לאור האמור, אני קובע כי לצורך דיון בערר המוסד מיום 10.10.12 תתכנס ועדה רפואית לעררים בענף הניידות בהרכב חדש. הוועדה תדון בערר המוסד מראשיתו. בפני
הוועדה שתתכנס לא יעמדו פרוטוקולים של ועדות קודמות לעררים בענף הניידות וכן לא יעמוד פסק-דין זה.

21.
המבוטח יוצג בהליך זה באמצעות הלשכה לסיוע משפטי, ומשכך לא יהיה צו להוצאות.

22.
הצדדים יכולים, תוך 30 ימים מיום שיומצא להם פסק-דין זה, לבקש מבית הדין הארצי רשות לערער על פסק-הדין.



ניתן היום, י"ג חשוון תשע"ו, 26 אוקטובר 2015, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.











בל בית דין אזורי לעבודה 56071-01/13 נשאת שרקייה נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 26/10/2015)