פסקי דין על עודד הראל | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

25245-04/13 בל     31/12/2015




בל 25245-04/13 עודד הראל נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בבאר שבע

ב"ל 25245-04-13




31 דצמבר 2015

לפני: כב' סגן הנשיאה אילן סופר


ה
תובע
:

עודד הראל
, (
ת.ז.

-
055116354

)
ע"י ב"כ: עו"ד ליאורה קמינצקי



-

הנתבע
:

המוסד לביטוח לאומי


ע"י ב"כ: עו"ד בתואל חדד


פסק דין

1.
התובע הגיש תביעה להכיר במחלת הסוכרת ממנה הוא סובל, כפגיעה בעבודה.

2.
התובע הינו יליד 1958 אשר עובד במפעלי ים המלח.

3.
בתקופה הרלוונטית לתביעה זו, 17.1.2010, שימש התובע כמנהל אגף ייצור אשלג.

4.
מתוקף תפקידו כמנהל, היה התובע אחראי על היערכות וניהול מצבי חירום, אסונות טבע (שיטפונות).

5.
השירות המטאורולוגי העביר התראה למעביד, מפעלי ים המלח, ביום 14.1.2010, על סופה לא שגרתית אשר אמורה הייתה להגיע לשיאה בימים הקרובים, בסביבות 17.1.2010.

6.
התובע היה אחראי על ההיערכות לקראת הסופה וניהל את האירוע בפועל (במהלך הסופה). במסגרת זו היה אחראי על התנהלות המעביד בארבעה מפעלים לייצור אשלג (מפעל חומרי גלם, מפעל אשלג בגיבוש קר, מפעל אשלג בגיבוש חם ומפעל גלעון).
7.
בשיא האירוע, בלילה שבין ה-17 ל-18 לינואר, התמלאו מאגרי השיטפונות וכתוצאה מכך, העודפים גלשו לבריכות האידוי, תוך גרימת נזקים לתהליכים וחומרים בהיקף גדול.

8.
בהתאם לעמדת המעסיק "אין מקובל במפעלי ים המלח להטיל אחריות אישית על מנהלים בשל נזקי כוחות טבע שאינם בשליטתם. מצד שני חלה עליו (על התובע) כמנהל אגף, אחריות כוללת לתפקוד וביצועי אגף תחת אחריותו, כולל היערכות מבעוד מועד לאירועים חריגים כאלה".

9.
בנסיבות אלו הוסכם כי האירוע מיום 17.1.2010 הינו אירוע חריג שהעמיד את התובע תחת לחץ נפשי חריף.

10.
בבוקר של ה-17.1.2010, פנה התובע לקבלת עזרה רפואית ראשונית, בטרם אירוע השיא; חזר לעבודה ומשמצבו החמיר פנה שוב ב-18.1.2010.

11.
בתאריך 27.10.13 מונה פרופ' שאול משה וינטרוב כמומחה רפואי מטעם בית הדין, אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות:

א.

מהו ליקויו של התובע כעולה מהחומר הרפואי שלפניך ?
ב.
האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין האירוע בעבודה מיום 17.1.2010 כמתואר בעובדות המקרה?
ג.
הנך מתבקש להתייחס לחוות הדעת מטעם הצדדים: חוות הדעת של ד"ר וינוגרד (נ/8) וחוות דעת של ד"ר פינס (נ/9) – מטעם המוסד; וכן חוות הדעת של פרופ' רפפורט (נספח יב') - מטעם התובע.

12.
תשובות המומחה היו כדלקמן:

"א.
מעיון מדוקדק בתיקו הרפואי של התובע, עולה כי ליקוייו של התובע הרלוונטית לתביעה החל
מ- 1996 הינן:
-
עודף משקל הנע בין 100 ק"ג רוב הזמן עד ל-115 ק"ג ב- 2-3 תקופות.
-
יתר לחץ דם מטופל תרופתית מגיל 40.
-
רמות גבוהות של טריגליצרידים.
-
רמות נמוכות של הדל-כולסטרול.
-
פרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן) לא קשה, קבועה מאז 1996.
-
רמות גלוקוז מוגברות בדם בטווח המוכר כ"טרום סוכרתי" וקשורות למשקל גופו של התובע. ב-1999 עת חלה עליה במשקל ל-115 ק"ג, עלו רמות הגלוקוז לתחום "טרום סוכרתי". רמות הגלוקוז היו בנורמה בשנים 2001-2003 עת משקלו היה בסביבות 100 ק"ג. עליה חוזרת ברמות הגלוקוז ב-2006 עם עליה במשקל התובע ל-115 ק"ג. שוב רמות גלוקוז נורמליות בשנים 2007-2008 כשמשקלו היה בין 100-107. עליה נוספת ברמות הגלוקוז במחצית השניה של 2009 עם עליה חוזרת במשקלו ל-115 ק"ג. עליה זו הלכה והתמשכה עד ל-17.1.10 זמן האירוע המדובר בעבודה.
-
ב-9/12 נכרתה אדנומה של יותרת המוח אשר הפרישה הורמון גדילה וגרמה לאקומגליה. מצב המשפיע ומחמיר את כל המרכיבים הנ"ל: משקל, לחץ דם, רמות שומני, רמות גלוקוז.
-
מצצב מתמיד של חרדה –
anxiety-dis
כפי שמצוין בגליון הרפואי עם קשיים בשינה ולקיחה קבועה של תרופה מרגיעה –
vaben
.
במילים אחרות, התובע סבל ממצב מתמשך של מה שקרוי: תסמונת מטבולית הכולל: טריגליצרידים גבוהים, הדל-כורסטרול נמוך, השמנה, יתר לחץ דם, יציבות לאינסולין עם רמות גלוקוז מוגברות.
קרוב לוודאי שלהפרעת יותרת המוח ממנה סבל (ועדיין לא אובחן אז) היתה השפעה על יתר לחץ הדם ממנו החל לסבול בגיל מוקדם מאוד – 40. מצב זה של תסמונת מטבולית, עובר לעתים קרובות, עם הזמן ועליה במשקל למצב של סוכרת סוג 2. הגורם העיקרי הקובע הינו משקל הגוף! אנו רואים זאת יפה אצל התובע כיצד רמות הגלוקוז שלו בדם "מתנדנדות" לאורך השנים בין 80 ל-112 מ"ג% בהתאמה ברורה למשקל גופו שנע בין 100 ל-115 ק"ג.
במהלך החצי השני של שנת 2009 (לפי הגליון הרפואי) שוב חלה עליה במשקלו ל-115 ק"ג ורמת הגלוקוז ב- 07/09 הגיעה ל-112 מ"ג%. עליה זו במשקל הלכה ונמשכה אל תוך תחילת 2010 אז הופיעו הסימפטומים הברורים של השתנה מרובה, חולשה, וצמאון המעידים על כך שרמות הגלוקוז בדם עלו על 180 מ"ג%.
ישנן 3 עדויות של רופאים בגליון הרפואי לגבי מועד התחלת הסימפטומים הנ"ל:
1. ב-17.1.10 כתוב בגליון "בשבועיים האחרונים משתין בתדירות רבה".
2. ב-18.1.10 כותבת ד"ר סמיונוב מרינה: "במשך החודש האחרון שותה הרבה ומשתין הרבה".
3. ב-10.1.10 כותבת ד"ר חנינה ילנה: "לפני 3 שבועות התחיל עם צמאון יובש בפה פוליאוריה (השתנה מרובה)".
עובדות אלה מצביעות ללא ספק כי העליה ברמות הגלוקוז החלה עוד בסוף שנת 2009 עם העליה במשקל והגיעה לרמות סימפטומטיות כבר 2-4 שבועות לפני מועד האירוע ב-17.1.10 וכי לאירוע בעבודה לא היתה השפעה על רמות הגלוקוז בדם. גם רמות ה-
hba1c
אשר נמדדו ב-1.2.10, רק כשבועיים לאחר האירוע והיו 9.3, מעידות על כך שלתובע היו רמות מוגברות של גלוקוז זמן רב (3 חודשים) לפני כן (בדיקה זו משקפת את רמות הגלוקוז הממוצעות בדם עד כ-3 חודשים לפני הבדיקה ומראה כי היו גבוהות).
לגבי הפרשת החלבון בשתן המוגדרת ע"י פרופ' רפפורט כמיקרו אלבומינוריה וכפגיעה כליתית משנית לסוכרת, מתברר כי הפרשה זו בשתן קיימת כבר משנת 1996 ולפי היועצת ליתר לחץ דם, אשר ראתה את התובע מספר פעמים ד"ר שקד מיטל, הפרשת חלבון זו אינה משנית לסוכרת אלא ליתר לחץ הדם הממושך ממנו סבל החולה, מצב הקרוי:
secondary focal glumerulusclerosis
.

ב.
אין קשר סיבתי וגם לא של החמרה בין הסוכרת סוג 2 שהופיעה אצל התובע לבין האירוע בעבודה מיום 17.1.10. הופעת הסוכרת אינה מפתיעה והיתה משנית לעליה במשקל שהחלה מספר חודשים לפני כן. יתכן שגם לאקרומגליה (הרמות המוגברות של הורמון הגדילה) היה תפקיד מסוים בכך.

ג.
גם פרופ' רפפורט מונה את המספר הרב של גורמי הסיכון לסוכרת מהם סבל התובע וכי נדרש גורם סביבתי אשר יהפוך את המצב הטרום סוכרתי הזה לסוכרת. לדבריו, גורם זה הינו הדחק הנפשי החריף וממוקד ממנו סבל התובע בעת האירוע בעבודה. העובדות בגליון הרפואי מראות בבירור כי אותו גורם סביבתי אשר הפך את הטרום סוכרת לסוכרת היתה העליה במשקל, וכי הסימפטומים של סוכרת החלו כ- 2-4 שבועות לפני האירוע בעבודה, לאחר מספר חודשים של עליה במשקל.

ההשפעה של דחק נפשי על הופעת סוכרת קשה מאוד להוכחה, אם בכלל. הספרות הרפואית מלאה בדיווחים הסותרים זה את זה. לעומת זאת, אין כל ספק לגבי ההשפעה המכריעה של עליה במשקל על הופעת סוכרת, כפי שהיה במקרה זה וגם מתועד היטב בגליון הרפואי צעד אחר צעד".

13.
בתאריך 29.5.14 הועברו אל המומחה שאלות ההבהרה הבאות:

א.
בחוות דעתך כתבת "השפעה של דחק נפשי על הופעת סוכרת קשה מאוד להוכחה, אם בכלל. הספרות הרפואית מלאה בדיווחים הסותרים זה את זה"
האם עמדתך היא כי בכל מקרה דחק נפשי אינו יכול לגרום למחלת הסוכרת או להחמרתה, שכן לא הוכח בוודאות כי דחק נפשי הינו גורם אפשרי לסוכרת או להחמרתה?

ב.
בעת האירוע החריג שנקבע על ידי בית הדין, התובע אושפז באשפוז יום, עבר הזרקות אינסולין במכון האמבולטורי וקיבל 4 מנות אינפוזיה. לאחר מכן קיבל זריקות משך כחודש עד שמצבו התייצב. האם סמיכות הזמנים שבין האירוע החריג לבין מצבו הרפואי של התובע אינה מלמדת
על יחס של גרימה או לחילופין החמרה ברורה במצבו של התובע, אף אם לקה בתסמינים ברורים של סוכרת קודם לכן לגישתך?

14.
תשובות המומחה היו כדלקמן:

"א.
עמדתי היא כי דחק נפשי אינו גורם למחלת סוכרת סוג 2. הדחק הנפשי יכול בעקיפין לגרום להחמרת סוכרת או פרי-סוכרת, ע"י השפעתו על אורח החיים. כלומר על הגברת כמות האכילה וכמות הפעילות הגופנית אשר יגרמו לעליה במשקל.

ב.
ביום האירוע נבדק התובע ע"י ד"ר ברקלי פטר, אשר מצאו במצב טוב: "מתפקד היטב בעבודה, לחץ דם די מאוזן". ערכי הגלוקוז (לא בצום) היו 262 ומעט קטונים בשתן. מצב זה אינו מעיד על אירוע רפואי דרמטי קשה. מתן מינונים מזעריים של אינסולין ונוזלים אינם מעידים על מצב רפואי חריף.

ב- 1.2.2010, 13 ימים אחרי האירוע, כותב פרופ' הנקין: "בהמשך ירידה במשקל ופעילות גופנית יש סיכוי להפסיק את הלנטוס" (האינסולין). כלומר, גם הוא התרשם שהסיבה העיקרית להחמרת הפרי-סוכרת לסוכרת היתה העליה במשקל.

ואמנם, ב-18.2.2010 ירד התובע 10 ק"ג במשקל, עשה פעילות גופנית רבה ורמות הגלוקוז ירדו לנורמה ללא צורך באינסולין.

לאירוע החריף במקום העבודה, לא היה לדעתי תפקיד בהחמרת הפרי-סוכרת לסוכרת".

15.
ביום 9.7.14, מונתה ד"ר אודיל ועקנין, כמומחית רפואית נוספת מטעם בית הדין, אשר התבקשה להשיב לשאלות הבאות:

א.

מהו ליקויו של התובע כעולה מהחומר הרפואי שלפניך ?
ב.
האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין האירוע בעבודה מיום 17.1.2010 כמתואר בעובדות המקרה?
ג.
הנך מתבקש להתייחס לחוות הדעת מטעם הצדדים: חוות הדעת של ד"ר וינוגרד (נ/8) וחוות דעת של ד"ר פינס (נ/9) – מטעם המוסד; וכן חוות הדעת של פרופ' רפפורט (נספח יב') - מטעם התובע.

16.
תשובות המומחית היו כדלקמן:


"דיון

א.
התובע חלה בסוכרת סוג 2 בגיל 52. בדרך כלל אבחנת הסוכרת נעשית
כאשר רמת הסוכר בדם בצום מעל 126 מ"ג, או מעל 200 מ"ג לאחר העמסת סוכר של 75 גר'. מבחינה אפידמיולוגית, 90% מחולי סוכרת סובלים מסוכרת סוג 2, אשר מופיעה בדרך כלל לאחר גיל 30, אצל חולים עם עודף משקל, תנגודת לאינסולין ועם סיפור משפחתי של סוכרת. במרבית המקרים, המחלה מתפתחת בצורה איטית, סמויה ללא סימפטומים מובהקים. בניגוד לסוכרת נעורים או סוג 1, בשנים הראשונות של המחלה אין הרס של תאי בטאה אך קיים פגם ביכולת של הורמון האינסולין להכניס את הגלוקוז לתוך התא של אברי מטרה (שריר, כבד, רקמה שומן) דהיינו, תנגודת לאינסולין.
בתיק הנוכחי אבחנת הסוכרת נעשתה ב-17.1.2010 לאחר שהתובע פנה למרפאתו. הסימפטומים החלו בחודש אחרון (עוד לפני האירוע), ונתוני רמת
hba1c
שנמדדה לראשונה ב-9.2.2010 ניתן ללמוד שהתובע סבל מסוכרת לפחות בשלושה חודשים אחרונים.
להזכיר שרמת
hba1c
משקפת איזון גליקמי בשלושה חודשים שקודמים לבדיקה (רמה תקינה של
hba1c
אצל אנשים בריאים מתחת ל-6.4% ואצל חולים סוכרתיים רמה רצויה מתחת ל-7%).


ב.

prediabetes
ותסמונת מטבולית
התובע סבל שנים רבות מיתר לחץ דם, עודף משקל ודיסליפידמיה עם רמה נמוכה של כולסטרול הטוב (
hdl
) וטריגליצרידים גבוהים. בשנת 2005-2006 רמת גלוקוז היתה מעל הנורמה (מעל 100 מ"ג), וגם בשנת 2009. על פי ההגדרות המקובלות רמת גלוקוז בדם מעל 100 מ"ג, מאפיינת חולים עם
prediabetes
או טרום סוכרת, כלומר עם ערכי סוכר גבוהים מהערכים התקינים, אך עדיין לא בתחום של קריטריונים לאבחנת סוכרת (רמת גלוקוז מעל 126 מ"ג). מצב זה מהווה גורם סיכון משמעותי הן לתחלואה בסוכרת והן למחלות לב וכלי דם.
הסיכון להתפתחות סוכרת סוג 2 בקרב קבוצת חולים עם טרום סוכרת, גבוה פי שש לעומת אוכלוסייה עם ערכי גלוקוז תקינים. בעבודה
diabetes prevention program – dpp
נמצא כי השיעור השני של התפתחות סוכרת בקרב חולים עם טרום סוכרת עמד על כ-10%. ניתן למנוע מעבר מטרום סוכרת לסוכרת על ידי שינוי באורח
חיים: ירידה במשקל, פעילות גופנית. במחקר ה-
dpp
בקבוצת חולים עם טרום סוכרת אשר ירדו במשקל (6% ממשקל התחלתי) ועסקו בפעילות גופנית, ניתן היה למנוע סוכרת ב-58% במעקב של שנתיים וחצי.
בתיק הנוכחי, השילוב של עודף משקל, יתר לחץ דם, רמות נמוכות של
hdl
, עליה בטריגליצרידים בדם והיפרגליקמיה תומך בנוכחות של תסמונת מטבולית ממנה סבל התובע עוד לפני אבחנת הסוכרת (עוד לפני האירוע).
תסמונת מטבולית היא שם לקבוצה של חמישה גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות של סוכרת, מחלות לב ושבץ מוחי. חמישת גורמי סיכון הינם: השמנת יתר (בעיקר השמנה בטנית), רמת טריגליצרידים גבוהה, רמה נמוכה של הכולסטרול ה"טוב"
hdl
, יתר לחץ דם, והיפרגליקמיה. אבחון התסמונת מתבסס על נוכחותם של שלושה גורמים לפחות. הסיכון לפתח סוכרת אצל חולה עם תסמונת מטבולית גבוה פי חמישה מאצל בן אדם ללא תסמונת מטבולית.


ג.
אקרומגליה
אקרומגליה (הפרשת יתר של הורמון גדילה מגידול שפיר או אדנומה מבלוטת יתר המוח) אובחנה במהלך שנת 2012, כשנתיים לאחר האירוע. במרבית המקרים תהליך התפתחות המחלה הינו איטי אשר מתרחש לאורך שנים רבות עד האבחנה, לכן לא ניתן לשלול שהתובע סבל מאקרומגליה לא מאובחנת.
חולים עם אקרומגליה נמצאים בסיכון לחלות בסוכרת סוג 2 עקב המצאות של תנגודת לאינסולין. לפי הערכתי, בנוסף לגורמי סיכון המקובלים שהוזכרו קודם, נוכחות של אקרומגליה מעלה את הסיכון של תובע לחלות בסוכרת למרות שהאבחנה נעשתה בשלב מאוחר יותר.


ד.
סטרס (דחק)
דחק יכול להיות גופני (תאונת דרכים, ניתוח, זיהום) או יכול להיות נפשי כתוצאה מאירוע טראומתי (מתח בעבודה, לאחר פיטורים, משבר משפחתי כגון גירושין או אובדן קרוב משפחה וכו').
מחקרים רבים ניתחו את התגובה ההורמונלית לסטרס, הן סטרס חריף או קצר והן סטרס כרוני. כתגובה למצבי סטרס נפשי או פיזי משתחררים באופן מיידי אדרנלין ונוראדרנלין מבלוטת יתר הכליה, בשלב מאוחר יותר משתחררים הורמוני סרטס אחרים: קורטיזול, גלוקגון, הורמון גדילה אשר מעלים רמת הגלוקוז ונוגדנים פעילות האינסולין.
קיימות מספר עבודות הקושרות מצבי סטרס לאבחנת הסוכרת הן סוג 1 והן סוג 2.
שכיחות סוכרת סוג 2 עולה עם הגיל, אצל אנשים עם עודף משקל (ראה פרק קודם), סיפור משפחתי של סוכרת אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה. כמו כן, גורמים סביבתיים בלתי ידועים גם משפיעים על הופעת הסוכרת, בין היתר מצבי סטרס. הסטרס יכול לשמש כטריגר להופעת סוכרת אצל חולה עם גורמי סיכון לסוכרת. לא ניתן לשלול שהופעת הסוכרת בזמן נתון, לאחר לחץ נפשי או פיזי לא היתה מתפתחת אלמלא מצב הסטרס החריף, ש"חשף" אותה.
לחץ בעבודה יכול להגדיל את הסיכון לחלות בסוכרת סוג 2, בעבודה פרוספקטיבית הנקראת
whitehall prospective study
נמצא, לאחר מעקב של עשר שנים, שיעור גבוה של סוכרת אצל עובדים ללא הסמכה מקצועית ועם מעמד סיוציו-אקונומי נמוך. בעבודה אחרת שהתפרסמה לאחרונה
job strain as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus
, במעקב של 12 שנה על 5337 עובדים ללא סוכרת בראשית המעקב, סוכרת סוג 2 התפתחה בקרב 291 עובדים. המשתתפים שסבלו מסטרס גבוה הקשור לעבודתם היו בסיכון גבוה ב-45% לעומת משתתפים שלא חוו מתח בעבודתם.
בתיק הנוכחי, תקופת הסטרס היתה קצרה, בת מספר ימים בודדים. אין מידע על תנאי עבודתו של התובע לפני האירוע, בשיא האירוע מר הראל חש מצוקה נפשית, וכמו כן, במסגרת עבודתו כאחראי על מצבי חירום לא ניתן לשלול שהמצוקה הנפשית החלה עוד לפני, מרגע קבלת הודעה מהשירות המטאורולוגי (14.1.2010). ברם, סימפטומים של הסוכרת החלו עוד לפני האירוע (2-4 שבועות לפני), והסוכרת היתה קיימת ב-2-3 חודשים אחרונים (ראה דיון קודם). למיטב הבנתי, רצף האירועים לא תומך בקשר סיבתי מובהק בין האירוע להופעת הסוכרת.

סיכום

א.
התובע לקה בסוכרת סוג 2 בגיל 52, והיה בסיכון לחלות בסוכרת היות
וסבל מ-
prediabetes
, תסמונת מטבולית ואקרומגליה (אובחן בשלב מאוחר יותר).
ב.
הסימפטומים של סוכרת החלו 2-4 שבועות לפני האירוע ועוד לפני התראה על הסוה. בנוסף, ערך גבוה של
hba1c
מעיד על קיום הסוכרת בשלושה חודשים שקדמו לאבחנה כלומר חודשיים לפני האירוע.
ג.
לא ניתן להוכיח קשר סיבתי בין הופעת הסוכרת לבין האירוע"
.

17.
בתאריך 5.11.14 הועברו אל המומחית שאלות ההבהרה הבאות:

א.

בעת האירוע החריג שנקבע על ידי בית הדין, התובע אושפז באשפוז יום, עבר הזרקות אינסולין במכון האמבולטורי וקיבל 4 מנות אינפוזיה. לאחר מכן קיבל זריקות משך כחודש עד שמצבו התייצב. האם סמיכות הזמנים שבין האירוע החריג לבין מצבו הרפואי של התובע אינה מלמדת
על יחס של גרימה או לחילופין החמרה ברורה במצבו של התובע, אף אם לקה בתסמינים ברורים של סוכרת קודם לכן לגישתך?

ב.

בחוות דעתך הינך קובעת כי הערך הגבוה של בדיקת ההמוגלובין המסוכרר
hba
1
c
מיום 9.2.2010 מלמד על קיום הסוכרת בשלושת החודשים שקדמו לאבחנה כלומר, חודשיים לפני האירוע. לעניין זה, האם נכון כי עלייה קצרת טווח למספר שבועות של סוכר לרמות גבוהות יכולה לתת ערך גבוה בבדיקה בדומה לעלייה ארוכת טווח פחותה בחומרתה? לעניין זה הינך מופנית לשם הדוגמא, למאמר המצ"ב – עמ' 301. בהתחשב באמור לעיל, האם יכול להיות שאלמלא האירוע החריג, היה נותר התובע במצב של טרום סכרת שכן בעברו, מספר פעמים, במקביל לעלייה במשקל ל-115 ק"ג, חלה עלייה של רמות הסוכר, אך הנ"ל הגיעו לכל היותר ל-112 מ"ג/100 מ"ל לעומת הבדיקה ביום 17.1.2010 שהיתה 262 מ"ג/100 מ"ל וביום 18.1.2010 – 296 מ"ג/100 מ"ל? כיצד האמור לעיל משנה את חוות דעתך?

ג
.
הינך מתבקשת להתייחס לחוות הדעת מטעם הצדדים: חוות הדעת של ד"ר וינוגרד (נ/8) וחוות דעת של ד"ר פינס (נ/9) – מטעם המוסד; וכן חוות הדעת של פרופ' רפפורט (נספח יב') - מטעם התובע.

18.
תשובות המומחית היו כדלקמן:

"א.
התובע היה בסיכון לחלות בסוכרת היות וסבל מתסמונת מטבולית ומטרום סוכרת (ראה חוות דעתי). הסימפטומים הברורים של סוכרת, כגון צימאון, יובש בפה, ריבוי במתן שתן, הופיעו מספר שבועות לפני כן (בין 2 ל-4 שבועות), כלומר עוד לפני האירוע, אך התובע לא פנה לטיפול רפואי. לאחר האירוע, חלה החמרה במצבו של התובע ונזקק לאשפוז יום עם מתן נוזלים ואינסולין. סבירות גבוהה שהאירוע החריף אשר גרם למתח נפשי מהותי תרם בהחמרה של מצב מטבולי שברירי ולא מאובחן.

ב.
המוגלובין מסוכרר או
hba1c
נוצר בדם כאשר מולקולות של גלוקוז מתרכבות עם מולקולות של המוגלובין הנמצא בכדוריות האדומות. אורך החיים הממוצע של כדוריות אדומות הינו מאה עשרים יום, כאשר רמת
hba1c
נתרמת מסך הכדוריות האדומות הנמצאות במחזור הדם, מהישנות יותר (מאה עשרים יום) ועד הצעירות יותר. מבחינה מדעית, רמת
hba1c
משקפת רמת הגלוקוז בדם בשלושה עד ארבעה חודשים שקדמו לבדיקה.

למרות שתוצאות
hba1c
מייצגת שינויים ארוכי טווח ברמת גלוקוז, רמות הסוכר שנמדדות כשלושה עד ארבעה שבועות לפני בדיקת
hba1c
, השפעה גדולה יותר על רמת
hba1c
מאשר רמות סוכר של החודשים שקדמו לבדיקה. רמת הגלוקוז של שלושים יום לפני בדיקת
hba1c
מהווה כ-50% מהתוצאה הסופית.

במקרה הנוכחי, ערך של
hba1c
נמדד לראשונה ב-1.2.2010, כלומר שבועיים לאחר האירוע ואבחון הסוכרת, והיתה 9.2%. ערך זה שווה לרמת גלוקוז ממוצעת בדם של 212 מ"ג לפי טבלאות המרת ערכי
hba1c
לערכי גלוקוז בדם. במידה שרמת הגלוקוז בשלושים יום לפני הבדיקה מהווה כ-50% מתוצאה הסופית של
hba1c
, לא ניתן לקבוע שעליה ברמת הגלוקוז התרחשה לאחר האירוע או סמוך לאירוע, היות ורמת
hba1c
נמדדה כשבועיים לאחר האירוע. במילים אחרות, ניתן לשער שעליה ברמת גלוקוז התחילה עוד לפני האירוע.

סוכרת סוג 2 מתפתחת בצורה איטית, סמויה ועל פי עבודות אפידמיולוגיות, עוברות כ-7 עד 12 שנים בין התפרצות המחלה לאבחון. גורמים גנטיים וסביבתיים מעורבים בהתפתחות המחלה.

במודל בן חמישה שלבים, תוצאות מחקר של קבוצת
international group on insulin secretion
הוגדרו השלבים של סוכרת בהתאם לתפקוד תאי בטא של הלבלב:
שלב ראשון
: הפרשת אינסולין מוגברת כתגובה לתנגודת לאינסולין, תוך שמירה על רמות גלוקוז תקינות.
שלב שני
: עלייה ברמות הסוכר עקב ירידה במסת תאי בטא ובתפקודם. בשלב זה מופיע
prediabetes
או טרום סוכרת אשר מתאפיין ברמות סוכר מעל 100 מ"ג אך מתחת ל-126 מ"ג. ניתן למנוע מעבר מטרום סוכרת לסוכרת גלויה ע"י שינוי באורח חיים, ירידה במשקל, פעילות גופנית וטיפול תרופתי.
שלב שלישי
: אי ספיקה של הפרשות האינסולין.
שלב רביעי
: ירידה ניכרת במסת תאי הבטא.
שלב חמישי
: אבחון הסוכרת ומחסור חמור באינסולין.
מהלך טבעי של מחלה מושפע מגורמים גנטיים, סביבתיים, מאורח חיים עם דגש על ירידה במשקל היות ולעודף משקל תפקיד מרכזי בהתפתחות הסוכרת. חשיפה ממושכת של תאי הבטא לרמות גבוהות של גלוקוז גורמת לתהליך הנקרא
glucose toxicity
אשר פוגע ביכולת של תאי בטא לייצר אינסולין וכתוצאה מכך, אין יותר תגובה לתרופות פומיות והחולים זקוקים למתן זריקות אינסולין.
מספר עבודות הראו שניתן להתערב במהלך הטבעי של המחלה בשלבים מוקדמים של טרום סוכרת ולמנוע או לעכב התפתחות הסוכרת ע"י שינוי באורח חיים עם או בלי טיפול תרופתי.
במקרה הנוכחי, התובע סבל מתסמונת מטבולית וגם מאקרמגליה (אובחן בשלב מאוחר יותר), והיה בסיכון גבוה לפתח סוכרת, במוקדם או במאוחר. סמיכות הזמנים בין האירוע לבין הופעת הסוכרת לא תומכת בקשר סיבתי מובהק, מאידך לא ניתן לשלול שחשיפה לסטרס ותנאי העבודה גרמו לעליה חדה ברמת הסוכר ביום האירוע והשפיעה לרעה על איזון הסוכרת בהמשך".

18.
בתאריך 12.2.15 הועברה אל המומחית שאלת הבהרה נוספת:

האם לעבודת התובע היתה השפעה משמעותית על החמרת מחלתו? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

19.
תשובת המומחית היתה כדלקמן:

"א.
התובע עבד במפעלי ים המלח והיה אחראי על היערכות וניהול במצבי חירום, אסונות טבע. ההודעה שקיבל משירות המטאורולוגי ב- 17.1.2010 על סופה שאמורה לקרות, העמידה לכל הראה את התובע במצב של סטרס נפשי לא מבוטל. הצורך בהתארגנות, לקיחת אחריות, חלוקת תפקידים ובניית אסטרטגיה כדי למנוע אסון טבע, הינם למעשה משימות של מנהל בכיר במפעל גדול. אין ברשותי פרטים אודות תפקידו של מר הראל במפעלי ים המלח, פרט לאירוע הנדון ואינני רופאה תעסוקתית אשר יכולה להתייחס לתנאי עבודה, או לאירועים קודמים אשר היו יכולים להשפיע על בריאותו של התובע.

ב.
התובע אובחן כסובל מסוכרת ב-17.1.2010 והיה בסיכון לחלות בסוכרת היות וסבל מסתמונת מטבולית בשנים שקדמו לאבחנה. לאחר שינוי באורח חיים עם ירידה במשקל וטיפול תרופתי, חל שיפור באיזון הסוכרת.

על פי מידע מהתיק הרפואי, התובע הקפיד לבקר במרפאתו על מנת לקבל מרשמים כרוניים. בביקור מ- 23.5.2010 (ארבעה חודשים לאחר האירוע), התובע עדיין סבל ממצוקה נפשית אשר התטאה בנדודי שינה, סחרחורות וירידה בריכוז בזמן עבודתו, לכן הופנה לרופא פסיכיאטר. לאחר ייעוץ פסיכיאטרי התובע קיבל טיפול תרופתי.

ג.
במהלך שנת 2011-2012, חלה התדרדרות באיזון הסוכרת עם עליה במשקל, ועליה ברמת
hba1c
ל-7.4%. באותה תקופה אובחן כסובל מאקרומגליה (ראה חוות דעתי הקודמת על השפעת אקרומגליה על איזון הסוכרת).

אין ברשותי מידע על תנאי עבודה של מר הראל באותה תקופה: האם חווה אירועים דומים? האם היה עדיין שרוי בלחץ נפשי לאחר האירוע של 17.1.2010?

ד.
מחלת הסוכרת הינה מחלה כרונית אשר דורשת התמדה בתזונה נכונה, פעילות גופנית, ונטילה סדירה של טיפול תרופתי. מצב נפשי ירוד, דיכאון, חרדה יכולים להשפיע לרעה על איזון הסוכרת עקב קושי בהקפדה על אורח חיים בריא, ועל היענות בטיפול התרופתי.

לפי מיטב הבנתי, התובע ביקר בצורה סדירה במרפאתו על מנת לקבל מרשמים כרוניים, ביצוע בדיקות דם, ביקר במרפאה יועצת, והיה מודע למחלתו. הנני סבורה שהאירוע המשיך להשפיע עליו במהלך שנת 2010, אך לאחר מכן אין הוכחה מובהקת שהשלכות האירוע תרמו לחוסר איזון שהופיע במהלך השנים 2011-2012. בנוסף, אין בסמכותי לבחון השפעת עבודת התובע על מחלתו. סמכות זו ניתנת לרופא תעסוקתי או רופא פוסק מביטוח לאומי. במסגרת תפקידי כרופאה מומחית לסוכרת, הנני יכולה להתייחס לאירוע בלבד ועל השלכותיו".


20.
בתאריך 1.6.15 הועברה אל המומחית שאלת הבהרה נוספת:

האם לאירוע החריג מיום 17.1.2010 היתה השפעה משמעותית על החמרת מחלת הסוכרת של התובע? ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).

21.
תשובת המומחית היתה כדלקמן:

"מחלת הסוכרת אובחנה, לראשונה, ב- 17.1.2010 כאשר הסימפטומים החלו עוד לפני (ראה חוות דעתי הקודמת). התובע סבל מתסמונת מטבולית וטרום סוכרת בשנים שקדמו לאירוע והיה בסיכון לחלות במחלת הסוכרת.
לאחר אירוע חריג ב- 17.1.2010 אשר העמיד את התובע במצב של סטרס נפשי מהותי, היות כובד אחריות המוטלת עליו, חלה החמרה במצב בריאותו: רמת גלוקוז בדם היתה % מ"ג 262 והתובע נזקק לטיפול רפואי עם עירוי נוזלים ומתן אינסולין.
בהמשך, תוך כדי טיפול תרופתי וביקורים סדירים במרפאה, חל שיפור מהותי באיזון הסוכרת אך לתקופה קצרה. במהלך השנים 2011-2012 חלה התדרדרות באיזון הסוכרת עם עליה במשקל ועליה ברמת
hba1c
ל-7.4%. על פי נתוני תיק הרפואי, התובע היה שרוי במצוקה נפשית, סבל מנדודי שינה, סחרחורות, ירידה בריכוז בזמן עבודתו, ונזקק לייעוץ רופא פסיכיאטר.
מחלת הסוכרת הינה מחלה כרונית אשר דורשת התמדה בתזונה נכונה, פעילות גופנית ונטילה סדירה של טיפול תרופתי. מצב נפשי ירוד, דיכאון, חרדה יכולים להשפיע לרעה על איזון הסוכרת עקב קושי בהקפדה על אורח חיים בריא, ועל היענות בטיפול התרופתי. מספר עבודות הראו שחולי סוכרת אשר סובלים מדיכאון או חרדה הינם פחות מאוזנים, עם היענות נמוכה לטיפול תרופתי ומתקשים לנהל אורח חיים בריא לאורך זמן.
בעבודה פרוספקטיבית שרצתה לבדוק השפעת טיפול בסטרס על איזון סוכרת, חולקי חולי סוכרת לשתי קבוצות: קבוצה ראשונה כקבוצת בקרה (48 חולים) וקבוצה שניה, קבוצה טיפולית (60 חולים). קבוצה טיפולית קיבלה הדרכה ותוכנית התמודדות נגד סטרס הכוללת תרגילי הרפיה
progressive muscle relaxation
. זיהוי מצב סטרס וכלים התנהגותיים המאפשרים הפחתת מצבי לחץ. המעקב נמשך שנה עם מדידת
hba1c
במהלך המחקר. נצפתה ירידה קלה אך מהותית ברמת
hba1c
בקבוצה טיפולית (0.5%) ללא תלות בגורמי סיכון אחרים. השפעת הסטרס על איזון סוכרת אינדווידואלית, מגוונת, תלויה בנסיבות ומשך הסטרס ולכן הקושי לבנות אסטרטגיה טיפולית או קווי מנחים המאפשרים להפחית השלכות השליליות של סטרס על איזון המטבולי.
בתיק הנוכחי, הנני סבורה שלמרות השיפור שהושג בהתחלה באיזון הסוכרת, מצבו הנפשי הירוד של התובע השפיע לרעה על איזון הסוכרת, עם החמרה משמעותית באיזון המטבולי".

הכרעה
22.
על פי הפסיקה, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. (ראו:
דב"ע תשן/48-0
המוסד - עמירם פיאלקוב
, פד"ע כב',
321,

דב"ע לו/8-0
סימון דוידוביץ – המוסד לביטוח לאומי

, פד"ע ז', 374).

23.
הלכה היא כי בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן
לעשות כן (
דב"ע נו/244-0
המוסד - יצחק פרבר
(26.2.97); עב"ל (ארצי) 34988-04-11 ישראל מאמו – המוסד לביטוח לאומי
, (9.5.12); עב"ל (ארצי) 43408-02-11 ניר אהרונוף – המוסד לביטוח לאומי
, (30.4.12); עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד לביטוח לאומי
– מרדכי בוארון, (15.5.07); עב"ל (ארצי) 669/09 דוד אוחיון – המוסד לביטוח לאומי
, (20.4.11); עב"ל (ארצי) 250/07 יהודה לוין – המוסד לביטוח לאומי
, (17.4.08)).

24.
בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מרבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (
דב"ע (ארצי) 411/97
דחבור בוטרוס - המוסד (
2.11.99)).

25.
לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה.
אפשר שבשאלה מסוימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין.

26.
במקרה הנוכחי, ניתנו שתי חוות דעת לבקשת בית הדין ולצורך ההכרעה אתייחס לחוות הדעת האחרונה שמיטיבה עם התובע. קריאת כל תשובותיה של ד"ר אודיל כהן ועקנין כמכלול אחד מלמדת כ
י "הסטרס יכול לשמש כטריגר להופעת סוכרת אצל חולה עם גורמי סיכון לסוכרת. לא ניתן לשלול שהופעת הסוכרת בזמן נתון, לאחר לחץ נפשי או פיזי לא היתה מתפתחת אלמלא מצב הסטרס החריף, ש"חשף" אותה".

בהמשך ציינה כ
י "סמיכות הזמנים בין האירוע לבין הופעת הסוכרת לא תומכת בקשר סיבתי מובהק, מאידך לא ניתן לשלול שחשיפה לסטרס ותנאי העבודה גרמו לעליה חדה ברמת הסוכר ביום האירוע והשפיעה לרעה על איזון הסוכרת בהמשך
". המומחית קבעה לבסוף באופן חד משמעי כי
"למרות השיפור שהושג בהתחלה באיזון הסוכרת, מצבו הנפשי הירוד של התובע השפיע לרעה על איזון הסוכרת, עם החמרה משמעותית באיזון המטבולי
". דברים אחרונים אלו נכתבו לאחר שבית הדין הבהיר למומחית מהי החמרה משמעותית.

27.
המומחית קובעת איפוא קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין ההחמרה המשמעותית במחלת התובע. קביעה זו מבוססת כדבעי בנתונים מתוך תיקו הרפואי של התובע ועל כן אין מקום שלא לקבלה.


סוף דבר
28.
התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובע הוצאות משפט בסך 3,000 ש"ח בצרוף ריבית הצמדה כחוק מהיום עד התשלום בפועל.

ניתן היום, י"ט טבת תשע"ו,
(
31 דצמבר 2015), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.












בל בית דין אזורי לעבודה 25245-04/13 עודד הראל נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 31/12/2015)