פסקי דין על ירון בן שמעון | פסקי דין על מגדל חברה לביטוח בע"מ

10345-09/14 א     18/01/2016




א 10345-09/14 ירון בן שמעון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בתל אביב - יפו


18 ינואר 2016
ת"א 10345-09-14

בן שמעון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ




בפני

כב' השופט


ישי קורן

תובעים
ירון בן שמעון
ע"י עו"ד ד"ר דוד סער


נגד

נתבעים
מגדל חברה לביטוח בע"מ
ע"י עו"ד עינת טויק




פסק דין


1.
תביעה כספית בסך 103,315 ₪ שעניינה תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

העובדות הצריכות לעניין
2.
התובע – יליד 17/8/1970 – מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים ובריאות משנת 1994 (להלן: הפוליסה). הפוליסה כוללת כיסוי ביטוחי המבטיח תשלום פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה, לאחר 3 חודשי המתנה. כיסוי זה מכונה בפוליסה "פנסיית נכות".

3.
בחודש 4/2011 אובחן התובע כסובל מטרשת נפוצה. התובע הוכר על ידי הנתבעת כמי שמצוי באובדן מלא של כושר העבודה החל מיום 18/4/2011. בהתאם לכך, ועל פי תנאי הפוליסה אישרה הנתבעת את תביעתו של התובע והחלה לשלם לו תגמולי ביטוח מיום 18/7/2011.

מחודש 7/2011 ועד לחודש 3/2014 שילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח בסכומים שבין 3,566 ₪ - 3,701 ₪ לחודש. תגמולי הביטוח חושבו לפי שכרו של התובע בניכוי קצבת הנכות ששולמה לתובע על ידי המוסד לביטוח לאומי. קצבת הנכות נוכתה מתגמולי הביטוח על פי סע' 10(ג) לתנאי הפוליסה.

במכתב מיום 23/4/2014
(נספח י"ג לתיק המוצגים של התובע)
הודיעה הנתבעת לתובע כי מצאה ששילמה לתובע תגמולי ביטוח ביתר בסכום של כ-89,000 ₪. זאת מחמת שתגמולי הביטוח חושבו לפי 100% משכר התובע ולא לפי 70% על פי תנאי הפוליסה, ומחמת שבסיס השכר שעל פיו חושבו התגמולים היה גבוה מבסיס השכר הנכון. את בסיס השכר לצורך חישוב תגמולי הביטוח יש לחשב לפי ממוצע ההשתכרות של התובע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, ולא על פי המשכורות האחרונות בלבד.

הנתבעת מסכמת את מכתבה בכך שבשלב זה אינה דורשת מהתובע השבה של תגמולי הביטוח ששולמו לו ביתר, וכי מחודש 4/2014 ישולמו לתובע תגמולי ביטוח בסך 865 ₪ לחודש בלבד. התגמולים מחושבים לפי 70% מהשכר הממוצע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח ובניכוי קצבת הנכות של המל"ל. בסיס השכר לצורך חישוב התגמולים נעשה על פי סע' 14(א) לתנאי הפוליסה.

התביעה
4.
התובע זכאי לתגמולי ביטוח שיחושבו לפי 100% מהשכר העומד על 6,203 ₪
וללא ניכוי קצבת הנכות שמקבל התובע מהמל"ל. בהתאם לכך, תגמולי הביטוח שלהם זכאי התובע מיום 18/7/2011 ועד ליום 18/7/2014 – 36 חודש, עובר להגשת התביעה – עומדים על 223,308 ₪. מסכום זה יש לנכות את תגמולי הביטוח שקיבל התובע בפועל, בסך 119,993 ₪. התוצאה היא שהנתבעת חייבת לתובע 103,315 ₪, ובגין סכום זה הוגשה התביעה. עוד מבקש התובע מבית המשפט להצהיר שהפחתת תגמולי הביטוח על ידי הנתבעת נעשתה שלא כדין והיא מחוסרת כל תוקף משפטי.

5.
לשיטת התובע הפחתת תגמולי הביטוח בדרך של חישוב התגמולים על פי 70% משכר התובע הממוצע ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, ובניכוי קצבת הנכות המשולמת על ידי המל"ל, נעשתה על ידי הנתבעת שלא כדין, מן הטעמים הבאים:

א.
בניגוד לסע' 2 לחוק חוזה הביטוח לא העבירה הנתבעת לתובע מעולם העתק של הפוליסה ותנאיה, ולא הובא לידיעתו – עובר למקרה הביטוח – מלוא המידע בדבר היקף הביטוח ותנאיו;

ב.
הסעיפים בפוליסה שעליהם הסתמכה הנתבעת לצורך הפחתת תגמולי הביטוח הם סייגים המסייגים באופן בלתי סביר את האחריות המוטלת על חברת הביטוח ואת הזכויות העומדות למבוטח, על פי הפוליסה. סייגים אלה הם תנאי מקפח בחוזה אחיד.

ג.
לפי סע' 3 לחוק חוזה הביטוח, תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה, אשר לא פורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו ולא צוינו בפוליסה בהבלטה מיוחדת, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם. הסעיפים שעליהם מסתמכת הנתבעת לצורך הפחתת תגמולי הביטוח מקטינים את היקף חבות חברת הביטוח ועל כן היה על הנתבעת להבליט תנאים אלה בהבלטה מיוחדת בפוליסה, והדבר לא נעשה.


ד.
כמעט בכל מקרה שבו המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בשל מצב בריאותי קשה, זכאי המבוטח גם לקצבה מהביטוח הלאומי. אם תתקבל עמדת הנתבעת בדבר הפחתת קצבת המל"ל מתגמולי הביטוח נמצא שהמבוטח ביטח עצמו בסכום מסוים כשבפועל סכום זה מופחת במידה ניכרת בלי שהמבוטח נתן הסכמתו להפחתה זו, או היה מודע לה. יתר על כן, חברת הביטוח גובה דמי ביטוח על מלוא סכם התגמולים בשעה שחלק מהם משולם על ידי המל"ל ולא על ידי חברת הביטוח.

ה.
הסעיף בפוליסה שעליו מסתמכת הנתבעת לצורך הפחתת קצבת המל"ל עוסק בתשלום שהמבוטח זכאי לקבל על פי דין בגין "פגיעה בעבודה" או "עקב מאורע". מחלה המזכה את המבוטח בקבלת קצבת נכות מהמל"ל, אינה בגדר "פגיעה בעבודה" ואף לא בגדר "מאורע", ועל כן אין הנתבעת רשאית לנכות את קצבת הנכות שמקבל התובע מהמל"ל מתגמולי הביטוח. בעניין זה מפנה התובע לכללי פרשנות החוזים בדבר פרשנות חוזה נגד המנסח, ונגד הצד "החזק", וכן להעדפה שיש ליתן לפירוש המקיים את החוזה ואת ציפיותיו הסבירות של המבוטח.

ו.
הסעיף בפוליסה אשר קובע שבסיס השכר לצורך חישוב התגמולים יחושב לפי ממוצע של 12 המשכורות האחרונות של המבוטח עובר למקרה הביטוח, נועד להיטיב עם מבוטחים ששכרם ירד בסמוך לקרות מקרה הביטוח. בענייננו, מספר חודשים לפני שאובחנה מחלתו של התובע החל התובע לעבוד בעבודה חדשה שבה עלה שכרו מסך של 3,748 ₪ לחודש, ל-6,626 ₪ לחודש. חישוב שכרו הממוצע של התובע בהתחשב בחודשיים שבהם לא עבד כלל, ובתקופה שעבד בשכר נמוך משכרו עובר לגילוי המחלה, נעשית בחוסר תום לב ואינה עולה בקנה אחד עם מטרת הסעיף בפוליסה.

ז.
מששילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח לאורך כשלוש שנים שלא על בסיס ממוצע המשכורות ב-12 החודשים שעובר למקרה הביטוח, לא הייתה הנתבעת רשאית לשנות מאוחר יותר את אופן החישוב תוך הפחתה משמעותית של תגמולי הביטוח החל מחודש 4/2014.

ח.
הסכום של כ-3,500 ששילמה הנתבעת לתובע לאורך שלוש שנים עולה בקנה אחד עם הכנסתו הממוצעת של התובע שעומדת על כ-3,500 ₪. הגבלת הפיצוי לשיעור של 70% מהמשכורת ורק לאחר מכן ניכוי קצבת המל"ל – ולא להיפך – היא שלא כדין וחסרת תוקף.

ההגנה
6.
בפתח כתב ההגנה העלתה הנתבעת טענות בדבר התיישנות עילות התביעה או חלק מהן, ובדבר אי הגשת חוות דעת רפואית לביסוס טענות התובע באשר למצב הרפואי שמכוחו הוא טוען לזכאות לתגמולי ביטוח.

לעצם העניין טוענת הנתבעת כי פעלה על פי הדין ועל פי הכללים שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח, ובהתאם לתנאי הפוליסה.

הנתבעת מאשרת כי הפחיתה מתגמולי הביטוח את קצבת הנכות שמקבל התובע מהמל"ל, אך זאת בהתאם להוראות הפוליסה. הנתבעת חוזרת וטוענת כי במשך כשלוש שנים שילמה לתובע תגמולי ביטוח ביתר.

7.
בהתייחס לטענות שבגינן סבור התובע שההפחתות מתגמולי הביטוח נעשו שלא כדין משיבה הנתבעת כך (סעיפי התשובה מכוונים כנגד סעיפי הטענות של התובע):

א.
מוכחשת טענת התובע לפיה לא קיבל לידיו את פוליסת הביטוח. דובר בפוליסה שנרכשה בשנת 1994 וטענת התובע בעניין זה היא טענה סתמית. עובדה היא שהתובע צירף לכתב התביעה את תנאי הפוליסה הרלוונטיים לעניין
(נספחים א – ג לכתב התביעה).

ב.
הוראות הפוליסה אשר קובעות את אופן חישוב תגמולי הביטוח, לרבות ההפחתות שבוצעו על ידי הנתבעת, אינן בבחינת "תנאי מקפח" בחוזה אחיד. מדובר בתנאים שאושרו על ידי המפקח על הביטוח, ולמעשה הוכתבו על ידו.

ג.
התנאים שעליהם מסתמכת הנתבעת בחישוב תגמולי הביטוח אינם "סייג" כמשמעו של מונח זה בדין, ועל כן אין צורך להציגו בהבלטה מיוחדת. בנוסף, התנאים הרלבנטיים מפורטים לא רק בסמוך לנושא שבו הם עוסקים אלה כחלק מתנאיו.

ד.
התנאים המחייבים ניכוי תגמולי מל"ל מתגמולי הביטוח נקבעו בפוליסה, אושרו על ידי המפקח על הביטוח ואף הוכתבו על ידו. מדובר בתנאים צודקים שנועדו למנוע מהתובע התעשרות שלא כדין.


ה.
אין בסיס להבחנה שמבקש התובע לעשות בין "מאורע" לבין "מחלה", לעניין פרשנות סע' 10(ג) לפוליסת הביטוח. בכל מקרה שבו מקבל המבוטח תשלום לפי דין בגין מאורע שבגינו הוא זכאי גם לתגמולי ביטוח מהנתבעת על הנתבעת לנכות את התשלום שמקבל התובע לפי דין מתגמולי הביטוח. המטרה היא למנוע תשלומי כפל בגין אירוע אחד.

ו.
הוראות הפוליסה אינן מכירות בהבחנה שעושה התובע בין מקרה שבו עלה שכר המבוטח למקרה שבו ירד שכרו. גם הוראת הפוליסה הקובעת שהשכר יחושב לפי ממוצע המשכורות ב-12 החודשים עובר למקרה הביטוח היא הנחיה של המפקח על הביטוח. אין רלוונטיות לשאלה מה היו השינויים בשכרו של המבוטח באותם חודשים. התובע מבקש לשנות את תנאי הפוליסה בהתאם למצב הדברים שנוח לו, ובניגוד להוראות מפורשות של פוליסת הביטוח.

ז.
התובע אינו יכול להיבנות מהטעייה שהטעה את הנתבעת בנוגע להכנסותיו הרלבנטיות לצורך חישוב תגמולי הביטוח, ושבגינה שולמו לו תגמולי ביטוח ביתר. על התובע להשיב לנתבעת את התגמולים ששילמה ביתר, ואין הוא יכול לטעון כלפי הנתבעת שהעמידה את החישוב על מכונו מחודש 4/2014 ואילך.

ח.
על פי תנאי הפוליסה זכאי התובע לקבל 70% מהשכר הקובע, בין אם מתגמולי הביטוח ובין אם ממקור אחר. לפיכך, הדרך בה מחשבת הנתבעת את תגמולי הביטוח היא הדרך ההולמת את הוראות הפוליסה. תחילה יש לחשב את הסכום המתקבל לפי שיעור של 70% משכר התובע, ומסכום זה יש לנכות את קצבת הנכות. בדרך זו תגמולי הביטוח שיקבל התובע יחד עם קצבת הנכות שהוא מקבל מהמל"ל, יעמדו על 70% מהשכר הקובע, ויושג היעד שנקבע בפוליסת הביטוח. חישוב התגמולים בדרך שמבקש התובע, יגרום להפליה בין התובע לבין מבוטחים אחרים.


הראיות וההליכים
8.
בדיון שהתקיים ביום 7/9/15 הבהירה ב"כ התובע כי המחלוקת בתיק זה היא מחלוקת משפטית, והציעה שהצדדים יגישו מסמכים וסיכומים. בסיום הדיון, ומשלא והבהר להנחת דעתי אלו עובדות שנויות במחלוקת בין הצדדים בתיק זה, הוריתי לצדדים להגיש תיקי מוצגים וקבעתי מועד לקד"מ נוסף.



9.
התובע הגיש תיק מוצגים אשר כולל את המסמכים הבאים: פוליסת הביטוח ונספח תנאי "פנסיית נכות"; מסמכים רפואיים; התכתבות בין הצדדים מהשנים 2011 – 2014; אישורי תשלומי ביטוח וניכויים לשנים 2012 – 2014; תלושי שכר וטפסי 106; אישור מעסיק על תקופת העסקה; אישורי תשלומי קצבת נכות לשנים 2011 – 2015.

10.
הנתבעת הודיעה שתסתמך על המסמכים שהוגשו על ידי התובע והוסיפה בתיק מוצגים מטעמה את המסמכים הבאים: הצעת הביטוח; מסמכים בדבר תגמולי הביטוח ששולמו; תלושי שכר של התובע לחודשים ינואר ואוגוסט 2010.

11.
בדיון שהתקיים ביום 8/11/2015 נקבע, בהסכמת הצדדים, כי הצדדים יגישו סיכומים בכתב על יסוד המסמכים שהוגשו, וכי לא ייחקרו עדים בתיק זה.

דיון והכרעה
12.
לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובראיות שלפניי החלטתי לדחות את התביעה.

טענות התובע עומדות בניגוד להוראות הפוליסה ותנאיה, ולא מצאתי סיבה שבדין לקבלן. בצדק טענה הנתבעת כי לאורך שנים קיבל התובע תגמולי ביטוח ביתר. חסד עשתה הנתבעת עם התובע שלא תבעה השבה של תגמולים אלה. הוכח להנחת דעתי שיש לחשב את תגמולי הביטוח על פי העקרונות המפורטים במכתבי הנתבעת, דהיינו, חישוב בסיס השכר על יסוד ממוצע המשכורות ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, תשלום תגמולי ביטוח בשיעור של 70% מהשכר הממוצע, בניכוי תשלומים שקיבל המבוטח על פי דין מכל מקור אחר בגין אותו אירוע, ובענייננו – בניכוי קצבת הנכות שקיבל התובע מהמל"ל.

13.
כבסיס לדיון שיבוא, אני רואה לציין את הדברים הבאים:


(1)
בהצעת הביטוח שנחתמה בידי המבוטח ביום 4/12/1994
(נספח ב' לכתב התביעה)
, נרשם שהכיסוי הביטוחי של פנסיית נכות, עומד על 70% מהמשכורת החודשית.

(2)
בנספח לפוליסת הביטוח שכותרתו "פנסיית נכות" – ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה
(נספח ג' לכתב התביעה)
, נרשם, בין היתר:

"החברה תשלם פיצוי חודשי מלא לנכה בעל דרגת נכות מלאה, ובכל מקרה לא יותר מ-70% משכרו החודשי."
(סע' 6)
"נגרמה נכותו של המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי או עקב מאורע שבגינו זכאי הוא לתשלום מכוח דין מכל מקור שהוא, יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה את ההפרש בלבד, אם יהיה כזה, בין הסכום לו הוא זכאי מכוח נספח זה לבין הסכום אותו הוא אמור לקבל מן המקור האחר בגין הנכות, אף אם וויתר המבוטח על זכותו לקבלת תשלום מהמקור האחר."
(סע' 10(ג)).

"סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 70% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת (להלן: המשכורות) של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאבדן הכושר לעבודה. לעניין חישוב ממוצע המשכורת, יתווספו לכל אחת משתים-עשרה המשכורות הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח. הסכום שיתקבל יחולק ב-12 ו-70% ממנו יהוו את הפיצוי החודשי."
(סע' 14(א)).

"עזב המבוטח את עבודתו אצל בעל הפוליסה, תהא החברה רשאית להמיר את התנאים על פי נספח זה לתנאים של ביטוח נוסף "שלוה" הרגיל כפי שהיה מקובל בחברה בעת כניסת נספח זה לתוקף ללא צורך בהצהרת בריאות או בדיקה רפואית...
אולם מובהר בזאת כי בכל מקרה בו יהיה המבוטח זכאי לתשלום כלשהו מהמוסד לביטוח לאומי או מכוח דין מכל מקור אחר בגין מקרה ביטוח שארע כולו או חלקו טרם עזיבת המבוטח את עבודתו אצל בעל הפוליסה, לרבות החמרה, יקוזז תשלום זה מהפיצוי החודשי שיגיע למבוטח מהחברה, הכל בהתאם לאמור בסע' 10(ג) לנספח זה."
(סע' 17).

(3)
התנאים דלעיל הם תנאי הפוליסה שביסוד המחלוקת. ראוי להדגיש כבר בשלב זה שהתובע אינו טוען שהנתבעת הפחיתה מתגמולי הביטוח סכומים שאין היא מורשית להפחית על פי תנאי הפוליסה. אדרבה, התובע מאשר שההפחתות בוצעו על פי תנאי הפוליסה, אלא שלטענתו מדובר בתנאים שהנתבעת אינה רשאית להסתמך עליהם.

אדגיש שנית, ההפחתות שביצעה הנתבעת בוצעו לפי תנאי הפוליסה. לא זו אף זו, מחודש 7/2011 עד לחודש 3/2014 בוצעה הפחתה חלקית בלבד. הנתבעת הפחיתה רק את קצבת הנכות שקיבל התובע מהמל"ל, אך ההפחתה נעשתה מתוך פיצוי חודשי בשיעור 100% מהשכר ולא על פי שיעור של 70% בלבד, כמתחייב מתנאי הפוליסה.
כמו כן, בסיס השכר חושב על פי משכורות אחרונות של התובע – שהיו גבוהות יחסית – ולא על פי ממוצע השכר ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח. טעויות אלה של הנתבעת תוקנו רק מחודש 4/2014 וממועד זה ועד להפסקת התשלומים בחודש 9/2014 (שאינה עניין לדיון בתביעה זו) חושבו תגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה כלשונם. בינתיים, בהשוואה לתנאי הפוליסה שולמו לתובע תגמולי ביטוח בסך כ-89,000 ₪ - ביתר.

14.
בהינתן כל אלה, אדון בטענות התובע כסדרן:

א.
בסיכומיו שב התובע וטען כי פוליסת הביטוח ותנאיה לא נמסרו לתובע אלא לאחר קרות מקרה הביטוח. בעניין זה מפנה התובע למכתבים ששלח ב"כ התובע אל הנתבעת בשנת 2014 ובהם ביקש את פוליסת הביטוח ותנאיה, ולמכתב הנתבעת מיום 1/7/2014 שאליו צורפו פוליסת הביטוח, הצעת הביטוח והתנאים הכלליים.
(עמ' 42, 46 ו-52 לתיק מוצגי התובע).


הנתבעת טוענת שככל שביקש התובע לעמוד על טענתו בדבר אי מסירת תנאי הפוליסה היה עליו לעמוד על הגשת ראיות וחקירת עדים. טענת התובע בעניין זה היא טענה סתמית המועלית כדבר שבשגרה. לא ניתן להסתמך על בקשת ב"כ התובע משנת 2014 כראייה לכך שהפוליסה לא נמסרה לתובע לאחר שהוצאה בשנת 1994.



נראית בעיניי טענת הנתבעת, ואני סבור שעמידת התובע על טענה זו יש בה יותר מקורטוב של חוסר תום לב. אם מלכתחילה התכוון התובע לעמוד על טענתו בדבר אי קבלת סמכי הפוליסה, כי אז כאשר ביקשתי מהצדדים להבהיר מהן העובדות השנויות במחלוקת בתיק זה, היתה ב"כ התובע אמורה להדגיש שקיימת מחלוקת עובדתית מובהקת בשאלה אם קיבל התובע לידיו את פוליסת הביטוח, אם לאו. תחת זאת, הדגישה ב"כ התובע פעמיים – בשני הדיונים – שהמחלוקת בתיק זה "היא בעיקר פרשנות משפטית".
(עמ' 1 ש' 13).
השאלה אם קיבל התובע לידיו את מסמכי הפוליסה לאחר רכישתה, אינה נתונה לפרשנות משפטית, והיא שאלה עובדתית גרידא. בצדק טוענת הנתבעת ששאלה זו היה על התובע להוכיח בראיות, וההתכתבות משנת 2014 אינה מעלה ואינה מורידה לעניין זה. מדובר בפוליסה שהונפקה בשנת 1994 ונעשו בה שינויים והתאמות בשנים 1997 ו-2008 (כך על פי המסמכים שבתיק המוצגים).
בעלת הפוליסה בתחילה, הייתה חברה בשם ב.ג. פולימרים ורק מאוחר יותר הפך התובע לבעל הפוליסה. כללו של דבר, אני דוחה את טענת התובע לפיה פוליסת הביטוח לא נמסרה לו קודם למקרה הביטוח.


זאת ועוד, התובע משליך יהבו על ע"א 4819/92, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר (30/71995)(להלן: פרשת אליהו), שם נקבע, לטענת התובע, שבמקרה שחברת הביטוח לא מסרה את הפוליסה לידי המבוטח תוטל על חברת הביטוח סנקציה שלפיה לא תוכל להסתמך על הסייגים המנויים בפוליסה
(סע' 6 לסיכומי התובע)
. דומני שאין הנדון דומה לראייה. בפרשת אליהו דן בית המשפט בשאלת זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח בגין משאית שנגנבה מקום בו נדרש המבוטח להתקין אמצעי מיגון מסוימים על פי דרישת הפוליסה, ואלה לא הותקנו. דרישת הפוליסה בעניין אמצעי המיגון לא הובאה לידיעת המבוטח. בעניין זה קבע בית המשפט שחברת ביטוח, שלא דאגה לוודא שהמבוטח יהיה ער לסייגים שנקבעו על-ידה, לא תוכל מאוחר יותר, על סמך אותם סייגים, להתנער מחבותה על-פי הפוליסה. אינני סבור שניתן ללמוד מפרשת אליהו את שמבקש ללמוד ממנה התובע. דבר אחד הוא מניעת תגמולי ביטוח ממבוטח שלא ידע על תנאי שעליו לקיים כדי לזכות בתגמולי הביטוח, ודבר אחר הוא חישוב התגמולים שלא על פי תנאי הפוליסה מחמת שהתובע חשב שיזכה לתגמולים גבוהים מאלה שהוא זכאי להם על פי תנאי הפוליסה. מכל מקום, כאמור לעיל, לא שוכנעתי שהפוליסה לא נמסרה לתובע וככל שביקש התובע לברר מחלוקת זו, היה עליו לעמוד על הגשת ראיות וחקירת עדים בעניין זה.

ב.
התובע טוען כי תנאי הפוליסה שמכוחן ביצעה הנתבעת את ההפחתות בתגמולי הביטוח הן תנאי מקפח בחוזה אחיד, וכי מדובר בסייגים אשר מסייגים באופן בלתי סביר את אחריות חברת הביטוח ופוגעים בזכויות המבוטח על פי הפוליסה. הנתבעת משיבה כי אין מדובר בתנאים מקפחים כי אם בתנאים שאושרו על ידי המפקח על הביטוח ואף הוכתבו על ידו.


איני יודע אם תנאי הפוליסה שבמחלוקת הוכתבו על ידי המפקח על הביטוח, באשר לא הוצגו ראיות כלשהן בעניין זה. עם זאת, על פי הרגולציה הנהוגה בישראל יהא זה סביר להניח שהתנאים אכן אושרו על ידי המפקח על הביטוח.



בין כך ובין כך, לא מצאתי שמדובר בתנאים מקפחים. לא מצאתי שמדובר בפגיעה כלשהי בזכויות המבוטח על פי הפוליסה. פוליסות שונות ומגוונות עומדות לרשות המבוטחים, ורשאי כל אחד לרכוש פוליסות להבטחת מצבו הכלכלי ביום סגריר. הפוליסה מושא התביעה נועדה להבטיח למבוטח שכושר עבודתו נשלל בשיעור של 75% לפחות, לתקופה העולה על תקופת המתנה בת 3 חודשים
(ר' סע' 5 לתנאי הפוליסה),
ששכרו בתקופת אי הכושר לאחר תקופת ההמתנה – מכל מקור שהוא – לא יפחת מ-70% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לתאונה או המחלה שבגינה נשלל כושר העבודה. זה המוצר הביטוחי שרכש המבוטח, ועל פי תנאי המוצר חושבו דמי הביטוח שעל המבוטח לשלם בגינו. הגבלת תקרת הפיצוי החודשי לשיעור של 70% מהשכר הממוצע מופיעה בתנאי הביטוח פעמיים, וגם ניכוי תגמולים המשולמים למבוטח מהמל"ל או מחברת ביטוח אחרת מוזכרים בתנאי הביטוח יותר מפעם אחת. מדובר בנספח קצר המשתרע על פני שני עמודים בלבד. תנאי הפוליסה לא הוסתרו מהתובע, ובכל עת יכול היה לרכוש לעצמו כיסוי ביטוחי נרחב יותר תמורת תשלום הולם. אין בסיס בדין ואין גם הצדקה אחרת להטיל על הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח בסכומים העולים על אלה שנקבעו בפוליסת הביטוח.

ג.
התובע מלין על כך שהנתבעת לא הבליטה את הסייגים והתנאים שמגבילים את חבותה כלפי התובע כנדרש בסע' 3 לחוק חוזה הביטוח, ועל כן לא זכאית הנתבעת להסתמך על סייגים אלה. על כך משיבה הנתבעת כי אין מדובר בסייגים, כמשמעם בחוק, וכי התנאים כולם מפורטים בנספח שיוחד לעניין זה.


סע' 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, קובע:

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם."


נראית בעיניי טענת הנתבעת לפיה התנאים שעל פיהם חושבו תגמולי הביטוח אינם בגדר סייג לחבות המבטח או להיקפה. דוגמה לסייג שאליו התכוון המחוקק נדונה בפרשת אליהו שהוזכרה לעיל. שם ביקשה המבטחת להיפטר מחובת תשלום תגמולי ביטוח מחמת סייג שקבע כי תנאי לתשלום תגמולי ביטוח במקרה של גניבה הוא קיומם של אמצעי מיגון. לא כן בענייננו.

במקרה שלפנינו אין מדובר בתנאים או בסייגים שמגבילים את חבותה של הנתבעת או שקובעים שבהתקיים תנאים מסוימים פטורה הנתבעת מחבותה. התנאים שבבסיס המחלוקת הם תנאים שקובעים את האופן שבו יחושבו תגמולי הביטוח, ואין בהם כדי לחייב את המבוטח לעשיית מעשה כלשהו שיזכה אותו בקבלת התגמולים או שימנע אותם ממנו במקרה של מחדל.


זאת ועוד, גם לו היה מדובר בסייג או בתנאי, כמשמעם של אלה בסע' 3 לחוק, הרי שהנתבעת ממלאה אחר שתי הדרישות החלופיות שבחוק גם יחד. על פי החוק נדרש המבטח לפרט את הסייגים
"בסמוך לנושא שהם נוגעים לו", או לציין את הסייגים בפוליסה "בהבלטה מיוחדת". זאת, על מנת להבטיח שתנאים מרכזיים או סייגים לחבותה של המבטחת לא יסתתרו בין האותיות הקטנות של הפוליסה ובמקום שאינו ממין העניין. במקרה שלפנינו, מפורטים התנאים, המהווים חלק מפוליסה רחבה יותר של ביטח חיים ובריאות, בנספח בן שני עמודים שיוחד לנושא "פנסיית הנכות", וגם בנספח זה מובלטים התנאים שלגביהם טוען התובע שמדובר בסייגים
(סע' 10(ג) וסע' 14(א))
בהבלטה מיוחדת. הנה כי כן, אין בסיס לטענת התובע, לפיה לא זכאית הנתבעת להסתמך על התנאים האמורים.

ד.
לטענת התובע כמעט כל אימת שהתובע זכאי לתגמולי ביטוח הוא זכאי גם לתקבולים מהמל"ל. נמצא התובע משלם פרמיה, שלא בידיעתו ושלא בהסכמתו, עבור פיצוי חודשי בסכום שמלכתחילה ברור שהנתבעת לא תשא בכולו, ונמצאת הנתבעת מתעשרת שלא כדין. על כך משיבה הנתבעת שגם תנאי זה אושר והוכתב על ידי המפקח על הביטוח והוא נועד למנוע מהתובע כפל פיצוי.


את טענת התובע בדבר ניכוי תגמולי מל"ל שנעשה שלא בידיעתו ושלא בהסכמתו, אני דוחה כשם שדחיתי את טענת התובע בדבר אי קבלת מסמכי הפוליסה. בהנחה שלא נסתרה שהתובע קיבל לידיו את מסמכי פוליסת הביטוח שהועברה לבעלותו, יכול היה התובע לעיין במסמכים שקיבל ואז היה יודע שבקרות מקרה הביטוח יחושבו תגמולי הביטוח לפי ההפרש שבין התקבולים שיקבל מכל מקור אחר בגין התאונה או המחלה שגרמה לאובדן כושר העבודה לסכום הפיצוי החודשי, כהגדרתו בפוליסה (דהיינו, 70% מהשכר החודשי הממוצע ב-12 החודשים שלפני מקרה הביטוח).



אשר לטענת התובע בדבר התעשרות הנתבעת שלא כדין על חשבון המל"ל, אף כאן אני מעדיף את טענת הנתבעת על פני טענת התובע. נתבעת אינה מתעשרת על חשבון איש באשר היא גובה דמי ביטוח על פי חישוב של הסיכונים הרובצים לפתחה, ולוקחת בחשבון במסגרת חישובים אלה גם את ההפחתות שתורשה לבצע על יסוד תגמולים שיקבל המבוטח ממקורות אחרים ובהם המל"ל. לעומת זאת, התובע אשר רכש מראש פוליסת ביטוח שתבטיח לו השלמה של שכרו החודשי לשיעור של 70% מן השכר הממוצע שלו ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, ודאי ייהנה מפיצוי כפול במקרה שהנתבעת תידרש לשלם לו 70% משכרו הממוצע, ובנוסף לתגמולי הביטוח יזכה התובע לקצבת נכות של המל"ל בגין אותה מחלה ממש.


עוד טענה הנתבעת, ובצדק, שהגדרת אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות אשר מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה, אינה חופפת להגדרות המזכות בקצבת נכות. ב"כ הנתבעת מביאה כדוגמה פסנתרן שנקטע חלק מאצבעו אשר מזכה אותו בנכות בשיעור של15%. פסנתרן זה לא יהיה זכאי לקצבת נכות אך יהיה זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה מחמת שכושרו לעבוד בעיסוק שבו עבד או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו להכשרתו ולהשכלתו נפגע בשיעור העולה על 75%.

בין כך ובין כך, אין בנימוק זה של התובע כדי להצדיק תשלום תגמולי ביטוח עודפים על אלה שמחויבת הנתבעת לשלם על פי סע' 10(ג) לתנאי הפוליסה.

ה.
התובע טוען כי אין לפרש את תנאי הפוליסה באופן שיתירו לנתבעת לנכות את קצבת הנכות מתגמולי הביטוח. לשיטת התובע, מחלה כגון טרשת נפוצה אינה בגדר "מאורע"
כמשמעו של מונח זה בסעיף המתיר לנתבעת ניכוי מתגמולי הביטוח. הנתבעת מבקשת לדחות את פרשנות התובע לתנאי הפוליסה, ומפנה בעניין זה לסעיפים נוספים בפוליסה, שאינם מבחינים בין מחלה לתאונה.


אין בידי לקבל את טענת התובע. פרשנות נגד המנסח אין פירושה הוצאת דברים מידי פשוטם, ועיוות הטקסט כדי להתאימו למאוויי "הצד החלש". סע' 25 (א) לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג – 1973, קובע: "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהוא משתמע מתוך החוזה ומנסיבות העניין, ואולם אם אומד דעתם של הצדדים משתמע במפורש מלשון החוזה, יפורש החוזה בהתאם ללשונו."


בענייננו
קובע סע' 10(ג) לפוליסה: "נגרמה נכותו של המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי או עקב מאורע שבגינו זכאי הוא לתשלום מכוח דין מכל מקור שהוא, יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה את ההפרש בלבד, אם יהיה כזה, בין הסכום לו הוא זכאי מכוח נספח זה לבין הסכום אותו הוא אמור לקבל מן המקור האחר בגין הנכות, אף אם וויתר המבוטח על זכותו לקבלת תשלום מהמקור האחר." איני רואה מקור להבחנה שמבקש התובע לעשות בין "מאורע" שתשלום המשולם בגינו לפי דין ינוכה מתגמולי הביטוח, לבין מחלה שתשלום המשולם בגינה לא יותר בניכוי. הבחנה זו אינה מתבקשת מלשון הפוליסה, ואין בה גם כל היגיון כלכלי. הפוליסה מבקשת להבטיח שבקרות מקרה הביטוח לא תפחת הכנסתו החודשית של המבוטח מ-70% מהכנסתו הממוצעת בשנה שקדמה למקרה הביטוח. אם כתוצאה ממקרה הביטוח – בין אם מדובר בתאונה ובין אם מדובר במחלה – זכאי התובע לתגמולי ביטוח מהנתבעת, אך גם ממקור נוסף, לא יעלה סכום התגמולים כולם על הסכום שהתובע זכאי לו על פי הפוליסה, דהיינו 70% משכרו הממוצע.


פרשנות זו עולה בקנה אחד עם הגיונה של הפוליסה ועם הוראות נוספות בה. כך לדוגמה, פרשנות זו תואמת את הוראות סע' 14(א) לפוליסה האומר: "סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 70% משכרו הממוצע...".

הוא הדין בהשוואה בין סע' 10(ג) של הפוליסה להוראות סע' 17 שעוסק במקרה שבו עזב התובע את עבודתו אצל בעל הפוליסה, והפוליסה מועברת לבעלות אחרת כך שהכיסוי הביטוחי יעמוד בעינו. וכך נקבע, בין היתר, בסע' 17 של הפוליסה: "אולם מובהר בזאת כי בכל מקרה בו יהיה המבוטח זכאי לתשלום כלשהו מהמוסד לביטוח לאומי או מכוח דין מכל מקור אחר בגין מקרה ביטוח שארע כולו או חלקו טרם עזיבת המבוטח את עבודתו אצל בעל הפוליסה, לרבות החמרה, יקוזז תשלום זה מהפיצוי החודשי שיגיע למבוטח מהחברה, הכל בהתאם לאמור בסע' 10(ג) לנספח זה." סע' 17 אשר מפנה לסע' 10(ג) הנ"ל, אינו מבחין בין סוגים שונים של מקרה ביטוח, וקובע כי כל אימת שהמבוטח זכאי לתשלום כלשהו מהמל"ל (או מכל מקור אחר לפי דין) בגין מקרה ביטוח יקוזז תשלום זה מתגמולי הביטוח שלהם זכאי המבוטח על פי הפוליסה.

עינינו הרואות כי אין כל בסיס להבחנה הנטענת על ידי התובע. ההלכות שעליהן נסמך התובע בעניין פרשנות חוזים בכלל ופרשנות חוזה ביטוח בפרט, אינן רלוונטיות לענייננו, ואין בהן כדי להועיל לתובע.
ו.
התובע טוען שהסעיף בפוליסה המורה על חישוב השכר הקובע על פי ממוצע ההשתכרות ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח נועד להיטיב עם המבוטח, בקרה ששכרו ירד עובר לקרות מקרה הביטוח. במקרה שלפנינו, שכרו של התובע עלה בחודשים שלפני אבחון המחלה, ועל כן אין לחשב את השכר הקובע על פי ממוצע ההשתכרות. לעומתו טוענת הנתבעת, כי אין בפוליסה בסיס לטענת התובע, וכי אופן חישוב השכר הקובע אינו מבחין בין מקרה בו עלה השכר למקרה בו פחת.


גם בעניין זה אני נאלץ לדחות את עמדת התובע. הוראת הפוליסה הרלוונטית לעניין השכר הקובע מופיעה בסע' 14(א) של הפוליסה, וזו לשונה: "סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 70% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת (להלן: המשכורות) של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאבדן הכושר לעבודה. לעניין חישוב ממוצע המשכורת, יתווספו לכל אחת משתים-עשרה המשכורות הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח. הסכום שיתקבל יחולק ב-12 ו-70% ממנו יהוו את הפיצוי החודשי." מדובר בהוראה אריתמטית - טכנית ואין בה הבחנה כלשהי בין אם עלה שכר המבוטח או ירד בתקופה הרלוונטית. אדרבה, כפי שראינו לעיל, הגיונה הכלכלי של פוליסת הביטוח מבקש להעמיד את המבוטח על מצב כלכלי דומה לזה שהיה שרוי בו בממוצע בשנה שקדמה למקרה הביטוח, תוך הפחתה של 30% מן ההכנסה הממוצעת. לפיכך, אין כל חשיבות לשאלה אם שכרו של המבוטח עלה או ירד במהלך אותה תקופה. אני דוחה את דרישת התובע לפרש את סעיף 14 של הפוליסה באופן שייטיב עם התובע, ויביא בחשבון רק את המשכורות שהשתכר בחודשים האחרונים עובר למקרה הביטוח.

ז.
התובע טוען כי מששילמה הנתבעת משך שלוש שנים תגמולי ביטוח שלא על בסיס המשכורת הממוצעת ומבלי שהעמידה את מלוא הפיצוי על 70% מהשכר בלבד, יש לראות בהתנהגות זו הודאת בעל דין, שהנתבעת אינה רשאית לסטות ממנה באופן חד צדדי. על כך משיבה הנתבעת שאין לזקוף לחובתה טעות שמקורה בהטעיה שהטעה אותה התובע, ומכל מקום אין לחייב אותה לשלם לתובע מעבר למגיע לו על פי תנאי הפוליסה.




הדין עם הנתבעת. בין אם מדובר בטעות של הנתבעת, ובין אם מדובר בהטעיה מצד התובע, ואיני רואה אפשרות או צורך להכריע בדבר, תחשיב על פי הוראות הפוליסה מוכיח למעלה מכל ספק שהנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח ביתר, בסכום של כ-90,000 ₪. הנתבעת אינה דורשת השבה של סכומים אלה, ויפה היא עושה. ברם, אין בסיס בדין לחייב את הנתבעת להוסיף ולשלם לתובע סכומים שאינם מגיעים לו על פי פוליסת הביטוח.

זאת ועוד, בחישוב שכרו החודשי הממוצע של התובע הייתה הנתבעת אמורה להביא בחשבון את השתכרות התובע בין החודשים 4/2010 ועד 3/2011. אפס, התובע לא עבד בין החודשים 9-10 בשנת 2010. נקל להבין את ההשלכות שיש לכך על חישוב שכרו הממוצע של התובע ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח, לחובת התובע. למרות זאת, נהגה הנתבעת בפרשנות שמיטיבה עם התובע וחישבה את שכרו הממוצע לא על פי השתכרותו ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, כי אם לפי ממוצע המשכורות של 12 החודשים שבהם עבד והשתכר בפועל קודם למקרה הביטוח. בדרך זו, הובאה בחשבון גם השתכרותו של התובע בחודשים 2/2010 ו-3/2010, הגם שחודשים אלה חורגים מן התקופה הקבוע בפוליסה. בדרך זו, נקבע שכרו הממוצע של התובע על סך של כ-4,700 ₪ במקום על סך של כ-4,000 ₪ בלבד. חישוב בדרך זו מוסיף לתגמולי הביטוח של התובע סך של כ-500 ₪ מדי חודש.


בהינתן כל אלה, אני סבור שאין בסיס לטרוניה שבפי התובע כלפי הנתבעת בכל הנוגע לחישוב השכר הקוב, ואני דוחה את טענות התובע בעניין זה.

ח.
התובע טוען כי הגבלת הפיצוי לשיעור של 70% מן השכר הקובע ורק לאחר מכן ניכוי קצבת הנכות, ולא להיפך, נעשית שלא כדין והיא חסרת תוקף. הנתבעת טוענת כי חישוב התגמולים בדרך זו תואם את הוראות הפוליסה, וכי חישוב בדרך המוצעת על ידי התובע יגרום להפליה בין המבוטחים.

שוב, הדין עם הנתבעת. הוראות הפוליסה באשר לדרך חישוב התגמולים בהירות וברורות. תחילה קובעת הפוליסה כי הפיצוי המרבי לא יעלה על 70% מהשכר החודשי. על כך, מוסיפה הפוליסה כי התשלום החודשי יחושב כך שיהיה בגובה ההפרש שבין 70% מהשכר החודשי לבין התשלום שמקבל המבוטח מהביטוח הלאומי או מכל מקור אחר לפי דין, בגין המאורע שמזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח. בענייננו, כתוצאה מהמחלה שממנה סובל התובע נקבעה לתובע נכות של 100% במל"ל, והוא זכאי לקצבת נכות. על פי הפוליסה, תגמולי הביטוח שתשלם הנתבעת לתובע מדי חודש יהיו בסכום ההפרש שבין קצבת הנכות שמקבל התובע לסכום המהווה 70% משכרו החודשי. נמצא, אפוא, כי אין כל פגם באופן חישוב תגמולי הביטוח על ידי הנתבעת.

סוף דבר
15.
התובע מלין על שהנתבעת מקפחת אותו ואינה משלמת לו תגמולי ביטוח שלהם הוא זכאי על פי הפוליסה, ועל פי הדין.

הנתבעת הוכיחה להנחת דעתי, כי אין ממש בטענות התובע. לאורך כשלוש שנים שילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח ביתר, בסכום של כ-90,000 ₪ והחל בחודש 4/2014 החלה לחשב את תגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה, תוך פרשנות שמיטיבה עם התובע במידה מסוימת, בכך שלצורך חישוב השכר הממוצע הובאו בחשבון רק חודשים שבהם עבד התובע והשתכר בפועל (ולא רק תקופה קלנדרית של 12 חודשים שקדמו למקרה הביטוח). התובע אינו זכאי לסכומים המבוקשים על ידו בכתב התביעה.

עוד זאת, בתביעתו ביקש התובע שבית המשפט יצהיר שהפחתת תגמולי הביטוח על ידי הנתבעת נעשית שלא כדין. גם לבקשה זו לא אוכל להיעתר. מצאתי כי האופן שבו מחשבת הנתבעת את תגמולי הביטוח תואם את הוראות הפוליסה ואת הוראות הדין.

16.
לפיכך, התביעה נדחית.

בהתחשב במצבו של התובע, ובכך שהצדדים לא נדרשו לשמיעת ראיות בתיק זה, ישלם התובע לנתבעת הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 5,000 ₪ בלבד.
התשלום ישולם עד ליום 15/2/16.

ניתן היום
,


ח' שבט תשע"ו
,
18 ינואר 2016
, בהעדר הצדדים.









א בית משפט שלום 10345-09/14 ירון בן שמעון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 18/01/2016)