פסקי דין על יוסף קוך | פסקי דין על קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ

24336-07/14 קג     05/02/2017




קג 24336-07/14 יוסף קוך נ' קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ








בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו


ק"ג 24336-07-14



לפני
:

כב' השופטת עידית איצקוביץ
נציג ציבור (עובדים) מר גבריאל נבו
נציג ציבור (מעסיקים) מר משה הרץ

ה
תובע
יוסף קוך
ע"י ב"כ עו"ד ניסים אזולאי
-

ה
נתבעת
קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ

(בניהול מיוחד)
ע"י ב"כ עו"ד יורם הרשקוביץ




פסק דין


1.
לפנינו תביעה המכוונת כנגד החלטת "ועדה רפואית לעררים – קרנות הפנסיה" של הנתבעת מיום 12.8.2013 (להלן גם – הוועדה) אשר קבעה כי לתובע נכות מלאה בשיעור 100%, כאשר החלוקה היא 30% בגין תאונת עבודה ו-70% בגין מחלותיו, מ-1.9.2011.
לטענת התובע הקביעה צריכה להיות החל מחודש ינואר 2007. כן טוען התובע כי הוא זכאי לפנסיית נכות מלאה מהנתבעת, מבלי לקזז את הגמלה שהוא מקבל בגין הפגיעה בעבודה, שהיא עבור לקות שונה.

2.
הנתבעת טענה כי החלטת הוועדה ניתנה כדין ואין על בית הדין להתערב בה.
כן טענה הנתבעת כי חישוב הגמלה שמקבל התובע הינו כדין, ואין הוא זכאי לגמלת נכות מלאה בהתעלם מהגמלה שהוא מקבל מהמוסד לביטוח לאומי. לפיכך זכאי התובע לקצבה מהנתבעת בשיעור 70% מגמלה תקנונית מלאה, שעליה יתווסף "הפרש חיובי" – "הפרש לתשלום לנכה" (שאת מהותו נבהיר בהמשך) ביחס לקצבה שמקבל מהמוסד לביטוח לאומי.

3.
ביום 5.8.2015 הוגשה רשימת מוסכמות ופלוגתאות לבית הדין.

4.
בדיון שהתקיים לפני אם בית הדין ביום 13.4.2016 הודיעו ב"כ הצדדים כי יגישו סיכומיהם בהתאם לרשימת הפלוגתאות - וכך עשו. מכאן עבר התיק להכרעתנו.


5.
רשימת המוסכמות

להלן רשימת המוסכמות כפי שנוסחה והוגשה לבית הדין. כל ההדגשות, האזכורים וההפניות במקור.

1.
הנתבעת (להלן: "קג"מ") הינה חברה בע"מ המנהלת, בין היתר, קרן פנסיה לעמיתים ותיקים (להלן: "הקרן" או "קרן הפנסיה"), מכוח תקנות מס-הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל) תשכ"ד-1964 (להלן: "תקנות מס-הכנסה") ומכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) התשס"ה-2005.

2.
קג"מ פועלת בהתאם לתקנון אחיד לקרנות הפנסיה שבהסדר, כפי שהתקין המפקח על הביטוח מכוח חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח"), כפי שיהיה בתוקף מעת לעת (להלן: "התקנון"), וזאת לגבי אירועים מזכים החל מיום 1.10.03. עד לאותו מועד היו בתוקפן תקנות קרן הפנסיה כפי נוסחן מעת לעת (להלן: "התקנות").

3.
קג"מ הינה אחת מקרנות הפנסיה ותיקות שבהסדר כפי שהותקן בפרק ז1 לחוק הפיקוח.

4.
התובע צבר זכויות בקרן הפנסיה מעבודתו בתנובה בתקופה מ-11/1976 עד 2/2000 ומ- 3/2000 עד 1/2007 בהמשכת ביטוח באופן עצמאי. במהלך תקופות שבהן הוכרה נכות בשיעור חלקי המשיך התובע את ביטוח לגבי שיעור המשרה שלא הוכר לנכות.

5.
התובע הוכר כנפגע עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי וקיבל קצבאות ותשלומים בהתאם למסמך מאת המל"ל מיום 9.5.2012. בסופו של יום מוכר התובע במל"ל כנכה עבודה בשיעור 30% ומקבל קצבת נכות חודשית בסך 2,147 ₪.

6.
לתובע משולמת קצבת נכות מקרן הפנסיה הנתבעת משנת 2007 בגין מחלותיו כמפורט בפרוטוקולים שלהלן ולפי הפירוט הבא:

א.
לפי החלטת רופא הקרן, מתאריך 28/2/2007 נקבעה נכות בשיעור 100% מ-1.1.2007 עד 1/7/2007 (נספח ד' מתאריך 1/3/2007 לכתב התביעה) לאחר מכן אושר תשלום קצבת נכות מלאה מתאריך 1/7/2007 עד 1/1/2008 (נספח ד' מתאריך 5/6/2007 לתביעה) לאחר מכן לפני החלטת רופא הקרן מתאריך 1/7/2008 הוארכה הנכות ל-100% עד 31/7/2008.

ב.
מתאריך 1/8/2008 50% עד 31/1/2009 (נספח ה' לתביעה מתאריך 1/7/2008).

ג.
ב-30.11.2008 אישרה ועדת העררים תשלום נכות בשיעור 50% מ-1.8.2008 עד 30.11.2010, כאשר 25% מעילת הנכות ממחלה ו-25% מתאונת עבודה. הפרוטוקול צורף להודעה.

ד.
ב-25.6.2009 אישר רופא הקרן החמרה לשיעור נכות של 100% לתקופה מ-6.6.2009 עד 31.10.2009, 50% מעילת הנכות ממחלה ו-50% תאונת עבודה הפרוטוקול צורף להודעה.

ה.
ב-13.1.2010 אישר רופא הקרן להאריך את תקופת הנכות מיום 1.11.2009 עד 1.2011, 50% ממחלה ו-50% מתאונת עבודה (נספח ו' לתביעה מתאריך 13/1/2010). במכתב צוין שבהתאם לסעיפים 30 ו-31 לתקנות הפנסיה, הקרן אינה אחראית בתשלום נכות בגין אירועים המזכים את המבוטח בקצבה או תגמול בהתאם להוראות פרק ה' ופרק יג' לחוק הביטוח הלאומי, חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה וחוק הנכים או החוק לפיצויים לנפגעי תאונות דרכים או פקודת הנזיקין (להלן: ה"הודעה"). פרק ה' ופרק יג' לחוק הביטוח הלאומי – עניינם, בהתאמה, ביטוח נפגעי עבודה (פרק ה') ותגמולים למתנדבים (פרק יג').

ו.
ב-3.1.2011 אישר רופא הקרן להאריך את תקופת הנכות מיום 1.2.2011 עד 8.2011, 50% ממחלה ו-50% מתאונת עבודה (נספח ז לכתב התביעה מתאריך 3/1/2011).

ז.
ב-14.11.2011 אישר רופא הקרן להאריך את תקופת הנכות מיום 1.9.2011 עד 8.2013, 50% ממחלה ו-50% מתאונת עבודה (נספח ח' לכתב התביעה מתאריך 14/11/2011) ור' נוסח ההודעה בנספח ח'.

ח.
ב-29.8.2012 קבעה רופאת הקרן כי "עפ"י עיון בחומר הרפואי וכן בפרוטוקולים של המוסד לביטוח לאומי ופרוטוקולים של רופא הקרן, עילות הנכות הינן 50% כתוצרה מפגיעה בעבודה ו-50% ממחלות וזאת לגבי התקופה עד סוף 11/2009. עוד קבעה הרופאה כי החל מיום 1.12.2009 יש להכיר בתובע כנכה בשיעור 30% כתוצאה מתאונת עבודה ו-70% ממחלות וזאת עד סוף אוגוסט 2013 (נספח ט' לכתב התביעה מתאריך 29/8/2012). בזאת שינה רופא הקרן מהחלטה קודמת מתאריך 14.11.20011.

ט.
מחודש 9/2011 ועד 7/2015 משולמת לתובע קצבה בשיעור 100% כאשר החלוקה היא נכה 30% מתאונת עבודה ו-70% ממחלותיו (מכתב הנתבעת מתאריך 1/7/2014 נספח א' לתביעה. החלטת ועדה רפואית לעררים מתאריך 12/8/2013 נספח יא' לתביעה).

י.
מחודש 1/1/2007 ועד חודש 5/2015 שולמו לתובע ע"י קג"מ גמלאות לפי הדוח המפורט + קיזוזים שבוצעו על ידי הקרן.

יא.
בהודעת הקרן מתאריך 24/9/2012 שבה הובאה החלטת רופא הקרן מתאריך 29/8/2012 לידיעת התובע נאמר "לתשומת ליבך על החלטת רופא הקרן ניתן להגיש ערר בעניינים רפואיים בפני
הוועדה הרפואית לעררים של הקרנות הוותיקות שבהסדר וזאת בתוך 60 יום מקבלת הודעה זו על החלטת רופא הקרן..." (נספח ו' לתביעה).

יב.
בטופס שכותרתו "כתב הסכמה" - טופס מטעם הקרן נאמר בין היתר: "ערר על החלטות רופא הקרן בסעיף 1 לטופס: מבוטח רשאי להגיש ערר על החלטת רופא הקרן לפי סעיף 29 לתקנון תוך 60 יום מיום שהומצאה לו ההודעה על ההחלטה. בסעיף 6 לטופס: הנני מצהיר כי ידוע לי ואני מסכים כי הוועדה רשאית לאשר את החלטת רופא הקרן לבטלה או לשנותה לרבות להפחית את אחוזי הנכות בין שנתבקשה לכך ובין שלא נתבקשה. כמו כן נאמר בסעיף 2 "לאור היותו של הסכסוך נשוא הערר סכסוך בעניין רפואי הריני להודיע כי החלטתי להגיש את הערר בפני
הוועדה הרפואית לעררים של הקרנות הוותיקות שבהסדר (להלן: "הוועדה") (נספח י' לכתב התביעה, נספח ח' ר' נספח ט').
יג.
התובע הגיש ערר על החלטת רופאת הקרן מתאריך 29/8/2012 ותבע כי יכירו בחלוקה של עילות הנכות 30% מפגיעה בעבודה ו-70% ממחלה גם לגבי התקופה שלפני 1.12.2009, כפי שקבעה רופאת הקרן.

יד.
ב-12.8.2013 קבעה ועדת העררים כך: "לפי תקנון הקרן ניתן לערור בפני
הוועדה הרפואית לעררים תוך 60 יום אך ורק לגבי תקופת נכות שבסמכות רופא הקרן להחליט לגביה. החלטת רופא הקרן מיום 14.11.2011 שדנה בתקופה מ-1.9.2011 ועד 8/2013 הינה החלטה חלוטה שלא ניתן לשנות את הזכויות שנקבעו בה. ההחלטה שלנו הינה ערעור על החלטת (רופא) הקרן מיום 29.8.2012 בלבד. תקופת הנכות שלגביה היה בסמכות רופא הקרן להחליט (למרות האמור בגוף ההחלטה) הינה מ-1.9.2011 ואילך, כפי תחום ההחלטה מ-14.11.11 וזה גדר הסמכות שלנו לגבי הערר שהוגש על החלטה זו. בהתאם לכך, החלטת הוועדה היא לאשר מ-1.9.11 נכות מלאה בשיעור 100% כאשר החלוקה היא 30% מתאונת עבודה ו-70% בגין מחלותיו. הנכות בתוקף עד סוף 7/2015".

טו.
עוד נרשם בפרוטוקול הוועדה לעררים מיום 12/8/2013 בפרק "סיכום": "מעיון לאחור הוועדה קובעת כי החל מתחילת 2007 ועד היום לא היה מסוגל לעבודה כאשר החלוקה היא 70% נכות עקב מצרף מצביו הרפואיים (למעט הפגיעה בגב) ו-30% עקב הפגיעה המוכרת בגב ע"י המל"ל" (נספח יא' לכתב התביעה)


6.
אשר לפלוגתאות – כפי שציינו, בסיכומי הצדדים העלו הם את טענותיהם ביחס לכל פלוגתא, לעיתים
למספר פלוגתאות גם יחד. להלן נפרט את רשימת הפלוגתאות כפי שהוגשה לבית הדין (גם הפעם ההדגשות האזכורים וההפניות במקור). כן נפרט את תמצית טענות הצדדים ביחס אליהן.

7.
פלוגתא מס' 1


האם התובע זכאי לקצבת נכות מלאה מן הקרן לאור קביעת הוועדה שנכותו ממחלות היא 70% והוא מוגדר כנכה מלא לפי תקנון הקרן, וזאת ללא קיזוז כל תקבול בגין תאונת העבודה שאירעה לו, למרות ש-30% מנכותו – שאינה נכללת ב-70%, נובעת מפגיעה מוכרת בעבודה בנוסף לנכותו ממחלה כאמור, וזאת בהתייחס להגדרה התקנונית, כי נכה מלא הוא "מבוטח שלפחות 70% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו", ובהתייחס להוראות תקנה 30 לתקנות הקרן שקובעת, תנאי סף, שמבוטח יהיה זכאי לקצבת נכות מהקרן, ובלבד שאינו זכאי לקצבה בשל אירוע הנכות בהתאם להוראות פרק ה' פרק יג' לחוק הביטוח הלאומי שעניינם ביטוח נפגעי עבודה ותגמולים למתנדבים, או שמא משקבע רופא הקרן כי התובע נכה בשיעור 70% ממחלות ו-30% מפגיעה בעבודה, יש לטענת הקרן לקזז את תגמולי המל"ל, אם התשובה לכך חיובית באיזה אופן ובאיזה יחס כאשר יש חפיפה מלאה בין הנכות מהקרן לנכות מתאונת עבודה, חפיפה חלקית, העדר חפיפה?

לטענת התובע
משהנתבעת קבעה לו 70% נכות ממחלות הוא נחשב "נכה מלא", וזכאי לגמלת נכות מלאה ממחלה לפי תקנון הקרן. כמו כן נקבעו לתובע 30% עקב פגיעה בגבו כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה מקבל קצבה מהביטוח הלאומי. מדובר בשתי גמלות שונות לחלוטין ואין לקזז מגמלתו התקנונית את גמלת הנכות מעבודה. אין בתקנון תקנה המתירה לנתבעת לקזז מהגמלה התקנונית את תגמולי המל"ל - לא של נפגע עבודה ולא נכות כללית. התובע מפנה לתקנה 30 ס"ק (4) לתקנון.

לטענת הנתבעת
אין מחלוקת שהתובע נכה מלא אלא שעילות נכותו – 70% ממחלות ו-30% פגיעה בעבודה מגדירות את חלוקת האחריות לתשלום הקצבה בין הקרן לבין הביטוח הלאומי. גישת התובע שלפיה מהגדרת "נכה מלא" נובע שהוא זכאי לקצבת נכות בשיעור 100% מקרן הפנסיה, ובנוסף קצבה מהמל"ל - חוטאת למטרת הביטוח הפנסיוני, שנועד להביא את המבוטח למצבו טרם הנכות ולא לגרום להתעשרותו על ידי קבלת כפל פיצוי ביטוחי. הגדרת "נכה מלא" נועדה לאפשר תשלום קצבת נכות מלאה למי שנכה בשיעור של לפחות 70% בלבד. אולם אם קיים מקור אחר לאחריות לגבי חלק מעילות הנכות כאשר עילות הנכות ממחלה אינן מגיעות ל-100%, תישא קרן הפנסיה בחלק הקצבה הנובע ממחלות לפי שיעור הנכות שנקבע על ידה, והמבוטח יהיה זכאי ליתרת התשלום בגין יתרת נכות מהגורם האחראי האחר.


8.
פלוגתא מס' 2

א.
האם החלטת רופא הקרן שלא בא עליה ערר בתוך המועד הנקוב בתקנון הקרן הופכת להיות החלטה סופית וחלוטה.
ב.
האם בסמכות הוועדה לעררים לקבוע האם החלטת רופא הקרן הינה חלוטה, כפי שקבעה בפרוטוקול מיום 12.8.13? ואם כן מכוח מה? או עליה לדון רק בנושאים רפואיים שהובאו בפני
ה?

לטענת התובע
ביחס לפלוגתא 2 (א) – לפי תקנה 29(ו) רופא הקרן רשאי לשנות מהחלטות קודמות ביחס לנכה בכל עת וללא הגבלה.
ביחס לפלוגתא 2 (ב) – אין בתקנה 42 דבר וחצי דבר לגבי סמכות ועדת העררים לקבוע אם החלטת רופא הקרן היא חלוטה או לא וממילא לפי תקנה 29(ו) עולה שהחלטת רופא הקרן אינה חלוטה. כמו כן לפי תקנה 41 מבוטח רשאי להגיש ערר על החלטת רופא הקרן לפי סעיף 29, משמע אין מדובר בהחלטה חלוטה. אין לוועדת העררים סמכות לקבוע מתי החלטת רופא הקרן היא חלוטה או לא, זוהי שאלה משפטית שעל בית הדין להכריע בה.

לטענת הנתבעת
לפי תקנה 41 לתקנון מבוטח רשאי להגיש ערר על החלטת רופא הקרן לפי סעיף 29 לתקנון תוך 60 יום מיום המצאת ההחלטה. משנקבע מועד מוגדר להגשת ערר המשמעות היא שאי הגשת ערר במועד הופכת את החלטת רופא הקרן לסופית וחלוטה.
עמדת התובע שלפיה בהתאם לתקנה 29(ו) החלטת הקרן לעולם אינה סופית אינה מתיישבת עם לשון התקנה, הקובעת אפשרות שינוי מהחלטות קודמות "במהלך תקופת הזכאות לקצבת נכות".
חריגה של רופא הקרן מסמכותו ושינוי החלטה רטרואקטיבי המשתרע על תקופת נכות קודמת אינו מקנה לוועדת ערר סמכות לדון בתקופה הקודמת, ותפקידה הוא גם לקבוע פרוצדורלית את מתחם סמכותה כפי שעשתה.
על פי הפסיקה ועדה שדנה במועד תחולת הנכות של מבוטח אינה מוסמכת לשנות את מועד תחולת הנכות על ידי ועדה קודמת כאשר החלטה זו היא סופית וחלוטה. עוד נפסק כי משמעות קבלת הערעור היא הפיכתה של ועדת עררים מאוחרת בזמן לערכאת ערעור של ועדת עררים קודמת בזמן.

9.
פלוגתא מס' 3

האם מעצם טיבה החלטת רופא הקרן שלא בא עליה ערר הינה חלוטה במובן זה שרופא קרן בהחלטה מאוחרת יותר אינו רשאי לשנותה לאור נתונים רפואיים שהובאו בפני
רופא הקרן בהחלטה המאוחרת? ואשר ניתן היה להביאם במועד ההחלטה הקודמת?

לטענת התובע
לפי לשון תקנה 29(ו) רופא הקרן יהיה רשאי לשנות מהחלטות קודמות. טענה אחרת תהיה בלתי סבירה ומנוגדת לחובת הנאמנות של הנתבעת לכלל העמיתים ובניגוד לחובתה לנהל את כספי העמיתים בצורה נאותה. על כן יש לתת לתובע, במקרה שמתברר שרופא הקרן טעה, 70% נכות ממחלה משנת 2007 ובהתאם קצבת נכות מלאה.

לטענת הנתבעת
מידע שמבוטח יכול היה להמציא במסגרת דיון קודם של רופא הקרן אינו יכול לשמש תשתית לשינוי אותה החלטה כאשר מוגש באיחור ולאחר תום תקופת הנכות. למבוטח זכות ערר בתוך 60 יום ממועד קבלת ההחלטה ואם לא ניצל אותה הופכת ההחלטה לחלוטה. אין רופא הקרן רשאי לשנות מהחלטתו לאחר תום 60 הימים ובוודאי לא לאחר תום תקופת הנכות שנקבעה על ידו.

10.
פלוגתאות מס' 4 ו-5

4. האם כל החלטות רופאי הקרן שניתנו עד ליום 1.9.2011 היו החלטות חלוטות וסופיות שלא בא עליהן ערר לוועדה הרפואית לעררים מטעמו של התובע וכי התובע השתמש בזכותו לערור רק לגבי החלטת רופא הקרן מ-29.8.2012.

5. האם היתה סמכות לרופאת הקרן לשנות במסגרת החלטה שנעשתה ביום 29.8.2012 מהחלטות קודמות?

לטענת התובע
העובדה שהנתבעת יכולה, על פי תקנה 29(ו) לבדוק את העמית ולשנות את אחוזי נכותו לאחר שנקבעה לו נכות, מלמדת שכל החלטות רופאי הקרן אינן חלוטות.

לטענת הנתבעת
מסיבה לא ברורה דנה רופאת הקרן שוב בעניינו של התובע ושינתה ביום 29.8.2012 החלטות קודמות חלוטות החל מתחילת ההכרה בנכות התובע משנת 2007. לכך לא הייתה מוסמכת, ואכן הוועדה הרפואית לעררים העמידה אותה על טעותה.


11.
פלוגתאות מס' 6 ו-7

6. האם לאור הודעת הקרן לתובע מתאריך 24/9/2012 על החלטת רופא הקרן מתאריך 29.8.2012 שבה נאמר "לתשומת ליבך על החלטת רופא הקרן ניתן להגיש ערר בעניינים רפואיים בפני
הועדה הרפואית לעררים של הקרנות הוותיקות שבהסדר וזאת בתוך 60 יום מיום קבלת הודעה זו על החלטת רופא הקרן..." (ר' נספח ט' לתביעה) ולאור האמור בטופס שכותרתו "ערר" טופס מטעם הקרן בו נאמר בין היתר: "ערר על החלטות רופא הקרן: בסעיף 1 לטופס: מבוטח רשאי להגיש ערר על החלטת רופא הקרן לפי סעיף 29 לתקנון תוך 60 יום מיום שהומצאה לו ההודעה על ההחלטה. בסעיף 6 לטופס: הנני מצהיר כי ידוע לי ואני מסכים כי הוועדה רשאית לאשר את החלטת רופא הקרן לבטלה או לשנותה לרבות להפחית את אחוזי הנכות בין שנתבקשה לכך ובין שלא נתבקשה. (נספח י' לכתב התביעה) – משמעם של הדברים שעל החלטה זו רשאי התובע לערור כפי שעשה על כל רכיביה, לרבות תקופת הזמן של שיעורי הנכות שנקבעו לתובע כמפורט באותה החלטה.

7. האם נכון קבעה ועדת העררים, כי חרגה רופאת הקרן מסמכותה והאם נכון החליטה ועדת העררים להתייחס רק לגדר התקופה של ההחלטה האחרונה של רופא הקרן מיום 14.11.2011 למרות האמור בטופס כתב ההסכמה?


לטענת התובע
בנוגע לפלוגתא 6 התשובה חיובית לאור לשון תקנה 29(ו), לאור תכליתה המאפשרת לנתבעת להתאים גמלת נכות למצבו של נכה גם רטרואקטיבית.
בנוגע לפלוגתא 7 - הוועדה הרפואית לעררים טעתה כאשר קבעה שרופאת הקרן חרגה מסמכותה ובכך שמתייחסת רק לתקופת החלטת רופא הקרן האחרונה מיום 14.11.2011.
מרגע הבאת החלטת רופאת הקרן לפני ועדת הערר שהחליטה מכוח תקנה 29 לתקנון ומרגע שוועדת הערר החליטה שנכותו הרפואית של התובע היא 70% ממכלול מחלותיו משנת 2007 – אזי לא יכולה ועדת הערר להגביל את עצמה רק מיום 14.11.2011.

לטענת הנתבעת
השימוש בטופס סטנדרטי לעניין בקשה לערר בפני
ועדה לעררים אינו יוצר זכויות יש מאין למבוטח. אם חרג רופא הקרן מסמכותו אין חריגה זו יוצרת באמצעות ערר סמכות לוועדת העררים לאשר את החריגה, והיא אינה רשאית לדון בתקופות נכות קודמות וחלוטות.

12.
פלוגתא מס' 8

האם לתובע עילת תביעה לגיטימית כלשהי לשינוי החלטות חלוטות שלא ערר לגביהן ככל שיקבע בכלל שהחלטות רופא הקרן מתאריך 29/8/2012 או החלטת רופא הקרן בכלל הינה חלוטה.

לטענת התובע
יש לו עילת תביעה לגיטימית ומעבר לכך החלטת רופאת הקרן מיום 29.8.2012 התייחסה גם לתקופה עד סוף 11/2009 ולכן "פתחה" את הדרך לערור, וכך עשה.

לטענת הנתבעת
החלטות חלוטות חוסמות כל אפשרות לדון בשינוין. הדרך היחידה לשנות החלטות רופא הקרן היא בהגשת ערר במועד הקבוע בתקנון.

13.
פלוגתא מס' 9

האם החלטת רופא הקרן מיום 29.8.2012 הינה תוצאה של הפעלת תקנה 29(ו)?

לטענת התובע
החלטת רופאת הקרן מיום 29.8.2012 היא תוצאת הפעלת תקנה 29(ו) מהטעם שלפניה כבר הייתה החלטה אחרת של רופא הקרן מיום 14.7.2011.

לטענת הנתבעת
בין אם מדובר ביוזמה של התובע שככל הנראה ביקש לדון בעניינו לאור החלטת המל"ל ובין אם מדובר בהחלטת רופא הקרן שהיא תוצאה של הפעלת תקנה 29(ו) - סמכותו של רופא הקרן היא להתייחס רק להחלטה שבמסגרת "תקופת הזכאות לקצבת נכות" כפי שנקבעה בהחלטה מיום 14.11.2011. מאחר שתקופת הנכות על פי החלטה זו השתרעה מיום 1.9.2011 עד 8/2013 רשאית הייתה הרופאה להתייחס, לכל המוקדם, לתקופה שהתחילה ביום 1.9.2011.

14.
פלוגתאות מס' 10, 11 ו-12

10. האם לאור כך שלפי תקנה 29(ו) הקרן רשאית, לפי שיקול דעתה הבלעדי לזמן את הנכה לביצוע בדיקה רפואית אצל רופא הקרן במהלך תקופת הזכאות לקצבת נכות ורופא הקרן יהיה רשאי – במידת הצורך – לשנות מהחלטות קודמות ביחס לנכה, לעולם אין החלטות רופא הקרן הופכות "חלוטות" בשאלות רפואיות?

11. לחלופין, גם אם נניח שיש עיקרון כזה של היות החלטות "חלוטות" של רופא הקרן אם לא הוגש ערר, הרי שגם מול טענה זו, יטען התובע שהוא הגיש ערר על החלטת רופא הקרן מתאריך 29/8/2012, שלפי טענתו ניתנה בהליך לפי תקנה 29(ו), ובמסגרת זו שינתה את החלטת רופא הקרן הקודמת מתאריך 14/11/2011, והתובע יטען כי הוא רשאי לפי תקנה 42 לתקנות הקרן להגיד ערר על ההחלטה והוא הגיש ערר בכל הקשור לחלק שדן בתקופת הנכות שעד 1/12/2009.

12. האם הייתה הוועדה הרפואית לעררים מוסמכת להחליט רק מתאריך 1/9/2011 או שיש לקבוע שבסמכות הוועדה הרפואית לעררים לקבל את ההחלטה כפי שקבעה בחלק הרפואי של ממצאיה, קרי שמינואר 2007 ועד סוף 7/2015 התובע נכה בשיעור 100%: 70% עקב מצרף מצביו הרפואיים למעט הפגיעה בגב, ו-30% עקב הפגיעה המוכרת על ידי המל"ל.

לטענת התובע
החלטת רופאת הקרן "פתחה" את הדרך לערור על החלטתה. כמו כן לפי תקנה 42 ועדה רפואית לעררים יכולה לבדוק את ערר המבוטח ולהכריע בו, הערר יהיה על החלטת רופא הקרן לפי תקנה 29. בסמכות ועדת העררים לבחון את החלטת רופא הקרן בכל מובניה הרפואיים לרבות מועד תחילת הנכות ושיעור הנכות.
החלטת רופאת הקרן מיום 29.8.2012 הייתה תוצאת הפעלת תקנה 29(ו) ואם לא, על הנתבעת הנטל להוכיח זאת. לחלופין, אם תטען הנתבעת שהחלטת רופאת הקרן מיום 29.8.2012 לא הייתה החלטת רופא הקרן לפי תקנה 29(ו) הרי לנוכח נוסח החלטת רופאת הקרן שחילקה את הנכות עד 1.12.2009 וקבעה שעד 1.12.2009 חלוקת הנכות הייתה 50% ממחלה ו-50% מתאונת עבודה הרי גם כך נפתחת הדרך להגיש ערר לוועדת עררים שלפי תקנה 41 מוסמכת לדון בערר על החלטת רופא הקרן לפי תקנה 29 בכללותה.

לטענת הנתבעת
לשון תקנה 29(ו) אינה מייצרת סטטוס שתוצאתו שכל החלטות רופא הקרן הן בלתי חלוטות.
ועדת הערר כבולה בהחלטתה לתקופת הנכות שאינה חלוטה. בעניין זה היא נכנסת לנעליו של רופא הקרן שהיה רשאי לכל היותר לפתוח שוב ולדון בתקופת הנכות המתחילה ביום 1.9.2011.

15.
פלוגתא מס' 13

האם לתובע זכות תקנונית לעתור לבית דין נכבד זה לשינוי החלטות רפואיות שניתנו על ידי רופאי הקרן והוועדה הרפואית לעררים. הנתבעת טוענת כי תביעתו של התובע כאן מכוונת לשינוי החלטות רפואיות ואילו זכותו להגיש תביעה לבית הדין חלה אך ורק לגבי שאלות משפטיות. התובע יטען שאינו כופר ומערער על הקביעה הרפואית של הוועדה הרפואית לעררים הוא טוען, שלאור פרשנותו את הקביעה הרפואית של הוועדה לעררים לפיה הוא נכה מלא 100% 70% ממחלה ו-30% מתאונת עבודה משנת 2007 עד סוף 7/15, על הקרן לפעול ולתקן את כל התשלומים משנת 2007 בהתאם לקביעה הרפואית הזו של ועדת הערר.

לטענת התובע
הוועדה הרפואית לעררים לא יכולה לקבוע שהחלטת רופא הקרן מיום 14.11.2011 היא החלטה חלוטה.
השאלה אם החלטת רופא קרן היא החלטה חלוטה או לא נקבעת לפי תקנון הקרן והיא שאלה משפטית.

לטענת הנתבעת
ועדת הערר היא סופית בעניינים רפואיים. מאחר שהביעה דעתה הרפואית אך ראתה עצמה מנועה מלתקן החלטות חלוטות שלפני 1.9.2011, מדובר בהחלטה משפטית שניתן לעתור עליה. בין כך ובין כך החלטתה המנהלית של ועדת הערר נכונה ואין מקום להתערב בה.

16.
פלוגתא מס' 14

האם נכונה פרשנות התובע לאמור בתקנה 29 לתקנון לאמור לפי תקנה 29 קובע רופא הקרן את החלטתו ובתקנה 29(ד) נקבע שרשאי רופא הקרן לקבוע כי תקופת הזכאות לקצבת הנכות תעלה על עשרים וארבעה חודש, לכל כיוון זמן לעבר ולעתיד, אם שוכנע שקיימים טעמים מיוחדים לעשות כן. ורופא הקרן בהחלטתו מתאריך 29/8/12 עשה זאת וקבע את קביעותיו וברגע שהוא קבע רשאי התובע להגיש ערר בפני
הוועדה הרפואית העליונה על החלטת רופא הקרן, וזאת לפי תקנה 41 לתקנות הקרן. ואילו לפי עמדת הנתבעת הינה כי ההנחיה לרופא הקרן ובעקבותיו סמכות הוועדה הרפואית בדבר קביעת תקופות נכות העולות על 24 חודשים מכוונת כל כולה לתקופות נכות עתידיות וכי ההנחיה אינה חלה גם לגבי תקופות רטרואקטיביות.

לטענת התובע
בתקנה 29(א) אין זכר לטענת הנתבעת שלפיה ההנחיה לרופא הקרן ובעקבותיה סמכות הוועדה הרפואית בדבר תקופות נכות העולות על 24 חודשים, מכוונת רק לתקופות עתידיות ולא לתקופות רטרואקטיביות. כך עולה גם מלשון תקנה 29(א) המתייחסת גם ל"מועד בו נהיה נכה".
לפי תקנה 29(ד) רשאי רופא הקרן לקבוע שתקופת הזכאות תעלה על 24 חודשים אם שוכנע שקיימים טעמים מיוחדים המצדיקים לעשות כן.
גם מלשון תקנה 29(ו) ברי כי אין בסיס לטענת הנתבעת, נהפוך הוא.

לטענת הנתבעת
סמכות רופא הקרן לקביעת תקופת נכות נקבעה בתקנה 29(א) ובמסגרת זו נקבע שיעור הנכות ותקופתה הנכות ובלבד שאורך התקופה לא יעלה על 24 חודשים.
סעיף 29(ד) מתייחס לסמכות של קביעה חריגה של תקופת נכות לתקופה שעולה על 24 חודשים והיא נקבעת במעמד קביעת הנכות. מעמד קביעת הנכות מתקיים במספר מצבים: קביעת זכאות לראשונה; קביעת זכאות בבקשה להמשך קבלת קצבת נכות כאמור בתקנה 28(ד); בקשה לדון בנכות עקב טענה להחמרת מצב בריאותי. ברי כי החלטה על תקופת נכות אפשרית מכאן ולהבא, ולא לקביעה רטרואקטיבית המשתרעת על תקופת החלטה קודמת.


17.
פלוגתא מס' 15

האם אי שימוש בזכות הערר של מבוטח לוועדה הרפואית מקבע את ההחלטה והופך אותה לסופית וחלוטה בחלוף המועד להגשת הערר?

לטענת התובע
תקנה 29(ו) מאיינת את האפשרות העקרונית שהחלטת רופא הקרן תהיה סופית.
לטענת הנתבעת
כל הליך הנתון לזכות ערעור הופך חלוט אם אין צד משתמש בזכות הערעור הנתונה לו.

18.
פלוגתא מס' 16

האם תביעתו של התובע להכיר בו כנכה מלא ממחלות, אין משמעה כפל פיצוי בגין חלק הנכות הנובע מעבודה (30%), פיצוי על ידי המל"ל ופיצוי נוסף על ידי קרן הפנסיה (לגבי לפחות 30% משיעור הנכות). לעמדת התובע לפי הגדרת "נכה מלא" בתקנות הקרן מבוטח שלפחות 70% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו, או כישוריו במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים, הוא בגדר נכה מלא ואין לבדוק את עילות נכותו הנוספות, אם הוא נכה בשיעור 70% לפחות ממחלות.

לטענת התובע
לא מדובר בכפל פיצוי. יש קביעה ברורה שכשמבוטח בעל נכות בשיעור 70% הוא נכה מלא וזכאי לקצבת נכות מלאה.
לפי תנאי הקרן לא יכול להיות "כפל" פיצוי בין נכות מעבודה ונכות ממחלה. מלכתחילה הקרן משלמת נכות רק לנכות ממחלה – לפי תקנה 30(4) ותקנה 29(א).
גם במכתב הנתבעת מיום 24.9.2012 שבו הודע לתובע על החלטת רופא הקרן מיום 29.8.2011 צוין: "החל מ-1.12.2009 יש להכיר בך כנכה בשיעור 100% עד סוף 8/2013. סיבת הנכות נובעת משני גורמים: 70% ממכלול מחלותיך ו-30% מתוצאת תאונת העבודה, ע"פ תקנון הקרן – נכה בשיעור 70% ויותר ממחלות בלבד הינו נכה מלא". (נספח ט' לתביעה).
הודעה זהה לחלוטין גם בהודעת הקרן מיום 21.7.2015 החל מתאריך 1.8.2015 עד סוף 7/2017.

לטענת הנתבעת
התשובה מצויה בהתייחסותה לפלוגתא 1.


19.
פלוגתאות מס' 17 ו-18

17. התובע הוכר על ידי הקרן ב-70% נכות ממחלה קרי כנכה מלא לפי תקנון הקרן, ובנוסף עקב תאונת עבודה – שבה נפגע בגב – שזה (לטענת התובע) לא נכלל בנכות ממחלה שהוכרה על ידי הקרן, האם שעה שהתובע מקבל בגין ההכרה בנכותו כנפגע עבודה קצבה שוטפת מהמל"ל ומאחר שנקבע הן על ידי רופא הקרן והן על ידי הוועדה הרפואית לעררים כי חלק מנכותו הכוללת הינו 70% ממחלה ו-30% הינו תוצאה של פגיעה בעבודה שהינה נכות נפרדת ולא חופפת ל-70% נכות ממחלה, הרי שקרן הפנסיה חייבת לתובע רק סכום שהינו בגובה "הפרש חיובי" בגין קצבת נכות תקנונית מלאה לקצבה המשולמת על ידי המל"ל? (כטענת הנתבעת) או על הקרן לשלם לתובע פנסיית נכות מלאה בגין נכותו המלאה ממחלה לפי תקנות הקרן ללא קיזוז של גמלת נכות מעבודה שהיא בכלל עקב נכות אחרת שאינה מחלה (לטענת התובע)?

18. האם "הפרש חיובי" (כלומר תשלום הפרש בין הקצבה שמשלמת הקרן, לבין הקצבה מהמל"ל) בין קצבת נכות תקנונית מלאה לקצבה המשולמת על ידי המל"ל יחול רק במקרה והנכויות הן של המל"ל והן של הקרן נובעות מאותו גורם וחופפות מבחינה רפואית? ולא יחול כאשר אין חפיפה בין הנכות ממחלה לבין הנכות מתאונת עבודה?

לטענת התובע
על הנתבעת לשלם לו פנסיה תקנונית מלאה ללא קיזוז גמלת נכות עקב התאונה.
בתקנה 30(4) נקבע שהנתבעת תשלם גמלת נכות בשל מחלה בלבד ולא בשל תאונת עבודה, מכאן שאין חפיפה בין נכות תקנונית לנכות מעבודה. טענת הנתבעת בדבר חובתה לשלם רק "הפרש חיובי" היא למעשה קיזוז ומנוגדת לפסיקה. זהו מנגנון "עוקף קיזוז", העוקף את העדר הוראות הקיזוז בתקנון, בלתי שקוף, מפלה בין עמיתים, מקזז ללא הבחנה בין גמלאות ממקורות שונים וגורם לתוצאות קשות.
הנתבעת לא מקזזת מהגמלה התקנונית גמלת נכות כללית שמקבל עמית אחר מהביטוח הלאומי אז מדוע תקזז מגמלת נכות מעבודה שאינה חופפת לנכות ממחלה כשנכות כללית כן יכולה לחפוף נכות ממחלה? זוהי אפליה.
על הנתבעת לפרט את נוהל העבודה שלה בדבר הפרש חיובי ביחס לעמיתים המקבלים ממנה גמלת נכות מלאה או חלקית ומקבלים גם גמלת ביטוח לאומי לנפגעי עבודה או נכות כללית.

לטענת הנתבעת
סעיף 30 לתקנון קובע את תנאי הזכאות לקצבת נכות ותקנה 34(ד) קובעת חריג שלפיו מבוטח שזכאי לקבלת קצבת נכות ממקור אחר לפי ס"ק 34(ד)(2) ככל שההפרש לתשלום לנכה הוא בגובה הפרש מינימום או יותר – יהיה סכום קצבת הנכות בגובה הפרש תשלום לנכה. "הפרש תשלום לנכה" מוגדר כהפרש חיובי שבין קצבת נכה לקצבת נכות ממקור אחר. בהתאם, הקצבה שמקבל התובע היא בשיעור 70% מהקצבה התקנונית בתוספת ההפרש החיובי. הנתבעת מפרטת את החישוב כך: חישוב 30% מתוך קצבה תקנונית מלאה (7613.81 ₪), כאשר מסכום זה יש להפחית את סך הקצבה שמקבל בפועל מהמל"ל וההפרש הוא ההפרש החיובי המתווסף ל-70% מהקצבה התקנונית.
אין חפיפה בעילות הנכות המוכרות על ידי קרן הפנסיה ממחלות לבין עילת הנכות שהוכרה על ידי המל"ל. לכן על קרן הפנסיה לשלם רק לפי שיעור הנכות המוכר על ידה ממחלות.




20.
הגדרת המחלוקת ומהלך הדיון

מהמפורט עד כה עולות בעיקר שתי שאלות מרכזיות הדורשות הכרעה:


א.
האם בדין הגבילה ועדת הערר את החלטתה לתקופה שהחל מיום 1.9.2011?


ב.
האם התובע זכאי לגמלה תקנונית מלאה מהנתבעת מבלי שתבוצע "התחשבנות" - "קיזוז" כלשון התובע, או שמא, תשלום "הפרש חיובי" כלשון הנתבעת - כך שישולם לו ההפרש החיובי בלבד בגין קצבת נכות מעבודה שמקבל מהביטוח לאומי?

שתי השאלות מקפלות בתוכן שאלות נוספות שנתייחס אליהן אך ורק ככל שתידרשנה להכרעתנו.

21.
המסגרת הנורמטיבית

המקור הנורמטיבי המחייב את הצדדים הוא התקנון האחיד של הנתבעת. התובע הסתמך על נוסח התקנון משנת 2008, והנתבעת לא חלקה על כך. לכן נתייחס גם אנו לגרסה זו.
אשר למעמדו של התקנון, רק לאחרונה חזר בית הדין הארצי לעבודה על ההלכה שלפיה "פעילותה של קרן פנסיה מוסדרת בתקנון של הקרן. תקנון הקרן הוא מסמך היסוד של הקרן ומהווה מעין "חוקה", שבה נקבעים בין היתר מדיניותה של הקרן, סמכותה, זכויות חבריה וחובותיהם" (ע"ע 45568/11/13 ל. מ. - מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ, 9.1.2017, וההפניות שם).
באותו עניין חזר בית הדין הארצי גם על ההלכה שלפיה פרשנות תקנון קרן פנסיה תיעשה כדי להשיג את המטרה הסוציאלית הנובעת ממהותו של הביטוח הסוציאלי בקרן פנסיה, ובכל מקרה של ספק יש לפרשו לטובת המבוטח ושאיריו.
עם זאת את תקנון הקרן יש לפרש בשלמותו ועל פי מטרתו - שאינה רק הגנה על המבוטח הבודד אלא על כלל המבוטחים, תוך התחשבות בעקרונות השוויון וההדדיות העומדים בבסיס פעילות קרנות הפנסיה.

אשר להחלטות ועדת הערר של קרנות הפנסיה נפסק כי "הוועדות הרפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה הינן גופים מעין שיפוטיים והיקף הביקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין לעבודה עת הוא בוחן את פועלן הוא מצומצם יחסית ונוגע, בעיקרו של דבר, לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בעיקרי הצדק הטבעי" (ע"ע 339/08 אברהם פירו - קרן מקפת מרכז לפנסיה ותגמולים א.ש. בע"מ (בניהול מיוחד), 22.1.2009 וההפניות שם).

הביקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין נוגעת הן לשיקול דעתה של הנהלת הקרן, והן לוועדות שהוקמו מכוח התקנון בבואן של אלה ליישם את תקנות הקרן ולפעול בנאמנות לטובת חברי הקרן. הפיקוח יבחן, בין היתר, האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות, האם הוועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעיקרי הצדק וכן הלאה (דב"ע נו/2-6 חנה מרויץ - מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ, פד"ע לב 418).

לאורם של אלה נפנה כעת לבחינת החלטת ועדת העררים בעניינו של התובע.

22.
החלטת ועדת העררים

בהחלטת ועדת הערר, תחת הכותרת "החלטה", נקבע כדלקמן:

"לפי תקנון הקרן ניתן לערור בפני
הוועדה הרפואית לעררים תוך 60 יום אך ורק לגבי תקופת נכות שבסמכות רופא הקרן להחליט לגביה. החלטת רופא הקרן מיום 14.11.2011 שדנה בתקופה מ-1.9.2011 ועד 8/2013 הינה החלטה חלוטה שלא ניתן לשנות את הזכויות שנקבעו בה. ההחלטה שלנו הינה ערעור על החלטת (רופא) הקרן מיום 29.8.2012 בלבד. תקופת הנכות שלגביה היה בסמכות רופא הקרן להחליט (למרות האמור בגוף ההחלטה) הינה מ-1.9.2011 ואילך, כפי תחום ההחלטה מ-14.11.11 וזה גדר הסמכות שלנו לגבי הערר שהוגש על החלטה זו. בהתאם לכך, החלטת הוועדה היא לאשר מ-1.9.11 נכות מלאה בשיעור 100% כאשר החלוקה היא 30% מתאונת עבודה ו-70% בגין מחלותיו. הנכות בתוקף עד סוף 7/2015".

כפי שצוין בסעיף 6(טו') לרשימת המוסכמות, בפרוטוקול הוועדה תחת הכותרת "סיכום" נכתב:
"מעיון לאחור הוועדה קובעת כי החל מתחילת 2007 ועד היום לא היה מסוגל לעבודה כאשר החלוקה היא 70% נכות עקב מצרף מצביו הרפואיים (למעט הפגיעה בגב) ו-30% עקב הפגיעה המוכרת בגב ע"י המל"ל"

אין מחלוקת כי כך נקבע, ואין מחלוקת שהחלטת הוועדה הרפואית לעררים בנוגע לנכות הרפואית של התובע היא סופית. ואולם, בעוד שהתובע עותר לאכיפה רטרואקטיבית בהתאם לקביעה הרפואית דלעיל, הנתבעת סומכת ידיה על "חלקה הפרוצדוראלי" של ההחלטה שלפיו היא תקפה החל מיום 1.9.2011 בלבד. זאת מהטעם שהחלטת רופאת הקרן מיום 29.8.2012 חרגה, לדעת הוועדה כמו גם לשיטת הנתבעת, לעבר תקופות זכאות קודמות שלגביהן ניתנו החלטות שהפכו לחלוטות.
אי לכך קבעה הוועדה ש"תקופת הנכות שלגביה היה בסמכות רופא הקרן להחליט (למרות האמור בגוף ההחלטה) הינה מ-1.9.2011 ואילך... בהתאם לכך, החלטת הוועדה היא לאשר מ-1.9.11 נכות מלאה בשיעור 100% כאשר החלוקה היא 30% מתאונת עבודה ו-70% בגין מחלותיו."

23.
האם החלטת הוועדה סבירה?

כאמור, הביקורת שמוסמך בית הדין להעביר על החלטות ועדת הערר היא ביקורת שיפוטית מצומצמת. בית הדין לא יתערב בהחלטות הוועדה אלא במקרים חריגים כגון פגיעה בכללי הצדק הטבעי או חריגה מסמכות.

לאחר ששקלנו את טענות הצדדים מצאנו שהצדק עם הנתבעת בכל הנוגע להחלטת הוועדה. ראשית, החלטת ועדת הערר מנומקת והלך רוחה ברור. שנית, הגיונה של ההחלטה שלפיו היא מוגבלת לתקופות זכאות שההחלטה לגביהן לא הפכה חלוטה - סביר לדעתנו. בית הדין לא יחליף את שיקול דעתו תחת שיקול דעתה של הוועדה גם לוּ היה מגיע למסקנה אחרת, כל עוד היא עומדת במתחם הסבירות.

יתר על כן גם לגופה של ההחלטה אנו נוטים להסכים אתה. מבלי לקבוע מסמרות בעניין, אנו נוטים לקבל את הטענה שהחלטות רופא הקרן שלא הוגש עליהן ערר, ואשר תקופת הזכאות הרלוונטית לקביעה הסתיימה – אכן הופכות חלוטות.
כפי שציינו, הלכה היא כי הוועדות הרפואיות של קרנות הפנסיה הן "גוף מעין שיפוטי" ולכן, סביר שההיגיון שלפיו קביעה שלא הוגש עליה ערר בחלוף מועד מסוים הופכת חלוטה – יפה גם לענייננו.

זאת ועוד, בצדק הפנתה הנתבעת להלכה מפי בית הדין הארצי לעבודה שלפיה:
"ועדה מדרג ראשון או ועדה לעררים הדנה בדרגת נכות זמנית או יציבה החל מתקופה מסוימת ואילך, אינה מוסמכת לשנות את דרגת הנכות הזמנית או היציבה שקבעה ועדה קודמת, מדרג ראשון או ועדה לעררים, שהתייחסה לתקופה מוקדמת מזו שאמורה הייתה להידון בפני
הוועדה המאוחרת [עב"ל 407/05 שמואל דנה - המוסד לביטוח לאומי (27.2.2006)]. בהתאם לכך, הרי שוועדה אשר דנה במועד תחולת הנכות של מבוטח או של נישום, אינה מוסמכת לשנות את מועד תחולת הנכות שנקבע על ידי ועדה קודמת, כאשר החלטה של ועדה זו הינה סופית וחלוטה."
(ההדגשה שלנו)

עב"ל 45534/04/13 אלי עמר נגד מדינת ישראל - רשות המיסים, (26.1.2014)

אמנם מדובר ב

פסק דין
שמתייחס לוועדה מכוח פקודת מס הכנסה, המפנה ל

פסק דין
כנגד המוסד לביטוח לאומי, אך יפים הדברים אלה לענייננו.

לא נעלמה מעינינו העובדה כי ועדת הערר לא הזהירה את התובע בדבר כוונתה להפחית את תקופת הנכות כך שתתחיל ביום 1.9.2011 ולא מיום 1.12.2009 (כפי שקבעה רופאת הקרן בהחלטה מושא הערר שהגיש התובע).
הגם שהתובע לא העלה טענה ברוח זו, סבורים אנו שעל פני הדברים היה על הוועדה להזהיר אותו בטרם צמצמה את תקופת זכאותו לנכות, בדומה להלכה הפסוקה ביחס לוועדות רפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי (דב"ע נז/01-21 המוסד לביטוח לאומי - דראושה, מיום 23.11.1997 וההפניות שם וראו גם עב (אזורי נצרת) 2027/07 אסתר ספיר - מבטחים (24.2.2008). ונזכיר שהנתבעת עצמה הפנתה להלכות מחייבות בעניין ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי בהקשרים אחרים והקישה מהן לענייננו, ויתכן שיש מקום להיקש גם בנקודה זו.

עם זאת התובע היה מיוצג על ידי עו"ד הן בהגשת כתב הערר והן במעמד הדיון בוועדה (ולמעשה עוד קודם לכן), ואף הגיש חוות דעת רפואית מטעמו שנבחנה על ידי הוועדה. משכך הרי שהוא "קיבל את יומו" ואין בפגם שבאי אזהרתו כדי להצדיק את ביטול החלטת הוועדה או החזרת הדיון אליה (ראו רע"א (עליון) 10572/06 סלמאן פרג' נ' קצין התגמולים, משרד הביטחון 1.5.2007).

נוכח כל האמור לעיל אנו קובעים שהחלטת ועדת הערר לאשר לתובע נכות מלאה מיום 1.9.2011 בלבד בדין ניתנה, ואין מקום להתערב בה.

עם זאת, שאלה נוספת ונפרדת היא השאלה בדבר זכאות התובע לגמלה מלאה מהנתבעת וטענותיו בעניין ה"קיזוז".

24.
נפקות הקביעה הרפואית של ועדת הערר

כאמור, הוועדה אישרה לתובע "נכות מלאה" מיום 1.9.2011 כשבחלק הסיכום הובהר כי "החלוקה היא 70% נכות עקב מצרף מצביו הרפואיים (למעט הפגיעה בגב) ו-30% עקב הפגיעה המוכרת בגב ע"י המל"ל" (ההדגשה שלנו).

ב"פרק א' - הגדרות ופרשנות" של התקנון האחיד הוגדר "נכה מלא" באופן הבא:
"נכה מלא - מבוטח שלפחות 70% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או כישוריו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים."


בסעיף 29(א) לתקנון שכותרתו "בחינת הבקשה לקצבת נכות" נקבע:
"מצא רופא הקרן כי לפחות 70% מכושרו של המבוטח לעבוד נפגע, יקבע לו נכות בשיעור של 100%."

העובדה שהוועדה ציינה במפורש שמדובר ב-70% ללא הפגיעה בגב מלמדת לטעמנו שכוונתה היא ששיעור נכותו של התובע בגין מחלותיו עומדת על 70% ללא קשר לתאונת העבודה.

מכאן שלתובע נקבעו 70% נכות רפואית עקב מצרף מחלותיו ובהתאם להוראות התקנון דלעיל די בכך כדי להקים לו זכאות לגמלת נכות מלאה מהנתבעת.

משכך, מה דינה של ה"התחשבנות" שמבצעת הנתבעת על בסיס טענתה כי עליה לשלם לתובע 70% בלבד מגמלת נכות תקנונית מלאה?


25.
האם בדין קבעה הנתבעת כי הקצבה שזכאי התובע היא בשיעור 70% מהקצבה התקנונית בתוספת ההפרש החיובי

לעמדת התובע אין חפיפה בין נכות תקנונית לנכות מעבודה וטענת הנתבעת בדבר חובתה לשלם רק "הפרש חיובי" היא למעשה קיזוז ומנוגדת לפסיקה.
גם לשיטת הנתבעת אין חפיפה בעילות הנכות המוכרות על ידי קרן הפנסיה ממחלות לבין עילת הנכות שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי. אלא שלשיטתה משמעות הדבר היא כי על קרן הפנסיה לשלם רק לפי שיעור הנכות המוכר על ידה ממחלות. את עמדתה מבססת הנתבעת על סעיף 30 לתקנון הקובע את תנאי הזכאות לקצבת נכות. סעיף 30(4) קובע כי תנאי לקבלת הקצבה הוא שהמבוטח אינו זכאי לקצבה בשל אירוע הנכות בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי, שעניינן בין היתר ביטוח נפגעי עבודה.
בהמשך, סעיף 34(ד) קובע שבמקרה שבו זכאי מבוטח לקבלת קצבת נכות ממקור אחר, אזי לפי ס"ק 34(ד)(2) ככל שההפרש לתשלום לנכה הוא בגובה הפרש מינימום או יותר – יהיה סכום קצבת הנכות בגובה הפרש תשלום לנכה. "הפרש תשלום לנכה" מוגדר כהפרש חיובי שבין קצבת נכה לבין קצבת נכות ממקור אחר.

סעיף 30 לתקנון מנוסח כך:
מבוטח יהיה זכאי לקבל מהקרן קצבת נכות, ובלבד שהתקיימו כל התנאים האלה:
...
(4) המבוטח אינו זכאי לקצבה, תגמול או גמלה בשל אירוע הנכות בהתאם להוראות פרק ה', פרק י"ג לחוק הביטוח הלאומי (שעניינם ביטוח נפגעי עבודה ותגמולים למתנדבים), חוק תגמולים לנפגעי פעולות איבה או חוק הנכים (תגמולים ושיקום) ובכפוף לאמור בסעיף 31(א) לתקנון;

סעיף 31(א) לתקנון קובע:
א. נגרמה הנכות כתוצאה מאירוע המזכה את המבוטח בקצבה, תגמול או גמלה, בהתאם להוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי (שעניינם ביטוח נפגעי עבודה ותגמולים למתנדבים), חוק תגמולים לנפגעי פעולות איבה או חוק הנכים (תגמולים ושיקום) - יהיה המבוטח זכאי לקבלת הלוואה מהקרן בגובה סכום קצבת נכה כאמור בסעיף 34 לתקנון (להלן: הלוואה לנכה), ובלבד שהתקיימו כל התנאים האלה:
...

סעיף 34 שכותרתו "חישוב קצבת נכות" קובע בס"ק ד כדלקמן:

ד. זכאי מבוטח לקבלת קצבת נכות ממקור אחר, הגיש בקשה להמשך קבלת הפרש לתשלום לנכה בתום תקופת זכאותו לקצבת נכות וקבע רופא הקרן כי המבוטח נכה לפי סעיף 29, יחולו הוראות אלה:
(1) ככל שההפרש לתשלום לנכה נמוך מהפרש מינימום – יהיה המבוטח זכאי לסכום חד פעמי בגובה היוון הפרש לתשלום לנכה לפי מקדמי היוון שהכין אקטואר מטעם הקרן בהתאם למין המבוטח, לשנת לידתו, לגילו במועד ההיוון, לתקופת הזכאות לקצבת נכות החל ממועד ההיוון ולהנחות האקטואריות לפיהן נערך מאזנה האקטוארי האחרון של הקרן לפני מועד הכנת מקדמי ההיוון כאמור;
(2) ככל שההפרש לתשלום לנכה בגובה הפרש מינימום או יותר – יהיה סכום קצבת הנכות בגובה הפרש לתשלום לנכה.
לעניין סעיף קטן זה -
"הפרש לתשלום לנכה"
– הפרש חיובי שבין קצבת נכה כאמור בסעיף קטן (א) לבין קצבת נכות ממקור אחר.

לטענת הנתבעת הגדרת "נכה מלא" נועדה לאפשר תשלום קצבת נכות מלאה למי שנכה בשיעור של לפחות 70% בלבד, אלא שאם קיים מקור אחר לאחריות לגבי חלק מעילות הנכות כאשר עילות הנכות ממחלה אינן מגיעות ל-100%, תישא קרן הפנסיה בחלק הקצבה הנובע ממחלות לפי שיעור הנכות שנקבע על ידה, והמבוטח יהיה זכאי ליתרת התשלום בגין יתרת נכות מהגורם האחראי האחר.

לאחר שקראנו את סעיפי התקנון שעליהם נסמכת הנתבעת, לא מצאנו לקבל את טענותיה בהקשר זה ואת דרך החישוב הנטענת על ידה, שבמסגרתה משולמת לתובע 70% מתוך הגמלה התקנונית ועל זה מתווסף ה"הפרש החיובי". נסביר.
הוועדה קבעה לתובע "נכות מלאה בשיעור 100% כאשר החלוקה היא 30% מתאונת עבודה ו-70% בגין מחלותיו" כשבפרק ה"סיכום" הובהר שלתובע נקבעו 70% ללא קשר לפגיעה מהעבודה.
סעיף 30 לתקנון קובע כי מבוטח יהיה זכאי לקבל מהקרן קצבת נכות, ובלבד (בין היתר) שהוא אינו זכאי לקצבה, תגמול או גמלה בשל אירוע הנכות בהתאם להוראות פרק ה', פרק י"ג לחוק הביטוח הלאומי (ס"ק (4), ההדגשה שלנו).
משהנתבעת מסכימה כי התובע "נכה מלא", משהיא מסכימה שאין חפיפה בעילות הנכות, ומשעה שבהחלטת הוועדה הובהר שלתובע 70% נכות רפואית ללא קשר לנכות עקב תאונת העבודה – הרי שלא מדובר באותו "אירוע נכות". על כן בכל הנוגע לנכות התובע עקב מחלות אין עוד "גורם אחראי אחר" מלבד הנתבעת, ולפיכך אין מדובר ב"כפל פיצוי".
הנתבעת מטעימה כי עליה לשלם "רק לפי שיעור הנכות המוכר על ידה ממחלות". והנה - שיעור הנכות ממחלות שנקבע לתובע הוא 70%, ו-70% מזכה ב-100% גמלת נכות על פי התקנון. במלים אחרות התובע "נכה מלא" ללא קשר לפגיעה מהעבודה, והקביעה בדבר 70% נכות רפואית עקב מחלותיו בלבד מקנה לו זכאות לגמלה מלאה מהנתבעת.

יתר הסעיפים שאליהם הפנתה הנתבעת אינם רלוונטיים להבנתנו.

כאמור, החלטות הקרן נתונות לביקורת שיפוטית. במקרה זה החלטת הקרן "לקזז" את גמלת הנכות מהעבודה שמקבל התובע מהביטוח הלאומי
אינה סבירה לדעתנו, מאחר שהיא אינה מבוססת על הוראות התקנון.

עוד נזכיר כי הלכה היא שבמקרה של ספק בפרשנות תקנון קרן פנסיה, יש לפרשו לטובת המבוטח ושאיריו. כך שאם מתעורר ספק (ולדעתנו אין זה המקרה) יפעל ספק זה לטובת המבוטח.

26.
הסעדים הנתבעים

התובע ביקש בין היתר:


א.
להורות לנתבעת לשלם לתובע גמלת הנכות התקנונית המלאה מכאן ואילך, ממועד החלטת בית הדין, ללא כל קיזוז של גמלת הנכות מעבודה שמקבל התובע מהמוסד לביטוח הלאומי.


ב.
להכיר בתובע כנכה הזכאי לגמלת נכות תקנונית מלאה מינואר 2007 ועד היום, ולזכותו בכל הפרשי הגמלאות בין גמלת הנכות התקנונית המלאה מינואר 2007 ועד היום ו/או עד מועד קבלת החלטת בית הדין בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

למען הסר ספק נציין שעל הנתבעת לשלם לתובע גמלה תקנונית מלאה בהתאם להחלטת ועדת הערר מיום 1.9.2011. זכאותו של התובע להפרשי הגמלאות קמה אף היא החל ממועד זה.

בכתב התביעה ביקש התובע הפרשי דמי גמולים אך זנח רכיב זה בסיכומיו על כן לא נידרש אליו.
התביעה להכיר בזכאות התובע לגמלה תקנונית מלאה החל מינואר 2007 - נדחית.

27.
לסיכום

התביעה מתקבלת בחלקה. על הנתבעת לשלם לתובע גמלה תקנונית מלאה החל מיום 1.9.2011 ולשלם לתובע את הפרשי הגמלאות בהתאם.
ההפרשים יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין.

לנוכח תוצאת פסק הדין וקבלת התביעה בחלקה בלבד על הנתבעת לשלם לתובע 3,000 ₪ הוצאות ושכ"ט עורכי דין.

28.
לצדדים זכות ערעור על פסק הדין לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלתו.

ניתן היום, ט' שבט תשע"ז, (5 פברואר 2017
)
, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.





מר גבריאל נבו,
נציג ציבור עובדים

עידית איצקוביץ
, שופטת
אב"ד

מר משה הרץ,
נציג ציבור מעסיקים







קג בית דין אזורי לעבודה 24336-07/14 יוסף קוך נ' קרן הגמלאות המרכזית של עובדי ההסתדרות בע"מ (פורסם ב-ֽ 05/02/2017)