פסקי דין על יעקב קם (מילגרום קצב) | פסקי דין על הכשרה חברה לביטוח בע"מ

54071-05/16 א     07/05/2017




א 54071-05/16 יעקב קם (מילגרום קצב) נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בתל אביב - יפו



ת"א 54071-05-16 קם (מילגרום קצב) נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ






מספר בקשה:

15
לפני
כבוד השופטת מי-טל אל-עד קרביס

התובע
יעקב קם (מילגרום קצב)
ע"י ב"כ עו"ד ד"ר סער



נגד

הנתבעת
הכשרה חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד דוידוביץ



החלטה
(בבקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנה)


1.
התובע, גרפיקאי במקצועו, מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום דמי ביטוח.

2.
בשל מחלה, התובע פנה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. אלו אכן שולמו לו תקופה מסוימת, עד לתאריך 1.3.14 שאז הודיעה הנתבעת הודיעה לו כי היא דוחה את תביעתו על יסוד חוות דעת רפואית של מומחה ברפואה תעסוקתית, מסמכים רפואיים ותיעוד שברשותה. וכך כתבה במכתב הדחייה ששלחה לבא-כוחו: "מסתבר כי מרשך
[התובע – הערה שלי מ.א.ק]
לא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט בהתאם למוגדר ולמותנה בתנאי הביטוח. מרשך מסוגל לעבוד בעיסוקו כגרפיקאי ואף עוסק בכך בפועל, כולל עבודה מול מחשב (במקרה הצורך יש להתאים אביזרים אופטיים ואלקטרו-אופטיים ו/או אביזרי עזר ממוחשבים, הנדרשים לעבודה מול מחשב לחולים עם לקוי ראיה), וזאת במשרה מלאה. עפ"י ממצאים ותיעוד שברשותנו מתברר כי מרשך עוסק בעיסוקו כגרפיקאי, בכל המטלות הנדרשות
"
(ראו מכתב דחיה מתאריך 13.3.14 וחוות הדעת ברפואה תעסוקתית מתאריך 3.3.14 נספחים יז-יח לכתב התביעה) [הדגשות אינן במקור].

לאחר קבלת מכתב הדחייה לעיל, העביר התובע לנתבעת מידע נוסף, שאז הוא נבדק מטעמה גם על ידי מומחה בתחום הנוירולוגיה. בעקבות בדיקה זו חזרה הנתבעת על עמדתה לפיה התובע אינו עונה על מצב של אובדן כושר עבודה על פי תנאי הביטוח גם מבחינה נוירולוגית ובהתייחס לעיסוקו כגרפיקאי
(ראו מכתב דחייה מתאריך 20.7.14 וחוות דעת נוירולוגית מתאריך 17.6.14 נספחים יז-יח לכתב התביעה).

המכתבים האמורים, על נספחיהם, ייקראו להלן יחדיו: "מכתב הדחייה".

3.
על רקע זה הגיש התובע בשנת 2014 תביעה נגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח. מאחר שלא תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית, היא נמחקה בהסכמה ללא צו להוצאות
(ראו החלטה מתאריך 28.10.15 ו

פסק דין
מיום 25.11.15 בת.א 9589-08-14 קצב-מילגרום נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ
).

4.
בשנת 2016 התובע שב ופנה לנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח, תוך שהוא מצרף לעיונה חוות דעת בתחום רפואת העיניים, הפסיכיאטריה והנוירולוגיה. על פני הדברים, הנתבעת לא הגיבה לפנייתו ומכאן התביעה שלפניי במסגרתה עותר התובע לתשלום תגמולי ביטוח מהמועד שבו אלו הופסקו (1.3.14) והחזר פרמיות.

5.
הנתבעת הגישה כתב הגנה. למקרא הטענות שם התובע הגיש בקשתו זו למחיקת ארבעה סעיפים ממנו בטענה כי האמור בסעיפים אלו אינו מופיע במכתב הדחייה שקיבל, ומשום כך - על פי הוראות המפקח על הביטוח והפסיקה – הנתבעת מנועה להעלותם בכתב ההגנה. כך הן טענותיה של הנתבעת כי כושר עבודתו היה מוגבל עובר לכריתת חוזה הביטוח; כי עליו להקטין את נזקו; כי קיים סעיף בפוליסה המגביל את הפיצוי החודשי לשיעור של 75% מהשכר; וכי הקשר הסיבתי נותק ויש אשם / אשם תורם מצדו להעדר הכיסוי הביטוחי או לזכאות לתגמולי הביטוח.

6.
הנתבעת טוענת, בתמצית, כי כל טענות ההגנה עליהן מלין התובע הן למעשה ענף של אותה טענה המופיעה במכתב הדחייה ובחוות הדעת הרפואיות שצורפו לה ולפיה התובע אינו עונה על הגדרת "אובדן כושר עבודה" בפוליסה. לדידה של הנתבעת, היא אינה חייבת במסגרת מכתב הדחייה לפרט את כל ההשלכות הנוגעות לעניין איבוד כושר העבודה ולהעתיק למכתב הדחייה את כל סעיפי הפוליסה הרלוונטיים. די בכך שטענה במכתב הדחייה שהמבוטח אינו עומד בתנאי הזכאות כדי לאפשר לה להתגונן באמצעות "ענפים" של אותה טענה עצמה.

דיון

7.
במרכז החלטתי זו שתיים מהנחיותיו של המפקח על הביטוח. האחת מיום 9.12.98 והיא קובעת כי מבוטח או צד שלישי המגיש תביעתו לחברת הביטוח צריך לקבל את מלוא עמדתה בנוגע לכל עילות תביעתו, ובכתב. וככל שנדחית התביעה, על חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה, בהזדמנות הראשונה. כל נימוק שיכולה היתה להעלות בהזדמנות הראשונה ולא עשתה כן, היא לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר. השנייה היא מיום 29.5.02 והיא חוזרת על ההנחיה הקודמת תוך שהיא מבהירה/מסייגת כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם חברת הביטוח לא יכולה היתה לדעת עליהן במועד בו דחתה את התביעה.

8.
מטרת ההנחיות היא לאפשר למבוטח לקבל את עמדתה הברורה והמנומקת של חברת הביטוח, לכלכל צעדיו ולהעריך את סיכוייו ואת כדאיות הגשת תביעתו לבית המשפט (
רע"א 10641/05
הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין
(2006) בפסקאות ד(3-4). להלן: "פרשת אסולין")).

9.
נהוג לפרש את סמכותו של המפקח - סמכות לפי
חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א – 1981
– באופן רחב, לאור תכליתו הצרכנית של החוק - להגן על מבוטחים מפני כוחה של חברת ביטוח ולאזן את חוסר השוויון ביניהם. הפסיקה אף קבעה שהנחיות המפקח על הביטוח הן בעלות תוקף מחייב (שם, בפסקה ד(2) ובפסקה 5;
רע"א 2121/14
אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' אייש
(2014) בפסקה 9 (להלן: "פרשת אייש"). אך גם הערתה של כבוד השופטת חיות ברע"א 3735/14

מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' קסליו אירועים בע"מ
(2014) בפסקה 8) (להלן: "פרשת קסליו")).

10.
לצד אימוץ הפסיקה את ההנחיות, קיימים גם סייגים שאם הם מתקיימים יכול שחברת הביטוח תעלה טענות נוספות, למרות שאלו לא עלו במכתב הדחייה. כך למשל, ההנחיות לא תיושמנה ביחס לטענת מרמה של המבוטח (פרשת אסולין, בפסקה ד(6)). במקרה שבו מבקש מבוטח להוסיף לפוליסה מה שאין בה, מלכתחילה – תוכל חברה הביטוח לטעון בעניין (
רע"א 4339/08
עזבון המנוחה סלים, ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
(2008)). חברת הביטוח תוכל לטעון גם בקשר עם תניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, כאשר קיום תנאי זה היה ברור וגלוי לעין (שם, בפסקה יג מפי כבוד השופט רובינשטיין, אך השוו לפרשת אייש מפי כבוד השופט זילברטל בפסקה 11). כמו כן, מקום בו כטענת סף, בתום לב, העלתה חברת הביטוח טענה כי הפוליסה כבר עברה מן העולם לפני קרות האירוע הביטוחי וזאת מחמת אי תשלום פרמיה על ידי המבוטח היא איננה צריכה לטעון טענות נוספות, אלא אם כן כבר באותו מועד יש בידה עובדות נוספות היכולות לבסס עילת דחייה חלופית, שאז מן הראוי כי תעלה גם אותן (פרשת קסליו, בפסקה 8).

הרשימה איננה סגורה וייתכנו נסיבות, חריגות, בהן יורשה לחברת הביטוח להעלות טענות נוספות בבית המשפט מעבר למה שנטען על ידה במקור בתשובתה למבוטח
(פרשת אסולין, בפסקה 6).

11.
להשקפתי, הנתבעת אינה יכולה במסגרת מכתב הדחייה לעשות שימוש בטענת סל, אמירה לאקונית, לפיה התובע אינו עונה על תנאי הגדרת "אובדן כושר עבודה" שבפוליסה, ובכך לטעון כי כל סעיפי הגנתה חוסים בצילה. כדי שהנחיות המפקח תבואנה לידי ביטוי ויהיה להן תוקף ממשי על הנתבעת להתכבד ולהידרש לנימוקי דחיית התביעה לגופן – וכך גם עשתה כאשר בדקה את התובע באמצעות מומחים מטעמה אשר חיוו דעתם בעניין כושרו לעבוד ופרטה בעניין במכתב הדחייה. כל נימוק החורג מגדר האמור והמבקש להוסיף טיעון, חייב שיבוא בגדר הנחיות המפקח והפסיקה.

ומשאמרתי כך, אעבור לסעיפים הספציפיים אותם התובע מבקש למחוק.

12.
סעיף 32
ix
- "התובע לא עשה ו/או אינו עושה דבר ו/או די לשיקומו ו/או להקטנת נזקיו הנטענים. התובע פעל ופועל שלא בתום לב ובדרך מקובלת בקיום חוזה ביטוח".

הרישא של טענת הגנה זו עומדת בסתירה למכתב הדחייה בו הנתבעת טענה ההפך – כי התובע דווקא עובד בפועל בעיסוקו כגרפיקאי, במשרה מלאה, ועוסק "בכל המטלות הנדרשות". הנתבעת אינה יכול לטעון טענות עובדתיות הסותרות את האמור במכתב הדחייה, מכתב שנכתב לאחר בדיקה של העובדות. יודגש כי הנתבעת אינה טוענת להיווצרותן של עובדות או נסיבות חדשות לאחר מכתב הדחייה או לכאלו שלא היתה יכולה לדעת עליהן במועד שבו השיבה לתובע. משום כך, הנתבעת מנועה מלהעלות טענה זו שלא עתה בהזדמנות הראשונה. הסעיף יימחק.

13.
סעיף 32
iv
- "כושר עבודתו של התובע היה מוגבל באותה מידה ו/או במידה דומה עובר לכריתת חוזה הביטוח".

גם טענה זו עומדת בסתירה לאמור במכתב הדחייה, שהרי לטענתה של הנתבעת, כושר עבודתו של התובע אינו מוגבל כלל. הדברים שנאמרו לעיל לגבי סעיף 32
ix
יפים אף לכאן.
טענה חדשה זו, יש למחוק.

14.
סעיף 32
xi
– "תגמולי הביטוח החודשיים לא יעלו על 75% משכרו החודשי הממוצע של התובע ב – 12 החודשים שקדמו למועד אובדן כושר העבודה הנטען, ממנה ומכלל מבטחי התובע והיתרה העולה על סכום זה לא תשולם".

אמנם, התובע המציא לנתבעת אישורי הכנסה ובעבר אף שולמו לו תגמולים, אולם מאחר שתגמולי הביטוח הם חודשיים, יכול שיחולו מעת לעת שינויים שיש בהם להשפיע על חבותה.
גובה התגמולים כפוף לתנאי הפוליסה, ואין התובע יכול בעקיפין להוסיף לפוליסה את שאין בה. גם לו היתה הנתבעת מקבלת את דרישתו לתשלום במלואה, תקרת הפיצוי היתה מוגבלת לתנאי הפוליסה. הסעיף לא יימחק.

15.
סעיף 40 – "הנתבעת תוסיף ותטען כי התובע ו/ו מי מטעמו נושאים באשם הבלעדי ו/או המכריע להעדר כיסוי ביטוחי ו/או להעדר זכאות לתגמולי ביטוח. לחלופין, אשמו של התובע ו/או מי מטעמו מנתק כל קשר סיבתי, מוכחש כלשעצמו, בין הנטען כלפי הנתבעת והמוכחש לבין העדר כיסוי ביטוחי ו/או העדר זכאות לתגמולי ביטוח. לחילופי חילופין, נושא התובע ו/או מי מטעמו באשם תורם בשיעור מרבי להעדר כיסוי ביטוחי ו/או להעדר זכאות לתגמולי ביטוח"
[הדגשות אינן במקור].

הנתבעת טוענת כי מדובר בסעיף משפטי ומקומו בכתב ההגנה ולא במסגרת מכתב הדחייה.

טענה זו של הנתבעת אינה ברורה בהקשר של כיסוי לאובדן כושר עבודה, ומאחר שגם אינה מופיעה במכתבי הדחייה דינה – להימחק.

סוף דבר

16.

הבקשה מתקבלת בחלקה, ומכתב ההגנה: -
א.
סעיף 32
ix

- יימחק;
ב.
סעיף 32
iv

- יימחק;
ג.
סעיף 32
x
i

- לא יימחק;
ד.
סעיף 40

- יימחק.

הנתבעת תישא בהוצאות התובע בסכום של 3,000 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום.

המזכירות תמציא החלטתי זו לב"כ הצדדים.
ניתנה היום, י"א אייר תשע"ז, 07 מאי 2017, בהעדר הצדדים.










א בית משפט שלום 54071-05/16 יעקב קם (מילגרום קצב) נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 07/05/2017)