פסקי דין על אמיר מטלון | פסקי דין על הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ

58037-12/15 א     14/09/2017




א 58037-12/15 אמיר מטלון נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בראשון לציון
בפני
כב' השופט רפי ארניה



ת"א 58037-12-15 מטלון נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ




תיק חיצוני: קיים תיק עזר לשופט







התובע:

אמיר מטלון
ע"י ב"כ עו"ד חגית שחר


נגד


הנתבעת:

הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד אסף דן



החלטה

התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים הכוללת בין היתר, כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט.
הצדדים חלוקים בנוגע להגדרת המונח "אובדן כושר עבודה מוחלט" המופיע בפוליסה, זאת בשל קיומן של שתי הגדרות שונות המופיעות בנספחי הפוליסה. האחת, מופיעה בנספח 983 המסדיר את תנאי הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט. השנייה, מופיעה בנספח 989, כאשר רשימת תנאי הביטוח קובעת כי ההגדרה בנספח זה מתייחסת גם לנספח 983.
מהו היחס בין ההוראה המופיעה ברשימה ונספח 989 לבין נספח 983 לפוליסה? - זו השאלה העומדת להכרעה בפני
י.
רקע עובדתי
1.
התובע הגיש נגד הנתבעת תביעה כספית בגין תגמולי ביטוח שמגיעים לו לטענתו בגין אובדן כושר עבודה ובהתאם לפוליסה שהנפיקה הנתבעת, וכן תביעה לסעד הצהרתי.
על-פי הנטען בכתב-התביעה, התובע עבד במפעל לחיתוך ועיבוד שיש וזאת במשך כ-11 שנים ברציפות. במסגרת עבודתו כמעבד שיש, נחשף התובע חשיפה ממושכת לאבק מזיק וכתוצאה מכך הוא חלה במחלת ריאות.
לטענת התובע, כתוצאה ממצבו הרפואי ומוגבלותו, פוטר התובע מעבודתו ביום 1.7.2014. בהמשך, ביום 1.3.2015 שב התובע למעגל העבודה בעיסוק אחר.
לכתב התביעה צירף התובע חוות-דעת מטעמו של ד"ר טופילסקי, מומחה למחלות פנימיות וריאה, לפיה עקב אותה חשיפה לאבק מזיק נותרה לו נכות בשיעור של 30%, ולאחר הפעלת תקנה 15 במלואה, נכותו הינה בשיעור של 45%.
המומחה מטעם התובע קבע עוד כי נבצר מהתובע לעסוק בעיסוקו טרם המחלה וכן בעיסוק סביר המתאים להשכלתו, ניסיונו והכשרתו.
2.
הנתבעת אינה חולקת על כך כי לאור מצבו הרפואי של התובע הוא אינו כשיר עוד לעיסוקו כעובד שיש, ואולם לטענתה הוא כשיר להמשיך בעבודתו הנוכחית או בכל עיסוק סביר אחר.
3.
פוליסת הביטוח כוללת נספחים שונים שנרכשו על-ידי התובע, ובכלל זה נספחים 983 ו-989 הרלבנטיים לענייננו. כאמור, בנספחים אלה מופיעות הגדרות שונות למונח אובדן כושר עבודה מוחלט. למען שלמות התמונה נוסח ההוראות הרלבנטיות יובא להלן.
נספח 983
שכותרתו "פיצוי חודשי באובדן כושר- פרמיה משתנה" מגדיר את המונח "אי כושר עבודה מוחלט" בזו הלשון:

"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה- לענין נספח זה בלבד - אם כתוצאה ממחלה או תאונה שארעה למבוטח נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה
וכן
שאינו עובד באיזה שהיא עבודה או עיסוק תמורת שכר, תגמול או רווח בגין עבודתו
, זאת למשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה המצוינת בדף פרטי הביטוח... "
(סעיף 1 לנספח 983, ההדגשות אינן במקור- ר.א.).
לעומת זאת, בנספח 989 אשר כותרתו "תנאים מיוחדים נספים לנספח פיצוי חודשי באובדן כושר עבודה ונספח שחרור האובדן כושר עבודה" מצוייה הגדרה שונה למונח זה:

"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה- לעניין נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת למשך תקופה העולה על תקופת ההמתנה המצויינת בדף פרטי הביטוח ... נספח זה מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה שבה נכלל. שאר ההוראות האמורות בנספחי פיצויים חודשיים ו/או שחרור מתשלום פרמיות יחולו על נספח זה"
(ההדגשות אינן במקור- ר.א.).
ואילו ברשימה אשר צורפה לפוליסה נאמר:
"נספח 989
הגדרה על פי עיסוק סביר אחר
הנ"ל מתייחס לנספחים 983-11"
דיון והכרעה
4.
כאמור, וכפי שנקבע בישיבת קדם המשפט מיום 27.3.17, השאלה הטעונה הכרעה בשלב זה היא מהו היחס בין ההוראה המופיעה ברשימה ונספח 989, לבין נספח 983 לפוליסה?

למעשה יש לקבוע האם המונח אובדן כושר עבודה מוחלט יהיה בהתאם להגדרה הקבועה בנספח 989 שמא לפי ההגדרה בנספח 983?
לאחר ששקלתי את טיעוני הצדדים ועיינתי בכתבי הטענות והמסמכים,
אני סבור כי ההגדרה המופיעה בנספח 989 היא ההגדרה הקובעת בעניין זה. להלן נימוקיי.
5.
ראשית
, ברשימה נקבע כי ההגדרה שבנספח 989 "לפי עיסוק סביר" אחר מתייחסת גם לנספח 983. דהיינו, בהתאם לרשימה עצמה, נספח 989 הוא הקובע לעניין הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט ולא נספח 983.
כידוע, הרשימה מהווה את התנאים המיוחדים המותאמים למבוטח הספציפי בעוד שפוליסת הביטוח כוללת את התנאים הכלליים ולמעשה מדובר בחוזה אחיד וכבר נפסק כי "מקום שיש סתירה בין תניה שהיא מיוחדת לפוליסה הנדונה, לבין תניה ... המצויה מודפסת בכל טופסי הפוליסות, דוחה התניה המיוחדת את התניה הכללית" (ע"א 287/64 "ציון" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד י"ט (1) 7, 10 (6.1.1965)).
בהקשר זה יש להוסיף כי התובע קיבל את הרשימה בעת כריתת חוזה הביטוח (ראו דברי ב"כ התובע - עמוד 6 לפרוטוקול שורות 17 - 18), כך שהתניה ברשימה הייתה ידועה לו.
6.
שנית
, המסקנה כי יש להעדיף את הוראת נספח 989 נובעת אף מכח הכלל של הפרשנות לטובת המבוטח.
כאמור, בענייננו, קיימות הגדרות שונות למונח אובדן כושר עבודה מוחלט שכל אחת מהן מביאה למסקנה אחרת בנוגע לזכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח.
בנספח 983 נקבעו שני תנאים מצטברים לקיומו של אובדן כושר עבודה מוחלט:
א.
שלילת 75% או יותר מכושרו של המבוטח להמשיך במקצוע או בעיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למחלה או תאונה;
ב.
המבוטח לא עובד בעבודה כלשהי תמורת שכר או רווח.
אין חולק כי בשל מצבו הרפואי של התובע נשלל ממנו הכושר להמשיך ולעבוד במקצועו כעובד שיש ולפיכך מתקיים התנאי הראשון. ואולם לא כך הוא הדבר בנוגע לתנאי השני שכן מיום 1.3.2015 התובע עוסק בעיסוק אחר.
מכאן שבהתאם לנספח 983 התובע אינו זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 1.3.2015, ודין תביעתו להידחות.

מאידך, תוצאה זו אינה מתחייבת בהכרח בבואנו לבחון זכאותו של התובע לתגמולי ביטוח בהתאם לנספח 989 לפוליסה.
כזכור, בנספח 989 הנ"ל מצינו התייחסות שונה להגדרת אי כושר מוחלט. שם נקבע כי המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה "אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".
ההגדרה בנספח 989 היא רחבה יותר בנסיבות העניין, ומיטיבה יותר עם התובע, שכן אין בה דרישה להעדר עבודה כלשהי על-מנת להיחשב כבלתי כשיר מוחלט בעבודה.
הפסיקה קבעה לא אחת כי "כאשר

נתונה

לשונה

על

תניה

בפוליסת

הביטוח

לשני

פירושים

סבירים, יש

לבחור

בפירוש

המיטיב

עם

המבוטח, ולא

עם

המבטח

שניסח

את

הפוליסה"
(דנ"א 10017/02 קרנית- קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ"ח (5) 639, 661 (2.6.2004)).
כך גם נקבע בע"א 2016/00 רוזנצוויט נ' רוזנבליט, פ"ד נ"ו (4) 511, 527
(28.5.2002):
"במקרה של אי-בהירות בפוליסת ביטוח יש לפרש אותה לאור כלל הפרשנות נגד המנסח, לאמור: יש לבחור בתכלית המיטיבה ביותר עם המבוטח, ולא עם המבטח שניסח את הפוליסה. כך נאמר, בין שאר הדברים, ברוח זאת:
"הגיונו של הכלל טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא כי הנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנוסח הוא דו-משמעי או רב-משמעי, ניתנת עדיפות פרשנית נגד הנסח, שהרי אם הוא- שדאג לענייניו-יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר; היפוכו של דבר: הוא נתפס על-ידי אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטקסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח... כלל הפרשנות בא כאיזון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני- המבוטח - אשר זכאי היה להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך" (דברי הנשיא שמגר ברע"א 3577/93...)".
נוכח האמור, גם מטעם זה סבורני כי יש להעדיף את הגדרת נספח 989 על פני הגדרת נספח 983.
7.
ואולם, בכך לא הגיע מסענו אל סיומו. הגדרת נספח 989 מחייבת בירור עובדתי באשר לשאלה האם נבצר מהתובע לעסוק בעיסוק סביר אחר "המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו". זוהי, בראש ובראשונה, שאלה עובדתית אותה יש לברר.
8.
נוכח האמור, אני קובע כדלקמן:
הצדדים יגישו את עדויותיהם הראשיות בתצהירים. לתצהירים יצורפו כל המסמכים אשר בדעת בעלי הדין להסתמך עליהם, לרבות חוות דעת מומחים שאינם ברפואה, כקבוע בתקנות סדר הדין האזרחי.
מסמך שלא יוגש בהתאם לאמור לעיל, לא ניתן יהיה להגישו במועד מאוחר יותר.
תצהירי התביעה יוגשו עד ליום 25.10.17, תצהירי ההגנה יוגשו עד ליום 10.12.17.
כל התצהירים יומצאו במסירה אישית לב"כ כל הצדדים שכנגד, תוך 48 שעות מיום הגשתם למזכירות בית המשפט.
מובהר בזאת, כי אין בעצם הכללת עובדה או נספח בתצהיר בכדי להכשיר ראיה שאינה קבילה לפי דיני הראיות, או להוות הרחבת חזית. במידה ולצד תהיינה הסתייגויות בהקשר זה לגבי תצהירי משנהו, תחול ההוראה שלהלן.
כל תצהיר יוגש למזכירות ביהמ"ש בשני עותקים, האחד לסריקה (או כשהוא סרוק) והשני בעותק קשיח, כרוך, מדוגל ומחוצץ אשר יתוייק בתיק הנייר.
בד בבד עם הגשת תצהירי העדות הראשית, ימציא כל אחד מהצדדים לתיק בית המשפט הזמנה מנומקת לזימון עדים שמסיבה כלשהי לא ניתן לקבל מהם תצהיר.
כל בקשה שבכוונת מי מהצדדים להגיש, לרבות הסתייגויות ככל שתהיינה באשר לאמור בתצהירים או לנספחיהם, תוגש עד ליום 25.12.17.
9.
נקבע לקדם משפט ליום 5.2.18 שעה 9:30.
ניתנה היום, כ"ג אלול תשע"ז, 14 ספטמבר 2017, בהעדר הצדדים.










א בית משפט שלום 58037-12/15 אמיר מטלון נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 14/09/2017)