פסקי דין על אורי עמיר | פסקי דין על שילוח חברה לביטוח בע"מ

4576/02 א     28/07/2005




א 4576/02 אורי עמיר נ' שילוח חברה לביטוח בע"מ




5
בתי המשפט
א 004576/02
בית משפט השלום הרצליה
28/07/2005
תאריך:
כב' השופטת מיכל שריר
, סגן נשיא
בפני
:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
אורי עמיר

בעניין:
התובע
רפפורט צבי

ע"י ב"כ עוה"ד
נגד
שילוח חברה לביטוח בע"מ
הנתבעת
יעקובוביץ ערן

ע"י ב"כ עוה"ד

פסק דין
1. רקע עובדתי
א. הנתבעת הינה חברת ביטוח אשר הוציאה פוליסת בריאות קבוצתית מספר 888053431 לעובדי התעשיה הצבאית לישראל בע"מ עליהם נמנה גם התובע (להלן: "הפוליסה").

ב. ביום 30.4.02 נפגע התובע בתאונת דרכים ואושפז לניתוח בבית החולים איכילוב בתל אביב ולאחר 16 ימים הועבר להמשך שיקום בבית החולים תל השומר, שם אושפז 55 ימים נוספים.

ג. על פי תנאי הפוליסה היה התובע זכאי לבצע הניתוח באופן פרטי ומשלא עשה כן, הינו זכאי לפיצוי מיוחד בשיעור מחצית משכר מנתח או 750 ₪ לכל יום אשפוז, לפי הגבוה מביניהם.

ד. הנתבעת פיצתה התובע בסך 750 ₪ עבור 16 ימי האשפוז בבית החולים איכילוב אך סרבה לפצותו עבור האישפוז בתל השומר.

ה. אין מחלוקת בין הצדדים לגבי גובה התשלום שעל הנתבעת לשלם לתובע אם נקבע שהינו זכאי לו: 750 ₪ עבור 55 ימי אשפוז, סה"כ 41,250 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה מיום התאונה 30.4.02.

2. סלעי המחלוקת
א. הנתבעת טוענת כי תיקון חוזה הביטוח עליו סוכם בין הנתבעת לתעשיה הצבאית והחלתו רטרואקטיבית - באופן שגובה הפיצוי שישולם למבוטח שבחר לעבור הניתוח במסגרת ציבורית לא יעלה על עלות הניתוח למבטחת במערכת הפרטית - חלים גם על התובע.
לטענת התובע לא ניתן להחיל לגביו רטרואקטיבית תיקון הפוליסה ללא אישורו.

ב. הצדדים חלוקים באשר לנסיבות כריתת חוזה הביטוח בין תעשיה צבאית לבין הנתבעת והשלכותיהן לענין פרשנות הפוליסה.

ג. האם אישפוזו השיקומי של התובע בבית החולים תל השומר מכוסה על פי תנאי הפוליסה.

ד. הצדדים חלוקים גם בדבר עלות ניתוח פרטי לנתבעת לרבות הוצאות נילוות ביחס לטענה בדבר החסכון לנתבעת במקרה בו התובע עבר ניתוח במסגרת ציבורית.

3. הצדדים הגישו תצהירי עדות ראשית מטעמם אך ביום 29.11.04 הגיעו להסכם כי מאחר ומדובר רק בשאלה משפטית ניתן ליתן

פסק דין
על פי סיכומיהם בכתב בלבד.

4. תיקון הפוליסה רטרואקטיבית
יפה עשתה הנתבעת בהשמיטה הטענה של החלה רטרואקטיבית של תיקון הפוליסה גם על התובע ולאחר אירוע מקרה הביטוח.
לא זו בלבד אלא שמאחר וכאמור בסעיף 16 לחוק החוזים "נפלה בחוזה טעות סופר או טעות כיוצ"ב, יתוקן החוזה לפי אומד דעת הצדדים ואין הטעות עולה לביטול החוזה" וכתנאי לתחולתו שהמסמך אינו משקף כוונתם המשותפת של הצדדים ועל כך חלוקים הצדדים ממילא יש צורך בדיון לגופו (חוזים, פרידמן וכהן (1992) כרך ב', עמ' 759).
5. פרשנות הפוליסה
א. כאמור בסעיף 2.4 לנספח ב' לפוליסה:
"ביצוע ניתוח במערכת הציבורית: בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, תשלם החברה למבוטח פיצוי מיוחד בגובה 50% מהסכום המשולם ע"י החברה כשכר מנתח הסכם בגין ניתוח שבוצע, או סך של 750 ₪ לכל יום אשפוז (הגבוה מבין השניים).

ב. הצדדים מסכימים כי לשון הסעיף מתיישבת עם האפשרות כי אין תקרת ימי האשפוז עבורם תשלם החברה במקרה של ניתוח שבוצע במערכת הציבורית ולא באופן פרטי על חשבונה ואין תקרת סכום.

ג. בעמדו על לשון הפוליסה ופרשנותה המילולית גרידא, מתעלם ב"כ התובע מהרוח המנשבת מבית המשפט העליון:
"אכן, כלל הוא כי כוונת הצדדים נלמדת, בראש ובראשונה, מלשון החוזה ואולם, כדברי פרופ' שלו דיני חוזים (דין, תש"ן), 311:
בעימות בין לשון החוזה ובין כוונת עושהו - יד האחרונה על העליונה. המגמה הפרשנית הנאותה היא 'להתיר מוסרותיהן של המלים הכתובות ולהגיע לחקר הכוונה האמיתית'. לפיכך, יתכנו מקרים שבהם תגבר הפרשנות התכליתית של החוזה על פני פרשנותו המילולית והוא כאשר הקשר הדברים מצביע על כוונה שונה מזו העולה מן המלים כפשוטן" (ע"א 1395/91 וינוגרד ואח' נ' ידיד, פד"י מ"ז[3] 793, 799).

ד. גב' בר גיורא, עובדת הנתבעת הסבירה כוונת הסעיף:
"הכוונה המרכזית במתן ההטבה האמורה הינה ליצור מצב בו יהנו שני הצדדים - המבוטח יבצע הניתוח על חשבון הקופה ויקבל ללא כל קשר וללא כל תלות בהוצאה כלשהי, סכום כסף 'כמענק' על כך שלא תבע את הפוליסה, ואילו המבטח לא יתבע בגין הפוליסה ולא יאלץ לשלם את מלוא הכיסוי הביטוחי שעומד לזכות המבוטח שבחר, כאמור, שלא לממשו" (סעיף 9 לתצהיר).

ה. גם מר אריה מלמד ששימש כיועץ ביטוח לתעשיה הצבאית ולארגון עובדי התע"ש והביא לחתימת ההסכם ביניהם לבין הנתבעת 1 שתוצאותיו, בין היתר, הפוליסה הרלבנטית תמך בכוונה זו של הסעיף (סעיף 6 לתצהירו):
"בגדול הסעיף הזה הוא אינטרס של חברת הביטוח יותר מאשר הלקוח וזאת מכיוון שחברת הביטוח באה ואומרת שאם יש מצב שאתה תתבע גורם אחר ולא אותי, למרות שמגיע לך ממני, אני מוכנה לבוא ולפצות אותך על זה שלא תבעת אותי בגלל שגרמת לי רווח וברווח הזה אני מוכנה 'להתחלק' אתך לפי המספרים והסכומים שנתבעים...
העקרון הוא שאנחנו רוצים לפצות את המבוטח עבור זה שהוא לא תבע את חברת הביטוח וזה גרם חסכון בגובה התביעה שהיא היתה צריכה לשלם, אז אומרת החברה בפוליסה שאני אתחלק אתך בסכום הזה" (עמ' 5 לפר' בבש"א 952/03 שורות 12-9, 20-18).

ו. לטענת הגב' בר גיורא ומר מלמד "ברור ומובן מאליו כי לא יכול להיווצר מצב בו גובה אותו 'בונוס' על אי הפעלת הפוליסה יהיה גבוה יותר מהסכום אותו היתה המבטחת נאלצת לשלם לו הופעלה הפוליסה ובוצע הניתוח במלואו על חשבונה ודומני כי הדברים ברורים מאליהם.
הנני מצהירה בזאת מפורשות כי העובדה הנ"ל, קרי שגובה "הבונוס" שישולם למבוטח שבחר שלא להפעיל את הביטוח שברשותו, לעולם לא יעלה מעל לעלות הניתוח למבטחת במערכת הפרטית היתה ברורה ומובנת לשני הצדדים להסכם הביטוח (קרי להראל ולתע"ש) (סעיפים 10 ו-11 לתצהיר הגב' בר גיורא וסעיפים 7 ו-8 לתצהיר מר מלמד).
"אני והקולגות שלי לא העלנו בדעתנו, כאשר כתבנו את הפוליסה, שמישהוא רוצה לגבות יותר ממה שהיתה עולה לה התביעה כי אז לא מדובר בפיצוי" (עמ' 5 לפר' בבש"א 952/03 שורות 22 - 21).

ז. כאמור בע"א 2553/01 ארגון מגדלי ירקות ואח' נ' מדינת ישראל,

פסק דין
מיום 13.1.05 מפי כב' הנשיא ברק:
"חוזה יפורש על פי אומד הדעת של הצדדים (סעיף 25 לחוק החוזים [חלק כללי] התשל"ג-1973 ועל אומד הדעת למד הפרשן מלשון החוזה ומהנסיבות החיצוניות לו. שני מקורות אלה קבילים הם. המעבר מהמקור הפנימי (הלשון) למקורות החיצוניים (הנסיבות) אינו מותנה בקיום תנאים מוקדמים. לא נדרשת בחינה מוקדמת אם הלשון ברורה אם לאו. ודוק, אין חולק על העקרון כי 'גבול הפרשנות הוא גבול הלשון' (ע"א 1900/96 טלמציו נ' האפוטרופוס הכללי, פד"י נ"ג[2] 817, 827) פעילות היא פרשנית אם היא נותנת מובן לטקסט העולה בקנה אחד עם אחד ממובניו (המפורשים או המשתמעים) של הטקסט בלשונו (הציבורית או הפרטית) (א' ברק פרשנות תכליתית במשפט 55 [2003] 'הפרשנות מסתיימת במקום בו הלשון מסתייימת' (בג"צ 9098/01 גניס ואח' נ' משרד הבינוי והשיכון [טרם פורסם], פסקה 6 לחוות דעתי) 'חיוני הוא... כי לאופציה הפרשנית, המגשימה את המטרה החקיקתית, יהא בית קיבול בלשון החוק' (ב"ש 67/84 חדד נ' פז, פד"י ל"ט[1] 667, 670). במקום אחר כתבתי: 'מלאכת הפירוש אינה מוגבלת אך למילים, אך המלים מגבילות את הפירוש... יתכן שינתן ללשון החוק פירוש מרחיב או פירוש מצמצם, פירוש רגיל או פירוש חריג. אך בדרך כלל יש למצוא נקודת אחיזה ארכימדית למילה בלשון החוק" (ד"נ 40/80 קניג נ' כהן, פד"י ל"ו[3] 701, 715). יפים הדברים גם לפירוש חוזה. בפרשנות של טקסט חוזי, על הפרשן לעשות כל שניתן לעשות כדי לתת לטקסט החוזי אותו פירוש אשר יגשים את תכליתו ולא ינגוד לה. עם זאת, גישה זו מניחה פירוש אפשרי של הטקסט היא פועלת במסגרת כללי הפרשנות המקובלים. כללים אלה מחייבים נקודת אחיזה ארכימדית בלשון החוזה" (סעיף 2 לפסק הדין).
לשון החוזה היא כמובן אינדקציה חזקה לגבי משמעות המסמך. עם זאת, אין לשים את הדגש כולו במשפט או בסעיף אחד. את המסמך צריך לקרוא בחטיבה אחת. לא ניתן לבחון הוראות בודדות במנותק מההקשר הכללי. את החוזה יש לפרש במכלול, תוך התחשבות במערכת האיזונים הפנימית שלו (דנ"א 1792/00 מדינת ישראל נ' עטרה שדמון ואח', פד"י מ"ו[5] 643) (סעיף 9 לפסק הדין; הדגשות שלי - מ' ש').
במצב דברים זה, משלא ניתן לברר את התכלית הסוביקטיבית הרלבנטית לענייננו (כמו בענייננו - מ' ש') ואין בה כדי לפתור את הקושי בפני
ו אנו ניצבים, אין מנוס מפניה לתכלית האוביקטיבית של החוזה. אכן 'מן הבחינה התאורטית ידה של התכלית הסוביקטיבית על העליונה... אך מן הבחינה המעשית, ידה של התכלית האוביקטיבית על העליונה. הטעם לכך הוא פרגמטי; בדרך כלל יקשה על בית המשפט למצוא כוונה שהיא משותפת לשני הצדדים' (א' ברק, פרשנות במשפט [פרק רביעי, פרשנות החוזה, 2001] 54).
המבחן האוביקטיבי מושפע מעקרון תום הלב וממערכת הערכים שהוא מבטא. הוא נגזר משיקולים של הגיון ומשיקולים של סבירות (ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון ויזום (1991) בע"מ, פד"י מ"ט[2] 265, 313). על אופן ההתחקות אחר התכלית האוביקטיבית עמדתי במקום אחר:
'הבחינה היא אוביקטיבית. השאלה אינה מה היתה כוונתם של הצדדים לחוזה הספציפי, השאלה הינה מהי 'כוונתם' של צדדים סבירים. תכלית זו נקבעת בהתחשב באופי החוזה ובטיפוסו תוך התחשבות בערכים (כגון - צדק, סבירות, שיוויון) של שיטת המשפט שלנו. בגדרי התכלית האוביקטיבית אנו יוצאים מתוך ההנחה, כי החזקה (praesumptio juris ) היא - חזקה הניתנת לסתירה - שהצדדים מבקשים להגשים תכלית שהיא צודקת, יעילה, סבירה והגיונית (פרשת מליליין, שם).
בענייננו (כמו בענייננו - מ' ש') לא נסתרה החזקה לפיה הצדדים ביקשו להגשים תכלית שהיא צודקת, יעילה, סבירה והגיונית" (סעיף 13 לפסק הדין, כל הדגשות שלי - מ' ש').

ח. לאור האמור לעיל, בהתחשב באופי החוזה וטיפוסו, באינטרסים של שני הצדדים כשבכוונת המבטחת לעודד המבוטח שלא להפעיל הפוליסה, כל פירוש לפיו תאלץ לשלם יותר, אינו עומד במבחן הסבירות. בכל חוזה ובוודאי בחוזה ביטוח, כוונת שני הצדדים כאחד "להרוויח" ועל כן התכלית האוביקטיבית המתבקשת הינה שאף צד לא יצא נפסד.

ט. כלל זה גובר על הכלל של פרשנות הפוליסה כנגד חברת הביטוח שביסודו ההלכה כי:
"במקרה של אי בהירות בפוליסת ביטוח יש לפרש אותה לאור כלל הפרשנות נגד המנסח, לאמור: יש לבחור בתכלית המטיבה עם המבוטח, ולא עם המבטח שניסח את הפוליסה. כך נאמר, בין השאר דברים, ברוח זאת:
'הגיונו של הכלל טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא כי הנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, ביחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. עדיפות פרשנות נגד הנסח, שהרי אם הוא - שדאג לענייניו - יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר; היפוכו של דבר: הוא נתפס על אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטקסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח.... כלל הפרשנות בא כאיון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני - המבוטח - אשר זכאי היה להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך" (דברי הנשיא שמגר ברע"א 3577/93 פד"י מ"ח[4] 70 בעמ' 7-76).

י. בענייננו, לא זו בלבד שהתובע לא יכול היה להסתמך על פרשנותו כפרשנות סבירה לפיצוי עבור אי הפעלת הפוליסה, אלא שהנסיבות אינן מאפשרות החלת הכלל כיוון שלא הנתבעת היא שניסחה את הפוליסה. נהפוך הוא: כדברי עובדת הנתבעת הגב' שרית בר גיורא:
"למותר לציין כי מדובר בעסקת ביטוח בריאות לקבוצה גדולה (אלפי חברים) אשר עליה התחרו מספר חברות ביטוח שהיו מעוניינות לבצע הביטוח האמור.
בנסיבות אלו ברור לחלוטין כי התהפכו היוצרות באשר למערכת היחסים הרגילה בין המבטח ("הגדול") לבין המבוטח ("הקטן") באשר ליכולת ההשפעה על תנאי הביטוח והיקף הכיסוי הביטוחי.
הלכה למעשה הוכתבו תנאי הביטוח על ידי התעשיה הצבאית ויועץ הביטוח מטעמה" (סעיפים 7 - 6).

ואכן, יועץ הביטוח לתעשיה הצבאית ולארגון עובדי התעשיה הצבאית הצהיר כי שירותיו נשכרו ע"י המבוטח, בין היתר, לניסוח הפוליסה (סעיף 2 לתצהירו).

י"א. לאור כל האמור לעיל, אני דוחה הפרשנות המוצעת ע"י התובע וקובעת כי סעיף 2.4 לפוליסה צריך להתפרש באופן שהפיצוי על פיו לא יעלה על העלות המקסימלית שהיתה נגרמת לנתבעת אילו הופעלה הפוליסה והיתה נאלצת לממן ניתוח פרטי לתובע.

6. הפיצוי המגיע לתובע
א. אין מחלוקת כי הנתבעת שילמה לתובע עבור 15 ימי האישפוז בבית החולים איכילוב בהיות פיצוי זה גבוה מ-50% שכר המנתח שהיתה נאלצת לשלם עבור הניתוחים שעבר בבית החולים איכילוב ובבית החולים תל השומר.
הצדדים נותרו חלוקים בשאלה האם זכאי התובע גם לפיצוי עבור ימי האשפוז בבית החולים תל השומר.

ב. התובע הועבר בדחיפות ע"י מד"א לבית החולים איכילוב שם עבר ניתוחים לקיבוע השברים ברגלו הימנית ושתי ידיו.
התובע שוחרר לשיקום לבית החולים תל השומר. לטענת הנתבעת מאחר ומדובר בשיקום לא חלה הפוליסה המכסה רק אשפוז לצורך ניתוח.

ג. גישה זו אינה מקובלת עלי וכשם שלא ניתן היה להפריד בין ימי האשפוז אם היה התובע ממשיך להיות מאושפז בבית החולים איכילוב, אין מקום להפריד ביניהם רק בשל המעבר לבית חולים אחר, מה עוד שאין מחלוקת שגם בבית החולים תל השומר עבר התובע ניתוח להוצאת הקיבוע ואף הנתבעת סברה שהוא זכאי לפיצוי בגינו והקצתה לו גם עבור מחצית שכר המנתח הפרטי עד שכללה סכום זה בפיצוי עבור ימי האשפוז בבית החולים איכילוב שעלה על הפיצוי בגין כל הניתוחים.

ד. לאור האמור לעיל, על הנתבעת לפצות התובע עבור אישפוזו בבית החולים תל השומר, בין על ידי פיצוי בגין סך כל ימי האשפוז ובין על ידי פיצוי בגין הניתוחים שעבר בשני בתי החולים על פי הפיצוי הגבוה מביניהם ושלא יעלה על הסכום שהיתה נאלצת הנתבעת לשלם לו בוצעו הניתוחים והתובע אושפז באופן פרטי.

ה. מטעם הנתבעת העידה הגב' מורי זילכה לגבי עלות האישפוזים והניתוחים על פי ההסכמים שיש לנתבעת עם בתי החולים הפרטיים. מנגד העיד התובע רק על עלות צפויה ברמת מרפא ואף זאת מפי השמועה בלבד.
שני העדים לא נחקרו ועל כן עדיפה במקרה זה העדות הרלבנטית היחידה של הגב' זילכה.

ו. מאחר ועל פי עדותה של הגב' זילכה אילו היה התובע מבצע את הניתוחים בבתי חולים פרטיים ומפעיל את הפוליסה במלואה, היתה העלות הכוללת הצפויה להראל 36,061 ₪ לא יכול הפיצוי לו זכאי התובע לעלות על סכום זה ועל כן ומשקיבל רק 12,183 ₪, הינו זכאי להפרש בסך 23,878 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום התאונה 30.4.2002.

7. לאור כל האמור לעיל, הנני מחייבת הנתבעת לשלם לתובע 23,878 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום התאונה 30.4.02 בתוספת אגרת משפט וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 20% + מע"מ.

8. מזכירות ביהמ"ש תשלח עותק מפסק דיני ישירות לב"כ הצדדים עם אישור מסירה.
ניתן היום כ"א בתמוז, תשס"ה (28 ביולי 2005) בהעדר באי-כח הצדדים.
מיכל שריר
, שופטת
סגן נשיא
קלדנית: איילה שמעה









א בית משפט שלום 4576/02 אורי עמיר נ' שילוח חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 28/07/2005)