פסקי דין על סמדר שיף-כרמי | פסקי דין על מנורה מבטחים ביטוח בע"מ

56608-01/18 תק     29/07/2018




תק 56608-01/18 סמדר שיף-כרמי נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ








בית משפט לתביעות קטנות בתל אביב - יפו



ת"ק 56608-01-18 שיף-כרמי נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ



לפני
כבוד השופטת נאוה ברוורמן


התובע
ת:

סמדר שיף-כרמי


נגד


הנתבעת
:

מנורה מבטחים ביטוח בע"מ


פסק דין


מונחת בפני
י תביעה כספית על סך של 25,500 ₪, שעניינה בהחזר הוצאות רפואיות בגין ניתוח להרמת עפעפיים.
רקע ותמצית טענות הצדדים

1.
למען סבר האוזן, התובעת מבוטחת אצל הנתבעת, שהינה חברת ביטוח בשם מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
, בפוליסת ביטוח בריאות וניתוחים פרטיים, החל משנת 1995 (להלן: "התובעת";


"הנתבעת"; "הפוליסה" בהתאמה).

2.
כעולה מכתב התביעה, ביום 22.07.2015 הגישה התובעת לנתבעת בקשה להחזר הוצאות רפואיות, בגין ניתוח שעברה בחודש אפריל 2015, לתיקון הפרעות בשדה הראייה בשל צניחת עפעפיים בסך כולל של 24,500 ₪ - 20,000 ₪ עבור הרופא המנתח, ו- 4,000 ₪ בגין יום אשפוז בבית החולים.

3.
לטענת התובעת, עת שפנתה לנתבעת על מנת לבקש החזר כספי עבור הניתוח, זו סירבה מהטעם כי מדובר בניתוח קוסמטי, אשר אינו מכוסה במסגרת הפוליסה.

4.
הנתבעת טוענת כי מהמסמכים שצירפה התובעת, עולה כי ביום 15.04.2015 התובעת עברה ניתוח קוסמטי – אסתטי מסוג הרמת גבות והרמת עפעפיים עליונים ותחתונים, שלא במסגרת אינדיקציה רפואית, ושלא בהתאם להגדרת "ניתוח" על פי תנאי הפוליסה.

5.
זאת ועוד, מציינת הנתבעת כי התובעת לא פנתה אליה, טרם ביצעה את הניתוח, ובכך מנעה מהנתבעת לבחון את המקרה כיאות. במעמד הדיון נטען שאם הנתבעת הייתה משתכנעת כי מדובר בעניין רפואי, אז הנתבעת הייתה מפנה אותה לרופאים שעמם יש לה הסדר.

6.
בנוסף לאמור, טוענת הנתבעת כי הסכומים מוגזמים.

7.
במעמד הדיון, העידו בפני
י התובעת, ונציג הנתבעת, והוגשו הראיות.

דיון והכרעה

8.
השאלה הדורשת ההכרעה – האם התובעת זכאית להחזר ההוצאות. כלומר – האם המדובר בניתוח רפואי? ככל שהתשובה הינה חיובית – האם התובעת זכאית למלוא ההחזר?

לאחר שעיינתי בכל אשר הובא בפני
י, נחה דעתי כי התובעת עברה ניתוח רפואי, ויש לקבל את התביעה בחלקה, ולהלן נימוקיי בתמצית כמצוות תקנה 15 (ב) לתקנות שיפוט בתביעות קטנות (סדרי דין), תשל"ז-1976.

9.
ראשית, אפנה לסעיף 1.10 לפוליסה, המגדיר ניתוח מהו:
"ניתוח: כל פעולה פולשנית – חודרנית (...), כולל באמצעות לייזר, אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות".

ללמדך – ככל שעסקינן בפעולה שאינה אסתטית, אלא נובעת מצורך רפואי, פעולה זו תיכנס להגדרה "ניתוח", כאמור בפוליסה.

10.
התובעת צירפה לכתב תביעתה את מכתבו של הרופא אשר ביצע את הניתוח, פרופ' אייל וינקלר (להלן: "פרופ' וינקלר"), מיום 09.02.2015 בו נכתב:

"מתלוננת על תחושת כובד ועייפות בעיניים.
בבדיקתי: עודף עור משמעותי בעפעפיים העליונים שגורם למגבלה בשדות הראיה,
עייפות רבה, וקושי בקריאה.
סובלת מ-
ptosis
צדדי קשה של עפעף עליון עקב

blbleplmroplaits
".
מתאימה לניתוח תיקון.
ניתוח זה הינו בהתוויה רפואית".

11.
התובעת פנתה לנתבעת, וזו האחרונה שלחה לתובעת מכתב מיום 25.02.2016, באילו המילים:

"מבדיקת מסמכי התביעה עולה כי ביום 15/4/2015 עברת ניתוח קוסמטי-אסתטי מסוג הרמת גבות והרמת עפעפיים עליונים ותחתונים, שלא במסגרת אינדיקציה רפואית בהתאם להגדרת "ניתוח"... לאור זאת, המקרה בתביעתך אינו מכוסה בתנאי הפוליסה...
אנו שומרים לעצמנו את הזכות לבחון את התביעה לגופה, במידה ויוכח כי טענת הסף אינה נכונה ו/או חסרה. נציין כי באם יתגלה מידע רלוונטי נוסף לאירוע הנטען, בשל מסמכים רפואיים או אחרים אשר יגיעו אלינו בעתיד, הרי שלא יהיה באמור לעיל בכדי להוות ויתור על טענה כלשהיא
".

12.
המדובר במכתב דחייה, במכתב הדחייה מצוינת סיבה אחת בלבד, והיא כי המדובר בניתוח קוסמטי ולא בניתוח רפואי. יחד עם זאת, הנתבעת שמרה לעצמה את הזכות לבחון את התביעה לגופה.

13.
יצוין, לאור הוראות המפקחת על הביטוח, אין לאפשר טענת הגנה, מעבר לאמור במכתב הדחייה.

14.
בעקבות מכתב הנתבעת, הציגה התובעת מכתב נוסף מפרופ' וינקלר, מיום 04.09.2016, שבו ציין:
"הניתוח אותו ביצעתי לגברת לא היה קוסמטי/אסתטי, אלא לתיקון

הפרעות בשדה הראייה, והקלה על עייפות.

לפי-כך המכתב שלכם מטעה, והגב' זכאית להחזר שכ"ט".

15.
עיננו הרואות, שהנתבעת התעלמה ממכתבו של פרופ' וינקלר, וישאל השואל – מדוע
הנתבעת לא טרחה לברר סוגיה זו, והעדיפה "להסתתר" אחרי טענה כללית, לפיה אין מדובר בניתוח רפואי.

16.
בכתב ההגנה טוענת הנתבעת כי התובעת לא צירפה מכתב אינדיקציה רפואית מרופא מטפל קבוע מקופת חולים, המפרט את הבעיה הרפואית, לה נדרש הניתוח (סעיף 10).

17.
במעמד הדיון, העידה בפני
התובעת כי ביצעה את הניתוח, מאחר והיו לה בעיות בעיניים, והציגה מכתב מרופא כי התלוננה על בעיות בעיניים, עוד בשנת 2006. הנתבעת התנגדה להגשת המסמך במעמד הדיון, אולם ראיתי לנכון לאפשר זאת, בהתחשב במהות הסכסוך, וההליך בו אנו מהלכים, והמסמך סומן ת/1.

18.
יצוין, בית המשפט לתביעות קטנות רשאי לקבל ראיה, אף אם היא לא הייתה קבילה בבית משפט אחר, מאחר ובית משפט זה אינו קשור בסדרי הדין הנוהגים בבית משפט אחר, והוא "יפעל בדרך הנראית לו מועילה ביותר להכרעה צודקת ומהירה" (סעיף 62 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב] תשמ"ד-1984).
19.
לאור האמור, בהתחשב בעדותה הסדורה של התובעת, ומהתרשמותי, נתתי אמון בעדות התובעת כי הניתוח שעברה, היה ניתוח מטעמים רפואיים.

20.
יחד עם זאת, סבורה אני כי היה על התובעת לפנות לנתבעת, מבעוד מועד, לשתפה בדבר הניתוח הרפואי, כאמור, ולאפשר לנתבעת לבחון את המקרה, ונסיבותיו. ככל שהתובעת הייתה פונה לנתבעת, טרם הניתוח, היה בידה לברר עם אילו רופאים הנתבעת "קשורה" בהסכם, ויתכן אף שהייתה מתקשרת עם רופא בעלות נמוכה יותר. כמו כן, יתכן גם שלא הייתה מוותרת על פרופ' וינקלר, והייתה מוכנה לשאת בהשתתפות עצמית.

21.
בד בבד, לטעמי, אין די בכך שהתובעת לא פנתה מבעוד מועד לנתבעת, טרם הניתוח, כדי לשלול את זכאותה של התובעת בהחזר כספי עבור הניתוח.

22.
בהתאם לפוליסה שצירפה הנתבעת, לפי פרק א' שכותרתו – "ניתוח פרטי בארץ", עולה
כי במקרה של שכר מנתח הסכם, שכרו ישולם במלואו ישירות למנתח ההסכם. בנוגע לשכר מנתח אחר, סוכם:
"התשלום למבוטח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע ע"י מנתח אחר יהיה בגובה הסכום ששולם על ידו בפועל, עד לתקרת הסכום הקבוע למנתחי הסכם של המבטח עבור הניתוח שבוצע".

23.
בהקשר זה אציין כי נציג הנתבעת, לשאלת בית המשפט הבהיר, שאם התובעת הייתה פונה אל הנתבעת, קודם לניתוח, היה מובהר לה מה הסכום המקסימלי בו היא זכאית בגין ניתוח מעין דא. וזאת, בהתחשב בנתונים נוספים שהיו באותם הזמנים הרלוונטיים (עמ' 4 לפרוטוקול).

24.
נציג התבעת העיד כי עלות ניתוח כאמור, עולה לנתבעת כ- 7,000 ₪, אך מלבד אמירה זו לא הציג אסמכתא של ממש באשר "לתקרת" הסכום הקבוע למנתחי הסכם.


רוצה לומר - הנתבעת לא הוכיחה את טענתה.

25.
יחד עם זאת, בנסיבות העניין, משלא הובאה בפני
"תקרת" הסכום הקבוע למנתחי הסכם, ראיתי לנכון לפסוק על דרך האומדנא, ועל כן הנני מפחיתה 25% מהסכום ששולם, קרי – שולם 20,000 ₪ על ידי התובעת לרופא המנתח, ומסכום זה יופחת סך של 5,000 ₪.

26.
בנוגע ליום האשפוז שילמה התובעת 4,000 ₪, ובהתאם לאמור בפוליסה, הוסכם בסעיף 2.3 לפוליסה:
"כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי במקרה ניתוח" המבטח יכסה הוצאות אשפוז בבית חולים מוסכם או יחזיר למבוטח את הוצאותיו עד לתקרת הסכום הנקוב בנספח לכל יום אשפוז בגין אשפוז בבית חולים פרטי אחר, למשך תקופה שלא תעלה על 30 ימים".

27.
מהנספח כאמור עולה, כי הסכום המקסימלי ליום אשפוז אחד הינו 1,400 ₪, אך נתון זה נכון לשנת 1997. הנתבעת לא טרחה לצרף את הנספח המעודכן לזמנים הרלוונטיים, ועל כן על דרך האומדנא הנני להפחית 25% גם בגין רכיב זה.

סוף דבר
28.
לאור המקובץ לעיל, בהתחשב בחשבוניות מס שהוגשו לתיק בית המשפט על ידי התובעת, תשלם הנתבעת לתובעת סך של
18,000 ₪, בתוספת ריבית והצמדה מהגשת התביעה ועד התשלום בפועל, בתוספת הוצאות משפט בסך של 1,000 ₪.

הסכום הכולל ישולם תוך 30 יום.
המזכירות תמציא את פסק הדין לצדדים
.
ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט המחוזי בתל
-אביב בתוך 15 ימים מיום המצאת פסק הדין.


ניתן היום,
י"ז אב תשע"ח, 29 יולי 2018, בהעדר הצדדים.













תק בית משפט לתביעות קטנות 56608-01/18 סמדר שיף-כרמי נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 29/07/2018)