פסקי דין על איתמר בן ציון | פסקי דין על מגדל חברה לביטוח | פסקי דין על מבטח - סימון סוכנויות לביטוח | פסקי דין על סטארפלסט שיווק 1992 |

21173-12/13 א     04/11/2018




א 21173-12/13 איתמר בן ציון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, מבטח - סימון סוכנויות לביטוח בע"מ, סטארפלסט שיווק 1992 בע"מ








בית משפט השלום בראשון לציון



ת"א 21173-12-13 בן ציון נ' חברה לביטוח בע"מ ואח'




לפני
כבוד השופטת
כרמית בן אליעזר


תובע

איתמר בן ציון
ע"י ב"כ עו"ד רועי מליק


נגד


נתבעות

1.מגדל חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד בורבין
2.מבטח - סימון סוכנויות לביטוח בע"מ
– ניתן

פסק דין
3.סטארפלסט שיווק 1992 בע"מ

– ניתן

פסק דין




פסק דין


1.
לפניי תביעת התובע לפיצוי מכוח פוליסה בגין אובדן כושר עבודה.

לכתחילה, הוגשה התביעה נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ
(להלן: "הנתבעת" או "מגדל") וכן נגד מעסיקתו האחרונה של התובע ונגד סוכנות הביטוח שבאמצעותה נרכשו עבור התובע כיסויים ביטוחיים שונים ובמסגרתה נטען, בין היתר, כי הנתבעות או מי מהן התרשלו ברכישת כיסוי ביטוחי עבור התובע בגין אובדן כושר עבודה, אשר אינו הולם את שכרו.

במהלך ניהול התיק, הגיע התובע להסכמות עם המעסיקה ועם סוכנות הביטוח, וכעת נותרה לדיון תביעתו נגד מגדל בלבד.

אין מחלוקת, כי לתובע הייתה פוליסת ביטוח במגדל, הכוללת גם כיסוי עבור אובדן כושר עבודה, וכיום גם אין חולק על גובה שכר התובע אשר היה מבוטח במסגרת הפוליסה שהנפיקה לו מגדל, או למצער גובה הפיצוי החודשי עפ"י פוליסת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה מלא. כך בפרוטוקול הדיון מיום 29.12.2016 הצהיר ב"כ התובע לפרוטוקול: "לשאלת בית המשפט הטענה כלפי מגדל היא לגבי תקופת אבדן הכושר וגובהו ולא לגבי גובה השכר המבוטח אצלה" (עמ' 5 לפרוטוקול ש' 20-21). כמו כן ראו מסמכי הפוליסה אשר צורפו (לטענת הנתבעת באופן חלקי) כנספח לתצהירו המשלים של התובע שהוגש לתיק ביו 2.8.2016, מהם עולה כי, נכון ליום 1.2.2014, עמד סכום הפיצוי החודשי המלא בגין אובדן כושר עבודה על
סך של 9,080 ₪.

עוד אין מחלוקת כי תקופת הביטוח עפ"י הפוליסה הסתיימה ביום 30.11.2017.

2.
עפ"י הנטען בכתב התביעה המתוקן, ביום 4.12.2011 חלה התובע בסרטן הערמונית, וביום 15.1.2012 פוטר מעבודתו. מלבד מחלת סרטן הערמונית סובל התובע מבעיות רפואיות נוספות, ובהן, בין היתר, דום נשימה קשה בשינה, בלטי דיסק בגבו, ירידה קוגנטיבית ודיכאון.

עפ"י חוות הדעת של ד"ר שלמה משה, מומחה תעסוקתי, אשר צורפה לכתב התביעה המתוקן, בשל מצבו הרפואי איבד התובע את כושרו התעסוקתי לצמיתות, החל מיום 15.3.2012, באשר המומחה מצא כי אינו כשיר לעבודתו כמנהל או לכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו, וזאת החל מיום 15.3.2012 כאמור.

3.
אין חולק, כי מגדל הכירה באובדן כושרו התעסוקתי של התובע באופן חלקי, ובהתאמה שילמה לו את תגמולי הביטוח המתחייבים עפ"י הפוליסה, בהתאם לגובה השכר אשר היה מבוטח אצלה, כדלקמן:

החל מיום 15.3.2012 ועד ליום 31.7.2013 הכירה מגדל במצבו של התובע כמי שמצוי באובדן כושר עבודה מלא ושילמה לו קצבה בסך 8,965 ₪;

החל מיום 1.8.2013 ועד ליום 31.7.2014 הכירה מגדל במצבו של התובע כמי שמצוי באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50%, ושילמה לו תגמולים בשיעור כולל של 53,790 ₪ לתקופה זו (ראו גם התלושים ת/3א-ת/3ג מהם עולה כי סכום הפיצוי החודשי שקיבל התובע ממגדל בחודשים מאי-יולי 2014 עמד על כ – 4,500 ₪).

החל מיום 1.8.2014 לא הכירה מגדל באובדן כושר עבודה ברמה כלשהי של התובע ובהתאמה לא שילמה לו כל גמלה בגין התקופה שלאחר יום 1.8.2014.

4.
התובע הגיש תצהיר עדות ראשית, אשר במסגרתו פירט את הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל, וצירף מסמכים להוכחת טענותיו.

התובע עמד על כך שנבדק ע"י וועדה לקביעת נכות של המוסד לביטוח לאומי ונקבעו לו 77% נכות לצמיתות (נספח ו' לתצהיר התובע) וכי הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה "פסגות" (במסגרתה היה התובע מבוטח על חלק אחר של שכרו), בדקה אותו וקבעה לו 75% נכות ואובדן כושר עבודה בשיעור של 100% החל מיום 1.8.2015 (ראו נספח ז' לתצהיר התובע).

ביום 2.8.2016 הוגש מטעם התובע תצהיר משלים (אשר הגשתו אושרה במסגרת החלטה מיום 22.8.2016) ואשר אליו צורפה, בין היתר, פוליסת הביטוח שמספרה 893898/5 (לטענת הנתבעת הפוליסה צורפה בחלקה).

עובר לדיון ההוכחות, ביקש התובע לצרף לתצהירו מספר מסמכים נוספים, אשר רובם הוצגו עוד קודם לכן למומחה מטעם בית המשפט, וכן פרוטוקול ועדת עררים של המוסד לביטוח לאומי מיום 25.6.2018.

חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט

5.
הצדדים הגישו חוות דעת של מומחים תעסוקתיים מטעמם, ומונה מומחה מטעם בית המשפט, ד"ר י.ש. גושן.

בחוות דעתו, שנערכה, כמובן, לאחר שבדק את התובע ועיין במסמכים הרפואיים ובחוות הדעת שהוצגו לו, סקר ד"ר גושן את הבעיות הרפואיות מהן סובל התובע.

בכל הנוגע למגבלות האורתופדיות, קבע ד"ר גושן כי הן אינן מהוות מגבלה משמעותית לכושר התפקוד לעיסוקו המוגדר;

בכל הנוגע לדום השינה הנשימתי, עמד ד"ר גושן על כך שמדובר בדום נשימתי בחומרה בינונית עד קשה, אך הוסיף כי ניתן להשתמש בעזרים אשר התובע בחר שלא להשתמש בהם, ומכך הסיק המומחה כי התלונות אינן גורמות להפרעה קשה בתפקודו של התובע כשלעצמו;

בכל הנוגע לתלונות הקוגנטיביות חיווה ד"ר גושן את דעתו כי אין בעיה קוגנטיבית משמעותית;

בכל הנוגע להפרעת ההסתגלות והדיכאון, חיווה ד"ר גושן את דעתו כי אלו החמירו עקב מצבו הנוכחי של ישיבה בחוסר מעשה בביתו. ד"ר גושן הוסיף וציין כי בבדיקתו לא התרשם כי התובע במצב דכאוני.

לאחר שסקר את הבעיות הרפואיות מהן סובל התובע, את חוות הדעת שהוצגו מטעם הצדדים, ואת המסמכים הרפואיים והחלטות הוועדה שהתקבלו בעניינו של התובע, חיווה ד"ר גושן את דעתו כי החל מיום 15.3.2012 ועד ליום 31.3.2014 היה התובע במצב של אובדן כושר עבודה חלקי בדרגת אי כושר של 75%; כי החל מיום 1.4.2014 ועד ליום 30.9.2014 היה התובע במצב של אי כושר חלקי בהיקף של 50%; וכי החל מיום 1.10.2014 היה התובע כשיר לחזור לעבודה במקצועו או בעיסוק סביר אחר באופן מלא.

ד"ר גושן שב והדגיש כי בחן את החלטת הועדה הרפואית של קרן הפנסיה להכיר בתובע כמי שנמצא באובדן כושר עבודה מלא, כי אינו יודע מה הסיבה הרפואית שהביאה לקביעה זו, אך למיטב התרשמותו ובדיקתו לא מצא כי מצבו התפקודי של התובע הוחמר כפי קביעת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה.

6.
בדיון שהתקיים ביום 4.10.2018 נחקר המומחה על חוות דעתו.

במהלך חקירתו הנגדית עומת המומחה ע"י ב"כ התובע עם שורה של ממצאים אשר, לטענת התובע, מערערים את מסקנות חוות דעתו.

הגם שהמומחה אישר חלק מטענות התובע, לא מצאתי – כטענת התובע – כי המומחה חזר בו מחוות דעתו או אישר כי למעשה מצוי התובע באובדן כושר עבודה מלא, כקביעת קרן הפנסיה בעניינו.

כפי שאפרט להלן, במהלך חקירתו הנגדית עמד המומחה מטעם בית המשפט על עיקרי חוות דעתו, ובמרבית העניינים דחה את השגות ב"כ התובע, ואף אני לא מצאתי בסיס לסטות ממסקנותיו.

עם זאת, בהערכה מחודשת של מכלול הנתונים אישר המומחה, בהגינותו, כי יש מקום לסטות מן המסקנה אליה הגיע בחוות דעתו לפיה החל מיום 1.10.2014 היה התובע כשיר לחזור לעבודה מלאה, והבהיר, כי על יסוד התשתית העובדתית והרפואית כפי שנבחנה על ידו מחדש במהלך חקירתו הנגדית, עמדתו היא כי יש לקבוע כי אף בתקופה זו, ועד גיל פרישה, יש להכיר בתובע כמצוי באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50%.

כפי שאפרט להלן, מסקנה זו של המומחה, אשר את הבסיס לה פירט בפרוטרוט הן בחוות דעתו והן בהתייחסותו העניינית והמעמיקה במהלך חקירתו לפניי – מקובלת גם עליי ולא מצאתי כל סיבה לסטות ממנה.

7.
אתייחס להלן להיבטים לגביהם טען התובע כי קועקעה עדותו של המומחה מטעם בית המשפט או כי הוא חזר בו ממסקנותיו לגביהם.

8.
ראשית, בכל הנוגע למסקנות קרן הפנסיה לפיהן החל מחודש אוגוסט 2015 מצוי התובע באובדן כושר עבודה מלא.

המומחה אכן אישר, לשאלות ב"כ התובע, כי בדיעבד התברר כי הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה צדקה, במובן זה שהתובע אכן לא שב לעבודתו, ואף הוסיף ואישר כי ככל שחלף הזמן והתובע נשאר בביתו, פחתו סיכוייו להשתלב בשוק העבודה. יחד עם זאת, פעם אחר פעם הבהיר המומחה, כי עמדתו המקצועית היא, כי לאחר תום תקופת אי הכושר המלאה בעקבות טיפולי סרטן הערמונית (דהיינו ביום 1.4.2014) היה התובע כשיר לחזור לעבודה בהיקף חלקי, ולאחר מכן בהיקף מלא, ואולם הוא בחר שלא לעשות כן. ד"ר גושן הבהיר, כי בבחירתו שלא לשוב למעגל העבודה (תחילה באופן חלקי ולאחר מכן באופן מלא), ולהישאר בחוסר מעש בביתו, הנציח התובע את מצבו ותרם לכך שככל שחלף הזמן כך פחתו סיכוייו להשתלב במעגל העבודה.

כך, בעמ' 19 לפרוטוקול הבהיר המומחה, בשורות 8-12:

"ש. האם אתה מקבל את מסקנות (קרן הפנסיה) שקבעה אי כושר מלא לצמיתות?
ת. לצערי אני נאלץ לקבל אותה. אני חשבתי שהם לא צודקים היום אני חושב בדיעבד כי הם צדקו כי לא יצא מביתו חבל מאד כי זה הוא בן גילי הוא צעיר יש לו עוד חצי חיים. הוא צריך לעשות עם עצמו משהו ולא לשבת בביתו. זה לא טוב. אבל אני לא יכול להתווכח עם העובדות. זו כוונת הפנסיה שהיתה חייבת להחליט"

ובהמשך, בעמ' 23 לפרוטוקול ש' 22 ואילך:

"עד מרץ 2014 היה אבדן כושר עבודה עקב טיפולים בניתוח סרטן ערמונית. לאחר מכן קבעתי שיכול לעסוק בעסוק דומה לא בחברה, בהיקף של חמישים אחוז, זה מה שיכול לעשות עד סוף 09/14. אז אמרתי מסוף 9/14 בנורמה מה שהיתי מצפה, יכול לעבוד עבודה מלאה... גם קרן הפנסיה התמודדה עם זה, הבעייתיות שהוא בחר לא לצאת מהבית זאת בעיה קשה, אני כרופא לא יכול להתמודד עם זה, כי זה כשלון טיפולי. הוא בחר לא לעשות זה ככל שעבר הזמן סיכויים להשתלב ירדו. קבעה קרן הפנסיה ואני מקבל את קביעתה, כי למעשה הוא קובע את זה החל מ
- 1/8/15 ממשיך עד לפרישתו...".

בהמשך חקירתו, הבהיר ד"ר גושן
כי בניגוד לניסיונו של ב"כ התובע להסיק מדברים אלו כי המומחה מקבל את קביעת קרן הפנסיה כי התובע היה באי כושר החל מאוגוסט 2015, עמדתו ביחס לכושרו התעסוקתי של התובע לא השתנתה. כך, בהמשך עמ' 23 בשורות 34 ואילך:
"ש. היית מודע לזה שקרן פנסיה קבעה כבר אז שהחל מ 8/15 יש אבדן כושר?
ת. נכון. אני לא קיבלתי אותה. חשבתי שזה לא הנורמה".

ועוד, בהמשך, כאשר במסגרת האחת השאלות הבאות ביקש ב"כ התובע לעגן כהנחה כי המומחה מקבל את קביעת קרן הפנסיה כי התובע היה באי כושר החל מ – 8/15 הבהיר המומחה: "להגיד שהוא נמצא באבדן כושר מלא זה לא נכון" (עמ' 23 לפרוטוקול ש' 51 עד עמ' 24 ש' 2).

עוד ראו, בחקירתו הנגדית של המומחה ע"י ב"כ הנתבעת בעמ' 24 לפרוטוקול ש' 30-36.

9.
הנה כי כן, בניגוד לטענות התובע במסגרת סיכומיו, במהלך חקירתו הנגדית לא חזר בו המומחה מקביעתו במסגרת חוות הדעת כי אין לקבל את קביעתה של קרן הפנסיה כי החל מחודש אוגוסט 2015 נמצא התובע באבדן כושר עבודה מלא.

ממילא, לא הוכח לפניי ולא הובאה כל תשתית עובדתית המבססת את קביעת קרן הפנסיה כי בחודש אוגוסט 2015 חלה החמרה במצבו של התובע ביחס לתקופה קודמת (במהלכה גם אליבא דקרן הפנסיה לא היה התובע באובדן כושר עבודה מלא), ואכן, כפי שציין בצדק המומחה בחוות דעתו "אינני יודע מה היה השיקול / הסיבה הרפואית שהביאה להחמרת הקביעה מאי כושר תפקודי של 50% עד 31.7.2016 (צ"ל 2015) ל – 75% החל מ – 1/08/2015 ואילך" (עמ' 7 סעיף 5 לחוות הדעת).

אין צריך לומר, כי לקביעת הוועדה מטעם קרן הפנסיה כלשעצמה, אין כל ערך ראייתי.

במאמר מוסגר יוער, כי עפ"י מסקנות הוועדה (עמ' 85 לנספחי תצהיר עדותו הראשית של התובע) עולה כי קביעתה בדבר ההחמרה מבוססת על
החמרה בבעיית דום הנשימה בשינה ממנה סובל התובע, אך לא הוצגו מסמכים המעידים על החמרה בהיבט זה בתקופה הרלוונטית, ומכל מקום, להלן אתייחס לקביעות המומחה בכל הנוגע לדרגת דום הנשימה ממנה סובל התובע ומשמעותה.

10.
גם בהיבטים נוספים בהם ביקש התובע לערער את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט לא עלה הדבר בידו.

כך, בכל הנוגע לטענות בדבר מצבו הנפשי של התובע – ניסה ב"כ התובע במהלך חקירתו הנגדית של המומחה לחלץ מפי המומחה אמירות כי מצבו הנפשי של התובע היה כרוני והצדיק הכרה בפגיעה בכושר השתכרותו בשל מצבו הנפשי.

ואכן, המומחה אישר לשאלות ב"כ התובע כי מצב נפשי הנמשך ללא הטבה משך מספר שנים עלול להיחשב כרוני (ראו למשל עמ' 20 לפרוטוקול ש' 10 ובהמשך ש' 25-26), ואף אישר כי פרוטוקול ועדת העררים של המל"ל מעיד על כך שנקבעה לו נכות בשיעור של 20% בגין מצב דכאוני, שמשמעותו, עפ"י התקנות, הגבלה בינונית של כושר העבודה.

ואולם, ההנחות שעל בסיסן ביקש התובע להשתית את מסקנות המומחה לא הוכחו ולו בדוחק.

כך, לא הוגשה מטעם התובע כל חוות דעת בתחום הפסיכיאטרי כי התובע סובל מלקות נפשית כלשהי. המומחה מטעמו ד"ר משה ביסס את מסקנתו כי קיימת הפרעת הסתגלות המלווה בתגובה דכאונית על סיכום פסיכיאטר אשר לא צורף לחוות הדעת ולא ידוע לבית המשפט באיזה מסמך מדובר. כך או כך, בסיכום ביקור של ד"ר מדאח במרכז הרפואי לבריאות הנפש מזרע מיום 18.9.2014 (כפי הנראה זה המסמך עליו התבסס ד"ר משה, ראו עמ' 23-25 למסמכים הנוספים שהוגשו מטעם התובע עובר לדיון ההוכחות) נקבע כי "ההתרשמות כי התמונה אינה מתאימה לדיכאון מג'ורי. הפרעת הסתגלות מתמשכת תחת עננת התביעה המתנהל מול חברת הביטוח".

על כך יש להוסיף, כי כפי שנטען בצדק ע"י הנתבעת, תלונות על מצב נפשי ירוד נשמעו מן התובע לראשונה רק לאחר שפנה לייעוץ משפטי בעקבות דחיית תביעתו ע"י חברת מגדל, ורק לאחר בדיקתו ע"י המומחה מטעמו ד"ר משה פנה לקבלת טיפול נפשי.

אכן, צורפו מטעם התובע מסמכים המעידים על כך שהוא מטופל משך תקופה מסויימת ע"י המרפאה לבריאות הנפש, כנטען ללא הטבה, אך לא הוגשה כל חוות דעת המעגנת ממצאים אלו, לא כל שכן שלא נסתרה טענת הנתבעת, אותה אישר המומחה מטעם בית המשפט בחקירתו והמתיישבת היטב עם המצוטט לעיל, כי יכול ולמוטיבציה של התובע ומידת שיתוף הפעולה שלו הייתה תרומה לאי ההטבה במצבו הנפשי, וכי יכול והדבר נבע מרווח משני כדוגמת התביעה המתנהלת (ראו, למשל, עמ' 35 לפרוטוקול ש' 29-34).

כך או כך, המומחה הדגיש כי בבדיקתו את התובע לא התרשם ממצב דכאוני, ולפיכך אף לא מצא להפנותו לבדיקות נוספות בתחום זה, והוסיף כי התגובה הנפשית הנפוצה במצבים דומים למצבו של התובע היא בדרך כלל קצרת טווח, ויכולה להשתפר דרמטית במתן טיפול (עמ' 20 לפרוטוקול ש' 3-8).

לסיכום האמור עד פה, לא מצאתי כי הונחה תשתית ראייתית המצדיקה סטייה ממסקנותיו של המומחה מטעם בית המשפט בתחום הנפשי.

11.
גם בכל הנוגע לחומרת דום הנשימה בשינה ממנו סובל התובע לא מצאתי כי הונחה תשתית ראייתית המצדיקה סטייה ממסקנות המומחה.

כך, בחוות דעתו, קבע המומחה מטעם בית המשפט כי התובע סובל מדום נשימה בדרגת חומרה בינונית עד קשה.

בחקירתו הנגדית, אישר ד"ר גושן כי מחלק מן המסמכים שהוצגו לפניו (ביניהם גם ת/1 וקביעות ועדת העררים של המל"ל) עולה כי התובע אובחן כסובל מדום נשימה בדרגת חומרה קשה ולא רק בינונית עד קשה. עם זאת, המומחה עמד על דעתו, כי אין משמעות הדבר בהכרח פגיעה בתפקודו של התובע או בכושר עבודתו, לאור העובדה שגם דום נשימה בדרגה קשה אמור להשתפר תחת שימוש במכשיר (סי פאפ), בו משתמשים אלפי אנשים הסובלים מן הבעיה (ראו עמ' 23 לפרוטוקול ש' 39-43).

12.
הוא הדין ביחס להשגות התובע בעניין למסקנות המומחה בכל הנוגע לפגיעה ביכולתו הקוגנטיבית של התובע.

פעם אחר פעם, דחה המומחה את טענות ב"כ התובע כי הבעיות הנפשיות מהן סובל התובע ו/או בעיית דום הנשימה בשינה גרמו לירידה ביכולותיו הקוגנטיביות של התובע. המומחה דחה את ניסיונו של ב"כ התובע להסיק מן הבדיקה הקוגנטיבית שהוצגה משום אינדיקציה לירידה ביכולות הקוגנטיביות של התובע ופועל יוצא מכך מיכולתו לתפקד במשרה הדורשת ריכוז (ממילא, בסיכום הבדיקה שהוגש וסומן ת/3 נרשם כי הבדיקה מדגימה תפקודים בגבול הנורמה לגילו במרבית המטלות שנבדקו); שב והדגיש כי את הפגיעה ביכולת הריכוז והתפקודים הקוגנטיביים הנגרמת כתוצאה מדום השינה ניתן לפתור באמצעות שימוש במכשור מתאים; הבהיר כי מצבו הנפשי של התובע אינו אמור לגרום לפגיעה קוגנטיבית, גם בהנחה שסובל מדיכאון; ומכל מקום הדגיש כי לא התרשם בבדיקתו מקיומן של ירידה קוגנטיבית או בעיות זיכרון (ראו עמ' 21 לפרוטוקול ש' 47 עד עמ' 22 ש' 19).

13.
לסיכום האמור עד כה, ובניגוד לנטען ע"י התובע בסיכומיו, לא מצאתי כי בחקירתו הנגדית של המומחה התערערה במידה משמעותית איזו מן הקביעות עליהן ביסס את חוות דעתו או איזו ממסקנותיה.

זה המקום לציין, כי עדותו של ד"ר גושן הייתה סדורה, עקבית ועניינית. הוא השיב אחת לאחת לכל השאלות שנשאל, התייחס באופן מקצועי ומעמיק לכל אחד מן המסמכים שהוצגו לפניו, והסביר את הבסיס למסקנותיו ואת הסתייגויותיו מקביעות אלו ואחרות שהוצגו לו.

ניסיונו של ב"כ התובע להיתלות בחצאי משפטים אותם ביקש להוציא מהקשרם על מנת להוכיח את טענתו כי המומחה חזר בו מקביעותיו או אימץ את מסקנות קרן הפנסיה כפשוטן – דינו לכישלון.

מסקנות המומחה – הן בעניין מצבו הנפשי של התובע ומידת השפעתו על תפקודו, הן בעניין השפעות אפשריות של דום הנשימה על תפקודו של התובע וכושרו התעסוקתי – מעוגנות היטב במסמכים הרפואיים אשר הונחו לפניו.

מכל מקום, ועל אף שכאמור במהלך חקירתו הנגדית עמד המומחה על דעתו ועל מסקנותיו במרבית העניינים עליהם נשאל, במהלך עדותו לפניי היה המומחה נכון לבחון מחדש את מסקנותיו בכל הנוגע לכושרו התעסוקתי של התובע בכל הנוגע לתקופה החל מיום 1.10.2014.

זאת, בעיקר בכל הנוגע להשפעת העובדה שהתובע בסופו של יום לא חזר למעגל העבודה, והאופן שבו השפיעה על מצבו הנפשי, על כושרו התעסוקתי ועל סיכוייו לחזור למעגל העבודה, בהתחשב בגילו, בעיסוק האחרון בו עסק ובמכלול נסיבות העניין.

ויודגש, כי אין בעובדה שהמומחה היה נכון לבחון מחדש את מסקנותיו כדי לגרוע כהוא זה ממקצועיותו. ההיפך הוא הנכון. התייחסותו העניינית של המומחה – אשר פרס לפניי את משנתו המקצועית כרופא תעסוקתי בכל הנוגע לקשרי הגומלין שבין המוטיבציה שגילה התובע ובחירתו שלא לשוב למעגל העבודה ובין מצבו הנפשי והתעסוקתי, על רקע גילו, עיסוקו, ומכלול נסיבות העניין – ונכונותו לבחון מחדש את עמדתו בהינתן אלו כאלו, חיזקו במידה משמעותית את הבסיס האיתן עליו הושתתה חוות דעתו. ודוק. הגם שהמומחה לא חזר בו מקביעותיו בכל הנוגע למשמעות הרפואית של הממצאים הקליניים הקיימים בעניינו של התובע במגוון תחלואיו, הוא היה נכון לבחון את השפעתם של אלו על כושרו התעסוקתי ויכולתו לחזור למעגל העבודה בהתחשב, בין היתר, בזמן שחלף, בגילו של התובע, ובמכלול נסיבות העניין.

וכך, לאחר שבחקירתו הנגדית – הן ע"י ב"כ התובע והן ע"י ב"כ הנתבעת – שב המומחה ונדרש להיבטים שונים של הממצאים הרפואיים והאחרים הנוגעים לעניין, התבקש המומחה להעריך מחדש את מצבו התעסוקתי של התובע בהתחשב במכלול הנסיבות כפי שפורטו לעיל ונדונו והתחדדו במהלך חקירותיו הנגדיות, והבהיר, כי מסקנתו הסופית היא, כי יש לקבוע כי לאחר תום התקופה בה שהה התובע באובדן כושר עבודה מלא (בשל ההחלמה מניתוח סרטן הערמונית), יש לקבוע כי הוא היה כשיר לחזור לעבודה בהיקף של 50% לא רק למשך מספר חודשים אלא, למעשה, עד גיל פרישה.

ראו בהקשר זה עמ' 24 לפרוטוקול ש' 1-2: "אני חושב מעבר לתקופה אבדן כושר עבודה, חמישים אחוז עד גיל פרישה הוא הנכון. להגיד שהוא נמצא באבדן כושר מלא זה לא יהיה נכון" (וראו גם עמ' 26 לפרוטוקול ש' 27).

14.
ויודגש, כי בניגוד לניסיונו של ב"כ התובע לחלץ מן הפרוטוקול אמירות לפיהן המומחה קיבל את המסקנה כי התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא, הרושם הברור שעלה מעדות המומחה, גם לאחר ששב ובחן את מסקנותיו ואת השפעות הנתונים השונים שנדונו במהלך החקירה על מצבו התעסוקתי של התובע, הוא כי לעמדתו אין מדובר במישהו שתחלואיו השונים מנעו ממנו את האפשרות לחזור לעבודה בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר, והוא גם בהינתן עיסוקו של התובע בתפקיד ניהולי בכיר.

קביעתו זו של המומחה משתלבת היטב עם העובדה שכפי שאישר בחקירתו הנגדית, למעשה לאחר ניתוח סרטן הערמונית שעבר ותקופת ההחלמה וההתאוששות ממנו – ניתוח אשר כפי שהבהיר המומחה במהלך חקירתו עוברים אלפי אנשים מידי שנה וחוזרים לתפקוד מלא – כל התחלואים הנוספים מהם סבל התובע הם תחלואים אשר מהם סבל, במידה כזו או אחרת, עוד קודם לכן.

אכן, נטען להחמרה בכל הנוגע לחומרת דום הנשימה ולמצבו הנפשי של התובע, ואכן המומחה התייחס בצורה מפורטת ועניינית להיבטים אלו עליהם נחקר בהרחבה ולהשפעתם על מצבו התפקודי של התובע. זו גם הסיבה שבשלה נאות בסופו של יום לשנות את מסקנתו ולקבוע כי התובע מצוי באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50% עד גיל הפרישה, וזאת למרות ששב וציין בהיבט הנפשי את תרומתו של התובע למצבו ובהיבט של דום הנשימה את האפשרות להשתמש בעזרים אשר יש בהם כדי לנטרל את הפגיעה בתפקוד.

בנסיבות אלו, ראיתי לאמץ בשתי ידיים את מסקנות המומחה כפי שהוצגו במהלך עדותו לפניי, ועל פיהן אני קובעת כי החל מיום 1.4.2014 ועד בכלל שיעור אובדן כושר העבודה של התובע עומד על 50%.

15.
להשלמת התמונה אציין, כי לא מצאתי ממש גם בטענות התובע לפיהן בשל עיסוקו כמנהל בכיר, יש לקבוע כי בהינתן התחלואים שפורטו לעיל, אין הוא מסוגל לחזור לעיסוק דומה.

מקובלת עליי כמובן באופן עקרוני הטענה כי את יכולתו של התובע לחזור לעבודה בעיסוק סביר אחר יש לבחון בהתחשב בעיסוקו האחרון, ואף מקובלת עליי הטענה כי אדם בתפקיד ניהולי בכיר נדרש ליכולות תפקודיות וקוגנטיביות ברמה גבוהה יותר.

עם זאת, לא הונחה לפניי כל תשתית עובדתית אשר תצדיק את המסקנה – המנוגדת למסקנת המומחה מטעם בית המשפט – כי יכולתו של התובע לבצע תפקידים, ולו תפקידי ניהול בכירים – נפגעה באופן השולל ממנו לחלוטין את היכולת לשוב למעגל העבודה, ולו בחצי משרה. אף לא הונחה כל תשתית עובדתית למסקנה אותה ביקש התובע להסיק, כי לא ניתן למצוא עבודה בתפקידי ניהול בהיקף של חצי משרה.

16.
סוף דבר, מצאתי לדחות את הסתייגויות התובע ממסקנות המומחה בעדותו לפניי, ולקבוע כי הוכח כי התובע היה באובדן כושר עבודה מלא עד ליום 31.3.2014 ובאובדן כושר עבודה בשיעור של 50% החל ממועד זה ועד לגיל פרישה.

משמעות קביעת המומחה מבחינת זכאות התובע עפ"י הפוליסה

17.
התובע טען, כי הקביעה כי היה באובדן כושר עבודה בשיעור של 50% מזכה אותו עפ"י תנאי הפוליסה בקצבה בשיעור של 50%.

אמנם, לא הוגשה ע"י התובע הפוליסה במלואה (לטענת התובע הוגש כל מה שהיה בידו), אולם התובע הפנה למסמכים רשמיים שונים מטעם הנתבעת המעידים על כך שמשמעות הקביעה הנ"ל היא כי התובע זכאי לפיצוי חודשי בשיעור 50% ממלוא הפיצוי החודשי הנקוב בפוליסה.

כך, נספח ח' לתצהיר עדותו הראשית של התובע, שהוא מכתב התשובה של הנתבעת במענה לתביעת אובדן כושר העבודה של התובע מיום 10.7.2013, קובע:

"סכום הפיצוי החודשי עפ"י תנאי הפוליסה במקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 100% הוא: 8,965 ₪
סכום הפיצוי החודשי עפ"י תנאי הפוליסה במקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% הוא: 4,482 ₪".

בנוסף, במעמד הדיון מיום 23.10.2018 הגיש התובע תלושים המעידים על כך שבחודשים מאי-יולי 2014 (תקופה בה הוכר ע"י מגדל כמצוי באובדן כושר עבודה בשיעור של 50%) שולם לו פיצוי חודשי בשיעור של כ – 4,500 ₪.

18.
הנתבעת טענה, כי משלא הגיש התובע את הפוליסה במלואה נשמט הבסיס לתביעתו, מקום בו ממסמכי הפוליסה שצורפו ע"י התובע לתצהירו המשלים לא ניתן ללמוד מהו הפיצוי לו זכאי התובע במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.

הנתבעת עמדה על כך, שעפ"י תנאי הפוליסה, במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי קיימת נוסחה לחישוב שיעור הפיצוי לו זכאי התובע, אשר תוצאתה כי במקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% יהיה התובע זכאי לשליש מן הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה מלא.

עם זאת, מטעם הנתבעת לא הוגשו כל ראיות.

לכתחילה, הוגש מטעם הנתבעת תצהיר עדות ראשית חתום ע"י גב' מיטל מבשוב מוסאי. ואולם, משזו לא התייצבה לחקירה נגדית – לא בדיון ההוכחות שנקבע ליום 4.10.18 ולא לדיון ההמשך שנקבע ליום 23.10.18 – הוצא תצהירה מן התיק.

19.
עמדתי היא, כי במצב דברים זה עמד התובע בנטל להוכיח כי במקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% הוא זכאי לפיצוי בגובה מחצית הפיצוי הקבוע בפוליסה לאובדן כושר עבודה מלא.

למצער, ניתן לקבוע כי משהוצגו ע"י התובע מסמכים רשמיים של הנתבעת הקובעים כי זו הזכאות במקרה של אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% וזה אף הסכום ששולם לו בתקופה בה הוכר באובדן כושר עבודה כאמור, עמד התובע בנטל הבאת הראיות להוכחת הטענה, ומשלא הביאה התובעת ראיות לסתור – הרי שדין התביעה להתקבל.

20.
ודוק. אין מדובר בעניין טכני, מה גם שהטענה בדבר קיומה של נוסחה זו בפוליסה לא נטענה ככזו במסגרת כתב ההגנה שהוגש מטעם הנתבעת.

הנתבעת בחרה שלא להביא עדה מטעמה להוכחת טענתה כי גובה הפיצוי לו זכאי התובע במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי הוא נמוך יותר, ולא להעמידה לחקירה נגדית. לפיכך, לא ניתן להסתמך על מסמכי הפוליסה שצורפו לתיק אך לא הוגשו כראייה כדין (משהוצא התצהיר מן התיק) ולטעון כי זה גובה הפיצוי עפ"י תנאי הפוליסה, שכן בהעדר חקירה נגדית של נציגת הנתבעת אשר תבהיר מהם התנאים ומדוע למרות הטענה האמורה יצאו מסמכים רשמיים של מגדל הקובעים אחרת ואף שולם לתובע משך מספר חודשים פיצוי אשר אינו עולה בקנה אחד עם טענה זו – לא ניתן לבסס כל קביעה על מסמכי הפוליסה, גם אילו היו אלו מוגשים כראייה.

הנתבעת אף לא תוכל להיבנות – כפי שביקשה לעשות לראשונה בסיכומיה – מתצהיר הבר"ל אשר לו צורפה הפוליסה במלואה לרבות הנספח בו מפורטת הנוסחה האמורה. ראשית, משהוגשו כתבי טענות מתוקנים, הרי שתצהיר הבר"ל כבר איבד ממעמדו ככתב טענות. מעבר לכך, משלא התקיים דיון במסגרתו נחקרה המצהירה בבר"ל על תצהירה, לא ניתן לקבל את התצהיר עצמו כראייה.

21.
סוף דבר אני קובעת כי הוכח במאזן ההסתברויות כי בגין התקופה במהלכה היה התובע באובדן כושר עבודה בשיעור של 50% ועד תום תקופת הפוליסה, היה התובע זכאי לפיצוי חודשי בשיעור של 50% משיעור הפיצוי החודשי בגין אובדן כושר עבודה מלא.

22.
העולה מן המקובץ:

בגין התקופה החל מיום 1.8.2013 ועד ליום 31.3.2014 – יש לקבוע כי התובע היה באובדן כושר עבודה מלא ולפיכך זכאי עפ"י הפוליסה למלוא הפיצוי הנקוב בה בגין חודשים אלו, כך שיש לחייב את הנתבעת לשלם לו בגין חודשים אלו את ההפרש בין מה ששילמה בפועל לבין הסכום אותו היה עליה לשלם בגין אובדן כושר עבודה מלא (דהיינו 50%);

בגין התקופה שבין 1.4.2014 ועד 31.7.2014 – אין הנתבעת חייבת לשלם הפרשים שכן שילמה לתובע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50%;

בגין התקופה שבין 1.8.2014 ועד ליום 30.11.2017 (תום תקופת הפוליסה) – על הנתבעת לשלם לתובע פיצוי חודשי בשיעור של 50% מגובה הפיצוי הנקוב בפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מלא.

23.
סוף דבר
אני
מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את ההפרשים כמפורט לעיל.

התובע יגיש פסיקתא לחתימתי.

הנתבעת תישא בהוצאות התובע ובשכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 25,000 ₪.


ניתן היום,
כ"ו חשוון תשע"ט, 04 נובמבר 2018, בהעדר הצדדים.













א בית משפט שלום 21173-12/13 איתמר בן ציון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, מבטח - סימון סוכנויות לביטוח בע"מ, סטארפלסט שיווק 1992 בע"מ (פורסם ב-ֽ 04/11/2018)