פסקי דין על בולור (בלה) ציונוב | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

26379-08/17 בל     21/07/2019




בל 26379-08/17 בולור (בלה) ציונוב נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בירושלים


ב"ל 26379-08-17



21 יולי 2019

לפני
:

כב' השופט
דניאל גולדברג

ה
מערערת
בולור (בלה) ציונוב

ע"י ב"כ: עו"ד אמיר הר ציון
-

ה
משיב
המוסד לביטוח לאומי

ע"י ב"כ: עו"ד ארז בן דוד



פסק דין


1.
המערערת, גב' בולור (בלה) ציינוב, הגישה ערעור זה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 5.7.17, על פיה נדחתה בקשת המערערת לקביעת "החמרת מצב" ונקבע כי לא נותרה למערערת נכות הקשורה לתאונה מיום 8.8.12.

רקע עובדתי
2.
המערערת נפגעה בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה ביום 8.8.12. התאונה הייתה במנגנון אחורי והפגימות שהוכרו היו "כאב גב תחתון וצוואר". בעקבות בקשת התובעת לקביעת דרגת נכות החליטה ועדה רפואית שלמערערת 0% נכות החל מיום 1.8.13.
3.
המערערת הגישה בקשה לקביעת "החמרת מצב" לפי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע בעבודה), התשט"ז-1956. ביום 23.6.16 דחתה ועדה רפואית מדרג ראשון את בקשת המערערת.
4.
המערערת הגישה ערר לוועדה רפואית לעררים וזו התכנסה לדיון ביום 9.11.16. המערערת התלוננה על כאבי גב תחתון וצוואר וכתוצאה מכך על אי שליטה על הסוגרים ובריחת שתן וגזים ופיברומיאלגיה, כאבי ראש וסבל נפשי שהביאה לטיפול אצל פסיכיאטר. הוועדה ביצעה למערערת בדיקה אורטופדית בצוואר ובגב תחתון ובדיקה נוירולוגית ועיינה במסמך רפואי ממנו עלתה אבחנה של אטרופיה של כיס הנרתיק. הועדה סיכמה דיונה בציינה אבחנה של "מצב לאחר ת.ד. חבלה גב וצואר", וקבעה שלאחר שעיינה במכתב רפואי של ד"ר וינצקי אין היא מוצאת קשר בין כאבי הראש עליהם מתלוננת המערערת לתאונה בשל תלונות קודמת האופייניות למיגרנה ובהיעדר חסר אפקטיבי, וכי מבחינה אורטופדית אין נכות הקשורה לתאונה הנדונה. הוועדה ציינה שמבחינה אורולוגית אין בתיק אף תלונה בתחום מאז התאונה. לגבי תלונת המערערת בתחום הגניקולוגי החליטה הוועדה לבקש ייעוץ של גניקולוג ובאשר לתלונה בדבר אי שליטה על יציאות החליטה הוועדה לבקש חוות דעת של כירורג.
5.
ביום 15.11.16 המערערת נבדקה אצל יועץ כירורגי לוועדה, פרופ' גימון. בתום הבדיקה ביקש היועץ הכירורגי שהמערער תיבדק על ידי גניקולוג וכן:

א.
השלמת בדיקה חשמלית של רצפת האגן.

ב.
הולכה עצבית של העצבים הפודנדלים.

ג.
בדיקת אולטרה סאונד טרנסרקטלי.

ד.
סיכום מחלה מניתוח כריתת רחם שעברה המערערת לפני 25 שנים.
היועץ הכירורגי קבע שלאחר קבלת הנ"ל "יסוכם ללא נוכחות כולל ממצאי בדיקה מנומטרית 3.6.15".
6.
ביום 5.2.17 זומנה המערערת לייעוץ אצל ד"ר גרנט רופאת נשים, אשר קבעה ש"ראוי להעריך את הקשר בין תלונותיה לבין התאונה לאחר בדיקה אורידנימית ומנומטריה של פי הטבעת שעומדת לעבור בקרוב" ועיון במסמכים בקשר לניתוח וכריתת רחם שעברה המערערת.
7.
ביום 6.4.17, לאחר שעיינה בגליון סיכום אשפוז מיום 7.3.17 וסיכום ביקור אצל ד"ר לביא, קבעה רופאת הנשים ש"מדובר בתובעת אשר עברה כריתת רחם בשל צניחת רחם וצניחה בנרתיק. תלונותיה היום מבחינה גניקולוגית קשורות לפתולגויה ראשונית שהביא לניתוח לפני כ-25 שנה ואין קשר בין התאונה הנדונה למצבה הרפואי בתחום".
8.
ביום 3.5.17 השלים פרופ' גימון, היועץ הכירורגי לוועדה, את הייעוץ לאחר שעיין בבדיקת גסטרו מיום 8.3.17, בסיכום ביקור אצל ד"ר לביא מיום 22.2.17, בסיכום ביקור ד"ר ברויאר מיום 29.3.17 ובחוות דעתה של ד"ר גרנט, כלהלן:

"התקבלה חוו"ד גניקולוג ד"ר גרנט מיום 6.4.17 בה קבעה ד"ר גרנט כי הנכות הגניקולוגית קשורה לפתולוגיה ראשונית שהיתה בניתוח לפני 25 שנה ואין קשר בין המצב הרפואי לבין התאונה. התקבלה בדיקת
trus
מיום 83.17 שבוצעה בהדסה ומסקנת הבדיקה שהסוגרים של פי הטבעת תקינה.
הפוסק עיין בבדיקה מנומטרית מיום 3.2.15 אשר מסוכמת כאזור לחץ גבוהה תקין. מנוחה תקינים אזור רגיש ברירית מצד ימין רפלקס אנו קוטונאי תקינה.
עלית לחץ בזמן כיווץ יזום קצר וממושך ונמוך מהרגיל.
הפוסק ביקש
emg
ו-
mcv
של רצפת האגן והעצבים הפודנדלים, אולם ביצעה בדיקה ב-4.1.17 בדיקת
ncv
של גפיים תחתונה.
לגבי ההפרעות האפשריות בתפקוד העצבי האנלי ותרומתם האפשרית לתלונה של הפרעה תחושתית בפי הטבעת הפוסק מבקש כי הועדה תעריך את הנכות הכוללת אם קיים בגין הפגיעה בגב ותגלם בתוכה את ההפרעה בתחושה האנלית אם תמצא לנכון שחומרתה מצדיקה זאת.
לגבי תפקוד פי הטבעת הפוסק קובע כי אין נכות בגין הספינינד המוטורי של פי הטבעת אין נכות בגין ממצא זה. לפיכך אין נכות בתחום כירורגי שקשורה עם התאונה הנודנה".
9.
ביום 5.7.17 דחתה הוועדה הרפואית לעררים את ערר המערערת בקובעה:

"הועדה עיינה בחוו"ד פרופ' גימון מיום 3.5.17 ומקבלת את מסקנותיו – אין נכות כירורגית שקשורה לתאונה הנדונה.
כמו כן, הועדה עיינה בחוו"ד דר גרנט גניקולוגי מיום 6.4.17 ומקבלת את מסקנותיו אין קשר בין התאונה הנדונה למצבה הרפואי בתחום. אין נכות הקשורה לתאונה הנדונה ובהמשך להחלטת הועדה מיום 9.11.16 – מבחינה נוירלוגית אין נכות הקשורה לתאונה הנדונה. מבחינה אורולוגית אין נכות.
הועדה דוחה את ערר התובעת".

טענות המערערת
10.
המערערת טוענת שנפלה טעות בפעולת הוועדה הרפואית לעררים בכך שנתנה את החלטתה בטרם ביצעה המערערת את כל הבדיקות שהוועדה הזמינה.
11.
לעניין זה המערערת טוענת שבעקבות קבלת זימונים לבדיקות בבתי החולים הדסה ושערי צדק מיום 19.12.16, לרבות בדיקת אולטרה סאונד ובדיקות הולכה עצבית, בדיקת
emg
, ואולם לאחר שהמערערת פנתה למוסדות אלו היא נענתה על ידם שאין הם עורכים בדיקות אלו. על כן פנתה המערערת, באמצעות ב"כ, למשיב מספר רב של פעמים, ובין היתר ביום 19.3.17 וביום 6.4.17, ביום 26.4.17 וביום 29.5.17, בדרישה להנחות את המערערת כיצד ניתן לסיים את הטיפול בביצוע כל הבדיקות שהוועדה הזמינה ואשר טרם הצליחה לבצע. המערערת אף פנתה בעניין זה למבקר המדינה.
12.
מוסיפה המערערת וטוענת כי הוועדה הרפואית לעררים לא התייחסה למכתבו של ד"ר גודקין, רופא תעסוקתי, מיום 13.3.16, התומך לטענתה בקבלת עררה.

טענות המשיב
13.
המשיב טוען כי חזקה על היועצים בתחום הכירורגי והגניקולוגי שלא היו מחווים דעתם אילו סברו שחסר להם מידע רפואי רלוונטי.
14.
מוסיף המשיב וטוען כי חוות דעתו של היועץ הכירורג ניתנה על ידו כשהוא ער לכך שלא כל הבדיקות שהוועדה הזמינה בוצעו אך קבע את חוות דעתו על סמך בדיקות אחרות, ולגבי ההפרעה התחושתית ביקשה את הערכת הוועדה לנכות הכוללת ככל שקיימת פגיעה בגב וכי הפגיעה בגב תגלם את ההפרעה התחושתית האנאלית. אלא שהוועדה הרפואית לעררים לא מצאה להכיר למערער בנכות בגב.
15.
המשיב טוען כי מכתבו של הרופא התעסוקתי אינו בגדר חוות דעת כי אם אישור לפי תקנה 36 בלבד.
16.
מוסיף המשיב וטוען כי אין לו כל מידע המאשר את טענת המערערת בדבר היעדר אפשרות לבצע בדיקות שהתבקשו על ידי הוועדה בבתי החולים הדסה ושערי צדק.

דיון והכרעה
17.
לאחר שבית הדין עיין בכל החומר שבתיק, בית הדין סבור כי דין הערעור להתקבל חלקית– וזאת בפן הנוירולוגי ולעניין הפרעת התחושה בפי הטבעת שעליה הלינה המערערת. להלן הנימוקים:
18.
בהיבט האורטופדי, האורולוגי, הגניקולוגי והכירורגי – הנמקת הוועדה הרפואית לעררים מבוססת היטב בממצאי בדיקתה וממצאי ההיוועצויות שקיבלה. הוא הדין בתחום הנוירולוגי, למעט בעניין הפרעת התחושה בפי הטבעת.
19.
אשר לטענות המערערת בעניין אי ביצוע בדיקות שהוזמנו: השאלה איזה מידע רפואי נדרש לצורך גיבוש עמדה רפואית לגבי קשר סיבתי בין אירוע תאונתי לנכות רפואית, הינה שאלה רפואית.
20.
אכן לכאורה, כאשר מומחה רפואי מזמין בדיקה לצורך גיבוש עמדתו לגבי קשר סיבתי רפואי בין תאונה לבין נכות רפואית, אות הוא כי בדיקה זו אכן עשויה לסייע לו בגיבוש מסקנתו. מידת הנחיצות של כל בדיקה לגיבוש עמדה רפואית לגבי קשר סיבתי בין תאונה לבין נכות רפואית מסויימת, והשאלה אם ניתן לגבש עמדה כזו על סמך מכלול אחר של מידע, אף היא שאלה רפואית. ייתכן שרופא ייתן ביטוי לדעתו כי בדיקה כזו הכרחית לגיבוש דעתו.
21.
מקובלת על בית הדין טענת המשיב שאין מקום לבך שבית הדין יפסול, בכל מקרה, הפעלת שיקול דעת רפואי בעניין הקשר הסיבתי בין תאונה לבין נכות, שאינה מבוססת על ביצוע בדיקה שהוזמנה. כאשר הסמכות הרפואית מנמקת כיצד הגיעה למסקנה של היעדר קשר כזה אף ללא ממצאי בדיקה שהוזמנה, אפשר שבית הדין לא יתערב בהחלטת הגורם הרפואי.
22.
מכל מקום, מתן חוות דעת ללא בדיקה שהוזמנה מטילה נטל על הגורם הרפואי לנמק, באופן שיהיה מחוור למי שאינו רופא, מדוע ניתן היה להגיע למסקנה ללא אותה בדיקה.
23.
היועץ הכירורגי נתן בחוות דעתו ביטוי מפורש לכך שהוא היה מודע לכך שלא קיבל תוצאות של בדיקות
emg
ו-
ncv
של רצפת האגן, ונימק את עמדתו כי אין כל נכות כירורגית עקב התאונה בכל הקשור לתפקוד המוטורי של פי הטבעת. מהנמקת היועץ הכירורגי עולה כי מסקנה זו מבוססת על בדיקת שביצעה המערערת בהדסה ביום 8.3.17 שממצאיה הינם שהסוגרים של פי הטבעת תקינים.
24.


לגבי תלונות המערערת להפרעה התחושתית בפי הטבעת, בית הדין סבור שהחלטת הוועדה הרפואית לעררים אינה מנומקת כדבעי:
25.
היועץ הכירורגי קובע כי בוצעה בדיקת הולכה עצבית של גפיים תחתונות. מחוות דעתו עולה כי תוצאות בדיקה זו מייתרת, לכאורה, את בדיקות
emg
של רצפת האגן שהוזמנה ובדיקת הולכה עצבית של רצפת האגן. הדיוט ברפואה מעלה שאלה: הכיצד? אם די בבדיקה הולכה עצבית כלשהי, לאו דווקא של העצבים הפונדנלים, מדוע התבקשו בדיקה בדיקת הולכה העצבית של רצפת האגן ובדיקת
emg
של רצפת האגן? לא ניתן הסבר על ידי היועץ הכירורגי או על ידי הוועדה לתהייה זו.
26.
מהייעוץ של פרופ' גימון עולה כי קיים ממצא של הפרעה תחושתית באזור פי הטבעת. המלצתו לוועדה "להעריך" חומרת ממצא זה "לכלול" הפרעה זו בנכות אורטופדית.
27.
אלא שלא מצינו בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים הערכה של חומרת התלונה בעניין ההפרעה התחושתית בפי הטבעת. הוועדה נימקה היעדר נכות נוירולוגית בהפנייה לבדיקה הנוירולוגית שביצעה בישיבתה הראשונה מיום 9.11.16, אך בבדיקה זו אין הערכה של חומרת ההפרעה התחושתית בפי הטבעת.
28.
אף לא הוסבר על ידי היועץ הכירורגי או על ידי הוועדה מדוע היעדר נכות אורטופדית בגין הגבלה בתנועות הגב התחתון שולל קיומה של נכות בגין הפרעה תחושתית בפי הטבעת.
29.
אשר על כן בית הדין מחליט להחזיר את עניינה של המערערת לוועדה הרפואית לעררים על מנת שתקבע האם המערערת סובל מנכות כלשהי בגין תלונותיה להפרעה תחושתית בפי הטבעת, וככל שהתשובה הינה בחיוב, תתייחס לשאלת הקשר הסיבתי בין הנכות לבין התאונה מיום 8.8.12. הוועדה לפי שיקול דעתה תשלח את המערערת לביצוע בדיקה נדרשת, אם לדעתה נדרשת, ותנמק באופן הנהיר להדיוט ברפואה עמדתה על יסוד המידע הרפואי שלפניה.
30.
בית הדין אינו רואה הצדקה להחלפת הרכב הוועדה כפי בקשת המערערת. דרך המלך היא החזרת עניינה של מבוטחת לוועדה שבדקה אותה, ואין כל אינדיקציה בחומר שלפנינו שהוועדה לא תוכל לדון בעניינה של המערערת באופן פתוח.

סוף דבר
31.
הערעור מתקבל חלקית כאמור בסעיף 29 לעיל.
32.
המשיב ישלם למערערת שכ"ט עו"ד בסך 2,500 ₪.
33.
ערעור ברשות לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 ימים.



ניתן היום, י"ח תמוז תשע"ט, (21 יולי 2019
)
, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.














בל בית דין אזורי לעבודה 26379-08/17 בולור (בלה) ציונוב נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 21/07/2019)