פסקי דין על ד"ר קונסטנטין כץ | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

32066-02/19 בל     11/08/2019




בל 32066-02/19 ד"ר קונסטנטין כץ נ' המוסד לביטוח לאומי








בבית-הדין האזורי לעבודה בחיפה


ב"ל 32066-02-19



לפני
כב' הנשיא אלכס קוגן


המערער
ד"ר קונסטנטין כץ


ע"י ב"כ עוה"ד הראל



-

המשיב
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עוה"ד יעקובי




פסק דין


1.
זהו ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 10.1.19
(להלן: "הוועדה"), אשר קבעה למערער דרגת נכות יציבה בשיעור 15%, החל מיום 18.9.14 (להלן: "ההחלטה").

2.
כבר יוער, כי הוועדה התכנסה מכח פסק דינו של בית דין זה מיום 12.7.18 (ב"ל 61514-02-17, לפני כב' סגן הנשיא גלם, להלן: "פסק הדין המחזיר").
רקע עובדתי

3.
המערער, יליד 1960, רופא במקצועו.
4.
ביום 18.3.14 נפגע המערער בתאונה שהוכרה על ידי המשיב כפגיעה בעבודה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995. הפגימה שהוכרה היא "החמרה של מחלת לב כלילית, אוטם בשריר הלב".
5.
ועדה רפואית לעררים מיום 23.1.17 (מ/1) קבעה למערער נכות זמנית בשיעור 100% לתקופה מיום 17.6.14 ועד ליום 17.9.14 ונכות צמיתה בשיעור 15% לפי פריט ליקוי 9(1)(ג)(
i-ii
) מותאם
, ונימקה החלטתה כדלקמן:
"מדובר בתובע שאושפז בשל אוטם בלא הרמת קטע
st
בדופן לא ברור, ביטוי האוטם היה אי נוחות בחזה שנמשך חצי שעה וחלפה, צניחת קטע
st
ב- 1,2... טרופונין עד 0.03. בצנתור – מחלה כללית תלת כלית: היצרות בת 40% במוצא העורק הכלילי השמאלי הראשי היצרות – חסימה שלמה של חלקו האמצעי של העורק הקדמי השמאלי היורד, היצרות בת 95% במוצא העורק העוקף השולי השני וכ- 80% בעורק השולי השלישי של מערכת העורק העוקף כמו כן היצרות בת 80% בחלקו הרחיקני של העורק העוקף, היצרות בת 50% בחלקו הקריבני של העורק הכלילי הימני וב- 90% בעורק המוליך לחדר הימני.
בדיקת האקו הדגימה תפקוד סיסטולי תקין של החדר השמאלי. בשל כך הופנה לניתוח מעקפים בו הושק עורק השת הפנימי השמאלי לעורק הכלילי הקידמי השמאלי היורד במעקף ורידי לעורק שולי, המהלך לאחר הניתוח אופין בפריקרדיטיס שלאחר פתיחת הפריקרד, בדיקת אקו מ- 20.7.14 לאחר הניתוח מדגימה תפקוד גלובלי תקין של החדר השמאלי עם היפוקנציה של המחיצה הבינחדרית. (ממצא המלמד על כך שבוצע ניתוח מעקפים ואינו מהווה דיספונקציה של האזור).
ארגונומטריה 25.7.14 עד מאמץ של 100 מאט, דופק המהווה 99% מהדופק המירבי ארכה 6 דקות והיתה בלא תלונות ובלא עדות לאיסכמיה או להפרעות קצב. (ד"ר גאנם קופ"ח לאומית 25.7.14).
מיפוי פרפוזיה של הלב ב- 15.5.16 בית חולים הלל יפה החתומה על ידי פרופ' שוראקי מאמץ בן 7 דקות ו- 18 שניות 87% מהדופק המירבי לגילו בלא תלונות בלא שינויים איסכמיה בא.ק.ג. מדגים פגם מילוי קטן והפיך אינפרולטרלי כביטוי לאזור איסכמי קטן. לא היתה הרחבה חולפת של החדר, לא היתה עדות לאוטם משמעותי ותפקודו הגלובלי של החדר השמאלי תקין הן במנוחה והן במאמץ.
הוועדה עיינה בחוות דעתו של ד"ר רסין מתאריך 23.4.15 ומקבלת את חוות דעתו לגבי הנכות הזמנית באופן חלקי, דוחה את חוות דעתו לגבי הנכות הקבועה היות והסיבה בעקבותיה מקנה נכות של 50% אינה עולה בקנה אחד עם תוצאות בדיקת המאמץ.
ד"ר רסין מציין תסמיני אי ספיקת לב ותעוקת חזה ודרגה תפקודית שלישית תסמינים שכלל לא באו לידי ביטוי שהוא הן בארגומטריה והן במיפוי הפרפוזיה.
הוועדה מסכימה שהסיבה לאיסכמיה הקטנה שנצפתה במיפוי היא וסקולריזיציה שאינה מלאה – לא הושתל מעקף לעורק הכלילי הימני.
לפיכך נכות הזמנית הינה 100% על פי (9)1א' אך לתקופה של 6 חודשים בשל קיום דלקת בקרום הלב מ- 17.6.14 עד 17.9.14 ומ- 18.9.14 נכותו הקבועה הינה 15% לפי 9(1)ג'(
i-ii
) וזאת בשל הוכחה של אזור איסכמי קטן למרות היותו אסימפטומטי..."
על החלטה זו הגיש המערער ערעור לבית דין זה.
6.
בפסק הדין המחזיר נקבע כדלקמן:
"עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים בהרכב הנוכחי כאשר בפני
ה יוצגו כל חוות הדעת הרפואיות שיש בידי המערער ואשר פורטו לעיל
(מסמך מיום 20.2.17 מאת ד"ר זינאידה, רופאת משפחה המתייחסת לניתוח מיפוי לב מיום 15.8.16; מסמך מיום 15.3.17 מאת פרופ' שמחה מיזל המתייחס לניתוח תוצאות בדיקת מיפוי לב מיום 15.8.16, במסגרתו המליץ פרופ' מיזל לקבוע למערער נכות בשיעור 25% לפי פריט ליקוי 9(1)ג'
ii
; מסמך מיום 29.6.18 מאת ד"ר שלנגר). הוועדה תבחן ותשקול את קביעותיה לעניין הליקוי הלבבי ממנו סובל המערער זאת בהתייחס לחוות הדעת והמסמכים הרפואיים המורטים לעיל. כמו כן, בהתאם להסכמת הצדדים תשוב הוועדה ותדרש לצלקות ותקבע האם יש באלה כדי להקנות למערער נכות.
על

הוועדה

הרפואית

לעררים

לזמן

את

המערער

לישיבתה

גם

באמצעות

בא כוחה."
7.
הוועדה מושא הערעור התכנסה מכח פסק הדין המחזיר ביום 10.1.19. הוועדה שמעה את דברי ב"כ המערער וערכה למערער בדיקה קלינית שממצאיה נרשמו כדלקמן (בסעיף 7 לפרוטוקול הוועדה):


"צלקת לאורך עצם החזה אורכה 21 ס"מ רוחב מקסימלי 1 ס"מ.
צלקת נוספת באזור שוק רגל ימין, 31 ס"מ רוחב 1/2 ס"מ צלקות ברגל עדינות לא קלואידיות צבען מתמזג עם הסביבה הצלקת אינה רגישה אינה כואבת ואינה קלואידית
."
וכך סיכמה הוועדה את החלטתה (סעיף 10 לפרוטוקול הוועדה):
"לגבי הצלקת בבית החזה קלואידית רגישה למגע ולהלן התייחסות הועדה. הועדה עיינה בפס"ד 12.7.18 בהמשך לפרוטוקול מיום 23.1.17: מדובר באוטם קטן כאשר בצינתור נחשפה מחלה תלת כלית מפושטת כולל מחלת העורק הכלילי השמאלי הראשי. בשל כך הופנה לניתוח. הניתוח אינו מהווה תוצאה של האוטם בו לקה שהיה אוטם קטן עם עלייה מינמלית בסימנים בילוגיים, אלא נגזרת של המחלה הכלילית הטרשתית המפושטת שהיא תוצאה של תחלואתו הטבעית של המערער. אוטם כפי שהוא לקה מטופל בהרחבה מילעורית של העורק החסום ולא בניתוח מעקפים. על כן תוצאות הניתוח כולל הצלקות שנגרמו עקב כך אינן קשורות לתאונת העבודה אוטם בשריר הלב, על כן לא ניתן לקבוע נכות בגין הצלקות הנובעות מן האוטם. האנטומיה הכלילית שהודגמה בניתוח כללה חסימה שלמה בחלקו האמצעי של העורק הקידמי השמאלי היורד. במיפוי פרפוזרה הודגמה עדות לאסכמיה באזור אינפרואפיקלי כפי שכבר נאמר בפרוטוקול ועדה 23.1.17 והסיבה לאסכמית הקטנה שנצפתה במיפוי היא רוסקולזציה שאינה מלאה לא הושתל מעקף לעורק הכלילי הימני. עורק זה לא הודגמה בו חסימה שלמה ולא היוה העורק שבגינו נגרם האוטם. גם פרופ' מיזל בחוו"ד מטעם המערער מ- 15.3.17 סבור שמדובר בעורק הפוסטרולטרלי שלא טופל בניתוח או ענף עורקי אחר שלא נעקף. לעומת זאת, העורק הקידמי השמאלי היורד נעקף ע"י עורק השדה השמאלי הכלילי ובאזור זה אין מודגמת אסכמיה. על כן אי ספיקה כלילית שהודגמה ותסמיניה אינן קשורות לאוטם שהוכר בתאונת עבודה או לעורק הכלילי שבגינו נגרם האוטם. מכתבה של רופאת המשפחה ד"ר פינס 20.2.17 מתאר את תשובת המיפוי ואינו מוסיף כל מידע חדש פרט לכך שקיים מרכיב של אי ספיקת לב בינונית עד קשה (מרכיב שלא נמצא כשנה מאוחר יותר בחוות דעתו של הקרדיולוג מטעם המערער). גם אם נניח שקיים מרכיב כזה הרי שאינו נובע מהאוטם. הערכת הנכות של ד"ר שלאנגה 29.6.18 חוזרת על ממצאי המיפוי ומצטטת את חוו"ד של פרופ' מיזל אליה התייחסה הועדה גם קודם לכן. גם מיחושי החזה במאמצים וקוצר הנשימה במאמצים אותה מתארת אינם מהווים ביטוי לחסימת העורק המעורב באוטם כפי שהוסבר לעיל. כמו כן הנכויות אותן מקנה בגין אי ספיקת לב, תסמונת דרסלר, אי ספיקת הלב והצלקות אינן מהוות תוצאה של האוטם. לסיכום הועדה בדעה שאין מקום לשנות את פסיקתה כפי שנקבעה ב- 23.1.17. הועדה מבקשת לציין שעד כה לא נדרשה להתייחס למסמכים שנכתבו בתאריך מאוחר יותר ליום הדיון בערעור".
החלטה זו של הוועדה היא מושא הערעור שלפני.
טענות המערער
8.
הוועדה לא קיימה את הוראות פסק הדין המחזיר והתייחסה למערער בצורה פוגענית ולא עניינית; הוועדה לא נתנה דעתה לתלונות המערער והתנהגה אליו בצורה יהירה; הוועדה לא התייחסה למסמכים הרפואיים אליהם נדרשה להתייחס ואלה אף לא עמדו בפני
ה כעולה מסעיף 4 לפרוטוקול הוועדה והמערער ובא-כוחו נשאלו לגביהם במעמד הדיון; הוועדה לא היתה מוכנה לדיון שהתקיים בפני
ה, כפי שניתן ללמוד מהתלונה שהוגשה על ידי המערער ביום 28.1.19 למנכ"ל המוסד לביטוח לאומי
(צורפה להודעת הערעור). הוועדה לא היתה מסוגלת להגיע להחלטה אופרטיבית בעניינו של המערער נוכח גישתה, יהירותה וחוסר מקצועיותה; מדובר בוועדה "שסגורה מראש והתייחסה באופן מחריד ומזעזע למערער ולב"כ." המערער ביקש להשיב את עניינו לוועדה רפואית לעררים, בהרכב אחר, אשר תידרש לעניינו בכובד ראש ותבחן את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
9.
הוועדה לא מדדה את גודל הצלקת ולא בדקה האם מדובר בצלקת רגישה, לא נגעה בה והתעלמה מכל תלונות המערער בעניין זה. החלטת הוועדה לוקה בחוסר סבירות משווע ובמשוא פנים. הגם שעולה מבדיקת הוועדה, כי מדובר
בצלקת רגישה בגודל 21 ס"מ – לא נקבעה למערער כל נכות בגינה. הוועדה לא נתנה דעתה לכך שהניתוח בוצע בעקבות תאונת העבודה שהוכרה ומשכך היה מקום לייחס את הנכות בגין הצלקות לתאונת העבודה.
10.
אין זה סביר שארבעה מומחים רפואיים שונים (לרבות ד"ר ראסין טובי, קרדיולוג) יקבעו שמדובר באיסכמיה בדרגת חומרה בינונית וברמת תפקודיות שבהתאם לתקנות מזכה בנכות בשיעור 25% ואילו הוועדה תקבע אחרת. הוועדה לא התייחסה למיפוי לב ולפרשנות מיום 15.8.16 ולחוות דעתה של ד"ר חגית שלנגר ביחס לפרשנות הממצאים בעניינו של המערער; כך גם הוועדה לא התייחסה כנדרש למסמך מאת פרופ' שמחה מייזל והיה מקום לדון בעניינו של המערער לפי התקנות הישנות ולקבוע לו נכות גבוהה יותר בהסתמך על החומר הרפואי הקיים בתיק. במעמד הדיון בערעור, שב המערער על טענותיו והוסיף, כי "בזמן הועדה היה ויכוח בין מי שהיה בוועדה לביני כי אני הבנתי מה הם חושבים והם הבינו שאני מבין את מה שהם חושבים."


טענות המשיב
11.

הוועדה מילאה אחר מלוא הוראות פסק הדין המחזיר, ככתבן וכלשונן. הוועדה התייחסה למסמכים הרפואיים אליהם נתבקשה להתייחס ונימקה עמדתה בקשר לתוכנם; טענות המערער הן כנגד המסקנות, הפרשנות ותרגום המסמכים הרפואיים ע"י הוועדה, עניין המצוי במסגרת שיקוליה הרפואיים-מקצועיים של הוועדה. טענות המערער אינן מעלות שאלה משפטית או טעות משפטית ומשכך דינן להידחות. מדובר בהחלטה רפואית סבירה ומנומקת, המתיישבת עם התיעוד הרפואי שעמד בפני
הוועדה ונמצאת במסגרת שיקול דעתה הבלעדי. גם קביעת הוועדה בעניין הקשר הסיבתי בין הצלקות לבין האירוע המוכר היא מקצועית גרידא ומנומקת היטב עת הוועדה הסבירה, כי הצלקות הן תוצאה של פרוצדורה שאינה קשורה לפגימה המוכרת.
דיון והכרעה
12.
ה
לכה פסוקה היא, כאשר עניינו של מבוטח מוחזר לוועדה רפואית לעררים לדיון מחדש בעקבות

פסק דין
בו נקבעו הוראות, על הוועדה לקיים את הוראות פסק הדין במדויק ובמלואן, להתייחס לאמור בפסק הדין ואל לה להתייחס לנושאים שלא פורטו בו (דב"ע (ארצי) נא/29-01 מנחם פרנקל – המוסד לביטוח לאומי
, פד"ע כב' 160 (1992)).
13.
ביקורתו השיפוטית של בית הדין על החלטת ועדה שהתכנסה לאחר

פסק דין
מוגבלת לבחינת שאלה יחידה – האם מילאה הוועדה אחר הוראות פסק הדין, אם לאו (עב"ל (ארצי) 53609-12-10 זכריה עודי – המוסד לביטוח לאומי
, 17.2.14).
14.

לאחר שעיינתי בהוראות פסק הדין המחזיר, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני, וכן לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים, בכתב ובעל פה, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להידחות. להלן אפרט טעמיי.
15.
עיון בפסק הדין המחזיר מלמד, כי הוועדה נדרשה לשקול את קביעותיה לעניין הליקוי הלבבי בהתייחס למסמכים הרפואיים שלהלן:
·
מסמך מיום 20.2.17 מאת ד"ר זינאידה, רופאת משפחה המתייחסת לניתוח מיפוי לב מיום 15.8.16;
·
מסמך מיום 15.3.17 מאת פרופ' שמחה מיזל, המתייחס לניתוח תוצאות בדיקת מיפוי לב מיום 15.8.16 במסגרתו המליץ פרופ' מיזל לקבוע למערער נכות בשיעור 25% לפי פריט ליקוי 9(1)ג'
ii
;
·
מסמך מיום 29.6.18 מאת ד"ר שלנגר.
כמו-כן, נדרשה הוועדה לבחון האם יש בצלקות מהן סובל המערער כדי להקנות נכות.
16.
למקרא פסק הדין המחזיר עולה, כי בית הדין היה ער לכך שמדובר במסמכים רפואיים המאוחרים למועד התכנסות הוועדה, 23.1.17; יחד עם זאת נימק בית הדין את החלטתו, בזו הלשון:
"10.
הוועדה בעניינו של המערער התכנסה בשתי ישיבות.

החלטת הוועדה כפי שפורטה לעיל נסמכה על בדיקת מיפוי לב מיום 15.8.16, בדיקת ארגומטריה מ- 25.7.14 ובדיקת מיפוי פרופוזיה של הלב מיום 15.5.16. כעולה מקביעת הוועדה בבדיקות אלה הודגם פגם מילוי קטן והפיך כביטוי לאזור איסכמי קטן כאשר לא היתה הרחבה חולפת של החדר ובלא עדות לאוטם משמעותי כאשר תפקודו הגלובלי של החדר השמאלי היה תקין הן במנוחה והן במאמץ.
11.
חרף קביעת הוועדה, הציג המערער מסמכים וחוות דעת רפואית מטעמו - מיום 20.2.17 ומיום 15.3.17 ומיום 29.6.18 אשר מתייחסים לממצאי הבדיקות אשר עמדו בפני
הוועדה, תוך שהם ממציינים באופן חד משמעי איסכימה בחומרה בינונית ועדות לאיסכימה פעילה.

ברור שחוות הדעת התקבלו לאחר מועד כינוס הוועדה, אולם בשים לב לפערים בפענוח ממצאי הבדיקות ובהערכת מצבו של המערער וכן לאור העובדה שהרופאים שכתבו את חוות הדעת מסתמכים על בדיקות שבוצעו עובר להחלטת הוועדה ואשר עמדו בפני
ה , הרי שיש להורות על ההחזרת עניינו של המערער לוועדה ולצרף בפני
ה את חוות הדעת והמסמכים הרפואיים על מנת שתבחן אותן ותשקול שוב את החלטתה.

בית הדין ער לטענת המשיב, כי הבדיקות עצמן עמדו בפני
הוועדה כך שאין מקום להידרש לחוות הדעת אשר נסמכים על אותן בדיקות; אך בשים לב לפערים בין חוות הדעת (שלוש במספר) לבין קביעת הוועדה ולכך שעניינו של המערער מוחזר לוועדה ללא קשר, נכון יותר להשיב את עניינו של המערער לוועדה גם בעניין זה על מנת שזו תבהיר את קביעתה."
17.
למקרא החלטת הוועדה עולה, כי היא מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר והתייחסה כנדרש למסמכים הרפואיים אליהם הופנתה ונימקה עמדתה ביחס לאמור בהם. הוועדה הבהירה, כי במהלך הצנתור אותו עבר המערער התגלתה אצלו מחלה כלילית טרשתית מפושטת שבעטיה הופנה המערער לניתוח, כך שהניתוח לדעת הוועדה אינו תוצאה של האוטם בו לקה המערער אלא תוצאה של המחלה הכלילית הטרשתית המפושטת שהיא בעצמה תוצאת תחלואה טבעית. לפיכך הסבירה הוועדה, כי אף תוצאות הניתוח ובכלל זה הצלקות שנגרמו בעקבותיו – אינן קשורות לאוטם הלבבי שהוכר כתאונת עבודה.

עוד הוסיפה הוועדה והסבירה, כי העורק בו הודגמה איסכמיה במיפוי לא טופל בניתוח המעקפים, כפי שעולה גם ממכתבו של פרופ' מיזל אליו הוועדה נדרשה להתייחס ואילו העורק הקידמי השמאלי היורד טופל במהלך הניתוח כאשר באזור זה לא הודגמה איסכמיה ומכאן הגיעה הוועדה למסקנתה, כי אי הספיקה הכלילית שהודגמה ותסמיניה אינן קשורות לאוטם שהוכר בתאונת העבודה או לעורק הכלילי שבגינו נגרם האוטם; בכך התייחסה הוועדה גם למסמך מאת ד"ר זינאידה פינס מיום 20.2.17 בציינה, שמכתב זה המתייחס לתשובת המיפוי מתאר מרכיב של אי ספיקת לב בינונית עד קשה שאף אם תניח הוועדה, כי הוא קיים (שכן מרכיב זה לא נמצא כשנה מאוחר יותר בחוות דעת הקרדיולוג מטעם המערער), הרי שבהתאם להסבר הוועדה, מרכיב זה אינו נובע מהאוטם המוכר.
כמו-כן, התייחסה הוועדה כנדרש למסמך מאת ד"ר שלנגר מיום 29.6.18 בציינה, כי במסמך זה שבה ד"ר שלנגר על האמור במכתבה של פרופ' מיזל אליו נדרשה הוועדה ולדעת האחרונה, מיחושי החזה במאמצים וקוצר הנשימה במאמצים אותם מתארת ד"ר שלנגר אינם מהווים ביטוי לחסימת העורק המעורב באוטם – כפי שהוסבר בהחלטת הוועדה.
18.

מדובר בקביעות רפואיות מובהקות ומנומקות, הנסמכות על שיקול דעת הוועדה והידע הרפואי של חבריה, הנופלות במתחם הסבירות והגם שהן שונות מהקביעות אליהן מפנה המערער – לא מצאתי מקום להתערב בהן.
טענות המערער הן במישור הרפואי והן מופנות כנגד שיקול דעתה המקצועי של הוועדה ומשאין בהן כדי להצביע על פגם משפטי בפעולת הוועדה או בהחלטתה – דינן להידחות.
סוף דבר
19.
על יסוד כל האמור, הערעור נדחה.
20.
אין צו להוצאות.
21.
על

פסק דין
זה ניתן להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום ממועד קבלתו אצל הצד המבקש לעשות כן.


ניתן היום י' אב תשע"ט, 11 אוגוסט 2019 בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.












בל בית דין אזורי לעבודה 32066-02/19 ד"ר קונסטנטין כץ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 11/08/2019)