פסקי דין על גיזל חבושה | פסקי דין על כלל חברה לביטוח בע"מ

4020/04 א     04/05/2006




א 4020/04 גיזל חבושה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ




1
בתי המשפט
א 004020/04
בית משפט השלום הרצליה

בפני
סגן הנשיא
04/05/2006
תאריך:
כב' השופט מאיר שנהב
גיזל חבושה

ע"י ב"כ עו"ד ד. סער ואח'

התובע:
נ ג ד

כלל חברה לביטוח בע"מ

ע"י ב"כ עו"ד גנות ואח'

הנתבעת:
פסק דין
1. התביעה:
לפניי תביעת אלמנתו של עזרא חבושה ז"ל (להלן: "המנוח"), כנגד הנתבעת, שהייתה מבטחתו בפוליסה לביטוח נסיעתו לחו"ל, לפיצויה מכח הפוליסה בגין ההוצאות שנגרמו עקב מות המנוח ביום 31.10.02 בעת ששהה בשוויץ.
התובעת טענה כי המנוח, שהיה מודע למצבו הבריאותי, פנה לסניף של קופת חולים ברמת השרון ורכש את הפוליסה עליה המליצה פקידה, ששימשה נציגת הנתבעת, כפוליסה הנותנת מענה הולם למצבו הבריאותי.
התובעת טענה כי התנערות הנתבעת מחבותה על פי פוליסה לוקה בחוסר תום לב, אינה עולה בקנה אחד עם תנאי הפוליסה ומנוגדת להוראות החוק.

2. ההגנה:
הנתבעת הכחישה את טענות התובעת וטענה כי הפוליסה נמכרה למנוח לאחר שהוא קרא והבין את מהותה ותנאיה בחותמו על טופס הצהרה באשר למצבו ויציבות מחלתו הלבבית.
עוד טענה כי פעלה כדבעי ובתום לב בדחותה את תביעת התובע לאחר שנוכחה כי מותו של התובע נגרם עקב מחלתו הלבבית שממנו סבל התובע ולא עקב אירוע חדש ובלתי צפוי ולפיכך אינה חבה בפיצויו מכח הפוליסה לנוכח חריגיה.

3. חוות דעת מומחים רפואיים:

לפניי שתי חוות דעת רפואיות כדלקמן:
א. ד"ר ע. סלע - מומחה לרפואה פנימית ומחלות לב מטעם התובעת שציין כי מצבו הלבבי של המנוח במהלך שנת 2002 לפני עשיית ביטוח נסיעות לחו"ל היה יציב וטוב, כי אין ממצא קליני אחר המעיד על מצב רפואי לבבי בלתי יציב.
(המומחה נחקר על חוות דעתו - ראה פרוטוקול בית המשפט מיום 12.2.06).

ב. ד"ר ט. רסין - מומחה לרפואה פנימית ומחלות לב מטעם הנתבעת שציין כי המנוח נפטר עקב אוטם שריר הלב, אוטם נרחב שגרם לבצקת ריאות, הלם קרדיוגני וככל הנראה גם מאוטם מוחי עקב תסחיף. המומחה טען כי בשנה שקדמה לנסיעתו לחו"ל, סבל המנוח ממחלת לב כלילית לא יציבה ובחודש שקדם לנסיעתו לחו"ל, הבחין רופאו בשינויים בא.ק.ג. שהצדיקו המשך בירור רפואי, אותו ככל הנראה לא ביצע המנוח טרם נסיעתו לחו"ל.
(המומחה נחקר על חוות דעתו - ראה פרוטוקול בית המשפט מיום 12.2.06).
4. עדויות:

להלן תמצית עדויות העדים, שהובאו בכתב בתצהירים וחלק מתשובותיהם במהלך חקירתם הנגדית:

א. עת/1 - אילנה אדלמן, בתם של התובעת והמנוח, ציינה כי המנוח, בהיותו מודע למצבו הבריאותי, פנה לקופת חולים לרכישת פוליסת נוסעים לחו"ל המתאימה למצבו.
העדה ציינה כי במהלך חופשתו בחו"ל, הובהל המנוח לבי"ח, שם אושפז עד למותו. העדה טענה כי איש לא טרח ליידע את המנוח בדבר הסייגים בפוליסה וכי לו ידע כי הפוליסה אינה נותנת מענה לצרכיו, חזקה עליו שלא היה רוכש אותה.

ב. עה/1-זהבה עוזיאל, פקידת הנתבעת, טענה כי הנתבעת מנפיקה את הפוליסה המשווקת כמוצר מדף על ידי קופת החולים. העדה ציינה כי לאחר מילוי טופס הצעה מקבל המבוטח את הפוליסה ובאם יש לו שאלה בנושא טכני הוא נענה ע"י הפקידה ואם זו שאלה חיתומיות, הוא מופנה לנתבעת אשר מחליטה אם לקבלו לביטוח ובאילו תנאים.
העדה ציינה כי עם הגשת התביעה ולאחר איסוף התיעוד הרפואי התברר כי המנוח סבל ממחלת לב ומאוטם בשריר הלב ומצב מחלתו לא היה יציב ולפיכך אינו זכאי לכיסוי ביטוחי על פי הפוליסה שרכש ולפיכך תביעתו נדחתה.
ג. עה/2 -לילך אברהם, פקידת קופ"ח כללית סניף מוריה רמת השרון, אישרה כי נסיבות רכישת הפוליסה נשוא תביעה זו אינן זכורות לה ותצהירה מתבסס על פעולות שגרתיות המבוצעות על ידה מזה שנים.
העדה טענה כי בהגיע לקוח המבקש פוליסה היא נוהגת להציג בפני
ו הצעה ופרטים באמצעות פרוספקט ממנו ניתן ללמוד על היקף הכיסוי ומבקשת ממנו לחתום עליה.
העדה טענה כי אינה יודעת מה מצב בריאותו של כל פונה ואינה רשאית לעיין בתיקים רפואיים של מבוטחי קופת החולים בשל חיסיון רפואי.

5. הכרעה:
לאחר עיון בתיעוד שלפניי שכלל כתבי טענות, חוות דעת רפואיות, תצהירי עדות ראשית ומוצגים, שמיעת תשובות המומחים והעדים במהלך חקירתם ועיון בסיכומי בעלי הדין החלטתי כדלקמן:

א. אין חולק כי במעמד רכישת הפוליסה המנוח חתם על טופס, בו הצהיר כי קרא את הוראות הפוליסה.

ב. הוכח כי המנוח היה מודע למצבו הרפואי והעובדה כי סמוך לרכישת הפוליסה ביקר אצל קרדיולוג אומרת דרשני ומלמדת על כך באורח ברור למדי.
ג. אין חולק כי המנוח היה אדם בוגר ובר דעת שידע קרוא וכתוב והיה מסוגל להבין את תנאי הפוליסה וסייגיה.

ד. על פי החוק היה על המנוח לחשוף בפני
הנתבעת או נציגיה את מלוא הפרטים בדבר מצבו הרפואי כדי לאפשר לה להציע לו פוליסת ביטוח המתאימה למצבו וכן להעריך כדבעי את סיכוניה.

ה. אין ממש בטענות התובעת בדבר חובתה של פקידת קופ"ח שמכרה את הפוליסה למנוח לעיין בתיקיו הרפואיים של המנוח כדי לאמת את הצהרתו או ללמוד על מצבו, דרישה שאינה סבירה, בלתי נתנת לביצוע ולא מעשית, מה גם שאלה הפונים לרכישת פוליסה חייבים בגילוי מלא באשר למצבם הרפואי.

ו. לא מצאתי פגם כלשהו בהתנהלותה של הנתבעת בטיפולה במכירת הפוליסה באמצעות פקידת קופת החולים כנציגתה.
אין כל מניעה חוקית או אחרת למכירת פוליסת ביטוח שלמה ומוגמרת באמצעות פקידה שאינה סוכנת ביטוח מורשית.
הפקידה לא עסקה ב"תיווך" בעניין ביטוחי עליו חל סעיף 24 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח מכוחו טוענת התובעת לפעולה שלא כדין של הנתבעת. הפקידה (עה/2) הצהירה והבהירה כי אם היה המנוח מבקש שינוי או תוספת לפוליסה היא הייתה מפנה אותו ישירות לנתבעת.
ז. מהתיעוד הרפואי שלפניי, המתייחס למצבו הרפואי של המנוח, עולה ברורות כי בעברו עובר למותו ויציאתו לחו"ל בארועים, תלונות ובדיקות רפואיות המעידים על מצב מתפתח ובלתי יציב של מחלתו הלבבית.

מהתיעוד האמור עולה כי ביום 13.12.01 (כעשרה חודשים עובר למותו) אושפז המנוח עקב אוטם שריר הלב ובמהלך האשפוז צונתר והושתל בו שתל ורידי פתוח, כי באפריל ומאי 2002, אובחנו במנוח הפרעות בהתכווצויות הלב ועקב כך נזקק המנוח לבדיקת אקו לב ואובחן כסובל מהפרעה בהתכווצות חדר שמאלי של הלב וכי סמוך ליציאתו לחו"ל (בחודש אוקטובר 2002, ב- 1.10.02 או 13.10.02) נבדק המנוח ע"י קרדיולוג (ד"ר לוין) שהתרשם או חשד כי קיימים שינויים בתרשים ה-א.ק.ג. בהמליצו למנוח לברר נושא זה ע"י עריכת בדיקת תפקוד הלב במאמץ. מהאמור עולה חשד כי המנוח לא חשף בפני
נציגת הנתבעת את מלוא הפרטים באשר למצבו הרפואי.

ח. מבין שני המומחים, שוכנעתי לאמץ את קביעותיו והכרעותיו של ד"ר רסין מטעם הנתבעים. ניכר כי מומחה זה עשה מלאכה מקיפה, נאמנה ויסודית, בחן את מלוא תיקו הרפואי של המנוח לתקופה ממושכת ותשובותיו במהלך חקירתו ביססו את קביעותיו בחוות הדעת והוסיפו להן משקל ותוקף.

ט. מחוות דעתו היסודית של ד"ר רסין, בתמיכת תיעוד רפואי מתיקו הרפואי של המנוח, עולה כי מצבו של המנוח עובר ליציאתו לחו"ל לא היה יציב וכי המנוח סבל מהתפתחויות שונות בו והוא ידע והיה מודע היטב למצבו זה.

מחוות דעת זו יחד עם הראיות שלפניי עולה כי אוטם שריר הלב שגרם למותו של המנוח אינו ארוע חדש מפתיע או בלתי צפוי אלא כחוליה נוספת על הרצף הכרונולוגי במצבו הרפואי של המנוח בשנה האחרונה עובר למותו.

י. הוראות הפוליסה ברורות ונהירות לכל קורא סביר. בסעיף 2 לפוליסה צויין חריג מפורש לפיו אין חיסוי ל"מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח ו/או שלא הייתה מיוצב בשנה זאת" כאשר הוראות סעיף 2 על חריגיו מובלטות וגלויות לעיני הקורא.

יא. בערבו של יום מהמקובץ עולה כי הנתבעת פעלה כדבעי ודחייתה את תביעת התובעת נעשתה כדין ובאורח מוצדק לנוכח מצב הרפואי של המנוח כדי לא להרבות מלל ולקצר אוסיף כי מרבית האמור בסיכומי הנתבעת משקף את עמדתי והכרעותיי ויש בו כדי לשמש תוספת לנימוקיי לדחיית התובענה.
חבל שהתובעת לא קיבלה את הדין בהחליטה ליזום הליך משפטי מיותר ובזבזני זה ולנוכח התוצאה אין מנוס לחייבה בהוצאותיו.
6. סוף דבר:
לנוכח קביעותיי הנני דוחה את התביעה ומחייב את התובעת לשאת בהוצאות הנתבעת ובשכ"ט באי כוחה בסכום כולל של 10,000 ₪ בצרוף מע"מ והפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.

המזכירות תמציא לב"כ הצדדים העתק מפסה"ד באמצעות הדואר.

ניתן היום ו' באייר, תשס"ו (4 במאי 2006) בהעדר הצדדים

שנהב
מאיר, שופט סגן נשיא
קלדנית: דורית ר.








א בית משפט שלום 4020/04 גיזל חבושה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 04/05/2006)