פסקי דין על מרקוביץ שלמה | פסקי דין על מרקוביץ יעקב | פסקי דין על קופת חולים מאוחדת

8473/06 עב     27/11/2006




עב 8473/06 מרקוביץ שלמה , מרקוביץ יעקב נ' קופת חולים מאוחדת




1


בתי הדין לעבודה
בית הדין האזורי לעבודה בת"א-יפו
עב 008473/06


בפני
:
כב' השופטת בן-יוסף חנה

תאריך:
27/11/2006
נ.צ.
מר סימון יגאל





בעניין:
1 . מרקוביץ שלמה

2 . מרקוביץ יעקב



ע"י ב"כ מרקוביץ שלמה

התובעים

נ ג ד


קופת חולים מאוחדת



ע"י ב"כ עו"ד מיכל איילון

הנתבעת

פסק דין


התביעה בתיק זה הוגשה בעקבות החלטת הנתבעת כי התובעים אינם זכאים להחזר בגין רכישת מכשיר גם נגד עקמת המכונה "חגורת מילווקי" במסגרת ביטוח במאוחדת "עדיף".

התובע מס' 2 היה מבוטח במאוחדת "עדיף" עד 18.1.04. ביום 23.3.04 חזר התובע מס' 2 להיות מבוטח בביטוח מאוחדת "עדיף".

התובעים טוענים כי הינם זכאים להחזר על פי תקנות "מאוחדת עדיף" בגין רכישת חגורת מלווקי ב – 14.4.04 לתובע מס' 2 שהיה קטין במועד רכישת המכשיר עבורו וזאת כיוון שיש לייחס את הרכישה ליום 2.11.03 מועד בו ביקר התובע מס' 2 אצל הרופא ד"ר בוריס יוסף, אורטופד המוכר ע"י הנתבעת וזה היה צריך להמליץ כבר באותו מועד על רכישת חגורת מלווקי לתובע מס' 2.

לטענת התובעים העובדה היא שד"ר בוריס יוסף המליץ על טיפול פיזיוטרפי שהזיק לתובע מס' 2.

רק ד"ר קמחין אצלו ביקר התובע מס' 2 ביום 1.4.04 ו- 19.4.04 המליץ על חגורת מילווקי שהואילה למצבו של התובע מס' 2 והביאה לריפויו המלא.

ולכן יש לראות את תאריך הביקור אצל ד"ר בוריס יוסף ב – 2.11.03 כתאריך המזכה בהחזר רכישת מכשיר העזר – "חגורת מילוויקי" מאחר ובאותה תקופה היה התובע מבוטח בביטוח "מאוחדת עדיף.

הנתבעת בהגנתה טוענת כי התובע מס' 2 לא היה זכאי להחזר בגין רכישת "חגורת מילווקי" שנרכשה עבורו ביום 14.4.04, כיוון שבאותה עת לא היה מבוטח "במאוחדת עדיף".

התובע מס' 2 בוטח במאוחדת עדיף ביום 23.3.04 ומאחר ועל פי תקנות "מאוחדת עדיף" זכאות המבוטחים לקבלת החזרים בגין מכשירים מותנית בתקופת בשיעור 2/3 מעלות המכשיר וזאת רק החל מ- 23.6.04.

לכן מכשיר שנרכש ב- 14.4.04 מועד בו התובע מס' 2 לא היה מבוטח בביטוח "מאוחדת עדיף" לא זוכה התובע מס' 2 בהחזר הנתבע.

הנתבעת הבהירה כי העובדה שהתובע מס' 2 היה מבוטח בעת רכישת חגורת מילווקי בקופת חולים מאוחדת
אינה מקנה לו ביטוח ב"מאוחדת עדיף" וכי הטיפול שהמליץ עליו ד"ר בוריס יוסף הינו ענין שברפואה ולא צורפה חוו"ד מומחה עליה ניתן להסתמך לתמיכת טענת התובעים כאילו הטיפול היחיד הינו הטיפול שד"ר קמחין המליץ עליו.

הנתבעת הוסיפה כי אף שעמדת הנתבעת הוסברה לתובעים ע"י מנהל סניף הנתבעת בבני ברק לתובעים הוצע לפנים משורת הדין החזר 50% מעלות המכשיר אך הנתבעים סרבו להצעה.

משכך דין התביעה להדחות ויש לחייב התובע בהוצאות משפט.

להלן ההכרעה:

לאחר ששמענו טיעוני הצדדים ביום הדיון בפני
נו ולנוכח החומר המצוי בתיק ביה"ד הגענו למסקנות כדלקמן:

מוסכם גם על התובע מס' 1 שטען בשם התובעים, כי הזכאות של מבוטח בביטוח משלים של "מאוחדת עדיף" היא בהתאם לתקנות ביטוח "מאוחדת עדיף".
כמו כן הסכים בטיעון בפני
נו כי על פי אותן תקנות קיימת תקופת המתנה של 3 חודשים למי שמצטרף לביטוח משלים של "מאוחדת עדיף" בטרם תקום זכאות להחזר בגין מכשירים שרכש המבוטח בהמלצת רופא הקופה.

הטענה היחידה של התובעים היא כי מאחר והתובע מס' 2 פנה לד"ר יוסף בוריס ביום 2.11.03, היה על ד"ר בוריס יוסף כבר באותו מועד להמליץ על רכישת "חגורת מילווקי" לתובע מס' 2 מאחר וזהו הטיפול המועיל לעקמת.
התובע מס' 2 היה עדיין מבוטח בביטוח "מאוחדת עדיף" ביום 2/11/03 כמו גם ב- 14/1/04 ביקור נוסף שביקר אצל ד"ר בוריס יוסף ולכן זכאי היה להחזר המכשיר שרכז.
לא מצאנו ממש בטענת התובעים.

מאחר והזכאות לקבלת החזרים בגין מכשירים רפואיים במסגרת ביטוח "מאוחדת עדיף" היא על פי תקנות ביטוח "מאוחדת עדיף" יש לבחון הזכאות על פי הוראות אלה. תקנות "מאוחדת עדיף" קובעות, בין היתר, תקנה 15, כי להחזר בגין מכשירים זכאי מביטוח לאחר תקופת המתנה של 3 חודשים. וכן כי ההחזר הוא בגין רכישת מכשיר בהמלצת רופא מטעם הקופה.
בתאריך 14/4/04 כשהתובעים קיבלו המלצה לרכישת המכשיר – חגורת מלווקי לתובע מס' 2.
התובע מס' 2 היה בתקופה ההמתנה משהביטוח בגינו ב"מאוחדת עדיף" חודש רק ב- 23/3/04 ורק ביום 23/6/04 תמה תקופת ההמתנה.

סמכותו של ביה"ד לעבודה לדון בתביעות של מבוטחים כנגד קופות החולים היא מכח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי להלן "החוק".

חוק הבריאות כמו גם התקנות על פיו מקנות לביה"ד לעבודה סמכות בתביעות על פי הוראות המפורשות של החוק והתקנות.

טענת התובעים אינה מתיישבת עם הוראות תקנות "מאוחדת עדיף" ואין כל עילה במסגרת התקנות להכיר בזכאות התובעים להחזר בגין רכישת מכשיר תוך הטלת חובה על הקופה הנתבעת להחזר לפי המועד בו לטענת התובעים רופא הקופה היה צריך להמליץ על רכישת חגובת הגב.
הטיפול הרפואי הוא על פי המומחיות הרפואית של הרופא המטפל ואין לחייב הקופה בהחזר על פי חוק ביטוח בריאות לפי תוצאות הריפוי.

במקרה זה אף הוצע לתובעים פיצויי לפנים משורת הדין אותו דחו.

אשר על כן התביעה נדחית. התובעים ושלמו לנתבעים הוצאות משפט בסך 750 ש"ח.

ניתן היום ו' בכסלו, תשס"ז (27 בנובמבר 2006) בהעדר הצדדים.


___________________ ___________________
נ.צ. מר סימון יגאל חנה בן יוסף - שופטת








עב בית דין אזורי לעבודה 8473/06 מרקוביץ שלמה , מרקוביץ יעקב נ' קופת חולים מאוחדת (פורסם ב-ֽ 27/11/2006)