פסקי דין על המנוחה יחזקאל מיכל ז"ל | פסקי דין על יחזקאל יעקב | פסקי דין על יחזקאל איילה | פסקי דין על פרקליטות מחוז חיפה - משרד הבריאות

1023/05 חסמ     24/01/2007




חסמ 1023/05 המנוחה יחזקאל מיכל ז"ל, יחזקאל יעקב, יחזקאל איילה נ' פרקליטות מחוז חיפה - משרד הבריאות




25


בתי המשפט

בית משפט השלום חיפה
חסמ001023/05


בפני
:
כב' השופטת רחל חוזה
- סגן נשיא
תאריך:
24/01/2007


בעניין:
המנוחה יחזקאל מיכל ז"ל



1. יחזקאל יעקב

2. יחזקאל איילה


המבקשים





פרקליטות מחוז חיפה - משרד הבריאות

המשיבה

נוכחים:
ב"כ המבקשים – עו"ד ליס

המבקש מס' 1 – בעצמו
ב"כ המשיבה – עו"ד סלאמה


החלטה

עניינו בבקשה שהוגשה מטעם הורי המנוחה מיכל יחזקאל (להלן: "המבקשים") להורות לפרקליטות מחוז חיפה (להלן: "המשיבה") להוציא צו אישום כנגד עובדים במעונות לחוסים "כרמל" ו"סביון" בבנימינה בהם שהתה המנוחה קודם למותה ביום 21.3.04 וזאת בהתאם לקביעות סע' 32 לחוק חקירת סיבות מוות, תשי"ח -1958.

העובדות שאינן שנויות במחלוקת:

המנוחה, מיכל יחזקאל, ילידת 1975, הייתה חוסה במעון "כרמל" בבנימינה, שהינו מעון לטיפול באוכלוסיה אוטיסטית והסובלת מפיגור שכלי. (להלן: "המעון").

המנוחה סבלה מאיחור התפתחותי ומומים לבביים ומתופעות של חוסר שקט והתפרצויות זעם קשות.

ביום 16.3.04 הובהלה המנוחה לבית החולים הלל יפה בחדרה, כשהיא מחוסרת הכרה וסובלת מחבלות ראש בשל מספר מכות בראשה.



מצבה של המשיבה התדרדר במהלך אשפוזה והיא הועברה לבית החולים "שיבא" שם נפטרה ביום 21.3.04.

ביום 11.9.05 הגישו המבקשים בקשה לחקירת סיבת מותה של המנוחה בהתאם לקביעות סע' 19 לחוק חקירת סיבת מוות, תשי"ח- 1958. מטרת הבקשה הייתה לחקור את האירועים של יום 16.3.04 שקדמו והובילו לאשפוזה של המנוחה ובעיקר את חלקם של העובדים במעון "כרמל" ובמעון "סביון" השכן אליו נלקחה המנוחה ביום האירוע לפעילות קבוצתית.

ביום 19.12.05, לאחר מספר דיונים שהתקיימו בתיק, ניתנה על ידי החלטה כי יש להמשיך ולחקור בנסיבות מותה של המנוחה וכי יש מקום לערוך השלמות חקירה באשר לנסיבות מותה של המנוחה, שלא היו טבעיות. כן הוריתי ליחידה החוקרת לבצע פעולות חקירה נוספות בתיק, הכל כמפורט בהחלטה.

בישיבת בית המשפט מיום 6.11.06 הודיע ב"כ המשיבה כי בוצעו פעולות החקירה הנדרשות וכי אין בחומר החקירה הנוסף כדי לשנות את עמדת הפרקליטות לפיה לא היה מקום להעמיד מי מהמעורבים באירועים לדין.
ב"כ המשיבה ביקש כי במידה וימצא בית המשפט כי יש מקום להוציא צו אישום כנגד מי מהעובדים, תערך להם חקירה בבית המשפט הואיל ועובדים אלה לא נחקרו במשטרה תחת אזהרה.

ב"כ המבקשים טען כי בחינת העדויות בתיק החקירה מלמדת כי יש מקום להוציא צו אישום כנגד האחיות, גב' אורנה נפתלייב ממעון "סביון" וכנגד מנהלת המעון, גב' ריקי פולנסיה והאחות גב' אורנה דהן ממעון "כרמל".

דיון והכרעה

השאלה העומדת להכרעה הינה האם מעשה או מחדל של מי מעובדי המעון גרמו למותה של המנוחה.

בדוח בדיקת המוות של המנוחה כפי שנערך ע"י האגף לטיפול? עולה כי באותו יום, בשעה 8.00 בערך, הייתה למנוחה התפרצות זעם אשר טופלה בתחילה באמצעים לא תרופתיים ובשעה 13.00 קיבלה המנוחה זריקת ווליום.
עוד נכתב כי אף טיפול זה לא הועיל, ואחת המטפלות במעון התבקשה להשאר במחיצתה של המנוחה. למרות נסיונות הרגעה רבים וההשגחה הצמודה, המנוחה קמה בחדרה ונפלה בתפאומיות אחורנית על ראשה. כתוצאה מכך, נגרמו למנוחה חבלת ראש קשה ודימום סוב דורלי והיא נלקחה לבית החולים.

על אירועי היום ניתן ללמוד מהודעתה של המטפלת שליוותה את המנוחה ביום האירוע, גב' אסנת אבישג שפדוב שניתנה ביום 30.3.04. (להלן: "אסנת" ו/או "המטפלת").

מדבריה עולה, כי עוד בהיות המנוחה במעון "הכרמל" הייתה באי שקט והשתוללה בשעה 06.30-06.45 בבוקר של יום האירוע.
המטפלת דיווחה לאחות כי המנוחה הייתה לא רגועה כבר בשעות אלה. המנוחה הפילה עצמה לראשונה בבוקר עוד טרם היציאה לכיוון מעון סביון הסמוך, בו התקיימה פעילות לחניכי מעון כרמל מדי בוקר.
לאחר שהגיעו למעון סביון המנוחה זרקה עצמה מספר פעמים נוספות על הרצפה במעון והטיחה את ראשה במזגן. אסנת דיווחה טלפונית לגב' רעות סיני, שהייתה ראש היחידה של המנוחה (להלן: "רעות") על מצבה של המנוחה והאחרונה הודיעה לה כי היא מטפלת בעניין.

בהמשך לכך, אסנת לקחה את המנוחה למקלחת ע"מ להרגיעה אולם המנוחה לא נרגעה, המשיכה לזרוק את עצמה על הרצפה ולהטיח ראשה בשולחן. אסנת שוחחה עם רעות שאישרה לה כי תקח את המנוחה למרפאה הואיל וקיים אישור לתת לה תרופת הרגעה אולם כשאסנת התקשרה למרפאה בסביון, הודיעו לה כי אין אישור לתת למנוחה זריקת הרגעה.
בהמשך, לקח אחמד, מטפל נוסף של המעון את המנוחה למרפאה ושם נאמר אף לו כי אין אישור לתת תרופת הרגעה.

בנסיבות אלה, המטפלת החליטה לקחת את המנוחה לטייל בחוץ על מנת לנסות להרגיעה. שם, על כביש האספלט, זרקה המנוחה עצמה על הרצפה והטיחה ראשה שוב ושוב בכביש ואסנת הבחינה כי כתוצאה מכך הופיעו סימני דם על ראשה של המנוחה ו"גולה גדולה בראש". (גליון 3 ש' 9).

לאחר מכן לקחה אסנת את המנוחה למרפאה וביקשה עזרה ושוב נענתה כי אין אישור. בהיותם במרפאה, המנוחה החלה להשתולל אולם האחיות דורה ואורנה לא עשו דבר וחזרו על דבריהן כי אין אישור ליתן לה תרופת הרגעה וביקשו מאסנת שתוציא את המנוחה מהמרפאה. בדרכן החוצה מהמרפאה, הטיחה המנוחה את ראשה בדלת החדר, האחיות הבחינו בכך אולם לא עשו דבר.

לאחר ששבה הקבוצה אל היחידה במעון כרמל, המנוחה המשיכה להטיח ראשה ברצפה במעון כרמל ואסנת פנתה בשלב זה לאחות במרפאה וביקשה שתתקשר למנהלת המעון ריקי. כשיצאה מהמרפאה ראתה את המנוחה רצה אל חדרה, משתוללת והופכת את מגשי האוכל של החניכות במעון. בשלב זה, מטפלת נוספת בשם אניה החליפה את אסנת בשמירה על המנוחה ואילו היא המשיכה להאכיל את יתר החניכות עד אשר שמעה את אניה קוראת לעזרה, נכנסה לחדר של המנוחה שם ראתה את המנוחה מחוסרת הכרה כשהיא שוכבת על מיטתה.

אניה דוידוב, שהייתה אחראית משמרת במעון כרמל בוקר באותו יום מסרה כי המנוחה המשיכה להשתולל בחדר האוכל, ולאחר מכן פנתה לחדרה; אף שם המשיכה להטיח ראשה על הרצפה, נשכבה על שמיכה על הרצפה, התכרבלה בה, אולם קמה לאחר זמן מה, הלכה מספר צעדים בחדר והטיחה את גופה לאחור בעוצמה. בשלב זה אניה יצאה מהחדר והזעיקה עזרה.

עדותה ודבריה של אסנת באשר להתנהלות האחיות במרפאה במעון סביון, התאשרו בהודעתו של מר אחמד אסמעיל, מטפל במעון, אשר ליווה את קבוצת הגברים, חניכי מעון כרמל, למעון סביון ביום האירוע.

עד זה תיאר בהודעתו כי אכן המנוחה לא הייתה רגועה והטיחה עצמה על הרצפה מספר פעמים בחדר הפעילויות במעון סביון.

עוד תיאר את התרחשות האירועים במרפאה בסביון אליה לקח את המנוחה לאחר ששוחח עם ראש היחידה רעות שהודיעה לו כי יש אישור למתן תרופת הרגעה, או בלשונו sos"".

לדבריו, האחות דורה, שהייתה אז במרפאה, סירבה לתת למנוחה את הטיפול ואמרה כי אין אישור. העד ביקש ממנה שתתקשר אל רעות ונענה בתשובה : "מי שרוצה אותי שיתקשר".

אחמד התקשר לראש היחידה רעות מהטלפון הסלולרי שהיה ברשותו וביקש ממנה לשוחח עם דורה. הוא שמע את דורה אומרת לרעות בטלפון: "אני לא יכולה לתת לה sos " ו"אני יכולה לאבד את הדיפלומה" והמשיך את השיחה עם רעות שהנחתה אותו לחזור למעון עם החניכים.


עד זה אף סיפר בהודעתו כי כאשר אסנת חזרה מהמרפאה עם המנוחה בפעם השניה בה נלקחה למרפאה, ראה כי הייתה נסערת וסיפרה לו כי האחות ביקשה ממנה כי תוציא את המנוחה מהמרפאה וכי לא היה אישור למתן טיפול sos.

גב' דורה סליבנוב, הינה האחות מעשית שעבדה במשמרת הבוקר במעון סביון ביום האירוע. (להלן: "דורה").

מהודעתה עולה כי לא ניתן למנוחה טיפול תרופתי כלשהו להרגעה בשל מחלוקת באשר למינון המתאים של תרופת ההרגעה. בעוד שבכרטיס החירום של המנוחה היה רשום מינון של 2 מ"ג הרי שבכרטיס המעודכן במעון כרמל היה רשום 5 מ"ג.

דורה ביקשה טלפונית מהאחות אורנה ממעון כרמל כי תשלח לה באמצעות הפקסימיליה את הכרטיס המעודכן ושלחה לה מזכר שרשמה האחות האחראית במרפאת סביון אורנה נפתלייב. לדבריה, היא בדקה את מכשיר הפקסימיליה מספר פעמים אולם לא קיבלה דבר בחוזר ממרפאת כרמל.

גב' אורנה נפתלייב, אחות במעון סביון, הייתה אחראית משמרת ביום האירוע. (להלן: "אורנה נפתלייב").
מהודעתה של הנ"ל במשטרה מיום 31.3.04 עולה כי בסביבות השעה 10.00 נכנסה למרפאה, ראתה שם את המנוחה מלווה באסנת עם המטומה על מצחה וכשהיא משתוללת.

כן עולה עוד מעדותה, כי העזרה הראשונה היחידה שהוגשה למנוחה במעון סביון הסתכמה בנסיון להניח שקית קרח על הפגיעות בראשה, זאת על אף שהבחינה בעצמה בכך שהמנוחה לא הייתה רגועה, השתוללה במרפאה בנוכחותה וזרקה חפצים.

האחראית הבהירה כי לא ניתן למנוחה טיפול רפואי אחר מאחר ולא היה אישור של רופא למתן הכמות המעודכנת של 5 מ"ג, בהתאם לנהלי העבודה המקובלים במעון כרמל, לפיהם מתן טיפול חירום מצריך חתימת רופא ואינו נתון לשיקול דעת האחות, כפי שהדבר הוא במעון סביון.



לדבריה, היא רשמה מזכר לאחות אורנה במעון כרמל וביקשה מהאחות דורה לשלוח אליה בחוזר את כרטיס החירום המעודכן. היא שוחחה אף עם אורנה ממעון כרמל וביקשה ממנה לשלוח את כרטיס החירום המעודכן ונענתה כי: " אני עייפה אני אחרי לילה והשאירו אותי לבוקר כי אחות לא הגיעה ואחות אחראית ורד נמצאת בחופש אני לא יכולה לעזור לך". (גליון 2 ש' 2-4). אורנה ביקשה שיחזירו את המנוחה למעון.

על בסיס כל הנתונים שבחומר החקירה שנאסף על ידי המשטרה, כמתואר לעיל, הנני קובעת כי עולה שהתנהגותה של האחראית התאפיינה בחוסר אחריות, בחוסר זהירות וברשלנות שאינם הולמים ותואמים התנהגות הנצפית מאחות אחראית בנסיבות המקרה.

האחות התרשלה בכך שלא עמדה על קבלת כרטיס החירום המעודכן ממרפאת כרמל או שלא פעלה בדרכים אחרות על מנת להשיג את האישור הנדרש כגון, יצירת קשר עם הרופא המטפל על מנת לקבל ממנו את האישור, ביחוד כאשר הייתה עדה למצבה של המנוחה אשר השתוללה והעיפה חפצים במרפאה.

ההסבר שניתן על ידה לפיו הייתה חייבת ללכת לישיבת צוות והסתפקה בתשובתה של אורנה דהן כי יחזירו את המנוחה למעון כרמל, אינו מניח את הדעת כלל וכלל. בהודעתה מסרה כי אינה יודעת באיזו שעה נלקחה המנוחה חזרה למעונה מאחר והייתה בישיבה באותה העת, כך שהאחראית כלל לא טרחה לוודא כי אכן המנוחה נשלחה מיידית בחזרה למעון כרמל.

גב' אורנה דהן, אחות במקצועה, עבדה במשמרת הבוקר במרפאת מעון כרמל. (להלן: "אורנה דהן").

עדה זו נחקרה שלוש פעמים במשטרה ועיון בהודעותיה רצופות הסתירות מעלה תהיות רבות באשר לאופן התרחש האירועים, כפי שיפורט.

בהודעתה הראשונה מיום 1.4.04 מסרה כי לראשונה נודע לה כי המנוחה הייתה באי שקט בשעה 9.30 בבוקר כאשר הייתה כבר במעון סביון.

מהודעתה זו עולה כי נודע לה שהמנוחה הייתה באי שקט משעות הלילה וכי ניתן לה טיפול חירום להרגעה (sos) בשעה 00.30, לאחריו נודע לה כי נרדמה וישנה עד שעות הבוקר.

עוד מסרה כי לא ראתה את המנוחה בבוקר ולא דווח לה דבר על מצבה.

במקום אחר בהודעתה אישרה, רק לאחר שנשאלה ע"י החוקרת, כי המטפלת אסנת דיווחה לה פעמיים, טרם היציאה למעון סביון כי המנוחה אינה רגועה וכי היא השיבה לה כי אינה יכולה להשגיח על המנוחה.
ההסבר שניתן לכך היה כי היא התכוונה לכך כי אינה יכולה להשגיח השגחה צמודה על המנוחה שכן הייתה לה עבודה נוספת במרפאה.

עולה מהודעתה זו כי לא מצאה לנכון לבדוק את המנוחה באופן אישי לאור תלונות המטפלת, מאחר שלא זיהתה מקור כאב פיזי אצל המנוחה שיכולה הייתה לטפל בו או משהו חריג. (גליון 10 ש' 17-18). למרות האמור, אישרה כי תפקידה היה לבדוק את המנוחה לאור התלונות.

עניין זה מעלה תמיהות שכן במקום אחר טענה כי ככלל, כאשר המנוחה סבלה כאבים ביטאה זאת באי שקט ונהגה לזרוק את עצמה על הרצפה.

האחות לא מצאה לנכון ואף לא חשבה כלל להתקשר לרופא המטפל על מנת שיאשר טלפונית את מתן הטיפול המתאים למנוחה.

גב' דהן טענה לא קבלה פקס ממעון סביון ואף אינה זוכרת כלל כי האחות של מעון סביון ביקשה ממנה כי תשלח לה פקס עם המינון הנכון של תרופת ההרגעה של המנוחה. לדבריה: "אני לא שמעתי את המילה פקס". (גליון 7 ש' 26).
לעומת זאת, בהמשך הודעתה מסרה: "אני לא שמעתי שאני ישלח (כך במקור- ר.ח) פקס עם המינון הנכון אלא שאני יפקסס לה רשימה מסודרת". (גליון 8 ש' 14-16).

גב' דהן אישרה כי אכן אמרה לדורה שאינה יכולה לעזור לה והסבירה: "לא יכולתי לעזור לה כי יש לי עוד דברים לעשות". (גליון 7 ש' 27).

האחות אישרה כי נדרשה להשאר למשמרת בוקר לאחר שעבדה במשרת הלילה בשל מחסור בכח אדם במרפאה וכי הייתה עייפה.

לטענתה, כשהודיעו לה על מצבה של המנוחה עמדו בפני
ה שתי אפשרויות. האחת, כי המנוחה תקבל טיפול ממרפאת סביון והשניה כי תשלח חזרה אל מעון כרמל ותטופל על ידה. דבריה אלה לא מצאו ביטוי באופן פעולותיה ביום המקרה כאשר לא ברור מה עשתה הלכה למעשה על מנת להוציא אל הפועל אחת מן האפשרויות הנ"ל, כך שהמנוחה תקבל את טיפול ההרגעה.

הנני קובעת כי התנהלותה של האחות התאפיינה בחוסר אחריות מוחלט, באדישות ובזלזול, החל מהתעלמות מתלונות המטפלת על מצבה של המנוחה בשעות הבוקר, וכלה באופן התנהלותה אל מול מרפאת סביון מאוחר יותר במהלך הבוקר.

מחומר החקירה לא עולה אם אכן ביקשה האחות אורנה דהן תגבור למטפלת אסנת על מנת להחזיר את המנוחה ממעון סביון לכרמל לפני יתר החניכים, כאשר בהודעתה של גב' שולה לוי מנהלת התפעול של המעון במועדים הרלוונטיים מיום 27.3.06 לא נמצאו תימוכין לטענה.

עם זאת עולה כי האחות לא נקטה למעשה באף צעד ולוא המינימלי ביותר, על מנת שהמנוחה תקבל את הטיפול לו נזקקה. מעדותה שלה עצמה מתברר כי כלל לא העלתה על דעתה להתקשר לרופא או לשלוח באמצעות הפקס את אישור המינון הנכון למרפאת סביון.

כל זאת, כאשר מצטיירת תמונה לפיה הייתה עייפה לאחר שעבדה במשמרת הלילה וכל התנהגותה מלמדת על התנערות מאחריות ו"הקטנת ראש".

ד"ר ליברזון, היועץ הפסיכאטרי במעון כרמל, אישר בהודעתו במשטרה מיום 29.1.06 כי היה על הצוות הרפואי של המעון לדווח לו על מצב של אי שקט אצל החניכים ולא עשו כן עד לשעות הצהריים.
עוד עולה מהודעתו של הרופא כי בכרטיס החירום של המנוחה המצוי אצלו כי רשום מינון תרופת ההרגעה בכדור וכי לא זכור לו כי אישר לאחות אורנה דהן לתת למנוחה את הווליום בזריקה.

האחות אורנה דהן נחקרה פעמים נוספות במסגרת השלמת החקירה אולם לא היה בחקירותיה הנוספות כדי לשפוך אור על עובדות המקרה, מעבר למצוין לעיל.


לא מצאתי בחומר החקירה שנאסף בתיק דבר לענין אחריותה הישירה של גב' ריקי פולנסיה, מי שהייתה מנהלת המעון, כפי שנטען על ידי ב"כ המבקשים.

אשר על כן, לאור כל האמור לעיל, הנני קובעת כי קיימת תשתית ראייתית לכאורית להוכחת הטענות כי האחיות, גב' אורנה דהן וגב' אורנה נפתלייב התרשלו, במילוי תפקידן וזאת בכל המתייחס לנקיטת צעדים שיפסיקו או ימנעו את הטחת ראשה של המנוחה בקרקע, ברהיטים ובחפצים ואת נפילותיה וכדי להעניק לה הגנה מפני פגיעותיה בעצמה, כפי שתואר לעיל.

עם זאת, הנני סבורה כי לא קיימת תשתית ראייתית מספקת לקיומו של הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי הנדרש, בין התרשלות האחיות כך למותה של המנוחה ולהוכחתו.

כל זאת לאור מסקנות חוות הדעת הרפואית לענין קביעת סיבת המוות.

חוות הדעת של ד"ר גיפס ופרופ' היס מהמרכז הלאומי לרפואה משפטית, כפי שהוגשה וסומנה חסמ/1, נערכה לבקשת בית המשפט כחלק מפעולות החקירה הנוספות שנדרשו בתיק במטרה לבדוק את נסיבות מותה של המנוחה.

בחוות הדעת נכתב כי:

"א. מותה של המנוחה נגרם, קרוב לוודאי, בעקבות דימום תוך גולגולתי, מדלקת ראות קשה שהתפתחה במהלך אשפוזה בגלל חבלת ראש קהה.
ב. סביר להניח שקיים קשר ישיר בין החבלות שספגה המנוחה בראשה בתאריך 16.3.2004 לאישפוזה באותו היום ולמותה בתאריך 21.3.2004.
ג. על סמך תוצאות בדיקת דימות ותוצאות הנתיחה לא ניתן להבחין בין סוגי חבלות ראש שנגרמו בפרק זמן של מספר שעות או לקבוע סדר הופעתן.
ד. לא ניתן לקבוע אילו חבלות ראש גרמו באופן ישיר לדימום התוך גולגולתי ולאובדן ההכרה.
...

אין ביכולתינו לקבוע האם שינוי התנוחה של המנוחה לאחר נפילתה השפיע על מצבה וכן לא ניתן לקבוע האם המעבר לחדר מרופד היה מונע את מותה.
סביר להניח שבמצב של אי השקט של המנוחה שאובחן בתאריך 16.3.2004 בשעה 06:45 ולאור מחלתה הכרונית, היה אמור הצוות הרפואי והסיעודי של המוסד בו שהתה להעניק לה את ההגנה המירבית בפני
פגיעה עצמית".


יש ליתן דגש בהקשר זה לנקבע בסעיפים ג' וד' לחוות הדעת.

משנקבע בחוות הדעת כי לא ברורה משמעות שינוי התנוחה של המנוחה, כשהייתה כבר בחדרה לאחר מתן תרופת הרגעה, לא מצאתי לנכון לסקור את העדויות והסתירות שעלו לכאורה באשר לתנוחה בה הייתה המנוחה לאחר שנפלה בחדרה.

טענה נוספת שעלתה, כאמור, ונבחנה בחוות הדעת הרפואית הייתה כי האחראים במעון התרשלו בכך שלא העבירו את המנוחה לחדר מרופד.

מן העדויות של הנוגעים בדבר עולה כי חדר כזה נמצא במעון כרמל אולם הוא נועד אך ורק לצרכיים טיפוליים ולא למצבי הרגעה של חניכים שהיו באי שקט, כאשר היו מורשים להכנס אליו רק מטפלים בעלי הכשרה מיוחדת לטיפולים אלה. (ראה: עדות ראש היחידה רעות סיני מיום 5.4.06, עדות מנהל המעון ורדית תדהר מיום 27.3.06).

הנני קובעת כי הנתונים שהובאו בפני
, גם אם הייתי מקבלת את הטענה כי היה מקום להעבירה לחדר המרופד, אינם מספיקים כדי לבסס את האפשרות כאילו העברתה של המנוחה לחדר מרופד היה מונע את מותה, כאשר לא ברור אם העברתה הייתה אפשרית ומשמעותית מלכתחילה.

כל זאת כאשר בחוות הדעת הרפואית אין קביעה איזו מכה היא שגרמה לדימום התוך גולגולתי, שהרי יתכן כי היו אלה המכות שקיבלה לראשונה בשעות הבוקר המוקדמות וכאשר אין כל טענה וראיה לכאורית כי בשלב זה היתה התרשלות בטיפולה של המטפלת במנוחה.


באשר לטענת ב"כ המבקשים על משמעות זריקת ההרגעה שניתנה למנוחה בשעות הצהריים של יום האירוע, נאמר בחוות הדעת:

"מתן זריקת הרגעה של אסיוול במינון 5 מ"ג בתאריך 16.3.2004 לא תרמה, קרוב לוודאי, להחמרה במצבה של המנוחה. השימוש במינונים אלו וגבוהים יותר נפוץ במקרים של חבלות ראש, ולמיטב הבנתנו אין בו כדי להחמיר דימומים מוחיים".

על אף שניתן לראות כי לא הייתה גרסה חד משמעית באם ניתן הואליום למנוחה בזריקה אם לאו, ואם כן, האם ניתנה הזריקה לפי הוראת הרופא, הרי שבהעדר ממצאים רפואיים באשר להשפעת הזריקה לא מצאתי ביסוס לטענת ב"כ המבקשים באשר להשפעת התרופה על המנוחה לאחר שזו ניתנה.

מה גם, כי בעניין זה מסרה האחות בהודעתה המשלימה שנגבתה במשטרה ביום 7.5.06 כי הרישום "נא לא לתת בזריקה" נרשם לאחר מתן הזריקה כאשר הבחינה כי המנוחה הייתה "באי שקט סוער שגרם שהעיפה מגשים מהשולחנות היא דחפה". (גליון 1 ש' 7-8, גליון 2 ש' 25-26).

סוף דבר
הנני קובעת כי הוכח שמותה של המנוחה נגרם, כאמור בחוות הדעת של המכון לרפואה משפטית חס"מ/1, בעקבות דימום תוך גולגלתי ומדלקת ריאות קשה שהתפתחה במהלך אשפוזה בגלל חבלת ראש קהה.

הגעתי לכלל מסקנה כי על בסיס חומר הראיות המצוי בתיק, לרבות השלמות החקירה, לא ניתן לקבוע כי מותה של המנוחה נגרם בשל מעשה או מחדל של המעונות כרמל וסביון בגינו ניתן להעמיד האחראים לדין בעבירה של גרימת מוות ברשלנות וזאת, כאמור, בשל העדר היכולת להוכיח את הקשר הסיבתי, העובדתי והמשפטי שבין מעשי העובדים או מחדליהם ובין מותה של המנוחה תוך ביצועה של עבירת גרימת מוות ברשלנות.







עם זאת, נראה לי כי בראיות שנאספו על ידי המשטרה וכפי שהוצגו בפני
בית המשפט, יש כדי להוכיח, לכאורה, שנעברה על ידי הגב' דהן והגב' נפתלייב עבירה של הפרת חובה של הורה או אחראי בניגוד לקביעות סעיף 337 לחוק העונשין, התשל"ז- 1977.

בנסיבות אלה ועל פי קביעות הסעיף 32 לחוק חקירת סיבות מוות, תשי"ח – 1958, הנני קובעת להמשך הדיון – שמיעת טענות גב' דהן וגב' נפתלייב וראיותיהן בטרם תנתן החלטה באשר להוצאת צו אישום כנגדן – ליום 14.3.07 בשעה 10.00.

הפרקליטות תעשה לזימון הגב' דהן ונפתלייב לשם שמיעת טענותיהן וכי תעשנה להבאת ראיותיהן בפני
בית המשפט במועד שנקבע.

ניתנה היום ה' בשבט, תשס"ז (24 בינואר 2007) במעמד הצדדים.


רחל חוזה
, שופטת
סגן נשיא


הקלדנית: פנינה ב.








חסמ בית משפט שלום 1023/05 המנוחה יחזקאל מיכל ז"ל, יחזקאל יעקב, יחזקאל איילה נ' פרקליטות מחוז חיפה - משרד הבריאות (פורסם ב-ֽ 24/01/2007)