פסקי דין על חנוכה סיגל | פסקי דין על איילון חברה לביטוח | פסקי דין על אבי רוזנטל ואח' |

5600/04 א     10/11/2008




א 5600/04 חנוכה סיגל נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, אבי רוזנטל ואח'




בעניין:

1



בתי המשפט


בית משפט השלום כפר-סבא
א
005600/04


בפני
:
כב' השופטת ניצה מימון-שעשוע

תאריך:
10/11/2008




בעניין:
חנוכה סיגל



ע"י ב"כ עו"ד רינה אגולסקי

התובעת


נ ג ד


1. איילון חברה לביטוח בע"מ

2. אבי רוזנטל


ע"י ב"כ עו"ד דן הדר
הנתבעים

נ ג ד

אהרון חנוכה
ע"י ב"כ עו"ד רינה אגולסקי

צד ג'

פסק דין

בפני
תביעה לתשלום תגמולי ביטוח עקב נכות מתאונה.

התובעת, ילידת 1969, נפגעה בתאונת דרכים ביום 6.7.00.

לטענת התובעת, ערכו היא ובעלה, באמצעות סוכן הביטוח שלהם - הנתבע 2 (להלן: הסוכן) פוליסת ביטוח אצל הנתבעת 1 (להלן: המבטחת) שכללה הן כיסוי ביטוחי בגין אבדן כושר עבודה והן כיסוי ביטוחי בגין נכות מתאונה (להלן: הפוליסה).

לגבי הכיסוי בגין אבדן כושר עבודה, הגיעו התובעת והמבטחת להסדר במהלך הדיון בתיק, לפיו שולמו לתובעת תגמולים בגין אבדן כושר עבודה, ואילו התביעה לגבי נכות מתאונה – נדחתה. אין עוד, איפוא, מחלוקת בדבר אי הכללתו בפוליסה של כיסוי ביטוחי של נכות מתאונה.

בכתב התביעה נטען, כי טעותו ו/או רשלנותו המקצועית של הסוכן

היא שגרמה לכך שכיסוי ביטוחי לתובעת בגין נכות מתאונה לא הוכלל בפוליסה, ועל כן נתבע הסוכן לשלם לתובעת את הסכום לו היתה זכאית מהמבטחת, אילו נערכה הפוליסה כפי שנדרש ממנו. יצויין, כי המבטחת הינה גם מבטחתו של הסוכן בביטוח אחריות מקצועית, ועל כן היא בעלת דין גם בחזית זו.

הנתבעים הגישו הודעת צד שלישי כנגד בעלה של התובעת (להלן: רון), בטענה כי התנהגותו גרמה ו/או תרמה, במעשה ו/או במחדל,
לעריכת הפוליסה כפי שנערכה.
המחלוקות העובדתיות בין הצדדים הינן בנקודות הבאות:

א. האם חלה טעות בעריכת הצעת הביטוח ע"י הסוכן (והפוליסה שהונפקה בעקבותיה), ביחס לדרישת בני הזוג, ביחס להשמטת רכיב הנכות התאונתית של התובעת?

ב. האם הבחינה התובעת בטעות זו לאחר שהפוליסה נשלחה אליה, ופנתה אל הסוכן מספר פעמים כדי שידאג לכך שהטעות תתוקן, והאם הבטיח הסוכן לפעול מול המבטחת לתיקון ההשמטה?

מסכת הראיות

אין מחלוקת כי בין הסוכן לבין משפחת התובעת קיימת הכרות וידידות רבת שנים, הן במישור האישי והן במישור המקצועי. בני המשפחה, לרבות התובעת ורון (להלן גם: בני הזוג), ערכו וממשיכים עד היום לערוך את התקשרויותיהם הביטוחיות באמצעות הסוכן, והוא היה מעורה בתיק הביטוחים של בני הזוג.

ב-23.12.99 נפגשו בני הזוג עם הסוכן וביקשו לערוך עבורם פוליסות ביטוח חיים, לרבות ביטוח אי כושר עבודה (אכ"ע) ונכות תאונתית. הסוכן הציג בפני
הם שתי תכניות אפשריות, שהפיק באמצעות "מחולל תכניות" ממוחשב, בהתאם לגובה הפרמיות החודשיות שביכולתם וברצונם לשלם.

לפי התכנית הראשונה (נספח א' לתצהיר התובעת) הפרמיה החודשית עמדה על 300 ₪, והוענקו כיסויים ביטוחיים כלהלן –
רון: כיסוי מוות – 700,000 ₪; כיסוי נכות – 700,000 ₪; כיסוי חודשי אכ"ע – 5,270 ₪.
התובעת: כיסוי מוות – 408,896 ₪; כיסוי נכות – 200,000 ₪; כיסוי חודשי אכ"ע – 2,500 ₪.

לפי התכנית השניה (נספח ב' לתצהיר התובעת) הפרמיה החודשית עמדה על 400 ₪, והוענקו הכיסויים הבאים:
רון: הוסף כיסוי פנסיה (רכיב חסכון) לרון, בסך 159,288 ₪, שלא היה קיים בתכנית הראשונה. כיסוי מוות – 252,118 ₪; כיסוי נכות – 135,972 ₪; כיסוי חודשי אכ"ע – 5,270 ₪.
התובעת: כיסוי מוות – 200,000 ₪; כיסוי נכות – 147,864 ₪; כיסוי חודשי אכ"ע – 2,500 ₪.

לטענת בני הזוג, הם בחרו בתכנית השניה. התובעת אף ציינה על גביה בעט: "רלוונטי".
בפועל, חתמו בני הזוג באותו מעמד על הצעת ביטוח שפרטיה שונים מהתכנית השניה, ולפיה סכום כיסוי הנכות התאונתית לרון הוגדל ל-200,000 ₪, במקום 135,972 ש"ח, ואילו הכיסוי לנכות תאונתית לסיגל, בסך 147,864 ש"ח – אינו מופיע כלל. הפוליסה נערכה בהתאם להצעת הביטוח.

בשאלה בדבר הפער בין הצעת הביטוח שנחתמה לבין התכנית השניה, נחלקו הגרסאות:

לבני הזוג לא היה הסבר של ממש לכך שהצעת הביטוח עליה חתמו הינה שונה מהתכנית השניה אלא שלדבריהם הסוכן הגיש להם את הצעת הביטוח לחתימה, אחרי שמילא בה את פרטיהם האישיים, תשובותיהם לשאלות רפואיות וכיו"ב ואת הסכומים, והם חתמו מבלי לקרוא, מתוך אמונה כי הכתוב בה זהה לתכנית השניה. התובעת חזרה בחקירתה הנגדית, כמנטרה, על המלים "את זה
קניתי" ביחס לתכנית השניה (עמ' 37-38 לפרוט'), תוך התיחסות להצעת הביטוח כאל "המסמכים שאמורים להיות מקבילים להצעה" (עמ' 37) אך לא הסבירה את העדר כל עיון על ידה ו/או ע"י רון במסמך המחייב היחיד שנחתם באותו מעמד, כפי שכל אדם בר דעת מבין היטב, היינו הצעת הביטוח. גם רון אמר כי חתם על המסמכים שהסוכן מילא וסובב אליו, מבלי להסתכל (עמ' 115).

הסוכן הכחיש בתוקף טענה זו. לדבריו, הצעת הביטוח והפוליסה שנערכה על פיה שיקפו את רצונם של בני הזוג לאחר דיון באפשרויות השונות, כפי שהוצגו בתכניות האופציונליות שנערכו ע"י המחולל, וליבון הצרכים הביטוחיים והשיקולים הרלוונטיים. המחשבה שעמדה מאחורי הגדלת סכום הכיסוי של רון היתה כי במקצועו כנגר (העוסק בצלילה כתחביב), הוא חשוף לסיכוני נכות תאונתית גבוהים, בעוד שהתובעת, שעוסקת בפקידות או עקרת בית, אינה חשופה לסיכונים משמעותיים. בנוסף, רצו בני הזוג להגדיל את רכיב החסכון הפנסיוני מתוך הפרמיה. כדי להשיג תכליות אלה מבלי להגדיל את סכום הפרמיה החודשית, החליטו בני הזוג, במודעות מלאה, לוותר על רכיב הנכות התאונתית של סיגל.

בחקירתו הנגדית של הסוכן, הוא אישר כי תוספת הפרמיה החודשית שהיתה נוצרת אילו הושאר רכיב הנכות התאונתית של התובעת, כפי גובהו בתכנית השניה, היתה עומדת על כ-12 - 15 ₪ בלבד (עמ' 82, 83 לפרוט'). הסוכן לא טען, שהפרש זניח זה הכריע את הכף לטובת הויתור על רכיב הנכות התאונתית של התובעת, אך עמד על גרסתו כי החלטת בני הזוג היתה לוותר על רכיב זה, כדי להגדיל את הרכיבים של החסכון הפנסיוני והנכות התאונתית של רון.

הסוכן העיד, כי הוא משוכנע שהתובעת קראה את הצעת הביטוח בטרם חתמה עליה, כפי שהוא משוכנע שהיא עיינה בפוליסה לאחר שקיבלה אותה לביתה, ולא העירה עליה מאומה. לדבריו, "סיגל חנוכה בשונה מרון, חותמת על מסמכים רק אחרי שהיא קוראת אותם. היא לא חותמת בלנקו כל מסמך שהיא מקבלת הביתה, הרי אנחנו מדברים על הביטוח הזה, היו להם עוד הרבה ביטוחים אצלי. היה להם ביטוח לתכולה, ביטוח למבנה, שני ביטוחים נפרדים, וכל ביטוח שהיא היתה מקבלת היא היתה מתקשרת ומבררת, ומתדיינים ועושים שינויים. היא לא חותמת על מסמכים סתם". (עמ' 88 לפרוט').

לטענת התובעת, כאשר נתקבלה הפוליסה בביתה, זמן קצר לאחר עריכתה, הבחינה כי חסר הכיסוי לנכות מתאונה, והתקשרה טלפונית למשרד הסוכן כדי להפנות תשומת לבו לכך. לאחר מספר שיחות עם הפקידה, שוחחה עם הסוכן עצמו, והוא אמר לה כי יסדיר את העניין. לטענת התובעת, היא חזרה ופנתה בעניין זה למשרד הסוכן משך מספר חודשים, וקיבלה שוב ושוב את התשובה כי העניין בטיפול.

לא היה לתובעת הסבר, כיצד על אף פניותיה החוזרות ונשנות, והיחסים הטובים, אישית ומקצועית, ששררו בין הסוכן למשפחתה מזה 15 שנים, לא נעשה דבר בנדון והיא אף לא ביקשה לראות את הפוליסה המתוקנת, שהיתה אמורה להישלח אליה.

הסוכן הכחיש מכל וכל את הטענה דנן, והצהיר כי לאחר שהתובעת ורון קיבלו את הפוליסה, לא היו אליו כל פניות, בטלפון או בדרך אחרת, מצד מי מבני הזוג לעניין טעות שנפלה ו/או תיקון נדרש בפוליסה, עד ליום התאונה, למעט פניה אחת - בעניין אחר לגמרי.

הוכח, כי בחודש מאי 2000 פנה רון במכתב אל המבטחת, מכתב שלדבריו נערך במשרדו של הסוכן לאחר שיחה בין התובעת לסוכן, והוא הגיע למשרד הסוכן כדי לחתום עליו. במכתב זה ביקש רון להוציא את רכיב החסכון הפנסיוני מהפוליסה, עקב קשיים כלכליים של בני הזוג, וכן לדחות את מועד תשלום הפרמיה.

מכתב זה, שנסיבות כתיבתו הן הפסקת עבודתה של התובעת בחב' מטרנה, שהקטינה את ההכנסה המצרפית של בני הזוג, מעורר תמיהה גדולה, הכיצד לא מצא רון להתייחס באותו מכתב למבטחת – מכתב שאין חולק כי נערך בסיכום מראש עם התובעת והסוכן - גם לעניין השמטת הכיסוי לנכות תאונתית של התובעת מהפוליסה, בפרט על רקע טענת בני הזוג, כי במשך כחמישה חודשים "רדפה" התובעת אחרי הסוכן בעניין זה, ופנתה שוב ושוב למשרדו כדי שיסדיר את הכיסוי הנ"ל, והסוכן הבטיח בכל פעם שיטפל בכך, מבלי שנעשה דבר. על רקע זה, ניתן היה לצפות כי בני הזוג ינצלו את ההזדמנות של כתיבת מכתב למבטחת, כדי להעלות על הכתב גם את ההשמטה שנפלה בפוליסה, ולדרוש את תיקונה. אי התייחסות לכך במכתב זה, והעדר כל פניה אחרת בכתב לסוכן ו/או למבטחת לגבי ההשמטה הנטענת, אומרים דרשני.

עדותה של התובעת בחקירה הנגדית, בה נתבקשה להשיב על שאלות ותמיהות שהתעוררו לגבי גרסתה, לנוכח העובדות האובייקטיביות, היתה פלקטית, מגמתית וארגומנטטיבית. הרושם היה, כי היא מצהירה הצהרות אותן הכינה ושיננה מראש, ונמנעת מלהשיב תשובות ענייניות וכנות לשאלות שנשאלה. העדות לא הותירה רושם מהימן. גם עדותו של רון הותירה את הרושם, כי הוא חוזר כתוכי על הכתוב בתצהירו ואינו משיב בכנות ומזכרונו.

לאחר כשבעה חודשים מעריכת הפוליסה, ביום 6.7.00, ארעה התאונה. הסוכן כתב ביום 30.8.00 מכתב למבטחת, לדבריו אחרי פניות ולחצים קשים מצד התובעת, בו כתב כי "עקב טעות לא סומן בהצעה לרכוש כיסוי נכות מתאונה עבור בת זוג בסכום של 136,972 ₪, כפי שמופיע בתכנית הביטוח שהיתה מצורפת (רצ"ב העתק). בתאריך 6.7.00 נפגעה המבוטחת בתאונת דרכים שעדיין לא ידוע אם קיימת נכות. אבקשכם להוסיף את הכיסוי נכות מתאונה של בת זוג בסכום של 136,972 ₪ מתחילת הפוליסה". (ההדגשות לעיל ולהלן – שלי, נ.מ.ש.).

המבטחת דחתה את בקשת הסוכן לתיקון רטרואקטיבי של הפוליסה, ובמכתב מיום 19.9.00 השיבה לו כי לאחר בדיקה היא נאלצת לדחות את הבקשה מאחר ולא התבקש כיסוי כזה בהצעת הביטוח וגם לאחר מכן ועד לתאונה לא התבקש להוסיף את הכיסוי לפוליסה.

לאחר שנקבעה לתובעת נכות צמיתה ע"י המל"ל, שלח הסוכן מכתב נוסף למבטחת, מיום 10.3.03, ובו
ביקש הנחיה מה לעשות, שכן "המבוטחת דורשת את כספה. היא התריעה על הטעות כבר לפני שנתיים".

הסוכן נדרש, מטבע הדברים, להסביר כיצד מתיישבים שני מכתביו למבטחת עם גרסתו, לפיה החליטו בני הזוג במודע לוותר על כיסוי נכות תאונתית לתובעת, וכי לא התבקש מצידם כל תיקון בפוליסה לאחר שליחתה אליהם. הסברו היה, כי התובעת הפעילה עליו מסכת לחצים קשה, שהיתה מושתתת הן על מצבה הגופני והנפשי הקשה לאחר התאונה, הן על הקשיים הכספיים שנגרמו עקב הפסקת עבודתה עקב התאונה, והן על היות כל המשפחה לקוחות ותיקים של הסוכן, תוך איום סמוי כי יעזבו אותו ויעבירו את הביטוחים לסוכנות אחרת. לדבריו, היא ניסתה לשכנעו, תוך הפעלת לחצים אלה, כי הכיסוי לא נכלל עקב טעות שלו, ונוכח הלחצים האינטנסיביים הוא השתכנע לפעול לטובתה מול המבטחת ו"לעשות מעצמו אידיוט" כדי לנסות לסייע לה, וכך כתב את המכתבים הנ"ל למבטחת, למרות שתוכנם אינו אמת (עמ' 86, 87 לפרוט'). לדבריו, ניתן לראות כי כתב במכתבו מיום 30.8.00 סכום ביטוח לא נכון, והדבר מעיד על הלחץ בו היה נתון בעת כתיבת המכתב (עמ' 87 לפרוט').

עדותו של הסוכן לעניין מסכת הלחצים שהופעלה עליו ע"י התובעת היתה מהימנה ולמעשה לא הוכחשה ע"י התובעת, ועל רקע מערכת היחסים החברית עם משפחת התובעת, יש בה כדי להסביר את מכתביו אל המבטחת, בהם צידד בעמדת התובעת.

לנוכח עמדת המבטחת, עמה היתה לתובעת גם התדיינות ממושכת לגבי תגמולי אי כושר העבודה, המשיך דין ודברים בין התובעת והסוכן בשיחות טלפון רבות, שהשתרעו על פני תקופה ממושכת.

התובעת הציגה הקלטה ותמליל של שיחת טלפון שערכה עם הסוכן, בה הוא מודה באזניה בטעותו בכך שהכיסוי הנ"ל לא נכלל בפוליסה.

ההקלטה נערכה ע"י התובעת במהלך שיחת טלפון שניהלה עם הסוכן, לדבריה ב-18.1.04, ואותה הקליטה באמצעות תוכנת הקלטה במחשב האישי שלה. לדבריה, ההקלטה נקטעת בטרם סיום השיחה, כי התוכנה מאפשרת הקלטה של דקה אחת ושניות ספורות בלבד.

להלן התמליל (המגובה בהקלטה, שהסוכן זיהה בה את קולו ואת רצף הדברים והדבקם האותנטי):

"סוכן: אין לי, אין לי גיבוי מאיילון.
תובעת: מה זאת אומרת? הם לא מודים שיש פה טעות?
סוכן: שלי, לא שלהם. הם לא, זה לא מעניין אותם.
תובעת: זה לא מעניין שאתה טעית?
סוכן: לא. עכשיו, מה זה לא מעניין? זה יעניין אותם ביום שאני אעביר להם את זה לצורך, אני מבוטח אצלם באחריות מקצועית.
תובעת: כן, אני יודעת. ברגע ש, ברגע שתהיה תביעה הם יצטרכו גם ככה וככה לשלם.
סוכן: כן.
תובעת: הבנתי. העורך דין שלי,
סוכן: תראי, אני לא בטוח שהם ישלמו.
תובעת: כן.
סוכן: זה לא, את יודעת, זה לא, לא בהכרח שבטוח מגיע לך.
תובעת: מה זאת אומרת? בגלל שאין נכות או כן יש נכות.
סוכן: זה דבר אחד. דבר שני, הם יכולים לבוא ולהגיד לך, יכולת לשים לב לזה לפני שקיבלת, לפני שקרה.
תובעת: אבל שמתי לב, התקשרתי ואנחנו מכירים את כל הסיפור הזה, כבר לא צריך.
סוכן: בסדר, אני אומר, הם, הם ינסו להלחם. אני,
תובעת: אתה יכול לכתוב לי ולעורך דין שאתה בעצם מודה שיש פה טעות?
סוכן: הגזמת.
תובעת: למה?
סוכן: כי אני יכול להגיד את זה להם, לא לכם. אני לא, ברגע שאני לוקח אותם להגנה משפטית.
תובעת: אתה לא יכול להגיד שזה טעות שלך.
סוכן: להם, אני יכול להגיד, אבל לא לך.
תובעת: הבנתי. למרות שזה מה שקרה.
סוכן: כן. תשמעי, אני, אני אומר כן, לא יודע, אני קצת קשה לי לשחזר מה היה, ואני צריך ללכת לתיקים אה, אני אז לא מצאתי סיבה למה, למה זה לא נכנס... אני לא יודע."

דיון

במחלוקת לגבי עריכת הצעת הביטוח כפי שנערכה, הראיות האובייקטיביות תומכות בעמדת הנתבעים. עיון בהצעת הביטוח מראה כי אפילו הצצה חטופה בסכומי הביטוח שמולאו בה היתה מצביעה על כך שיש בה שינויים ביחס לתכנית השניה.

מדובר בטופס מודפס, שבחלקו הרלוונטי (עמ' 2) מולאו בטבלה חמישה סכומים עגולים בכתב יד
(200,000, 5,000, 250,000, 200,000, 2,500) שהם סכומי הכיסוי הביטוחי למקרי הביטוח השונים המכוסים בפוליסה (בהתאמה: רון - נכות מתאונה, אכ"ע, מקרה מוות; התובעת – מקרה מוות, אכ"ע), וניתן לראות במבט אחד בלבד כי שני הסכומים שהוצעו ע"פ התכנית השניה ככיסוי נכות תאונתית לתובעת ולרון – בסך 147,864 ש"ח ו-135,972 ש"ח בהתאמה - אינם כתובים בהצעת הביטוח.

משמע, גם ללא עיון מעמיק ניתן היה להבחין כי הצעת הביטוח אינה זהה בסכומים וברכיבים לתכנית השניה. העובדה כי שני בני הזוג חתמו על ההצעה באותו מעמד, ובניחותא, מקטינה עוד יותר את הסבירות כי איש מהם לא הבחין בהבדלים הללו.

לגופו של עניין, אין בתרחיש הנטען ע"י התובעת, קרי: שגגה או השמטה מקרית בעת מילוי ההצעה ע"י הסוכן, כל הסבר לכך שהסוכן לא רק "השמיט" את רכיב הנכות התאונתית של התובעת מהצעת הביטוח, אלא גם הגדיל, במקביל, את רכיב הנכות התאונתית של רון ביחס למוצע בתכנית השניה. אילו ארעה טעות או השמטה של סכום אחד, בהשוואה לתכנית השניה, ניתן היה לקבל את הטענה ביתר קלות, מאשר כשמדובר בשני שינויים מהותיים, שנעשו במקביל זה לזה ולהגדלת רכיב החסכון הפנסיוני, בבחינת "כלים שלובים".

גם גרסת בני הזוג לעניין הדרישה לתיקון הטעות בפוליסה, כקול קורא במדבר, לא היתה מהימנה ואף לא סבירה, לנוכח היחסים הטובים וההדוקים עם הסוכן, ולאור העדר האינטרס של הסוכן שלא לבצע את התיקון שנדרש ממנו מול המבטחת, בפרט כשלטענת התובעת היא פנתה לסוכן שוב ושוב בעניין זה, כך שהאפשרות של "שיכחה" מצד הסוכן יורדת מהפרק. משלוח המכתב למבטחת בחודש מאי 2000, בו אין כל התייחסות לטעות הנטענת בפוליסה אלא רק בקשה להקטנת הפרמיה ע"י הוצאת רכיב החסכון, וללא כל הסבר לחוסר ההתייחסות הנ"ל, סותם את הגולל על טענה בלתי מהימנה זו.

לעומת זאת, גרסתו של הסוכן בנקודה זו היא ברורה והגיונית, ועולה בקנה אחד עם המסמכים שנערכו ונחתמו ע"י הצדדים. גרסה זו מתחזקת לנוכח המכתב שנשלח למבטחת בחודש מאי 2000 ע"י רון, ממשרד הסוכן, ובו לא התבקש כל תיקון בפוליסה, הגם שלטענת התובעת היתה מודעת לתוכנה של הפוליסה כהווייתו וביקשה מהסוכן מספר פעמים בחודשים שלאחר עריכת הפוליסה, לפעול לתיקונה.

אלא, שגרסה זו של הסוכן הינה גרסה כבושה, שלא באה לידי ביטוי בשיחת הטלפון המוקלטת בינו לבין התובעת שנערכה בינואר 2004 ואשר ממנה עולה כי הסוכן כלל אינו זוכר את הסיבה לכך שהרכיב של נכות תאונתית של התובעת הושמט מהצעת הביטוח ומהפוליסה, ולמעשה מאשר את טענת התובעת, כי נפלה טעות בעריכת ההצעה.

משיחה זו, שהסוכן אינו חולק על האותנטיות שלה ורצף הדברים שהוקלטו מתוכה, עולה כי גרסתו המנומקת והמושכלת של הסוכן בבית המשפט, לפיה התובעת ורון ביקשו לשנות את ההצעה השניה ולוותר על רכיב הנכות התאונתית של התובעת כדי להגדיל את הפיצוי מנכות תאונתית של רון ולהכניס לפוליסה גם רכיב פנסיוני לרון, הינה גרסה כבושה שהוכנה לצורך המשפט ולא הועלתה ע"י הסוכן בהזדמנות בה היה ניתן לצפות ממנו להעלותה, ולו ברמיזא. מהשיחה המוקלטת עולה בבירור כי אין זו הפעם הראשונה בה השניים משוחחים בנדון (וכך גם העיד הסוכן, על ריבוי שיחות בנדון עם התובעת, עד כדי הצקה ממש). משמע, הנושא אינו מועלה באזני הסוכן בהפתעה אלא נהפוך הוא, הבעייתיות של העדר רכיב הכיסוי לנכות תאונתית בפוליסה של התובעת מוכר לשניהם משיחות קודמות, ידוע לשניהם כי הסוכן ניסה להכניס רטרואקטיבית את הרכיב הנ"ל לפוליסה ע"י פניה למבטחת לאחר התאונה אך המבטחת התנגדה, וברור גם כי עובר לשיחה הסוכן כבר עיין בתיק הביטוח של התובעת ורון כדי לבדוק מדוע לא נכנס רכיב הנכות התאונתית לפוליסה של התובעת, ולא מצא כל סיבה לכך ("אני אז לא מצאתי סיבה למה, למה זה לא נכנס...").

מכאן, שלמעשה אין בפי הסוכן הסבר אמיתי, הנשען על זכרונו או על תיעוד בכתובים, מדוע הושמט הרכיב של כיסוי לנכות תאונתית מהפוליסה של התובעת, וכל שיש בפיו הוא הסבר היפותטי שהומצא בדיעבד, לצורך המשפט.

השיחה מראה כי הסוכן הודה בפה מלא באזני התובעת, יותר מפעם אחת, כי היתה טעות מצידו, שגרמה לאי הכללת הרכיב הנ"ל בפוליסה. אין זה סביר בעיני, כי סוכן ביטוח ששמו הטוב ויוקרתו המקצועית מונחים על הכף, כאשר לקוחתו מטיחה בו שפעל ברשלנות וגרם לה נזק כספי רב, היה ממהר להודות בטעות מצידו (על כל ההשלכות הכספיות והמקצועיות שיש לטענה זו, אם תופץ בקרב לקוחותיו האחרים ובפני
המבטחת), אלמלא בדק את טענות התובעת, כשהובאו בפני
ו לראשונה סמוך לאחר התאונה, ומצא כי יש בהן ממש.

הסוכן ביקש להסביר את השיחה באומרו, כי מצבה הנפשי של התובעת היה קשה ורגיש אחרי התאונה, וכי הוא ניסה בכל דרך לרצותה, כפי שגם פעל מול המבטחת. אין בהסבר זה, אשר כשלעצמו סביר ומהימן עלי, כדי להסביר את העובדה שבשיחת טלפון אישית בינו לבין התובעת, היינו שלא לצורך ייצוגה בפני
צד שלישי, יותר משלוש שנים מהתאונה ולאחר שהיתה בידו עת רבה לפשפש בזכרונו ובמסמכי הביטוח כדי לדלות את הסיבה לאי כלילת רכיב הנכות התאונתית בהצעת הביטוח ובפוליסה, עדיין אמר הסוכן לתובעת כי אינו יודע מדוע רכיב זה הושמט מהצעת הביטוח ואישר את אמירתה כי נפלה טעות מצידו. אמירתו של הסוכן בשיחה המוקלטת אינה מתיישבת עם הגרסה הפוזיטיבית שמסר בתצהירו ובעדותו, בדבר החלטה מודעת של התובעת ורון לוותר על רכיב הנכות התאונתית בפוליסה של התובעת.

הסוכן טען, כי "אימתה" של התובעת נפלה עליו, וכי היא הפעילה עליו לחצים רבים, מבחינה רגשית, לנוכח מצבה הפיזי הקשה, וברמיזות לעניין העברת תיקי הביטוח של המשפחה מטיפולו, בשיחות טלפוניות תכופות. בהסבר זה יש כדי לתרץ את מכתביו של הסוכן למבטחת, בהם הצהיר כי מדובר בטעות מצידו, ואת בקשתו כי ישולם לה התגמול לפנים משורת הדין, אך אין בו כדי להסביר את התנהגותו ודבריו של הסוכן במהלך השיחה עם התובעת עצמה, שבה יכול היה לומר לה, ולו גם בעדינות ובזהירות, כי למיטב זכרונו פני הדברים שונים ממה שהיא טוענת, וכי היתה החלטה מודעת של בני הזוג שלא לכלול בפוליסה רכיב של נכות תאונתית לתובעת.

אני סבורה, כי הצירוף של הודיית הסוכן באזני התובעת, בכך שנפלה טעות בהצעה; איון גרסתו הפוזיטיבית של הסוכן לגבי הסיבות להשמטת הרכיב
של נכות תאונתית מהפוליסה; והעובדה כי סכום התוספת לפרמיה, אילו הושאר רכיב הנכות התאונתית של התובעת בפוליסה, הינו זניח (פחות מ-15 ₪ לחודש) - הינו בעל משקל ראייתי רב, שיש בו כדי להטות את הכף כנגד משקלן של הראיות האחרות, ולהביא למסקנה כי התובעת הוכיחה, על פי מאזן ההסתברויות, שאי כלילת רכיב הנכות התאונתית בהצעת הביטוח נבע משגגה או השמטה מקרית של הסוכן בעת עריכת ההצעה.

יחד עם זאת, אני דוחה את טענת התובעת בדבר הפניות החוזרות ונשנות לסוכן (או פניה בכלל) לאחר קבלת הפוליסה, בדרישה לתיקון הפוליסה, מחמת חוסר מהימנות ואי סבירות הגרסה. בנקודה זו אין בשיחה המוקלטת כדי לתמוך בגרסת התובעת, שכן כל שעולה ממנה הוא כי טענות התובעת בנושא זה ידועות ומוכרות לסוכן, מבלי שהוא מודה באמיתותן. כאמור לעיל, גרסת התובעת לא הרשימה במהימנותה. משקל רב יותר אני נותנת למכתב שנשלח ע"י רון למבטחת בחודש מאי 2000, וממנו עולה כי השינוי היחיד שהתבקש בפוליסה הינו שינוי שנבע מהרעת המצב הכלכלי של בני הזוג לאחר עריכת הפוליסה, ולא התבקש כל תיקון אחר.

מאחר והפוליסה היתה בידי התובעת סמוך לאחר הנפקתה, והיא עיינה בה והיתה יכולה לבקש את תיקונה אילו רצתה לשנות את רכיביה, ומאחר שעל פי קביעתי – היא לא עשתה כן בחודשים שחלפו עד לתאונה, אני משיתה על התובעת אשם תורם בשיעור של 20%.

הנכות

בעת התאונה, רכבה של התובעת נפגע מאחור ע"י אוטובוס, והיא נחבלה בצוואר, בכתף ובגב תחתון (צליפת שוט), ללא איבוד הכרה.

החבלה היתה לכאורה קלה - בבדיקה בחדר המיון לא תועדו סימני חבלה חיצוניים ולא סימני חסר נוירולוגיים, צילומי עמ"ש צווארו וגבי נמצאו תקינים והיא שוחררה כעבור מספר שעות לביתה עם צווארון ותרופות אנלגטיות.

סמוך לאחר התאונה החלה התובעת להתלונן על כאבי בטן עם קשיים במתן שתן וצואה, וסובלת מאז ועד היום מעצירות ואי שליטה על סוגרים, דליפת שתן וצואה, העדר תחושה בנרתיק ובאזורים שונים באגן וברגליים, חולשה ברגליים, כאבי גב תחתון. בדיקות הדמיה שנערכו לתובעת לא הצביעו על נזקים לחוט השדרה, לקונוס המדולרי ולמקלעת זנב הסוס, ובדיקות מוליכות עצבית לא הצביעו על נזק למערכת העצבים. כיום, אין התובעת מסוגלת לתת שתן וצואה בדרך טבעית אלא מצנתרת את עצמה 4-6 פעמים כל יום.

מטעם התובעת הוגשה חוות דעת של פרופ' אברהם עורי, מומחה ברפואה שיקומית, שקבע לתובעת 91% נכות משוקללת בגין אי שליטה על סוגרים, עצירות אנלית, כאבי גב תחתון, תסמונת קונוס מדולריס וסכיאטיקה, תסמונת פוסט טראומטית, פגיעה בתפקוד המיני.

מטעם המבטחת הוגשה חוות דעת של פרופ' נתן בורנשטיין, מומחה לנוירולוגיה, שקבע כי אין לתובעת נכות בתחום הנוירולוגי. לדבריו, הבדיקה הנוירולוגית של התובעת נמצאה תקינה, למעט תלונות סובייקטיביות על אי תחושה וכאבים באזורים שאינם תואמים לפיזור אנטומי ידוע או לתסמונת אסכיאטית מוכרת. גם בדיקות ההדמיה אינן מראות פגיעה במבנה חוט השדרה או מערכת העצבים ההיקפית.

בית המשפט מינה את פרופ' אבינועם רכס כמומחה מטעמו בתחום הנוירולוגי. בחוות דעתו הראשונה התרשם פרופ' רכס מאי מהימנות התובעת ותלונותיה (הדגמת צליעה דמונסטרטיבית ומוגזמת, תלונה על חוסר תחושה ברגליים בפיזור שאינו אנטומי טבעי), וקבע לה 0% נכות בתחום הנוירולוגי. לדבריו, אין בנתונים הקליניים של עוצמת החבלה ובממצאי בדיקות ההדמיה שנערכו לתובעת (שכולן נמצאו תקינות למעט בלט דיסק קל) כדי להסביר את תלונותיה החמורות של התובעת, וגם הבדיקה הנוירולוגית-הקלינית שערך בעצמו לתובעת נמצאה תקינה. לאור הידע המקצועי שלו, המומחה לא היה יכול להסביר אי תפקוד שלם של סוגרי השתן והצואה והעדר תחושה בנרתיק, מבלי שיימצאו במקביל, כמתחייב תמיד, גם סימנים נוירולוגיים מובהקים בגפיים התחתונות - של שינויים בכח השרירים, בטונוס ובהחזרים. עם זאת, הציע המומחה לשלוח את התובעת לבדיקות ע"י אורולוג ופרוקטולוג, לבדיקת קיום נזק לסוגרים ומנגנון הפגיעה שגרם לו, וכך נעשה.

בחוות דעתו של ד"ר עופר שיינפלד, מומחה לכירורגיה אורולוגית, צויין כי כתוצאה מבלט הדיסק הדיפוזי בגובה
l4-l5
והלחץ על השק התקאלי המכיל את עצבי חוט השדרה בגובה זה, נגרמה פגיעה בעמוד השדרה התחתון ובעצבים היוצאים ממנו
(
cauda equine syndrome with saddle anesthesia
)
. מיקום הפגיעה מתיישב עם תלונות התובעת ועם ממצאי הבדיקות האורולוגיות החוזרות, ובדיקת תחושתיות וגינלית, שהראו ליקויים בתחושה בנרתיק ובתפקוד כיס השתן, וכן פגיעה קשה בתפקוד עצב סוגר פי הטבעת. לפיכך, יש להעניק לתובעת 70% נכות בגין אי שליטה בסוגרים המחייבת שימוש קבוע בקטטר, וכן 30% נכות לפי סעיף ליקוי מותאם, בגין הפגיעה בתפקוד ובהנאה המיניים.

בחוות דעתו של ד"ר יוסף ליסי, מומחה בגסטרואנטרולוגיה, מצא המומחה, לאחר שביצע בדיקות עזר ובדיקה קלינית, שתמכו בתלונות התובעת, כי עקב פגיעה בקונוס המדולרי סובלת התובעת מעצירות והתאמצות במתן צואה וכן דלף צואתי קל, המקנים לה 30% נכות.

לאחר שהתקבלו חוות הדעת וממצאי הבדיקות של הרופאים המומחים בתחומים אלה, שוכנע פרופ' רכס כי הממצאים האובייקטיביים אכן מעידים על קיומן של הנכויות שקבעו המומחים, וזאת כתוצאה מהתאונה, הגם שהוסיף בהסתייגות כי אינו מבין את מנגנון הפגיעה שגרם להן, וכי בלט הדיסק האחורי עם הלחץ הקל על השק התקאלי, שהוא ממצא טריוויאלי ובנאלי בבדיקות הדמיה, בין אצל אנשים שעברו תאונה ובין כאלה שלא עברו תאונה או חבלה כלשהי, אינו יכול להסביר נזק עצבי כה נרחב כפי שנמצא אצל התובעת.

פרופ' רכס הוזמן לחקירה נגדית ע"י ב"כ הנתבעים. החקירה התמקדה בשאלת קיומה של פגיעה חבלתית שגרמה לנכויות מהן סובלת התובעת. זאת, לאור הגדרת "תאונה" בפוליסה, לפיה יש להוכיח כי "חבלה גופנית, ללא קשר לסיבות אחרות, שנגרמה מגורם חיצוני ומקרי" היא הגורם לנכויות.

המומחה חזר על האמור בחוות דעתו המשלימה, לפיה אין בממצאי בדיקות ההדמיה שנערכו לתובעת לאחר התאונה במועדים שונים (אשר ממצאיהן עקביים ותואמים זו לזו – בלט דיסק אחורי עם לחץ קל על השק התקאלי), שהינם קלי ערך, ולא בהכרח נובעים מחבלה, כדי להסביר את הנזק העצבי הנרחב. עוד ציין המומחה, כי מנגנון הפגיעה שעברה התובעת בתאונה – פגיעה אחורית מסוג צליפת שוט כשהיא חגורה למושב הנהג – אינו גורם בד"כ חבלה לגב התחתון, המקובע למושב, אלא לחוליות הצוואר. עם זאת, המומחה ציין כי גם לא מצא כל תהליך תחלואתי (כגון גידול תופס מקום) שיכול היה לגרום לתופעות הקשות הנ"ל. לדבריו, הלידה (בניתוח קיסרי) שעברה התובעת מספר חודשים קודם, לא היתה יכולה לגרום פגיעה באזור הרלוונטי, מה עוד שאילו היתה הבעיה מתחילה בלידה, היתה התובעת מתלוננת בפני
רופאיה מיד בסמוך לכך (ראו דברי פרופ' רכס בעמ' 21: "אי ספיקה של שתן וצואה זה דבר שבן אדם רץ לרופא תוך, מיד. (...) אני חושב שגם אשה שיולדת והיא מאבדת את השליטה על השתן והצואה אחרי הלידה, היא יודעת את זה מיד והיא תלך לרופא מיד, כך אומר ההגיון. זה לא כאב ראש או כאב גב שאיתו אפשר להסתדר בבית"). אשר לזריקת אפידורל שקיבלה התובעת, לגביה הועלו טענות בסיכומי הנתבעים - השאלה בדבר סיבוכים אפשריים של זריקה כזו לא הוצגה למומחה, וההגיון שבתשובתו הקודמת של המומחה לעניין אפשרות הפגיעה במהלך הלידה – תופסת גם לגבי ספקולציה זו.

בהעדר הסבר מדעי רפואי, שיסביר את מנגנון הפגיעה, מחד גיסא, ונוכח סמיכות הזמנים לתאונה והעדר הסבר אחר לפגיעה המוכחת (כגון תהליך פתולוגי), מאידך גיסא, שומה על בית המשפט לבחון, האם הוכח, על פי מאזן ההסתברויות, הקשר הסיבתי בין הנכות לבין התאונה.

אני סבורה, כי יש בשילוב בין סמיכות הזמנים הברורה לבין המנגנון הפיזיקלי של התאונה, שלפי הנסיון השיפוטי נובעות ממנו לעתים גם פגיעות בגב התחתון, הממצא החבלתי הקל שנמצא בבדיקות ההדמיה, יחד עם העדר כל הסבר אלטרנטיבי, תחלואי, חבלתי או ניווני, לתופעות הקשות מהן החלה התובעת לסבול מיד לאחר התאונה, כדי לבסס את הקשר הסיבתי העובדתי ברמת ההסתברות הנדרשת.

בת"א (מחוזי ת"א) 1458/97 אילן כהן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגר נבו) נדון מקרה בו פרצה אצל התובע, סמוך לאחר תאונה שעבר, מחלת הזאבת, שמנגנון גרימה והתפרצות שלה בעקבות חבלה גופנית אינו מוכר למדע הרפואה. המומחה מטעם בית המשפט סבר, כי למרות העדר ידע רפואי בסוגיה זו, ההסתברות הסטטיסטית כי המחלה פרצה ללא קשר לתאונה, הינה נמוכה מאד, ולפיכך סביר כי התאונה היוותה גירוי או זרז
(
trigger
)
לפריצת המחלה.

כב' השופט סטרשנוב קבע, שם: "הנני סבור, כי את דבריו של פרופ' רביד ניתן לסכם ולהבין כך שהגם שלא קיימת אמנם, ראיה מדעית חותכת לקשר הסיבתי בין התאונה לבין המחלה, הרי שקשר הגיוני ורצוף בין התאונה לבין גילוי הממצאים והסימפטומים למחלת הזאבת שפרצה מיד לאחר התאונה - קיים במקרה זה, במידת הסבירות וההגיון הראויים.

(…) נימוק נוסף לחיזוק גרסתו של התובע כי קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין פרוץ המחלה, נמצא לדעתי, בנסיבות השתלשלות האירועים בפרשה זו ובעובדה שאין חולק, כי סימני המחלה הראשונים נתגלו בתובע מיד ובסמוך לאירוע התאונה (כשבוע ימים לאחר התאונה התגלו הסימנים הראשונים, ובחלוף כחודש בלבד נקבעה האבחנה הסופית של המחלה)."

במקרה דנן, רגישות בעמ"ש תחתון צויינה כבר בגליון חדר המיון, וכן צולם עמ"ש גבי. כשבועיים לאחר התאונה עברה התובעת
ct
של עמ"ש מותני, עובדה המעידה על תלונות אודות כאבים מתמשכים באזור זה ותומכת באפשרות הפגיעה החבלתית.

לפיכך, נכויות התובעת הינן כדלקמן: 70% בגין אי שליטה על סוגרים עם שימוש מתמיד במכשירים, 30% בגין עצירות, 30% בגין פגיעה בתפקוד המיני, ובסה"כ 85.3% נכות משוקללת כפי קביעת מומחי בית המשפט. כמו כן, לא נסתרה חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת לעניין הנכויות בתחום האורטופדי (20%) והנפשי (10%).

סך נכותה המשוקללת של התובעת עומד איפוא על 89.4%.

לעניין עצם שקלול הנכויות וטענת ב"כ התובעת כי הפוליסה אינה מתייחסת לשקלול כזה ויש בביצועו כדי לקפח את המבוטח - ביצוע שקלול נכויות הינו כלל ידוע ומקובל הנוהג בדיני הנזיקין, מאחוריו הגיון כלכלי, אשר מצא את ביטויו הן בפסיקת בתי המשפט (ראו: ת"א 2546/01 אלבחרי יצחק נגד המגן חברה לביטוח בע"מ (פורסם באתר נבו)) והן בחקיקה (ראו: תקנה 11(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז –1956; תקנה 3(א) לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), התש"ל-1969; תקנה 3 לתקנות נכי המלחמה בנאצים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תשט"ז – 1956). הגיונה הפנימי של שיטת חישוב זו הוא, כי כאשר נקבעת דרגת נכות עקב פגיעה מסוימת, הרי פגיעה זו פוגעת בגוף השלם והופכת אותו לפגום. הגוף איננו שלם עוד ולכן אם נפגע אדם בחלק מגופו, וכעבור זמן נפגע פגיעה אחרת, באירוע אחר, תשוקלל דרגת הנכות בעקבות הפגיעה השניה, בהתחשב בפגיעה הראשונה. זהו גם ההגיון הקיים בשקלול מקום בו ארעו מספר פגיעות עקב אירוע אחד, שכן קיומה של כל פגיעה פוגע בגוף השלם, שאיננו שלם עוד, ולכן חישובה ייעשה מתוך היתרה הנותרת לאחר הפחתת הפגיעה הראשונה. פרשנות אחרת של צירוף הנכויות, ללא שקלול, עלולה להביא לתוצאה כי לנפגע תיקבע, בגין מספר פגיעות, נכות העולה על 100%.

לפיכך תיקבע הנכות הכוללת ע"י שקלול הנכויות, כאמור לעיל.

סיכום

אני מורה כי הפוליסה תתוקן באופן שיוסף בה, רטרואקטיבית, ביטוח נכות תאונתית לתובעת בסך 147,864 ₪ נכון למועד עריכתה. הסכום המירבי לביטוח נכות תאונתית של רון יוקטן בהתאמה, באופן שסכום הפרמיה החודשית הכוללת יעמוד על הסכום שנגבה
בפועל בעת הנפקתה (402 ₪).

אני מחייבת את הנתבעים לשלם לתובעת 80% מסכום תגמולי הביטוח שהיתה התובעת זכאית לקבל בגין נכות משוקללת של 89.4% כאשר הסכום המירבי המובטח בפוליסה הוא 147,864 ₪ (כערכו ביום 1.8.00, לפי מנגנון ההצמדה הקבוע בפוליסה), בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד זה ועד התשלום בפועל.

כן אני מחייבת את הנתבעים לשלם לתובעת את אגרת המשפט, את חלקה בתשלום למומחי בית המשפט וחברת ההקלטה (כנגד קבלות) וכן שכ"ט עו"ד בסך 20,000 ₪ + מע"מ.

הודעת צד ג' נדחית, ללא צו להוצאות, מאחר וייצוג בני הזוג היה משותף, הצד השלישי היה דרוש ממילא כעד מטעם התובעת ולא נפתחה כל חזית נוספת ושונה בין הנתבעים לבין צד ג'.


ניתן היום י"ב בחשון, תשס"ט (10 בנובמבר 2008) בהעדר הצדדים.
המזכירות תשלח העתקים לצדדים.



ניצה מימון-שעשוע
, שופטת








א בית משפט שלום 5600/04 חנוכה סיגל נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, אבי רוזנטל ואח' (פורסם ב-ֽ 10/11/2008)