פסקי דין על מרדכי אלבז | פסקי דין על טבול אושרית | פסקי דין על | פסקי דין על שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית) | פסקי דין על שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית) |

814/03 א     26/11/2008




א 814/03 מרדכי אלבז, טבול אושרית, נ' שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית), שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית)





בפני
כב' השופט <> <יגאל גריל
>, סגן נשיא
<>
<התובעים>
<1. <><מרדכי אלבז
>
2. טבול אושרית

ע"י ב"כ עו"ד יעל פלג
>

נגד

הנתבעות
<<1>. <שרותי בריאות כללית (קופ"ח כלל>ית)
ע"י ב"כ עו"ד א. אלרום ואח'
>
<<2>. <מדינת ישראל - משרד הבריאות>
ע"י ב"כ עו"ד שושנה גלס ואח'
>
פסק דין

א'. התביעה שבפני
י היא תובענה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו, לפי הנטען, לתובעים בעילה של רשלנות רפואית.

ב'.
1) התובע מס' 1, מר מרדכי אלבז
, יליד 1945 (להלן: "התובע"), אובחן כחולה במחלת סוכרת מסוג 2 בשנת 1993.

בכתב התביעה המתוקן נטען כי עד שנת 1999 תפקד התובע באופן עצמאי לחלוטין וללא מגבלות, עבד במשרה מלאה בחברת "בזק", לרבות בעבודות פיזיות קשות, ואילו בשנת 1999 החלה התדרדרות במצבו, שבאה לידי ביטוי בפגיעה בכליותיו, ברגליו ובעיניו (עיינו בסעיפים 17-16 לכתב התביעה המתוקן).

עוד נטען בכתב התביעה כי התובע טופל בשנים 1993 עד 2000, על-ידי רופאת המשפחה שלו דאז, ד"ר יעל חביב, במרפאה של הנתבעת מס' 1.

2) בנוסף נטען בכתב התביעה המתוקן, כי בינואר 2000, אושפז התובע בבית החולים רמב"ם (להלן: "רמב"ם" או "בית החולים"), הנמצא בשליטתה של הנתבעת מס' 2.
במהלך אשפוזו ברמב"ם נמצא כי התובע סובל משורה של סיבוכים קשים של מחלת הסוכרת.
הטיפול בבית החולים כלל, בין השאר, טיפול בעיניו של התובע, שנמשך עד חודש יוני 2001. התובע טוען כי במהלך טיפול זה איבד את ראייתו.

3). יצויין, שבבדיקה שנערכה לתובע במרכז הרפואי זבולון מיום 6/2/99 ע"י הרופאה ד"ר ס. אקרמן נרשם שלא נשלל נפרוטיק סינדרום (עמ' 146 של התיק הרפואי).
הרופאה המטפלת בתובע ד"ר יעל חביב הפנתה את התובע ליחידה הנפרולוגית של בי"ח כרמל ביום 16/1/00 (ת/19), שם נבדק ביום 20/1/00 (ת/20 וכן עמ' 151-150 בתיק הרפואי של הנתבעת מס' 1).

ביום 24/1/00 אושפז התובע בבי"ח רמב"ם (עמ' 40 של נ/14).
באפריל 2001 החל התובע בקבלת טיפולי דיאליזה (עמ' 305 של נ/14).
ביוני 2004 עבר התובע בביה"ח רמב"ם השתלת כליה שנתרמה לו ע"י בתו, שהיא התובעת מס' 2 (נספח ה' של ת/9).

4). התובע טוען בכתב התביעה המתוקן שמכיוון והיה בטיפול אצל הנתבעות מאז אובחנה מחלת הסוכרת, ואף על פי כן, ניזוקו האיברים המוכרים כ"איברי מטרה", דהיינו העיניים, הכליות, והעצבים, העלולים להיפגע כתוצאה ממחלת הסוכרת, הרי שהדבר מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעות לא נקטו זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי הן נקטו זהירות סבירה, ועל כן יש להחיל את הכלל של "הדבר מעיד על עצמו".

לחלופין טוען התובע כי עקב רשלנותן של הנתבעות בטיפול ובמעקב אחר מחלת הסוכרת מסוג 2, ממנה הוא סובל, נגרמו לו נזקים בלתי הפיכים ונכות בשיעור של 100%.

5). כלפי הנתבעת מס' 2, טוען התובע, כי עד שבוצע לו הטיפול בעיניו על ידי הנתבעת מס' 2, בינואר 2000, הוא לא סבל מבעיות ראיה כלשהן, ואילו כתוצאה מן הטיפולים והניתוחים שעבר אצל הנתבעת מס' 2 נגרם עיוורונו המוחלט.

עוד טוען התובע כי סיכוני הטיפולים והניתוחים, שבוצעו על-ידי הנתבעת מס' 2, לא הוסברו לו כלל, ואילו היו מוסברים לו, לא היה מסכים לבצעם אצלה.

ג'. התובעת מס' 2, ילידת 1973 (להלן: "התובעת"), היא בִּתו של התובע.

בכתב התביעה המתוקן נטען, שכתוצאה מרשלנותה של הנתבעת מס' 1, נאלצה התובעת, לתרום כליה לתובע, וכתוצאה מכך חשפה עצמה לסיכונים משמעותיים בהמשך חייה ונגרמה לה נכות רפואית בשיעור של 30% (עיינו סעיף 28(א) לכתב התביעה המתוקן).

ד'. מטעם התובעים העידו בפני
י:

פרופ' א. עורי (עמ' 20-11 לפרוט'), מומחה לשיקום.

גב' זהבה אלבז (עמ' 60-22 לפרוט'), רעייתו של התובע.

התובעת מס' 2, גב' אושרית טבול (עמ' 68-61 לפרוט').

מר מיכאל אלבז (עמ' 79-68 לפרוט'), בנו של התובע.

פרופ' י. יודפת (עמ' 137-82 לפרוט'), המומחה לרפואת משפחה מטעם התובעים.

פרופ' ג. טרייסטר (עמ' 208-137 לפרוט'), מומחה העיניים מטעם התובעים.

התובע מס' 1 בעצמו (עמ' 269-212 בחקירה נגדית לעו"ד אלרום; עמ' 300-269 בחקירה נגדית לעו"ד גלס).
מטעם הנתבעת מס' 1 העידו בפני
י:

ד"ר יעל חביב, רופאת המשפחה שטיפלה בתובע בין השנים 1993 עד 2000 ועדותה:

עמ' 302 לפרוט' – חקירה ראשית לעו"ד אלרום.

עמ' 302 – 370 לפרוט' – חקירה נגדית לעו"ד גב' י' פלג.

עמ' 390 – 429 לפרוט' – המשך חקירה נגדית לעו"ד גב' י' פלג.

עמ' 430 – 447 לפרוט' – חקירה נגדית לעו"ד גב' ש' גלס.

עמ' 447 – 448 לפרוט' – תשובות לשאלות ברשות לעו"ד גב' י' פלג.

עמ' 448 – 454 לפרוט' – חקירה חוזרת לעו"ד גב' בביץ'-הירש.
ד"ר ר. לנגר (עמ' 390-374 לפרוט'), מומחה לרפואת שיקום.

פרופ' י. לבוא (עמ' 478-460 לפרוט'), מומחה לרפואה פנימית.

ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 523-479 לפרוט'), מומחה לרפואה פנימית ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת.

פרופ' חוה טבנקין (עמ' 589-525 לפרוט'), מנהלת המחלקה לרפואת משפחה של הנתבעת מס' 1 במחוז הצפון.
מטעם הנתבעת מס' 2 העידו בפני
י:

פרופ' ש. מרין (עמ' 636-591 לפרוט'), מומחה למחלות עיניים.

ד"ר מ. גלבוע (עמ' 690-639 לפרוט'), מומחה לרפואת עיניים, העובד במחלקת העיניים ברמב"ם.

פרופ' ג. פרידמן (עמ' 737-691 לפרוט'), מומחה ברפואה פנימית וגריאטרית.

ה'. שאלת אחריותה של הנתבעת מס' 1:

ב"כ התובעים טוענת בסיכומיה כי ד"ר יעל חביב, שכאמור הינה רופאת המשפחה אשר טיפלה בתובע בשנים 1993 עד 2000 במרפאת שירותי בריאות כללית בקרית מוצקין, כשלה בטיפולה בתובע.

ב"כ התובעים טוענת כי הרופאה לא הפנתה את התובע לבדיקות הנדרשות, לא עקבה אחר מצבו על-פי הנוהלים ועל-פי הפרקטיקה המקובלת ולא הפנתה אותו למומחים המתאימים.

ב"כ התובעים מדגישה כי הרופאה, לאחר הגשת התביעה, ביצעה הוספות לתיקו הרפואי של התובע, דבר שלטענתה היה בגדר זיוף תיקו הרפואי של התובע.

ב"כ התובעים טוענת כי טענותיהן של הנתבעות בדבר אי ציות התובע להנחיות שניתנו לו על-ידי הרופאים, וחוסר שיתוף הפעולה של התובע (בדרגה חריגה) עם הגורמים המטפלים – אינן נתמכות בעובדות העולות מחומר הראיות.

ו'. שינוי הרישום בתיק הרפואי
ד"ר יעל חביב העידה בחקירתה הנגדית, כי כאשר נסעה ברכבת למשרדו של ב"כ הנתבעת מס' 1 לצורך הכנת כתב ההגנה, כשהיה בידה תיקו הרפואי של התובע, היא ביצעה מספר תוספות בתיק הרפואי.

הרופאה העידה בעניין זה בחקירתה הנגדית לעו"ד גב' י' פלג (עמ' 306 לפרוט', ש' 28 עד עמ' 307, ש' 3):

”כל השינויים נעשו ברכבת ונעשו מתום לב כי זה תיק רפואי שלו והיה לי ברור שאם אני כותבת במשך 6 שנים בתיק רפואי דברים מא', מצב בריאותו ועל מצב התייחסותו ועל מה שקרה במרפאה, אז אני יכולה להוסיף שכאילו כתבתי שם הערה, איזה שהיא.“

הרופאה הוסיפה והעידה כי התוספות בתיק הרפואי נכתבו מתוך זיכרונה (עמ' 307 לפרוט', ש' 6-4).

ז'. ב"כ התובעים טוענת כי בנוסף לשינויים אלו שערכה הרופאה לאחר הגשת התביעה בתיקו הרפואי של התובע, הוסיפה היא גם את דף 47 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1.

ב"כ התובעים טוענת כי השינויים שנערכו בתיק הרפואי של התובע על-ידי הרופאה הם שינויים מהותיים שנערכו שלא בתום לב, ושלא היה להם זכר ברישומים המקוריים, וזאת במטרה למזער את רשלנותה.

עוד טוענת ב"כ התובעים כי הרופאה לא סיפרה על התוספות שערכה בתיק מיוזמתה, אלא רק לאחר שנשאלה בעניין, וכי דבר התוספות הובא לידיעתם של המומחים מטעם הנתבעות רק ערב חקירתם הנגדית בבית המשפט.

ח'. ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי אין מחלוקת על כך שהרופאה שגתה כאשר ערכה שינויים אלו בתיקו הרפואי של התובע, אולם לטעמו שינויים אלו לא השפיעו על הטיפול בתובע או על ניהול הגנתו, זאת הואיל והעתק תיקו הרפואי המקורי נמצא בידי ב"כ התובעים.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעדותה של הרופאה ניתן היה להתרשם כי התוספות שבוצעו על-ידה, נעשו בתום לב, מתוך רצון להבהיר דברים שלא היו לדעתה ברורים דיים, או שנשמטו מן התיק הרפואי, וזאת לאחר שעיינה בתיק הרפואי ונזכרה בדברים, נוכח העובדה כי מרבית הביקורים חקוקים עדיין בזכרונה לאור התנהגותו החריגה של התובע.

ט'. תיקו הרפואי של התובע הוגש בפני
י כראיה וסומן כמוצג ת/10.
השוואתו של תיק זה עם צילום התיק בטרם נערכו השינויים על-ידי הרופאה, מעלה כי היא ביצעה בתיק את השינויים הבאים:

תאריך
הכתוב לפני השינויים
(עיינו עמ' 10-1 בתיק מוצגי הנתבעת מס' 1)
לאחר השינויים
(עיינו ת/10 או עמ' 40-31 בתיק מוצגי הנתבעת מס' 1)
10.8.1993
קראנו מהבית כי הופיע סוכר בשתן
קראנו לו מהבית כי הופיע סוכר בשתן
10.8.1993
שותה בירה
שותה בירה בכמות רבה
28.1.1994
סכרת תורשתית

נוירוטי יש לי הרושם.
סכרת תורשתית – יש במשפחה 140/100
neurotic personalityנוירוטי יש לי הרושם.
11.1.1996
hb1ac
hb1ac + פונדוס
22.1.1996
בנוכחות האחות בתיה קופולוביץ דיברנו עם האדון.
בנוכחות האחות בתיה קופולוביץ דיברנו עם האדון. האחות הראשית במרפאה – עצה!!
16.6.1997

הפרעות אישיות?
30.6.1997
האדם צועק בלבד הבאנו לו בתיה
האדם צועק בלבד הבאנו לו האחות בתיה
30.6.1997

הבטיח ללכת לעינים
22.8.1998

ריאות נקיות לב ללא אוושות
נשלח לרופא עיניים – לא הביא תוצאות
1.10.1998

renedil + קונוורטין 40!
12.12.1999
בערב 20x1 convertin
בערב 20x1 convertin סה"כ 40 מ"ג
צ. ריאות:
לעניין היקף התוספות שביצעה, העידה הרופאה (עמ' 308 לפרוט', ש' 22 – 27):

”העדה: כי אני לא שיניתי רישומים. אני הוספתי פה ושם מילים או כמה משפטים, אני אולי, או משפט. אני לא שיניתי רישומים, לא שיניתי תאריכים, לא שיניתי.
עו"ד פלג: כלומר, כל השינויים שעשית והתוספת שעשית את אומרת זה דברים של מה בכך שרק נועדו להבהיר, אין שם שום דבר מהותי?
העדה: לפי עניות דעתי, כן וגם דברים מאוד אמיתיים, מה שקרה.“

הרופאה הסבירה בעדותה כי זכרה את הפרטים החסרים בתיק (עמ' 333 לפרוט', ש' 26):

”משום שאני הסתכלתי וקראתי את התיק וכתבתי מה שלא היה כתוב.“

ובהמשך (עמ' 336 לפרוט', ש' 12 – 19):

”א', יש שניים שלושה משפטים שהוספתי, נכון וזה היה מתוך זכרון וזה היה מתוך ידע מאוד מדוייק על החולה. אני לא התכוונתי לפלסף (הערה שלי: צ"ל כנראה: לסלף) משהו או לשקר משהו או להוסיף כאילו לרעתו או לטובתו. נכון שאני זכרתי במדויק שלא היו לי תשובות, שלא אחרי כל מה, כלומר, הוספתי את זה בתום לב ובעלעול מתוך התיק. לא הוספתי החולה התלונן על משהו או החולה כאב משהו או החולה עשה. אני גם לא הוספתי את כל הצעקות שהוא צעק.“

את טענתה לפיה זכרה את הפרטים החסרים אותם הוסיפה בתיקו הרפואי של התובע, הסבירה הרופאה כך (עמ' 307 לפרוט', ש' 21-18):

”אבל תיק בעייתי מבחינת הטיפול והרגש וההשקעה והאנרגיה כמו תיק של אדון אלבז, דברים שזוכרים. בהחלט. חוץ מזה, הוא היה מונח לפני ובהחלט לא הוספתי שמה סיפורי לילה ולילה. הוספתי שמה כמה דברים מאוד פשוטים. זהו.“

כמו כן, טוענת ב"כ התובעים, כי דף 47 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1, הנחזה לסכם מידי שנה את הרישומים בתיק, גם הוא נוסף לאחר מכן לתיקו הרפואי של התובע.

בעניין זה העידה הרופאה (עמ' 313, ש' 27-24):

”זה סיכום שאנחנו כותבים במרפאה לגבי כל החולים, שהיינו כותבים כמובן, עכשיו יש מחשב, כן? אבל אז היינו כותבים. בשנת x עשינו לבן אדם זה וזה וזה. והרבה פעמים גם היו שואלים אותנו בישיבות צוות...“

הרופאה הכחישה כי הוסיפה מסמך זה מאוחר יותר, אולם לא היה לה הסבר מדוע הוא לא הופיע בתיק המקורי שנשלח למשרדה של ב"כ התובעים (עמ' 314 לפרוט', ש' 12 עד עמ' 315, ש' 10).

י'. לאחר ששקלתי בדבר, סבורני כי התוספות שבוצעו בתיק הרפואי, לא השפיעו על ניהול התיק על-ידי התובע ולא הקשו עליו בניסיונותיו להוכיח את טענותיו.

אין חולק כי הוספת הרישומים, כפי שפורט לעיל, לתיקו הרפואי של התובע, היא בגדר מעשה שאיננו תקין. אף אם סברה הרופאה כי לא ערכה רישום של פרטים חשובים בתיק הרפואי, היא לא היתה אמורה להוסיף פרטים אלו בדיעבד לתיק הרפואי, כפי שעשתה בפועל, אלא היה עליה לציינם בפני
ב"כ הנתבעת מס' 1, תוך הבהרה כי נזכרה בפרטים אלו מאוחר יותר.

אני מפנה לדבריו של פרופ' א. כרמי בספרו (א. כרמי, בריאות ומשפט (2003)), בעמ' 372:

”מומלץ לרופא שלא להכניס תיקון למסמך שנערך על-ידיו. את דבר התיקון ניתן להביא במסמך נוסף, נפרד, תוך ציון מועד התוספת.
אין צורך לומר כי זיוף רשומות רפואיות, אם לצורך התגוננות בפני
תביעה או אישום או בגין כל סיבה אחרת, עלול להמיט על מבצעיו סנקציות פליליות, אזרחיות, דיוניות, אתיות ומשמעתיות.“

לעניין מסמך מס' 47 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1 – מסמך המסכם בקצרה פעולות עיקריות שנעשו לגבי הטיפול בתובע – מסמך זה לא צורף לתיק המקורי שהועבר לב"כ התובעים וקיימת מחלוקת לגבי מועד עריכתו, לפיכך אינני מבסס ממצא כלשהו על בסיס מסמך זה.

אף על פי כן, אינני סבור כי התוספות שבוצעו בתיק הרפואי, לרבות מסמך מס' 47 הנ"ל, הקשו על התובע בניהול תביעתו, שכן התיק המקורי צולם על-ידי ב"כ התובעים ונמצא ברשותה עוד בטרם בוצעו השינויים הנ"ל על-ידי הרופאה.

י"א. קיומה של חובת זהירות

ברי כי הנתבעת מס' 1 חבה חובת זהירות כלפי התובע, בהיותו מטופל במרפאה שבשליטתה, וזאת כפי שכתב כב' השופט א. רובינשטיין בע"א 10409/06 יניב רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2008(2) 3551, בעמ' 3553 (מיום 26.5.2008, בפיסקה י"ב):

”אין מחלוקת - לא תיתכן מחלוקת - על כך שהמשיבות חבו חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המערער (ראו פסקה 25 לפסק דינו של בית המשפט המחוזי, והשוו עדי אזר ואילנה נירנברג רשלנות רפואית 285-281 (מהדורה שניה, 2000)). לפיכך, כדי לבחון את התקיימותה של עוולת הרשלנות, מוטל עלינו לבדוק - לגבי כל אחת מן המשיבות - את השאלות הבאות: ראשית, האם המשיבה התרשלה - כלומר, האם סטתה מסטנדרט הטיפול הראוי בנסיבות העניין? שנית, בהנחה שהמשיבה התרשלה, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שנגרם למערער - כלומר, האם נקיטת דרך הטיפול הראויה יכולה היתה למנוע את התרחשות הנזק? (לעניין יסודות העוולה, ראו ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 134-122 (1982), השופט - כתארו אז - ברק; ע"א 3510/99 ולעס נ' אגד - אגודה שיתופית לתחבורה בישראל, פ"ד נה(5) 826, 846-833 (2001), השופט - כתארו אז - ריבלין (2001)).“

בנוגע לאופיה של חובת הזהירות המוטלת על רופא כלפי מטופל, מפנה אני לדבריו של כב' השופט א. לוי בע"א 3056/99 רועי שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, בעמ' 956:

”בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם. ראו, למשל, ע"א 612/78 הנ"ל [5].“

לפיכך הוגדרה חובת הזהירות המוטלת על רופא כחובה לנקוט בכל אותם אמצעי זהירות סבירים שבהם היה נוקט רופא סביר.

כך כתב כב' הנשיא (בדימוס) א. ברק בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790:

”כידוע, החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה ע"א 243/83 [1] ). הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו (ראה ע"א 235/59 י' אלהנקרי ואח' נ' פולק ואח' [3], בעמ' 2500), חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי של הפגם ובריפויו (ראה: ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל [4]; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות [5]).“

י"ב. טענת חוסר שיתוף פעולה מצד התובע
טענת הגנה עיקרית אותה טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, היא שחוסר היענות מצד התובע לטיפול הרפואי, וכן חוסר שיתוף פעולה מצידו, הם שהביאו להתפתחות מחלתו כפי שהתפתחה בפועל, ואף אם היה התובע מקבל את הטיפול האופטימלי, כפי שבאת כוחו סבורה שהיה עליו לקבל, עדיין מצבו לא היה משתנה במאומה, וזאת נוכח חוסר שיתוף הפעולה מצידו.

לפיכך אדוּן תחילה בטענה זו.

י"ג. ב"כ התובע טוענת כי אין בסיס ראייתי מוצק לטענת הנתבעות, לפיה התובע סירב לטיפול שניתן לו על-ידי הרופאה בין השנים 1993 ל-2000.

ב"כ התובע טוענת כי הרופאה אישרה בחקירתה הנגדית כי בתיקו הרפואי של התובע לא רשומה ולוּ הוראה אחת שנתנה לתובע והוא לא ביצע אותה. כמו כן, טוענת ב"כ התובע כי בתיק הרפואי של התובע אין אף לוּ רישום אחד בו צויין כי התובע אינו נוטל את התרופות שנרשמו לו.

מוסיפה וטוענת ב"כ התובע כי הנטל לשכנע את בית המשפט כי אכן התובע סירב באופן עקבי לטיפול, מוטל על הנתבעות, זאת הואיל והתובע הכחיש נמרצות כי לא שיתף פעולה וטען כי מילא אחר כל ההוראות שניתנו לו, ומנגד אף אחד מן הרופאים והאחיות, שטיפלו בתובע במסגרת קופת-חולים, פרט לד"ר יעל חביב, לא הובאו לעדות לתמיכה בגירסת ההגנה בדבר התנהגות התובע וחוסר שיתוף פעולה מצדו.

ב"כ התובע טוענת כי אף אם התובע, לאחר שנת 2000, סירב לטיפול כלשהו מתוך הטיפולים הרבים שהוצעו לו, הרי שאין בכך כדי ללמד דבר על מצב הדברים לפני שנת 2000, וזאת משום שלטענתה אפשרי הדבר שהתובע הנמצא כל העת בטיפולים יום-יומיים קשים ומתישים, יתעייף משגרת הטיפולים.

ב"כ התובע מציינת שכל ביקוריו של התובע אצל הרופאה, לאחר שנודע לו על מחלת הסוכרת – היו ביוזמתו, וזאת כעולה מעדותו.

עוד טוענת ב"כ התובע כי בתיק הרפואי לא קיימים רישומים על כך שהתובע הוזמן לביקור במרפאה אך לא התייצב.

לעניין טענת הנתבעת מס' 1, לפיה התובע לא נטל את התרופות שנרשמו לו, טוענת ב"כ התובע, כי הנתבעת מס' 1 יכלה בנקל להראות כי התובע לא נטל את התרופות, זאת הואיל ומדובר בבית מרקחת שבשליטתה, ומשלא עשתה כן, חזקה שהראיות לא תמכו בטיעוניה.

י"ד. מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי התובע קיבל את הטיפול המסור, המיומן והמקצועי על-ידי רופאי הנתבעת מס' 1, אך החליט משיקוליו, שלא לפעול על-פי עצת הרופאים.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען, כי האחריות לקבל את ההחלטה ולבצע את המלצת הרופאים מוטלת אך ורק על כתפי החולה, ומכאן שהתובע לבדו נושא באחריות לתוצאות מעשיו.

מוסיף וטוען ב"כ הנתבעת מס' 1 שכאשר בוחר החולה במודע שלא להכיר במחלתו, שלא להגיע למעקב הנדרש, שלא לעשות דיאטה, שלא ליטול טיפול תרופתי מומלץ ושלא לבצע בדיקות נדרשות, אזי אין הרופא יכול להתערב בהחלטתו האוטונומית של החולה, ואין הוא יכול לכפות את הטיפול על החולה, היות והחלטתו זו של החולה היא במסגרת האוטונומיה שלו.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי הרופאה, עשתה כל שביכולתה כדי להביא לכך שהתובע יקבל החלטה נכונה לגבי הטיפול במחלת הסוכרת, אולם משהתובע בחר שלא לשתף פעולה ולהכשיל את ניסיונותיה לטפל בו ולמנוע את סיבוכי המחלה, אזי האחריות הבלעדית לנזקיו מוטלת עליו בלבד.

ט"ו. לאחר שעיינתי בפרוטוקול, בטיעוני הצדדים ובמוצגים שהוגשו לתיק בית המשפט, סבורני שהונחה תשתית ראייתית בדבר דפוס של חוסר שיתוף פעולה מצד התובע עם הרופאה וזאת בנוגע לטיפול שהוצע לו ולנטילת התרופות אשר נרשמו לו.

ט"ז. בעדותו בפני
י טען התובע כי אינו יודע מהי מחלת הסוכרת ואינו מודע לסיכונים הצפונים במחלה זו. טענה זו איננה מתקבלת על הדעת, וזאת במיוחד בעת שהתובע סובל כיום מסיבוכים רבים הנובעים ממחלת הסוכרת.

בעניין זה השיב התובע בחקירתו הנגדית לעו"ד אלרום, ב"כ הנתבעת מס' 1 (עמ' 222 לפרוט', ש' 7-1):

”אני לא יודע מה זה בכלל היום, מה זה מחלת סכרת. עד היום אף אחד לא הסביר לי ולא נתן לי שום הסבר לזה. עד היום. שאני היום חי, ואני הולך גם לרופא אפילו של סכרת לא קיבלתי אינדיקציה שהמחלה הזאתי היא כך וכך ואם אתה תהיה כך וכך או יהיה לך ככה וככה. אף אחד לא אמר לי עד היום. עד היום. אני עוד הייתי אצל רופא, עד היום, הוא כל פעם שאני בא, לך. תבוא בעוד חצי שנה. זה הכל. זה מה שאני יודע.“

בעניין זה העידה הרופאה (עמ' 433 לפרוט', ש' 8-6):

”לא נראה לי שהסברתי לו את החלק הפיזיולוגי, אבל הייתי אומרת לו, תראה אם לא תיקח לא אינסולין ולא כדורים, אתה תגיע לאיזה שהוא סיבוך.“

עוד העידה הרופאה, שכאשר הסבירה לתובע אודות הסיכונים הטמונים במחלת הסוכרת, הוא לדבריה "חי בהכחשה" וסירב להפנים זאת (עמ' 402 לפרוט', ש' 11-6):

”הוא לא הבין שיש לו סכרת, הוא לא הבין את הסיבוכים של הסכרת שהייתי אומרת לו שיש פגיעה בעיניים ויש פגיעה בכליות, שייזהר, שייקח את הטיפול והוא חי בהכחשה. הוא חי באיזה שהוא פחד שהיה לו פרהמורדיאלי, פחד מסכרת ופחד ממה שהיה לו, פחד ממה שהוא ראה אצל אביו והוא חי בהכחשה. הוא חי כמה שנים טובות בהכחשה, לכן הוא לא הבין.“

י"ז. בנוסף, בתיקו הרפואי של התובע, בטרם בוצעו התוספות על-ידי הרופאה, קיימות המלצות שונות לטיפול תרופתי, שלצידם נרשם כי קיים סירוב מצד התובע ליטול את הטיפול התרופתי עליו הומלץ.

כך, למשל, נרשם בתיקו הרפואי (עמ' 2 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1) כי ביום 9.9.1993: "הצעתי לו להעלות את הגלוקופאז ל-½+½ אך הוא לא מסכים".

עוד רשמה הרופאה בתיק הרפואי (שם, בעמ' 3) ביום 23.1.1994: "לא מבין לא רוצה כדורים".

ביום 6.5.1994 נרשם (שם) "מזלזל בצורה נוראית במחלה!".

ביום 11.1.1996 נכתב (שם, בעמ' 4): "מכחיש שיש לו סכרת!!! לא רוצה לקחת תרופות".

ביום 22.1.1996 נרשם (שם): "בנוכחות האחות בתיה קופולוביץ דיברנו עם האדון. טוען שאין לו סכרת. רציתי להרוג אותו עם הטפול!".
ביום 30.6.1997 נרשם (שם, בעמ' 5): "חושב שאין לו סכרת. אומר שאין לו סוכר גבוה... מסרב לקחת אינסולין!".

ביום 22.8.1998 נרשם (שם, בעמ' 6): "מתהלך עם 338 סוכר ואין לו שום חשק להוריד אוכל" ובהמשך "ממשיך לאכול כמויות גדולות של אוכל".

ביום 18.10.1998 נרשם (שם, בעמ' 7): "לא מאמין שיש לו סוכרת, לא מוכן לקבל תרופות אחרות, או אינסולין. תמיד צועק ולא מוכן להקשיב למה שאומרים לו".

ביום 14.10.1999 נרשם (שם, בעמ' 9): "חיסון נגד דלקת ריאות – לא רוצה!".

ביום 15.7.1997 נרשם בגיליון הסיעודי, ככל הנראה על-ידי אחות המרפאה (עמ' 14 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1): "הבוקר נמדד סוכר 308 בצום. הופנה על ידי לד"ר חביב. לא נכנס. הלך מהמרפאה. לדבריו – כל הזמן זה רק בלאגן..... למרות שהוסברה לו חשיבות הפחתת רמות הסוכר".

ביום 17.7.1997 כתבה הרופאה בהפניה לד"ר מנוחין ממרפאת הסוכרת (עמ' 99ב למוצגי הנתבעת מס' 1), כאשר בנדון נרשם "help!":

”לחולה hba1c=13.1 האחרון.
לוקח 2 גלופאז (צ"ל: גלוקופאז) בקושי לפי רצונו.
אין טעם לתת לו דאנול.
לא מוכן לשמוע על שום טיפול גם לא אינסולין.
לא מוכן לקבל טיפול.
אולי אתה ד"ר מנוחין תשתדל לעשות משהו.“

רישומים אלו, מצביעים על כך שהתובע הביע במועדים שונים בפני
הרופאה חוסר רצון להיענות לטיפול התרופתי ולהמלצותיה הטיפוליות של הרופאה.

י"ח. חיזוק לכך שהתובע לא נטל את התרופות, כפי שהמליצה הרופאה, ניתן למצוא בעדות אשת התובע, גב' זהבה אלבז, שהעידה כי עד לפרישתו של התובע מבזק בשנת 1998, לא נטל התובע תרופות (עמ' 26 לפרוט', ש' 11-8):

”כב' השופט: אני מבין שהשאלה של עו"ד אלרום היא לפני סוף 98. זאת אומרת לפני שהוא סיים את עבודתו בבזק. האם בתקופה עד סיום עבודתו בבזק זכור לך או לא זכור לך האם הוא לקח כדורים כלשהם בענין סוכרת?
העדה: לא לקח.“

י"ט. בנוסף קיימות ראיות אובייקטיביות המעידות על כך שהתובע לא נטל את הטיפול התרופתי שהומלץ לו, שכן המומחים שבפני
י העידו כי במידה ומטופל נוטל את הטיפול התרופתי עליו הומלץ לו, הרי שהדבר אמור להשתקף, למשל, בירידת ערך ההמוגלובין a1c, והדבר אמור לבוא לידי ביטוי בתוצאות הבדיקות, בעוד תוצאות הבדיקות של התובע הצביעו על ערך גבוה ביותר של המוגלובין a1c.

בעניין זה העידה פרופ' חוה טבנקין, מטעם הנתבעת מס' 1 (עמ' 526 לפרוט', ש' 22-16):

”... בחוסר ההיענות שמתואר שוב ושוב בכרטיס הרפואי הזה וגם אתה רואה לפי התוצאות, נרשמים ערכי סוכר גבוהים וערכים גבוהים של המוגלובין a1c שזה נחשב המוגלובין מסוכר שנמדד באחוזים ורמתו גבוהה כשהסוכרת לא מאוזנת ואתה רואה שנותנים לו טיפול לסוכרת וממליצים גם על דיאטה וההמוגלובין c1a נשאר כל כך גבוה, דבר שמראה על זה שלא עושים את הטיפול כנראה, לא התרופתי ולא הלא תרופתי, זה נראה די בולט בתיק הזה.“

ובהמשך (עמ' 538 לפרוט', ש' 27-23):

”אם הוא לוקח את הטיפול כמו שצריך לא יהיה המוגבלובין ברמות כאלה גבוהות של 13, אבל אם למרות כל הזמן שכתוב נעלה את הטיפול בעוד כדור, ניתן זה, נמשיך דיאטה וממשיכים לחזור בבדיקות הדם ערכים של 11 או 13, זה מצביע על כך שהחולה פשוט לא לקח את הטיפול.“
(בדומה העידה פרופ' ח. טבנקין גם בעמ' 549 לפרוט', ש' 19-15).

כך גם עולה מעדותו של פרופ' י. לבוא, מטעם הנתבעת מס' 1 (עמ' 471 לפרוט', ש' 11-5):

”תראי, השאיפה שלנו היא להביא את רמת הסוכר ככל הקרוב לתקין. ניקח לדוגמא רמת ערך מסוים שנקרא המוגלובין a1c שהוא ערך שמשקף איזון סוכר על פני חודשים בניגוד לבדיקת הסוכר הנקודתית, הערך הזה היה 11 בשנת 2000, לדוגמא, עכשיו, הערך שאנחנו רוצים להגיע אליו הוא 6, אני מסכים שלא תמיד אנחנו מסוגלים להביא את הרמה של הסוכר עד לתחום התקין אבל הפער בין 11 ל-6 הוא פער בלתי מתקבל על הדעת והפער הזה, גם אם הטיפול היה נקלח (הערה שלי: צ"ל: נלקח) אפילו בחלקו הייתי מצפה שזה יתקרב לכיוון ה-6.“

וכן עדותו של פרופ' ג. פרידמן, מומחה הנתבעת מס' 2, שהעיד (עמ' 697 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 698, ש' 1):

”אנחנו יודעים שהוא הגיע בפעם הראשונה לרמב"ם היה המוגבלובין a1c, מאוד גבוה. אנחנו רוצים את זה סביב ה-6. עכשיו, אם היינו לוקחים פה המוגלובין a1c וזה היה חוזר בערך גבוה או נמוך, היינו יכולים לדייק יותר לגבי ההשפעה של הטיפול התרופתי.“

המסקנה מעדויות אלו היא שהתובע ככל הנראה לא נטל את הטיפול התרופתי אשר הומלץ לו על-ידי הרופאה, ואף הביע במועדים מסויימים התנגדות לטיפול.

לפיכך, אם תימצא הנתבעת מס' 1 כנושאת באחריות כלשהי לנזקיו של התובע, אזי יהא צורך לקבוע כי התובע נושא באשם תורם.

כ'. ביצוע הבדיקות הנדרשות
ב"כ התובעים טוענת כי "קובץ ההנחיות הרפואיות בנושא סוכרת מסוג ii" (ת/14), אשר פורסם בשנת 1995 וכן "הצהרת מדיניות קופת חולים כללית בנושא הטיפול בסוכרת במירפאה ראשונית" משנת 1998, (גם כן חלק ממוצג ת/14) מבוססים על פרקטיקה וידע רפואי שהיו מקובלים וידועים עוד מספר שנים קודם לכן, ואף על-פי כן לא פעלה הרופאה על פי הנחיות אלו, כפי שהייתה מחויבת לפעול.

כ"א. ב"קובץ ההנחיות הרפואיות בנושא סוכרת מסוג ii" (ת/14), אשר פורסם בשנת 1995 (להלן: "קובץ ההנחיות"), אליו הפנתה ב"כ התובע, מפורטות הפעולות שעל הרופא לנקוט במסגרת הטיפול בחולה סוכרת מסוג ii, דהיינו, הסוכרת שבה לקה התובע.

על-פי הקובץ:
1. על הרופא לבדוק את חדות הראיה של שתי העיניים וכן את הרשתית דרך אישון מורחב באופן סדיר (עמ' 21 לקובץ).

2. על הרופא להפנות למומחה עיניים לפחות פעם בשנה (עמ' 21 לקובץ).

3. לבדוק חלבון בשתן (עמ' 27 לקובץ).

4. לעקוב אחר לחץ הדם של החולה ולנקוט בטיפול מתאים במקרה של יתר לחץ דם (עמ' 28 לקובץ).

5. בעמ' 29 לקובץ ההנחיות, מופיע "פרוטוקול ניטור קליני", לפיו על הרופא:
(1) בביקור הראשון לקחת אנמנזה ובדיקה גופנית מלאה, הכוללת שקילת החולה, מדידת גובהו של החולה, בדיקת לחץ-דם בישיבה ועמידה, חיפוש נוירופתיה, בדיקת דפקים פריפריים (צוואר, גפיים), בדיקת רגליים, בדיקת קרקעית עיניים, בדיקת חדות ראיה ובדיקת עור וחלל הפה. נוכח ריבוי הבדיקות, מצוין בנוהל כי ניתן לבצע את הבדיקות הנ"ל במשך יותר מביקור אחד.
(2) כמו כן, על הרופא להפנות את החולה לבדיקות מעבדה הכוללות בדיקת ערכי סוכר בדם, hba1 ו-hba1c, טריגליצרידים, כולסטרול, תפקודי כבד, tsh, קריאטינין בסרום, שתן לסוכר, קטונים, פינוי קראטינין, א.ק.ג. ובדיקת מיקרואלבומינוריה במידה והחלבון שלילי.
(3) בנוסף על הרופא להתחיל בתוכנית הדרכה לחולה.

(4) כל שלושה חודשים על הרופא לבדוק משקל, לחץ-דם, רמת סוכר, hba1 או hba1c, ליפידים (אם אינם תקינים), בדיקת שתן לחלבון ובדיקת רגליים.

(5) כל שנה על הרופא לערוך בדיקה גופנית כמו בביקור הראשון, להעריך מחדש את הטיפול ותוכנית הדיאטה, לבדוק עיניים ולהמשיך בהדרכת החולה.

(6) חולים המקבלים אינסולין, חולים לא מאוזנים, חולים מורכבים בשל שילוב גורמי סיכון (כגון דיסליפידמיה, השמנה, יתר לחץ דם) וחולים עם סיבוכים (כגון נפרופתיה, רטינופתיה, נוירופתיה, רגל סוכרתית) – יש להפנותם למרפאת סוכרת.

המומחית מטעם הנתבעת מס' 1, פרופ' ח. טבנקין, העידה כי קובץ ההנחיות מבוסס על הידע הרפואי העדכני ביותר בארבע השנים שקדמו לו (עמ' 573 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 574 לפרוט', ש' 12). מכאן עולה, כי קובץ ההנחיות משנת 1995, מבוסס על הידע שקיים החל משנת 1991, עוד בטרם החלה הרופאה את טיפולה בתובע ובטרם איבחנה כי הוא סובל מסוכרת מסוג ii.

כ"ב. בנוסף, כאמור, הפנתה ב"כ התובעים גם ל"הצהרת מדיניות קופת חולים כללית בנושא הטיפול בסוכרת במירפאה ראשונית" מיוני 1998 (אשר צורף ל-ת/14), ובה מצויות הנחיות למעקב וטיפול בחולי סוכרת. בקובץ זה נכתב בין השאר (בעמ' 9):

א. כי זימון חולי הסוכרת לבדיקות מעקב יתבצע באופן מתוכנן ויזום.

ב. כי כל חולה סוכרת חייב לעבור בדיקת מעקב רפואית וסיעודית מקיפה פעם בשנה.

ג. כל חולה סוכרת יוזמן לביקורת שוטפת לפחות ארבע פעמים בשנה.

ד. במידה והחולה לא הגיע לבדיקה השנתית, יש לזמנו פעם נוספת על-ידי האחות ובמידה וגם לאחר זימונו פעם נוספת לא התייצב החולה לבדיקה השנתית, על הרופא המטפל ליצור עימו קשר ולהסביר לו את חיוניות הבדיקה ולהזמינו פעם נוספת.

במידה ועדיין החולה לא הגיע לבדיקה, על הרופא המטפל לרשום זאת ברשומה הרפואית וברשימה המרפאתית של חולי הסוכרת.

כ"ג. הפניה לבדיקת עיניים:
ב"כ התובע טוענת כי על-פי ההנחיות קיימת חובה לבצע בדיקת עיניים לחולה סוכרת לפחות פעם בשנה, ואולם לטענתה, מלבד בדיקת העיניים הראשונה משנת 1993 ועד לאשפוזו של התובע ברמב"ם בשנת 2000, לא הופנה התובע לבדיקת עיניים.

מנגד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 שגם אם הרופאה היתה מפנה את התובע לבדיקות עיניים בתדירות גבוהה יותר, הרי שהדבר לא היה מועיל, שכן מתיקו הרפואי של התובע עולה כי הרופאה וצוות המרפאה ניסו לשכנע את התובע מספר פעמים ללכת לרופא עיניים, אולם הוא סירב.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 שפרופ' חוה טבנקין העידה כי בתקופה שלפני המחשב, היה קשה לרופאים לעקוב אחר כל חולה וחולה וזאת להבדיל מהיום, כאשר הכל ממוחשב.

כ"ד. צודקת ב"כ התובע כי בתיקו הרפואי של התובע לא הוזכר דבר הפנייתו של התובע לבדיקת עיניים, כפי שמונחה הרופא המטפל לעשות, על-פי קובץ ההנחיות (ת/14).

אף התובע עצמו העיד כי לא זכור לו האם היה בבדיקת עיניים לפני שפרש מ"בזק" (עמ' 246 לפרוט', ש' 27 עד עמ' 247, ש' 9).

כ"ה. המומחה מטעם הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, העיד כי חולה סוכרת צריך להיבדק פעם בשנה על-ידי רופא עיניים (עמ' 608 לפרוט', ש' 27-25).

הרופאה אישרה בחקירתה הנגדית, כי ידעה שיש להפנות חולי סוכרת לבדיקת עיניים (עמ' 321 לפרוט', ש' 27-26):

”אם הוא היה חולה סכרת אז מפנים אותו כבר לבדיקת עיניים פלוס לחץ תוך עיני.“

עוד מסרה הרופאה בעדותה כי התדירות בה יש להפנות חולה סוכרת למומחה עיניים היא לפחות פעם בשנה (עמ' 354 לפרוט', ש' 19-18).

כאשר נשאלה הרופאה מדוע לא הפנתה את התובע לבדיקות עיניים, היא השיבה (עמ' 396 לפרוט', ש' 3-1):

”אני לא מאמינה שלא שלחתי אותו. יש לי פה סיכום של דף שדיברנו עליו בישיבה הקודמת שכן שלחתי אותו. אני רופאה עם מצפון מאוד שקט, אני יודעת שכל שנה אני שולחת אותו.“

אולם, מוקדם יותר בעדותה, בתשובה לשאלה אם אכן הופנה התובע לבדיקת עיניים השיבה הרופאה, כי היא מניחה שזה היה כך (עמ' 322 לפרוט', ש' 4-3):

”אם עשיתי אז זה ככה אז אני מניחה שזה היה ככה, כמו שאתה אומר, כן.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

כלומר, מדבריה אלו של הרופאה עולה, כי היא אינה זוכרת האם הפנתה את התובע לבדיקת עיניים, אלא מניחה כי כך היה, הואיל ולמעשה אין רישום התומך בכך שהיא אכן הפנתה את התובע לבדיקה זו.

כ"ו. על החשיבות בניהול רישום רפואי תקין כתב מ. ויסמן בספרו (מ. ויסמן, תביעות רשלנות בנזיקין (2003), בעמ' 603):

”תת-חובה במסגרת חובת הזהירות הכללית המוטלת על הרופא כלפי ציבור לקוחותיו היא החובה לנהל רישום תקין בנוגע לסוגי הטיפולים הרפואיים שהוענקו לחולה, לתרופות שנתקבלו במהלך הטיפול ולמינונן כאמור בתקנות בריאות העם (שמירת רשומות) תשל"ז-1976.“

כמו כן, כתב בעניין זה פרופ' א. כרמי בספרו (א. כרמי, בריאות ומשפט (2003)), בעמ' 370:

”לקיומו של כרטיס חולה מסודר, מלא ומדויק יש לא רק ערך רפואי רב, אלא גם חשיבות משפטית. היעדרו של כרטיס כזה, או היעדר רישום בו, או רישומים מאוחרים, לגבי פרק זמן ממושך, עלולים לגרום למשגים ולנזקים לחולים.“

כ"ז. לעניין נפקותו של היעדר רישום רפואי מסודר, אני מפנה לדבריו של כב' השופט ד. לוין ז"ל בע"א 58/82 משה קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט(3) 253, בעמ' 260-259:

”ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים, הנעשים על-ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים, במיוחד במרפאות ובבתי-חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך, שהם מציגים לפני הרופא המטפל בחולה או לפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים. על-פי הרישומים ובהסתמך עליהם יוכל לקיים מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים ולקבל את ההחלטות הנאותות. רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר.
בע"א 612/78 [1], בעמ' 724, כשנדונה מחלוקת דומה באשר לייחוס רשלנות רפואית לרופא שטיפל בחולה, הדגיש חברי המלומד, השופט ש' לוין, את חשיבותו של הרישום הרפואי ואת נפקותו הראייתית. לדעתו, מקום שצריך לעשות רישום רפואי שכזה אך הרישום לא נעשה ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר מתוך הרישום אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים.
השקפה זו מקובלת עליי, וראויה היא ליישום בענייננו.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

דברים אלו נאמרו עוד בטרם חקיקתו של חוק זכויות החולה בשנת 1996.
משנחקק חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, עוגנה חובת ניהול הרישומים הרפואיים ושמירתם בסעיף 17 לחוק:

”(א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) המטפל, ובמוסד רפואי - מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.“

סעיף זה למעשה עיגן את החובה שנקבעה עוד שנים קודם לכן בפסיקתו של בית המשפט העליון, כפי שכתב בעניין זה כב' השופט א. רובינשטיין בע"א 4744/05 פלונית נ' שירותי בריאות כללית (מיום 9.8.2006, בפיסקה ד(11) של פסק הדין):

”החובה המוטלת על הרופאים ועל המוסדות הרפואיים השונים לתעד את מהלך הטיפול הרפואי שמעניקים הם לחולה עוגנה זה מכבר בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996; ועוד בטרם חקיקת החוק עוגנה החובה בפסיקתו של בית משפט זה: "תיעוד זה יש בו חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד, הן על מנת ליתן למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו הרפואי ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, והן כראיה, אם תדרש, לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל" (ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל פ"ד נח (2) 535, 542, המשנה לנשיא אור; כן ראו ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל פ"ד נו (5) 502, 507 (השופטת שטרסברג-כהן)). הפרת החובה גוררת בעקבותיה את העברת נטל השכנוע אל כתפי המטפל, לגבי העובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, שאילו מצוי היה בפני
נו הרישום הרפואי החסר, ניתן היה לבררן.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

באשר להיקפו של נטל ההוכחה המועבר לכתפי הגורם המטפל, במקרה של ליקוי או חוסר ברישום רפואי, אני מפנה לדבריו של כב' השופט א. רובינשטיין ע"א 10409/06 יניב רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2008(2), 3551, בעמ' 3554 (מיום 26.5.2008, בפיסקה י"ז):

”מכאן שכדי שנזק ראייתי יביא להעברת נטל השכנוע בעניין שאלה עובדתית מסוימת, על המערערים (בענייננו) להראות שהמשיבות גרמו לפגיעה בחומר הראיות, ושפגיעה זו היא שמונעת את ההכרעה בשאלה העובדתית. נקבע כי "לא כל סתירה ברישום הרפואי מביאה מיד להעברת נטל ההוכחה" (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 45 (2003), השופט ג'ובראן), וכי "חוסר ברישום יעביר את נטל ההוכחה... רק כאשר הדבר נוגע ללב השאלה שבמחלוקת. כמו כן, אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית" (ע"א 11485/05 פלוני (קטין) נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית, פס' 12 (לא פורסם, 2.12.2007), השופט י' אלון). דברים אלה נובעים מן השכל הישר ומניסיון החיים. נתייחס אפוא לטענות המערערים בדבר נזק ראייתי במסגרת הדיון בסוגיות הספציפיות.“

(ראו גם דברי כב' השופט י. עדיאל בע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח' (מיום 7.2.2005, בפיסקה 14 של פסק הדין).

כ"ח. כעולה מקובץ ההנחיות, על הרופאה היה להפנות את התובע לרופא עיניים לפחות פעם בשנה, אך אין כל תיעוד אודות הפנייתו של התובע לבדיקת עיניים ביחס לתקופה (כשבע שנים) שהתובע היה בטיפולה של הרופאה.
בקובץ ההנחיות צויין (בעמ' 21) שהואיל וכתוצאה ממחלת הסוכרת עלולים להתפתח סיבוכים כרוניים, כגון רטינופתיה, הרי שיש לבדוק באופן סדיר את חדות הראיה של שתי העיניים וכן להפנות את המטופל למומחה עיניים לפחות פעם בשנה.

אולם, כפי שציינתי לעיל, דבר הפנייתו של התובע לבדיקות עיניים מידי שנה לא צויין בתיקו הרפואי, על אף חשיבותו של רישום זה נוכח מחלתו של התובע.

אני מפנה שוב לדבריו של כב' השופט ד. לוין ז"ל בע"א 58/82 משה קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב ואח', פ"ד לט(3) 253, בעמ' 260:

”אולם, כאשר רישום כה חשוב, המתחייב אף משיגרת הנוהל הרפואי, לא נעשה ואינו קיים, וכאשר עניין לנו ברופא, אשר במרוצת הימים, החודשים והשנים, שעברו מאז האירוע ועד למסירת העדות בבית המשפט, טיפל אל נכון בחולים ובעניינים לרוב, כיצד אפשר לקבל בביטחון כה רב וללא היסוס את גירסת המשיב בעדותו, כאילו בדק את המערער היטב ולא נתגלו לעיניו כל מימצאים מעוררי דאגה.“

מכאן, שאי-רישום ביצוע בדיקות העיניים כנדרש בקובץ ההנחיות, כפי שאף ציינה הרופאה בעצמה, מעביר את הנטל לנתבעת מס' 1 להוכיח כי אכן בדיקות אלו בוצעו.

נוכח התשתית הראייתית שהובאה בפני
י, מגיע אני למסקנה כי הנתבעת מס' 1 לא עמדה בנטל להוכיח כי אכן בוצעו בדיקות העיניים, וזאת בשים לב, בין היתר, גם לעדותה של הרופאה שמסרה כי היא מניחה שהפנתה את התובע לבדיקות עיניים. כל זאת בזמן, שאין למעשה מחלוקת שעל-פי נוהלי הנתבעת מס' 1 והפרקטיקה המקובלת באותה תקופה, היתה עליה חובה לעשות כן.

כ"ט. לקיחת אנמנזה וביצוע בדיקה גופנית:
ב"כ התובעים טוענת שהרופאה לא לקחה אנמנזה מן התובע בביקור הראשון, כפי שמתחייב מקובץ ההנחיות.

עוד טוענת ב"כ התובע כי גם בדיקה גופנית מלאה לא בוצעה, לא בבדיקה הראשונה, ולא לאחר מכן, ולא נבדק חלק ניכר מן הפרמטרים (גובה, משקל, bmi, דופק פריפרי, רגלים, עור וחלל הפה) שהיו אמורים להיבדק כבר בביקור הראשון.

ל'. מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, בכל הנוגע לכך שמשקלו של התובע וה-bmi שלו לא נמדדו, שהרופאה כן התייחסה למשקלו של התובע, ורשמה מספר פעמים בתיק הרפואי כי התובע הינו בעל משקל יתר ואינו מוכן להפחית במזון, וזאת על אף שלא שקלה אותו.

ל"א. כאמור כבר לעיל, על-פי הנוהלים על הרופא המטפל בחולה סוכרת מסוג ii, לבצע בביקורים הראשונים בדיקה גופנית מלאה הכוללת את שקילת החולה, מדידת גובהו, בדיקת לחץ דם בישיבה ועמידה, חיפוש נוירופתיה, בדיקת דפקים פריפריים (צוואר, גפיים), בדיקת רגליים, בדיקת קרקעית עיניים, בדיקת חדות ראיה ובדיקת עור וחלל הפה.

בעניין זה העיד המומחה מטעם התובע, פרופ' י. יודפת (עמ' 117 לפרוט', ש' 22-17):

”לא מקובל עלי כי לא יכול להיות שחולה סוכרת מגיע לרופא לא שוקלים אותו, לא בודקים לא עושים לו הערכה. כל הדברים האלה לא נעשים בפעם הראשונה. אני לא מקובל עלי כי זה הדבר היסודי וזה בניגוד לכל נוהג של רופא משפחה גם בנוגע להנחיות הרגילות של קופת חולים וגם בנוגע לחינוך עצמי של רופא משפחה ובודקים לא לחץ דם ולא מתייחסים ללחץ דם במשך 3 שנים. לא מקובל עלי.“

גם המומחה מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין, העיד בעניין זה (בעמ' 512 לפרוט',
ש' 22-8). לדבריו, חולה סוכרת המטופל על-ידי רופא המשפחה צריך לעבור בדיקת דם בכל ביקור, כאשר תדירות הביקורים משתנה בהתאם לחומרת המחלה, כך שחולה שאיננו מאוזן, צריך לבוא לבדיקת לחץ דם כל שבוע עד שהוא מתאזן.

עוד העיד (שם) ד"ר ח. ויינשטיין כי כל שלושה חודשים יש לבצע בדיקת המוגלובין a1c, פעם בשנה יש לבצע בדיקת רגליים ועיניים, בדיקת חלבון בשתן, פרופיל השומנים, התפקוד הכלייתי והכולסטרול והכבד.

בנוסף העיד (שם) ד"ר וינשטיין כי יש לבצע בדיקת משקל בכל ביקור של החולה אצל רופא המשפחה. לדבריו לא ניתן להסתפק בבדיקת משקל על-פי התרשמות ממראה עיניים, אלא (עמ' 517 לפרוט', ש' 20-19):

” אני חייב לשקול אותו ולמדוד את הגובה שלו בזמן ההוא. היום אני בודק את היקף המותניים.“

לגבי לקיחת האנמנזה בהזדמנות הראשונה, העיד המומחה מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין במסגרת חקירתו הנגדית לב"כ התובעים (עמ' 516 לפרוט', ש' 28 עד עמ' 517, ש' 3):

”ש. חלק מגורמי הסיכון אין וויכוח והסכמת עם זה, זה הסוכרת במשפחה, נכון?
ת. כן.
ש. זה אחד הדברים הראשונים שמבררים כשמאבחנים סוכרת אצל חולה?
ת. אני כן.
ש. רופא סביר שמטפל בסוכרת?
ת. כן.“

ובהמשך (בעמ' 523 לפרוט', ש' 17-15):

”כב' השופט: האם בנסיבות שבתיק הזה היה מקום או לא היה מקום לקחת אנמנזה של ההיסטוריה המשפחתית?
העד: בכל מקרה חייבים לעשות את זה ואני לא רואה מדוע במקרה הזה לא.“

כמו כן, העידה בעניין זה המומחית מטעם הנתבעת מס' 1, פרופ' חוה טבנקין (עמ' 556 לפרוט', ש' 7-2):

”ת. כי לא היה בדיקה רפואית מפורטת, זאת אומרת בתיאור של תחילת הסוכרת שלו שהזמינו אותו מהבית אפילו על מנת להודיע לו, לא היה תיאור של בדיקה מפורטת.
ש. וזו בדיקה שצריכה להיות, נכון? בדיקה גופנית מפורטת בפעם הראשונה?
ת: כן, צריכה להיות.“

עיון בתיק הרפואי מראה איפוא כי חלק ניכר מן הבדיקות שיש לבצען על-פי קובץ ההנחיות (ת/14) לא נרשם שבוצעו.

הרופאה העידה כי ידעה שצריך לבדוק דפקים פרפריים, רגליים וקרקעית עין. לטענתה אמנם היא לא ביצעה את הבדיקות בפעם הראשונה ביום 10.8.1993, אולם ביצעה אותן ביום 9.9.1993, אך לדבריה הדבר לא נרשם (עמ' 356-355 לפרוט').

ל"ב. נוכח החוסר ברישום עובר, גם בעניין זה נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת מס' 1, כפי שדנתי לעיל בהרחבה (לעניין אי רישומן של הפניות התובע לבדיקות עיניים) ועליה להוכיח כי הבדיקות הנדרשות על-פי קובץ ההנחיות אכן בוצעו.

מחומר הראיות שהובא בפני
י עולה כי הנתבעת מס' 1 לא עמדה בנטל הוכחה זה.

אמנם בביקור השני, לאחר שאובחנה אצל התובע מחלת הסוכרת, נלקחה ממנו אנמנזה חלקית, שהושלמה בביקורים מאוחרים יותר (כמו למשל, העובדה שאביו המנוח של התובע היה חולה גם הוא בסוכרת), אך בחלק ניכר מביקוריו של התובע לא נרשם כי נמדד לחץ הדם, לא נרשם כי בוצעה בדיקת שתן לחלבון כל שלושה חודשים, לא נרשם כי נבדקו הרגליים, לא נרשם כי התובע נשקל, אלא רק נרשם למשל "שמן" (ביום 9.9.1993) או "לא רזה במיוחד" (ביום 29.9.1999). אולם, כאמור לעיל אף לדעת ד"ר ח. וינשטיין לא ניתן להסתפק בהתרשמות בלבד, אלא יש לשקול ולמדוד את החולה.

הרופאה העידה כי בדיקות אלו נערכו, אך לא נרשמו, אולם נוכח הזמן הרב שעבר מן המועד בו נטען כי הבדיקות נערכו (9.9.1993) לבין המועד בו העידה בפני
י (5.7.2006), אין לשער כי הרופאה, בשים לב לשנים הרבות שחלפו מאז, יכולה לזכור את פרטי הבדיקות שערכה לתובע.
הדבר נכון במיוחד נוכח עדותה של הרופאה בחקירתה הנגדית לעו"ד פלג, לפיהם היא מקבלת בין 25 ל-35 מטופלים ביום. יתרה מכך, לדבריה, בשנת 1993 היה מעט יותר עמוס (עמ' 303 לפרוט', ש' 24-15).

אשר על כן, גם לעניין לקיחת האנמנזה וביצוע בדיקות גופניות, לא עמדה הנתבעת מס' 1 בנטל להוכיח כי הן אכן בוצעו כנדרש.

ל"ג. מעקב אחר לחץ דם
ב"כ התובע טוענת שמחודש אוגוסט 1993 עד ינואר 1996, לא נמדד לחץ הדם של התובע וממילא לא ניתן לו כל טיפול לאיזון לחץ הדם.
כך גם מינואר 1996 עד אוקטובר 1998.

ב"כ התובע טוענת כי ההנחיות קובעות שהואיל ולחץ דם גבוה בשילוב עם סכרת, מגדיל את הסיכון לסיבוכים, על הרופא המטפל לבצע מעקב אחר לחץ הדם של החולה בתכיפות של כל שלושה חודשים.

ב"כ התובע טוענת כי הרופאה לא פעלה על-פי קובץ ההנחיות, שכן בביקור הראשון לא נמדד לחץ הדם של התובע, ואילו בביקור השני נמדד לחץ דם 120/100, ואף על-פי שמדובר בלחץ דם דיאסטולי שאינו תקין, לא החלה הרופאה בטיפול מתאים לאיזון לחץ הדם.

בנוסף טוענת ב"כ התובע, כי בשנת 1996, משהחל התובע לקבל תרופות לצורך איזון לחץ הדם, ניתנו לו תרופות לא מספקות, וזאת כעולה הן מעדותו מומחה התובע, פרופ' י. יודפת, והן מעדותו של מומחה הנתבעת מס' 1, פרופ' י. לבוא.

ל"ד. על-פי קובץ ההנחיות, על הרופא המטפל לעקוב אחר לחץ הדם של חולה סוכרת מסוג ii ולנקוט בטיפול מתאים במקרה של יתר לחץ דם (עמ' 28 לקובץ).

בקובץ ההנחיות מוסברת סיבת חשיבותו של המעקב אחר לחץ הדם בחולי סוכרת (עמ' 28 לקובץ):

”יתר-לחץ-דם שכיח מאד ומהווה סיכון גבוה יותר בסוכרתיים מאשר בלא סוכרתיים. בדרך כלל שואפים שלחץ-הדם יישמר מתחת לערכים של 130/85 ממ"כ...“

בעניין זה העיד מומחה הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 512 לפרוט', ש' 15-10):

”ת. חולה סוכרת צריך לעבור בדיקת לחץ דם.
ש. באיזה תכיפות?
ת. בכל ביקור, וודאי במקרה של אדם שלא מאוזן לחץ הדם שלו.
ש. באיזה תכיפות? 3 חודשים? 6 חודשים?
ת. בכל ביקור. הביקורים משתנים בהתאם לחומרת המחלה, זה לא אותו דבר כולם. אדם כזה צריך לבוא כל שבוע עד שהוא מתאזן.“

ד"ר ח. וינשטיין העיד כי לחץ הדם של 120/100 שנמדד בביקור הראשון של התובע (ביום 10.8.1993), לאחר שאובחנה מחלת הסוכרת, אינו לחץ דם תקין (עמ' 517 לפרוט', ש' 10-7).

עוד העידה בעניין זה המומחית מטעם הנתבעת מס' 1, פרופ' ח. טבנקין (עמ' 566 לפרוט', ש' 11-4):

”ש. ב-93 על לחץ דם של 100 (דיאסטולי – י.ג.) צריך להמשיך לעקוב?
ת. כן, בהחלט כן.
ש. האם ראית כאן מ-93 עד 96 בדיקת לחץ דם?
ת. לא.
ש. האם זה נראה בעינייך רפואה סבירה?
ת. לא, זה לא בסדר, היה צריך להיות יותר אלא אם כן נמדד ולא נרשם ואז אני לא יודעת, או האחות מדדה ורק דיווחה שזה גם הרבה פעמים קורה כי גם אחיות מודדות לחץ דם.“

ל"ה. אף כאן נוכח החוסר ברישום בתיקו הרפואי של התובע, עובר נטל ההוכחה אל כתפיה של הנתבעת מס' 1, ואף כאן לא שוכנעתי כי בוצע מעקב אחר לחץ הדם מחודש אוגוסט 1993 עד חודש ינואר 1996, ומחודש ינואר 1996 ועד חודש אוקטובר 1998.

ל"ו. יחד עם זאת, אין בידי לקבוע כי התרופה שנרשמה לתובע ביום 11.1.1996, לצורך הורדת לחץ הדם לא היוותה טיפול יעיל.
באותו מועד נמדד לחץ דמו של התובע ונמצא כי הוא עומד על 180/110. הרופאה רשמה לתובע slow deralin 80 מ"ג (עיינו: עמ' 4 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1).

ביום 22.1.1996 נמצא כי לחץ דמו של התובע עומד על 140/100 ומכאן המסקנה שבמקרה זה נטל התובע את הכדורים שנרשמו לו והם אף שיפרו במידה מסויימת את מצב לחץ דמו.

ל"ז. הפניה למרפאת סוכרת
ב"כ התובע טוענת כי לרופאה אין מומחיות בסוכרת, וזאת גם לפי עדותה, ולמרות שלא הצליחה לאזן את רמת הסוכר אצל התובע, היא לא דאגה להפנותו למומחה לסוכרת.

ב"כ התובע טוענת כי על-פי ההנחיות יש להפנות למרפאת סוכרת חולים שלא ניתן לאזן וחולים בהם מתקיים שילוב של גורמי סיכון, כאשר לתובע היו לפחות שלושה פרמטרים לגורמי סיכון, ועל אף זאת לא הפנתה הרופאה את התובע למרפאת סוכרת.

ל"ח. מנגד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי הרופאה הפנתה את התובע למרפאת סוכרת, ואולם התובע הוא שלא המשיך בטיפול, שכן לא סביר שבמרפאת הסוכרת לא זימנו את התובע שנית, להמשך טיפול ומעקב, וזאת כעולה מעדויות המומחים.

ל"ט. ביום 17.7.1997 הפנתה הרופאה את התובע אל ד"ר מנוחין במרפאת הסוכרת, תוך שציינה כי התובע אינו משתף פעולה, אינו מוכן לשמוע על טיפול כלשהו, ואינו מוכן ליטול אינסולין (עמ' 99ב לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1).

התובע לא ידע להשיב בעדותו האם הלך לד"ר מנוחין למרפאת הסוכרת ואף לא ידע להשיב האם ניתנה לו הפניה בעניין (עמ' 245 לפרוט', ש' 23-16 וכן עמ' 246 לפרוט', ש'
15-13).

מעיון בעמ' 99א עד 106 בתיק הרפואי של הנתבעת מס' 1 עולה כי התובע אכן הגיע למרפאת הסוכרת.

בדיקה ראשונית במרפאה זו נעשתה ביום 26.8.97. בהמשך ניתן ללמוד מרישומיה של מרפאת הסוכרת כי היו ביקורים נוספים ב-22.2.00 וכן ב -6.4.00. בוצעו לתובע בדיקות מעבדה, וכן קיבל הדרכה, ותפריט דל סוכר.

ביום 22.2.00 צויין ברישומי מרפאת הסוכרת כי התובע יחזור למעקב אצל רופא המשפחה, וביום 6.4.00 צויין כי נמצא מאוזן יפה, לא נעשה שינוי במינון התרופתי, והוחזר למעקב רופא המשפחה.
הרופאה לא ידעה בעדותה מה עלה בגורל ההפניה למרפאת הסוכרת (עמ' 418 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 419, ש' 10).

אין רישום באשר להמשך טיפול ומעקב אחר התובע, במסגרת מרפאת הסוכרת, מאז ביקורו הראשון שם, בשלהי אוגוסט 1997, ועד שהגיע פעם נוספת למרפאת הסוכרת ביום 22.2.00. משמע, הפרש זמנים של כשנתיים ומחצה.

נוכח החוסר ברישום, מועבר הנטל אל כתפיה של הנתבעת מס' 1, שלא עמדה בנטל זה, ולא הביאה לעדות איש מן המטפלים במרפאת הסוכרת אשר יכלו לשפוך אור על המשך המעקב אחר התובע מאז ביקורו הראשון במרפאת הסוכרת ועד שחזר לביקורת במרפאה זו בפברואר 2000.

מ'. בקובץ ההנחיות נכתב ב"פרוטוקול ניטור קליני" (עמ' 29 לקובץ):

”יש להפנות את החולים הבאים למרפאת סוכרת (או להוועץ) לפחות פעם בשנה:
חולים המקבלים insulin
חולים שלא מצליחים לאזן (ראה יעדי איזון)
חולים עם סיבוכים: נפרופתיה, רטינופתיה, נוירופתיה ורגל סכרתית
חולים מורכבים בשל שילוב גורמי סיכון (כגון דיסליפידמיה, השמנה, יתר-לחץ-דם) או מחלות נלוות.“

במקרה שבפני
נו, אין מחלוקת כי הסוכרת אצל התובע לא הייתה מאוזנת וכי הוא סבל מיתר לחץ דם ומהשמנה. נוכח עובדות אלו עולה השאלה מדוע הופנה התובע למרפאת הסוכרת רק בחודש יולי 1997, כאשר הסוכרת לא אוזנה אף קודם לכן, וכאשר סבל משלושה גורמי סיכון, ובשעה שעל-פי קובץ ההנחיות מחייבים את הפנייתו למרפאת הסוכרת או לפחות היוועצות עם מרפאת הסוכרת.

כשנשאלה הרופאה מדוע לא הפנתה עוד קודם לכן את התובע למרפאת הסוכרת, היא השיבה (עמ' 418 לפרוט', ש' 23-21):

”תראי, עד 97' מר אלבז הציג את עצמו כבן-אדם בריא. הציג את עצמו. התמודדתי, ניסיתי להתמודד לבד עם הבן-אדם. ניסיתי, לקחתי על עצמי את האחריות ואמרתי אני אנסה להתמודד עם מר אלבז ולא הפניתי אותו לפני 97'.“

הדעת נותנת, שאם הרופאה לא הצליחה להתמודד עם התובע ולשכנעו להיענות לטיפול, וזאת בזמן שהסוכרת אצל התובע איננה מאוזנת, אזי רק גוברת הנטיה להפנות את התובע מוקדם ככל האפשר למרפאת הסוכרת, המתמחה בטיפול בחולי סוכרת.

לעניין המועד בו יש להפנות חולה סוכרת אל מרפאת הסוכרת, העיד מומחה הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 513 לפרוט', ש' 18-15):

”ת. המשמעות היא שחולה שלא מאוזן כמו שצריך ודורש זמן נוסף, צריך להפנות אותו למרפאת סוכרת.
ש. באיזה שלב היית מפנה את האדון אלבז למרפאת סוכרת?
ת. בשלב שהוא לא מגיב.“

לעניין אופי הקשר בין חולה סוכרת המופנה אל מרפאת הסוכרת לבין מרפאת הסוכרת, העיד ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 506 לפרוט', ש' 27-24):

”מרפאת סוכרת לעומת מרפאה כירורגית זה לא משהו שבאים חד פעמית ועושים ניתוח ונגמר הסיפור, זה כרוני. החולה מגיע למרפאת סוכרת הוא מתחתן איתה, בדרך כלל הוא נשאר שם עד שהוא מתאזן, לאזן סוכרת זה לא דבר של ביקור אחד.“

מכאן, שהפנייתו של התובע מוקדם ככל האפשר אל מרפאת הסוכרת היתה מחויבת המציאות, וזאת במיוחד נוכח היעדר תקשורת תקינה בין התובע לבין הרופאה המטפלת.

מ"א. אני מפנה לדבריו של כב' השופט א. רובינשטיין בע"א 10409/06 יניב רובין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2008(2) 3551, בעמ' 3556 (מיום 26.5.2008, בפיסקה כ"ו):

”זה המקום לומר מלה בעניין שבית המשפט קמא נדרש אליו, תוך הבאת פסיקה רלבנטית, קרי, אחריותו של רופא משפחה (פסקה 26). אומר כאן, כי גם אם אין רופא משפחה נדרש, מטבע הדברים, למומחיות בכל תחום רפואי, ולשם כך קיימים מומחים שבידו להפנות אליהם, חובת הזהירות שלו, כ"שומר השער הרפואי" של מבוטחי קופות החולים בשלב הראשון, היא ברורה ועמוסת אחריות, אלא שגם היא תחומה בגבולות השכל הישר ובדיקת כל מקרה לגופו. במובן זה קמה בהקשר הספציפי חובתו של הרופא הסביר - מונח שאמנם אינו קל לבחינה, אך משמעו בעיני ידע עדכני וניסיון החיים (ראו דברי השופט בייסקי בע"א 32/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 172, 199, שלא נס ליחם גם כתום כמעט שני עשורים. לעניין חובותיו של רופא משפחה, ראו עזבון מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר, הנזכר, פסקה כ"ה).“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

עוד אבקש להפנות לדבריו של פרופ' א. כרמי בספרו (א. כרמי, בריאות ומשפט (2003)), בעמ' 381-380:

”שומה על רופא להפנות חולה אל מומחה כל אימת שמקרה מסוים הוא מעבר לתחום יכולתו , או ידיעתו או מיומנותו . רופא שאינו משכיל לאבחן את מצבו של החולה, והממשיך לעכב את הטיפול בידו תחת אשר יפנה את החולה אל מומחה, אף שאמור להבין ולדעת שהטיפול בחולה זה הוא מעבר ליכולתו, עלול להימצא רשלן עקב כך.

שומה על הרופא לעקוב אחר מילוי ההוראות שניתנו על-ידיו לחולה . שומה עליו לעקוב אחר השפעת טיפולו המתמשך על החולה . הרופא אמור לבדוק אם מטופלו נוטל למעשה את התרופות שנרשמו לו .“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

בהמשך הוסיף וכתב פרופ' א. כרמי בעניין זה בספרו (שם), בעמ' 450:

"כשעניין לנו בבריאות האדם, חייב רופא לנקוט בכל אמצעי הזהירות הסבירים, ועל כן אין עליו לוותר על אמצעי מומלץ על ידי מומחים, ולסמוך רק על ניסיונו האישי, ויהא עשיר כפי שיהיה".
שיקול הדעת, אם להעביר את הטיפול למומחה אם לאו, נתון בידי הרופא המטפל. יש וגם טיפול המתוכנן עבור החולה נעשה על-ידי הרופא המטפל בפעם הראשונה, ובכל זאת הוא לא יידרש להעביר את הטיפול למי זולתו, וכל מקרה יידון לפי נסיבותיו.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

הרופאה מסרה בתצהירה (נ/8 בסעיף 2) כי היא משמשת כרפרנטית לענייני סוכרת במרפאה בה היה מטופל התובע, וכי עברה השתלמויות מיוחדות בתחום זה ויש לה אף ניסיון רב בטיפול במחלה. אולם, נוכח העובדה שהטיפול לאיזון הסוכרת ממנה סבל התובע לא צלח, הרי שהיה עליה להעבירו, בנסיבות אלה, למרפאה המתמחית בטיפול בחולי סוכרת, וזאת כאשר התברר שהתובע איננו מגיב לטיפול שנועד להביא לאיזון הסוכרת.

מעיון בתיק הרפואי של הנתבעת מס' 1 (עמ' 2-3) עולה שכבר בשנת 1993 התברר שרמת הסוכר בדם אינה יורדת. משלא הפנתה הרופאה את התובע, נוכח האמור לעיל, למרפאת הסוכרת, הרי שלא נהגה בהתאם לסטנדרד הזהירות הנדרש.

מ"ב. ביצוע מעקב רפואי
סוגיה נוספת המתעוררת בתיק שבפני
י היא היקף חובתו של רופא המשפחה לבצע מעקב רפואי אחר מטופל שלו.
ביצוע מעקב רפואי נועד להבטיח, בין השאר, כי רופא המפנה מטופל לרופא מקצועי אחר, יוודא כי המטופל הגיע לרופא המקצועי וכן יעקוב אחר מתן תשובתו של הרופא המקצועי.

עוד נועד המעקב הרפואי, לבדוק את מצבו של חולה הסובל ממחלה מתמשכת, וזאת על מנת לבחון את אפקטיביות הטיפול המוענק לחולה ובמידת הצורך, בהתאם לנסיבות ולאינדיקציות הרפואיות, לשנות את הטיפול או לפנות לטיפול אחר.

כמובן שחובת המעקב אינה זהה לגבי כל חולה, והיא נגזרת מחומרת המחלה, גורמי סיכון מהם סובל החולה, מידת שיתוף הפעולה של החולה עם הרופא וכדומה.
לא הרי הצטננות או מחלה חולפת אחרת, כמחלת סוכרת, שהיא מחלה ממושכת עם סיכונים רבים.

מ"ג. במקרה שבפני
נו עולה, לדעתי, מן התשתית הראייתית, כי לא בוצע מעקב רפואי מסודר אחר מחלתו של התובע, הגעתו של התובע לביצוע בדיקות, והחזרת תשובות מרופאים מקצועיים אליהם הופנה.

כך, למשל, כפי שהזכרתי לעיל, לא ידעה הרופאה להשיב האם התובע החזיר לה תשובה ממרפאת הסוכרת (עמ' 418 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 419, ש' 10).

כמו כן לא תועדו ההפניות לרופאים שונים, כגון רופא עיניים, אליהם טענה הרופאה כי הפנתה את התובע, ולכן גם לא יכלה לעקוב, אחר קבלת תשובה מן הרופאים המקצועיים.

בעדותה בפני
י מסרה הרופאה כי היא לא היתה רושמת בתיק הרפואי שהפנתה את החולים לרופאים מקצועיים שונים, וזאת בתקופה שהתיק הרפואי עדיין לא היה ממוחשב (עמ' 328 לפרוט', ש' 14 עד עמ' 329, ש' 15).
עוד מסרה כי למעשה לא ערכה מעקב אחר ההפניות (עמ' 329 לפרוט', ש' 16 עד עמ' 330, ש' 25).

בעניין זה העידה המומחית מטעם הנתבעת מס' 1 פרופ' חוה טבנקין שעל רופא המפנה מטופל לרופא מומחה, לבדוק מה עלה בגורלה של ההפניה (עמ' 580 לפרוט', ש' 4-1):

”ש. ואז כמו ששאל אותך כבוד בית המשפט, כשבפעם הבאה החולה בא, האם בראיה שלך תפקידו של הרופא לברר מה עלה בגורלה של אותה בדיקה שהוא שלח את החולה אליו בפעם הקודמת?
ת. כן, או להבין שהוא לא הלך ולהזכיר עוד פעם...“

אולם, פרופ' ח. טבנקין העידה כי רק משהמערכת הפכה להיות ממוחשבת, היה ניתן לבצע מעקב אחר ההפניות (עמ' 543, ש' 7-2):

”כשהמערכת לא הייתה ממוחשבת, שזה בערך בשנות ה-2000 התחילה להיות ממוחשבת בקופה, 1998 התחיל ואחרי זה זה (כך במקור – י.ג.) המשיך וכשהמערכת לא הייתה ממוחשבת אי אפשר היה לעקוב מי הלך ומי לא הלך, זו הייתה בעיה. זה היה באמת בעיקר אחריותו של החולה ואני אומרת שוב, בתקופה ההיא 80% בערך לא ידענו מי הלך ומי לא הלך...“

בהמשך הוסיפה והעידה פרופ' חוה טבנקין (עמ' 570 לפרוט', ש' 26 עד עמ' 571, ש' 4):

”כשהמערכת לא הייתה ממוחשבת זה היה בלתי אפשרי לעלות על כל חולה אם הוא נבדק פעם בשנה, לבדוק אם מרפאת העיניים בכלל בדקה אותו כי רופאי עיניים לא שלחו מכתבים בחזרה גם אם הם בדקו את החולה, לא הייתה תקשורת מחשבית בין מרפאות העיניים למרפאות הראשוניות. היום עם המערכת הממוחשבת, עם כל הטכנולוגיה, עם כל המודעות, עם הפיכת בדיקת עיניים אצל חולי סוכרת למדדי איכות, עדיין לא מגיעים ל-100%.“

לדעתי, לא ניתן להסתפק בתשובות אלו. אף לפני עידן המחשב, עדיין ניתן היה לרשום את דבר ההפניה בתיקו הרפואי של החולה, וכך ניתן היה גם לוודא כי החולה אכן מחזיר תשובה מן הרופא המומחה.

כמו כן, היה ניתן לערוך יומן מעקב, בו נרשמים המועדים בהם יש לזמן חולים לבדיקות מעקב, כגון בדיקות שיש לבצע לחולה סוכרת מסוג ii, כפי שקובע קובץ ההנחיות של הנתבעת מס' 1.

חשיבותו של המעקב הרפואי אחר חולי סוכרת בפרט, אף עולה מ"הצהרת מדיניות קופת חולים כללית בנושא הטיפול בסוכרת במירפאה ראשונית" מיוני 1998 (שצורף ל-ת/14), שם נקבע נוהל "טיפול ומעקב בסוכרתיים" (עמ' 9 להצהרה), הקובע, בין השאר, כי יש לתכנן מעקב שוטף אחר כל חולה סוכרת בתיאום בין הרופא המטפל והאחות, יש לזמן את חולי הסוכרת לבדיקות מעקב באופן מתוכנן ויזום, יש למלא טופס דיווח שנתי על מעקב אחר חולה הסוכרת, יש לזמן חולה סוכרת לביקורת שוטפת ארבע פעמים בשנה לפחות, כאשר בדיקות מסוימות יש לערוך בתדירות גבוהה יותר.

עוד נקבע, שם, נוהל לטיפול בחולה שלא הגיע לבדיקה השנתית (עמ' 9):

”7.4 זימון חוזר לבדיקה הרפואית – סיעודית המקיפה
לא הגיע סוכרתי לבדיקה החד-שנתית (כאמור בסעיף 7.3.1 דלעיל), שאליה הוזמן, יבוצעו הפעולות הבאות:

7.4.1 הסוכרתי יוזמן על-ידי האחות, פעם נוספת, לבדיקה במועד אחר.

7.4.2 לא הגיע הסוכרתי לבדיקה גם במועד השני שנקבע לו כנ"ל, תודיע על כך האחות לרופא המטפל, ותציין זאת ברשומה הרפואית.

7.4.3 הרופא המטפל ייצור קשר אישי עם הסוכרתי, יסביר לו את חיוניות הבדיקה, ויזמנו פעם נוספת ואחרונה, לבדיקה הדרושה.

7.4.4 לא הגיע הסוכרתי לבדיקה במועד שנקבע לו כנ"ל, על-ידי הרופא המטפל, יירשם הדבר ברשומה הרפואית וברשימה המירפאתית של הסוכרתיים. “

בהמשך הצהרת המדיניות הנ"ל (בעמ' 13-11), מופיע נוהל המגדיר את תפקידי הרופא והאחות במערך הטיפול והמעקב אחר חולה סוכרת מסוג ii, בו בין השאר נקבע כי יש לעקוב אחר שינויים באורח חייו של חולה הסוכרת, כולל תזונה נכונה ופעילות גופנית, בדיקת היענותו לטיפול התרופתי, פעילות שוטפת למניעה ולגילוי מוקדם של סיבוכי סוכרת וטיפול בהם ועוד.

לדעתי, נוהל זה משקף את המדיניות הנכונה והראויה ביחס לחולי סוכרת מסוג ii, וזאת נוכח הסכנות הטמונות במחלה, במיוחד כאשר המדובר בחולה עם גורמי סיכון, כמו התובע.

על אף שהצהרת מדיניות זו פורסמה רק ביוני 1998, הרי שהיא משקפת פרקטיקה שנהגה עוד לפני כן, ושהיה לנהוג על-פיה אף טרם שהועלו הנחיות אלו על הכתב, וזאת נוכח הידע הרפואי שכבר היה קיים באותה תקופה, בה טופל התובע בדבר הסכנות הטמונות במחלת הסוכרת מסוג ii.

מ"ד. כך, למשל, קבעה כב' השופטת יהודית צור, ב

פסק דין
משנת 1997, כי על המוסד הרפואי לדאוג למנגנון מסודר שיבטיח מעקב אחר הפנייתו של מטופל אל רופא מקצועי (תיק אזרחי (מחוזי-י-ם) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו נ' ד"ר יריב, תק-מח 97(2), 3001, בעמ' 3030 (מיום 1.4.1997)):

”מן הראוי כי המוסד הרפואי שלו האחריות הכוללת לטיפול בחולה, יקבע מנגנון שיבטיח את שיתוף הפעולה הנדרש בין הרופאים המטפלים השונים באופן שהחולה יזכה לטיפול המיומן כמו גם המעקב הרפואי הנדרש והראוי. כך, למשל, ראוי לקבוע מנגנון מסודר שיבטיח כי רופא שמפנה את החולה לרופא מקצועי אחר, יביא בהפנייתו את כל המידע הרפואי הרלבנטי לידיעת הרופא האחר ואף ינחה את החולה אם עליו לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא הנוסף“ (ההדגשה שלי – י.ג.).

עוד אני מפנה לדברים שכתב פרופ' א. כרמי בספרו, לפיהם היקף חובת המעקב הרפואי אחר החולה, נגזרת בין השאר ממידת שיתוף הפעולה של החולה, כאשר ככל שמידת שיתוף הפעולה של החולה פחותה יותר, והסיכונים הכרוכים במחלה חמורים יותר, כך גובר נטל ביצוע המעקב הרפואי (א. כרמי, בריאות ומשפט (2003)), בעמ' 379):

”השאלה אם עצם העברת האחריות אל כתפי החולה פוטרת את הרופא מאחריות תלויה בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה, במידת הסיכון הצפוי וברמת האינטליגנציה של החולה . יש ולא ניתן לסמוך על החולה כי ינהג בסבירות על-פי ההדרכה שקיבל, ובעיקר אמורים הדברים מקום שההנחיות הן מורכבות או שביצוען כרוך בסיכונים. אם הרופא יודע על סכנה ספציפית ועל אפשרות שתקרה, חייב הוא ליידע את החולה על כך ולהדריכו – מה עליו לעשות לכשתתממש הסכנה.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

בענייננו, כפי שקבעתי לעיל, התובע לא שיתף פעולה באופן מלא עם הרופאה, וככל הנראה לא נטל את הטיפול התרופתי שהוצע לו, דבר שדווקא מגביר את חובתו של הרופא המטפל לבצע מעקב רפואי אחר החולה, וזאת על מנת למנוע את התרחשותם המוקדמת של סיבוכי מחלת הסוכרת.

בעניין זה כתב מ. וייסמן בספרו (מ. ויסמן, תביעות רשלנות בנזיקין (2003)), בעמ'
577-575:

”שלבי התהליך הרפואי הם כדלקמן: האבחון, ההחלטה בדבר הטיפול הראוי והטיפול עצמו הכולל גם את המעקב לאחר הטיפול. בהקשר זה, במידה והפציינט בוחר מרצונו ובהיותו מודע לסיכון הכרוך בכך, לנתק את קשריו עם הרופא המטפל ונמנע באופן שיטתי ומכוון מלהתייצב לביקורת במועדים שנקבעו עבורו, אין לחייב את הרופא לעקוב אחריו.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

בענייננו, התובע העיד שגם כיום אינו יודע מהי מחלת הסוכרת ומה הסיכונים הכרוכים בה (עמ' 221 לפרוט', ש' 28 עד עמ' 222, ש' 7). דבר זה מצביע, לדעתי, על חולה המדחיק את דבר מחלתו, כפי שאף ציינה הרופאה מספר פעמים בתיקו הרפואי (למשל: ביום 11.1.1996 רשמה: "מכחיש שיש לו סוכרת!!!" וביום 30.6.1997 רשמה: "חושב שאין לו סכרת אומר שאין לו סוכר גבוה").

כאשר רופא מטפל בחולה המדחיק את דבר מחלתו ואינו מוכן להפנים את הסיכונים הכרוכים בחוסר טיפול הולם במחלתו, ואף אינו מגיע למעקב במשך תקופה ניכרת, הרי שגוברת חובתו של הרופא במקרה זה.

אמנם, כב' השופט (בדימוס) ת. אור כתב במסגרת פסק דינו בע"א 34/95 עמוס גבעון נ' ד"ר ברמה ואח', פ"ד נ(4) 462, בעמ' 470:

”כשחולה המודע לבעייתיות הנובעת מהטיפולים שעבר, ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לביקורות שנקבעות לשם מעקב אחר מצבו - אין להטיל על הרופא את החובה לעקוב אחר חולה שבחר לנתק עמו את הקשר (וראו בעניין זה ע"א 4865/92 [6]).“

אולם, כאמור, דברים אלו נכונים ביחס לחולה המודע לבעייתיות מצבו, מה שאין כן בענייננו.
מדובר היה שם בחולה שנמנע מלהגיע לביקורות שנקבעו, בעוד שבענייננו, אין רישום על כך שהתובע הוזמן לביקורות, כמתחייב מקובץ ההנחיות.

למרות שהתובע לא התייצב לבדיקת אפילו פעם אחת בשנת 1995, לא הזמינה אותו הרופאה כדי לברר את מצב איזון מחלת הסוכרת שלו.

אציין כי ד"ר ג. סיגל מביע עמדה שונה במאמרו (ג. סיגל, "חובת המעקב הרפואי" רפואה ומשפט 26 (2002), 190). לדעתו, חוק זכויות החולה משנת 1996, שולל את הפטרנליזם הרפואי ומעביר את מרכז הכובד למטופל, השולט "במושכות הקשר הטיפולי", כאשר הרופא מספק שירותי רפואה, ואילו החולה, בוחר האם לרכוש או לקבל את שירותי הבריאות המוצעים לו. מכאן טוען ד"ר ג. סיגל במאמרו (שם, בעמ' 191):

”האם אין לסמוך על מטופל כי ישכיל להשיב את תוצאות הבירור לרופא המפנה? חוק זכויות החולה יצר את המצע להעתקת כובד המשקל לידי החולה. לכך יש משמעות כפולה – הזכות שבצידה חבות. אנו מצפים מן המטופל ללקיחת אחריות על מחלתו, ולפעול בהתאם. וודאי כשמדובר בפעולה שאינה מחייבת הבנה רפואית מעמיקה, כי אם פעולה פשוטה כגון החזרת התשובה לרופא המפנה. אין לצפות כי הרופא יעשה עבור המטופל, את שזה האחרון אינו עושה עבור עצמו...
אי חזרתה לרופא המפנה יכולה להתפרש, אם כן, כסיום הקשר הטיפולי/חוזי ביניהם בהתנהגות, על פי בחירת המטופל. יתכן אף כי המטופל בחר להמשיך את הטיפול אצל מטפל אחר, ואינו מעוניין בהמשך הקשר הטיפולי עם הרופא הראשון ...
במציאות הרפואית דהיום, בה ניתנת למטופל הזכות לבחור את המטפל, ואף לעבור ממטפל אחד למשנהו, אי חזרה למעקב עלולה ליצור אצל המטפל הנחה בדבר החלפתו במטפל אחר.“

דבריו אלו של ד"ר ג. סיגל במאמרו נכתבו בעקבות פסיקתו של כב' השופט (בדימוס) י. אנגלרד בע"א 6023/97 לאה טייג נ' ד"ר ארנסטו גלזר, פ"ד נג(2) 840 (להלן: "פרשת טייג"), לפיה קיימת חובה לקיים נוהלים שיבטיחו את רציפות הטיפול הרפואי, וכי היעדר נוהלים מחייבים כאלו עולים כדי התרשלות.

בפרשת טייג כתב כב' השופט (בדימוס) י. אנגלרד, שם, בעמ' 847-846:

”גישתי זו, המחייבת את גורמי הרפואה לקיים נהלים, שיבטיחו את המשך הטיפול בחוליהם, עולה בקנה אחד עם עמדת בית-משפט זה, כפי שבאה לידי ביטוי בפסק-דינה של חברתי, השופטת שטרסברג-כהן, בע"א 5461/91 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל [3]. עניינו של פסק-הדין הוא בחולה אשר עזב מיוזמתו את חדר המיון ושב לביתו על-אף מצבו החמור, שאליו לא היה מודע. השופטת קובעת כי גורמי הרפואה צריכים לקיים נוהלי מעקב אחר המטופלים. השופטת מציינת את יתרונם של גורמי הרפואה על פני החולה בשאלת עיבוד המידע והבנת הסכנות, את האפשרות כי חרדת החולה תעוור אותו מלהבין בכוחותיו הוא את חומרת מצבו ואת העובדה כי מערכת יחסים לא שוויונית זו מטילה חובה על קופת החולים (ההדגשה שלי – י.ג.). בלשון בית-המשפט:
"מערכת יחסים לא שוויונית זו, הטילה חובה על בית החולים לנסח וליישם נוהלי עבודה ברורים וחד משמעיים, שינחו את עובדי חדר המיון בעבודתם... על הנוהל היה לכלול הוראות בדבר הדרכים להרגעת מטופל, השגחה עליו, העמדתו על חומרת עזיבתו את בית החולים בטרם תיעשה הבחנה ובטרם תינתן לו העזרה הדרושה. היה צורך לקיים נוהל מעקב אחר מעשי המטופל בחדר המיון ונוהל חירום במקרה של עזיבת המטופל, על-ידי יידוע הרופא המפנה ואולי אף פניה ישירה לביתו של המטופל כדי להעמידו על חומרת המצב" (סעיף 19 לפסק-הדין; ההדגשה שלי - י' א').“

דברים אלו בשינויים המחוייבים יפים אף לעניין שבפני
נו.

מ"ה. כמו כן, אני מפנה לפסק דינו של כב' השופט ר. כרמל בתיק אזרחי (מחוזי י-ם) 6411/04 שמשון עמרני נ' שירותי בריאות כללית (מיום 5.11.2008, בפיסקה 25), אשר ניתן לאחרונה:

”רופא חייב במתן הסבר למטופל בנוגע עם הצורך בטיפול המוצע על ידו והאפשרויות העומדות למטופל. זהו פן היידוע. באשר למעקב אחר ביצוע המלצות, בדיקות או טיפול, חובת המעקב של הרופא תלויה, בין היתר, במידת הסכנה הנובעת מאי היישום, מתכיפותה, ומטיבו של המטופל וכושרו להבין את אשר נאמר לו. אין לשכוח כי רופא, כדוגמת ד"ר ארמן, מטפל בחולים רבים, ומעקב אקטיבי, צפוף, חוזר ונשנה, אחר כל החולים הדורשים מעקב, עלול לגרום לשיבושים בלתי אפשריים בעבודתו. ניתן לדרוש מעקב אקטיבי מקום שמדובר בחולה שנשקפת לו סכנה ממשית וקרובה או שמידת הבנתו של החולה מוגבלת. מקום שכושר הבנת המטופל סביר ורגיל, נחלש הצורך במעקב, שכן, בסופו של דבר, גם על החולה לקחת גורלו בידיו ואחריות לטיפול בגופו הוא. כלומר, בעיקרון, אין לשלול מצב בו רופא חייב לנקוט יוזמה ולפנות לחולה המטופל אצלו, לא רק בסיטואציה בה רופא מעדכן חולה בתוצאות בדיקות שהתקבלו ובמשמעותן, אלא גם מעבר לכך. באופן כללי ניתן לומר כי הכלל המנחה הוא: "בפני
עיוור לא תיתן מכשול": הרופא, המודע למשמעות הנתונים הנוגעים לחולה ולפעולות אשר יש לנקוט בגינן, חייב, כאמור, לפקוח את עיני החולה, ליידע אותו באותם נתונים ובמשמעותם, ולהציע לו דרך טיפול.“
(ההדגשות שלי – י.ג.)

לדעתי, דבריו אלו של כב' השופט ר. כרמל, מהווים יישומה של ההלכה שנקבעה בפרשת טייג, ומדגישים כי ככל שהסיכון במחלה גבוה יותר וככל שמידת הבנתו של החולה את המחלה נמוכה יותר, כך גוברת חובת המעקב המוטלת על הרופא המטפל.

מ"ו. עוד אני מפנה לדבריהם של כב' השופט ד"ר ע. אזר ז"ל וד"ר א. נירנברג שנכתבו בספרם (ע. אזר ו-א. נירנברג, רשלנות רפואית, מהדורה שניה (2000)), בעמ' 578-577:

”יש שחולים מבוגרים אינם מצייתים להוראות הרופא במדויק, ונמנעים מנטילת התרופות במינון הנכון. רופא זהיר יביא בחשבון גם תכונות של גיל ואופי, ויזמין את החולה לביקורת ולבדיקה חוזרת בתכיפות המתאימה (בהתאם לתכונות החולה ולמצבו). כך יוכל לוודא, אם החולה מציית להוראותיו, ויימנע נזק העלול להיגרם בגין אי ציות הולם.
כאשר החולה אינו מוסר מידע מלא, יוכל הרופא לברר אם החולה מציית להוראות על דרך שיתוף בני המשפחה בלקיחת האנמנזה, או בבדיקות מתאימות (כגון בדיקת רמת התרופות בדם ובשתן, עריכת תרביות וכו'), כדי שיבחינו אם יש שיפור במצבו ואם החולה מציית להוראות הטיפול.“
(ההדגשה שלי – י.ג.).

שוב, דברים אלו נכונים ויפים הם גם לענייננו, כאשר מדובר בחולה שנמנע מנטילת התרופות שנרשמו לו ואינו מפנים את דבר מחלתו, אך הנתבעת מס' 1 לא פעלה במקרה שבפני
נו בהתאם להנחיות הנ"ל.

מ"ז. הצהרת המדיניות (שצורפה ל-ת/14) פורסמה רק ביוני 1998, אך גם לאחר פירסומה, ניתן לראות כי הרופאה לא פעלה לפיה, שכן מאז ביקורו של התובע ביום 13.12.1998 הוא לא הופיע לביקור עד ליום 29.8.1999, ולמרות זאת לא ניתנה הוראה להזמין את התובע לבדיקה ומעקב בהתאם להצהרת המדיניות.

מ"ח. בנסיבות כפי שסקרתי לעיל, סבורני כי הרופאה לא פעלה כנדרש בכך שלא עקבה אחר מצבו הרפואי של התובע, וכן אחר הופעתו לבדיקות אצל הרופאים המומחים, והחזרת תשובותיהם של הרופאים המקצועיים.

מ"ט. בנוסף יש לזכור כי "יחסי הכוחות" בין החולה לרופא המשפחה אינם יחסים שווי כוחות, שכן בידי הרופא מצויים הידע, הכלים והמיומנות לטיפול במחלה, וזאת כפי שכתב כב' השופט (בדימוס) מ. חשין בעע"מ 6219/03 פלונית נ' משרד הבריאות ואח', פ"ד נח(6) 145, בעמ' 150:

”יחסי רופא-חולה - כמותם: יחסי מטפל-מטופל - מעיקרם ומטבעם אין הם יחסים בין גורמים שווי-כוחות. הרופא - כבענייננו - מחזיק בסמכות, ובידו אף הכוח, הידע, המיומנות והכלים לאבחון מצבו של המטופל ולטיפול בו. בה-בעת נעדר המטופל על-הרוב ידע, מיומנות וכלים הנדרשים להתמודד עם מצבו; נזקק הוא לרופא ותלוי הוא בו. רווחתו, נוחותו ובריאותו של החולה - לעתים: חייו ממש - תלויים ברופא. במארג כללי זה מוצאת מקומה הסוגיה הנסבה על זכותו של החולה כי יימסר בידו מידע על אודות מצבו הרפואי, על מצב גופו ועל מצב נפשו. ובסוגיה זו, כבסוגיות אחרות במשפט ובחיים, בחינה מקרוב תעמיד אותנו על הכוחות המושכים לצדדים, כל כוח לצדו-שלו.“

עוד אני מפנה לדבריה של כב' הנשיאה ב. גילאור בתיק אזרחי (מחוזי חיפה) 959/00 אבילפזוב סמירה נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית (8.8.2004, בפיסקה ו(1)):

”למומחה בתחום מסוים של הרפואה יש הידע והיכולת לעמוד על קיומן של מחלות נדירות בתחום בו הוא מומחה, ולו הוא מקדיש שנים רבות של לימוד, מחקר וטיפול בחולים. רופא המשפחה, גם הוא מומחה בתחומו, שאינו תחום ספציפי, נדרש לידע כללי בנושאים שונים של הרפואה. בד"כ רופא המשפחה, רופא במרפאה, הוא הראשון לראות את החולה ולפניו אפשרויות אבחון רבות ביותר, בשונה מרופא מומחה אשר אליו מגיע החולה עקב חשד למחלה המצויה בתחום מומחיותו, לאחר שנעשה בירור ושנשללו מספר אבחנות.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

ובהמשך (שם, בפיסקה ו(1)):

”רופא המשפחה, נדרש, להבנה בתחום רחב של מחלות והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאיבחון נעשה בשיטת האלימינציה - שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני
רופא המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטאנדרט הנדרש ממומחה בבית החולים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו.“

דברים אלו מחזקים את קביעתי דלעיל, הואיל ועל הרופאה, בהיותה רופאת המשפחה של התובע, היה לנהוג ביתר דקדקנות עם התובע, ולהקפיד אחר המעקב הרפואי שלו.

נ'. אופן הטיפול בחולה שאינו משתף פעולה
ב"כ התובעים טוענת כי על-פי כל העדויות שנשמעו, מערכת היחסים בין הרופאה לתובע חייבה העברתו לרופא אחר.

ב"כ התובעים טוענת כי מומחה הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין, העיד כי במקרה שהוא אינו בטוח שהחולה הבין את הסבריו בדבר המחלה, הוא מזמין את ילדיו של החולה וביחד הם בונים את הטיפול, אך בענייננו לא הוזמן אף אחד מילדיו של התובע למרפאה, הגם שעל-פי תשובות הנתבעת מס' 1 לשאלון (תשובה 12 ב-ת/15), קיימת הנחיה לערב בני משפחה במקרה הצורך.

ב"כ התובעים טוענת כי אין כל ראיה לכך שגורם מטפל מטעם הנתבעת מס' 1 ביקש את הסכמת התובע לערב את בני משפחתו, ושהתובע סירב.

ב"כ התובעים מוסיפה וטוענת בסיכומיה כי תחילה השיבה הרופאה שלא פנתה למישהו מבני המשפחה, אולם אחר כך שינתה את תשובתה ואמרה שפנתה לזהבה (רעייתו של התובע) ואחר כך למיכאל (בנו של התובע), אולם בתיק אין תיעוד על כך ומיכאל העיד שהרופאה מעולם לא פנתה אליו.

נ"א. מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי במסגרת האוטונומיה של החולה על גופו, מצויה גם ההחלטה האם לשתף גורמים חיצוניים בטיפול או במידע רפואי, והחלטה זו היא לשיקול דעתו הבלעדי של החולה. ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעדויותיהם של בני המשפחה, עולה כי התובע עצמו בחר שלא לשתף את בני המשפחה במחלתו, ודבר זה ניתן ללמוד מהתנהגותו של התובע שלא יידע את בני משפחתו אודות מצבו הרפואי.
ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי במצב זה על הרופא לכבד רצונו של חולה שלא לשתף את בני משפחתו במצבו הרפואי.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי חרף זאת ניסתה הרופאה בעדינות המתבקשת, לערב את בני המשפחה, אך הבינה כי אין את מי לשתף.

ב"כ הנתבעת מס' 1 מפנה לכך שכאשר בשנת 2004 הוצע לתובע לפנות לבית החולים בתל השומר, התובע סירב לכך ולאשתו לא היתה כל השפעה בנושא (מוצג נ/3).

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי לא היה מקום לערב עובדת סוציאלית או פסיכולוגית, שמעורבותן אינה מתאימה למקרה כגון מקרהו של התובע, וכן נוכח חוסר שיתוף הפעולה הצפוי, לטענתו, מצד התובע.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי לא היה מקום להעביר את התובע לרופא אחר, שכן לרופאי קופת חולים אין פריבילגיה לבחור במי לטפל ובמי לא, בעוד החולים יכולים לבחור לעבור לרופא אחר.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי מעדותה של פרופ' ח. טבנקין עולה כי במידה וחולים כמו התובע יעברו בין רופאים, הדבר יקטין את סיכוייהם להיות מאוזנים.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי הרופאה ניסתה לערב את אחיות המרפאה בטיפול בתובע, והפנתה את התובע למרפאת סוכרת, אולם במרפאת הסוכרת נרשם כי היענותו נמוכה ביותר (עמ' 102 לתיק המוצגים של הנתבעת מס' 1).

נ"ב. לאחר ששקלתי בדבר, נראה לי שבמקרה שבפני
נו, עירוב בני משפחה לצורך קידום הטיפול בתובע לא היה מועיל.

רעייתו של התובע העידה כי לתובע לא הייתה כל בעיה רפואית בטרם פרש מעבודתו בחברת "בזק" בסוף שנת 1998 (עמ' 25 לפרוט', ש' 20 עד עמ' 26, ש' 1).

כך גם העיד בנו של התובע, מר מיכאל אלבז, שהוא לא ידע כי אביו סובל מבעיה בריאותית לפני חודש ינואר 2000 (עמ' 75 לפרוט', ש' 4-1).

ניתן להיווכח כי על אף שמחלת הסוכרת אובחנה אצל התובע בשנת 1993, האנשים הקרובים לו ביותר, ידעו כי אינו בריא רק לאחר חלוף מספר שנים. דבר זה מצביע בבירור על כך כי התובע לא היה מעוניין לשתף את בני משפחתו בטיפול הרפואי.

בשים לב להוראות סעיפים 19 ו-20 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, הרי שחובת שמירת הסודיות הרפואית אינה מאפשרת במקרה זה, ללא הסכמת המטופל, לערב אדם אחר במצבו הרפואי של המטופל.

נ"ג. כמו כן, קיים תיעוד על כך שהרופאה ניסתה לערב את אחות המרפאה, על מנת לשכנע את התובע ליטול את הטיפול הרפואי שהוצע לו.

בתיקו הרפואי של התובע נרשם ביום 22.1.1996 (עמ' 4 לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1):

”בנוכחות האחות בתיה קופולוביץ דיברנו עם האדון. “

כמו כן, נרשם בתיק הרפואי ביום 30.6.1997 (שם):

”האדם צועק בלבד הבאנו לו בתיה “

בעניין זה העידה הרופאה בחקירה נגדית לב"כ התובעים עוה"ד י. פלג (עמ' 327 לפרוט', ש' 13 עד עמ' 328, ש' 5):

”... יצאתי מהחדר והלכתי לחדר של האחיות והבאתי משם, ככה אמרתי לה בתיה, קוראים לה לאחות הראשית, לקחתי אותה ביד, אמרתי בואי אני רוצה שתעמדי לידי ושתהיה עדות למה שהולך לקרות פה כי אני ממש לא יכולה עם המטופל, קשה לי. והיא אמרה מי? ואני אמרתי לה אדון אלבז. אני לא רוצה לחזור על מה שהיא אמרה, בסדר. אבל היא אמרה אני מבינה, במין כזה o.k. אני מבינה. עזבה את הכל, באה איתי לחדר, אני ישבתי מולו כמובן ובתיה קופולוביץ', שהיא האחות הראשית שלנו, בחורה מאוד מוצלחת, מאוד נחמדה, עמדה מולו, ממש מולו, פנים אל פנים ואמרתי לה בתיה, תסבירי לאדון אלבז בבקשה מה קורה אם הוא לא יבין, אם לא יקשיב, אם הוא לא יפנים, אם הוא לא יעשה משהו, אם הוא לא ישתף פעולה, מה קורה? איזה סיבוכים יש לסכרת? בין השאר, הסיבוך, אחד הסיבוכים הקשים ורואים את זה עכשיו מסכן עליו, פגיעה בעיניים... כל כך הרבה פעמים ביקשתי ממנו שילך לרופא עיניים וישמור קצת על עצמו, קצת. שיאכל פחות, שירד קצת במשקל, שלא יאכל קמח, שלא יאכל קמח לבן, כלום, לדבר לקיר. ואז בתיה הגיעה, נעמדה ודיברנו איתו יחד, פשוט אולי יחד, 10 דקות, רבע שעה. עמדה ודיברה ודיברה, לא רוצה לשמוע, לא מוכן לשמוע, מה פתאום? אין לי שום דבר, עזבי אותי, כל הדברים שהוא תמיד היה אומר.“

ניתן להיווכח שכנראה ניסיון זה לערב את אחות המרפאה בטיפול בתובע - כשל.

אמנם התובע הכחיש בעדותו כי היה ניסיון לערב את אחות המרפאה בטיפול בו (עמ' 241 לפרוט', ש' 23 עד עמ' 242, ש' 2 וכן עמ' 242 לפרוט', ש' 14-6), אולם אני מעדיף בעניין זה את גרסתה של הרופאה הנתמכת בתיעוד בתיק הרפואי.

נ"ד. סבורני כי בנסיבות הענין שבפני
נו היה על הרופאה במצב היחסים בינה לבין התובע, לבחון אפשרות להעברתו של התובע לטיפולו של רופא אחר.

הרופאה העידה (עמ' 358 לפרוט', ש' 9-7):

”אני רציתי לתת לו הרבה יותר תרופות באופן כללי כדי שמצבו ישתפר ושמצבו שהוא יבריא אבל אני לא יכולתי. אני לא יכולתי. לא הייתה לי שום גישה לחולה.“

עוד העידה הרופאה במסגרת תשובותיה בחקירה נגדית לעו"ד ש. גלס (עמ' 434 לפרוט', ש' 21-18):

”עו"ד גלס: ד"ר חביב, אני מסתכלת בכרטיס הרפואי ואני רואה שהוא אפילו האשים אותך בזה שאת רצית להרוג אותו. ז"א מתן התרופות יהרגו אותו, ואת זה את כותבת בכרטיס בשעת אמת.
ת. אלו המילים שלו.“

אוסיף כי בתיקו הרפואי של התובע ציינה הרופאה ביטויים שונים אודות התובע, שמפאת כבודם של הצדדים מצאתי לנכון שלא לפרטם כאן, שגם הם מצביעים על כך שבנסיבות העניין הרופאה נואשה מן הטיפול בתובע, וכי לא התנהלה ביניהם תקשורת תקינה, כפי שצפוי שתתנהל ביחסי רופא-מטופל.

כך גם ניתן ללמוד מההפניה למרפאת הסוכרת (עמ' 99ב לתיק מוצגי הנתבעת מס' 1), שם כותבת הרופאה תחת הנדון של מכתב ההפניה את המילה: "help!".

במצב דברים חריג זה סבורני כי לא היה מנוס מלבחון אפשרות להעביר את התובע לטיפולו של רופא/ת משפחה אחר/ת, וזאת נוכח חשיבות התקשורת הטובה בין רופא למטופל, כפי שהיטיב להסביר זאת פרופ' י. יודפת בחוות דעתו (ת/6 בעמ' 3):

”תקשורת עם חולה מהווה אחת מאושיות התיפקוד של רופא המשפחה. לא לחינם אנו כוללים הרצאות ותירגולים בתקשורת עם החולים ומשפחתם במסגרת הקורס ללימודי תעודה של המתמחים במקצוע זה. ליחסי רופא-חולה יש חשיבות גדולה בהיענות החולה לטיפול ולתוצאותיו. הטיפול בחולה עלול להיכשל גם כאשר ניתנות הוראות מתאימות אם יחסי רופא-חולה אינם כוללים תקשורת פתוחה, זמן לשאלות ותשובות וזמן להסבר על אופן נטילת הטיפול. המיומנות שנדרשת לתרגם מידע או עובדות לשפת החולה אינה פחותה מהמיומנות שנדרשת כדי לבצע החלטה קלינית. חולים שאינם סומכים על הרופא שלהם נוטים יותר לדווח שאינם מקבלים את השרות המבוקש או הנצרך.“ (ההדגשה שלי – י.ג.).

עוד אני מפנה לדבריו של כב' השופט א. רובינשטיין בע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר יהורם ואח' (מיום 11.4.2005, בפיסקה כ"ה):

”אוסיף, כי כשלעצמי סבורני, שרופא משפחה - ואיני מדבר במקרה ספציפי זה דווקא - צריך שיקדיש זמן לשיחה עם החולה כדי להגיע לתמונה כוללת של מצב בריאותו ומחושיו, זאת במיוחד במקרים של חולה שתלונותיו אינן חדלות.“

דברים אלו מלמדים אותנו כי על רופא המשפחה להיות קשוב למטופל דבר שאיננו אפשרי כאשר לא קיימת בין הרופא למטופל תקשורת תקינה.

נ"ה. סבורני כי לכל הפחות היה על הרופאה לפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופת החולים, לתאר את נסיבות המקרה המיוחד ולבקש ייעוץ וסיוע, וכן לבחון אפשרות העברת התובע לטיפול רופא/ת משפחה אחר/ת.

דווקא נוכח חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע, היה על הרופאה להקפיד הקפדה יתרה בביצוע הבדיקות והמעקב, ואף לערב רופא בכיר ממנה במהלך הטיפול בתובע, לרבות בניסיון לייעץ לתובע ולהבהיר לו באמצעות רופא בכיר במחוז את הסיכונים הטמונים במחלתו.

הרופאה העידה בעניין זה במסגרת תשובותיה בחקירה הנגדית לעו"ד י. פלג (עמ' 402 לפרוט', ש' 20-15):

”... היום יש לזה איזה שהוא פתרון, תקראי לזה פתרון, יש שוב דף מובנה שאנחנו שולחים להנהלה, כותבים גב' x,y אינה משתפת פעולה. אנחנו אפילו מחלקים את האחריות לא רק על הגב שלנו, כדי שאנחנו לא נשב כאן, אנחנו מחלקים את זה גם עם ההנהלה שלנו. אז לא היו נוהלים, נא לשלוח מכתב להנהלה להגיד מר אלבז או כל בן-אדם אחר אינו משתף פעולה, אינו מבין, אינו יודע, לא היה דבר כזה.“

סבורני, שגם אם לא היה באותה תקופה נוהל מחייב בעניין, עדיין הדעת נותנת כי לא ניתן היה להשאיר את המצב עם התובע כמות שהוא, אלא חובה היתה לפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלה לשם קבלת הנחיות וייעוץ בעניינו של התובע.

דברים אלו מקבלים משנה תוקף נוכח מהות המחלה בה לקה התובע והסיכונים הטמונים בה, אשר למרבה הצער אכן לא מעט מהם התממשו בפועל.

בעניין זה אני מפנה לדבריה של המומחית מטעם הנתבעת מס' 1, פרופ' ח. טבנקין, כאשר הסבירה את חשיבותו של שיתוף הפעולה בין הרופא לחולה סוכרת (עמ' 535 לפרוט', ש' 14-9):

”זה מחלה כזאת שצריך המון שיתוף פעולה של החולה והמון אקטיביות שלו. למה שמאור עיניי יהיה חשוב לי פחות מאשר לרופא שלי? צריך לדעת שהוא הלך לרופא עיניים פעם אחת, צריך לבוא בעוד שנה ורופא עיניים מזמינים פעם בשנה, אז עכשיו שוב, ב-96 הייתה אולי פחות מודעות אבל אחר כך במשך השנים 97, 98, 99, שנת 2000 המודעות עולה.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

מכאן, שאם הרופא המטפל אינו מצליח להשיג שיתוף פעולה מצד החולה, אל לו לשבת בחיבוק ידיים, אלא עליו לפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופת החולים בבקשה למתן ייעוץ והנחיות. סבורני כי זו הדרך בה היתה צריכה לנקוט הרופאה במקרה זה שבפני
נו נוכח העדר תקשורת תקינה בינה לבין התובע וההשלכות שיש לסיבוכיה של מחלת הסוכרת כשזו אינה מטופלת ומאוזנת כנדרש.

נ"ו. קיומו של קשר סיבתי
ב"כ התובעים טוענת שלא הייתה מחלוקת שמצבו של התובע הוא תולדה של מחלת הסוכרת ויתר לחץ הדם מהם סבל במשך שנים.

ב"כ התובעים טוענת כי הוּכח שמבחינה רפואית לא טופל התובע כראוי, לא קיבל את הטיפול התרופתי הנדרש הן להורדת לחץ הדם הגבוה והן להורדת רמת הסוכר. כמו כן, היא מוסיפה וטוענת שהוכח כי התובע לא הופנה במשך שנים לבדיקות אשר היו מאפשרות גילוי מוקדם של הרטינופתיה בעיניו, ושל הנפרופתיה בכליותיו, כאשר עד שנת 2000 לא איבחנה הרופאה שהתובע סובל מנפרופתיה, ומרטינופתיה סכרתית.

ב"כ התובעים טוענת כי מכיוון שהרופאה התרשלה בטיפול בתובע, לא איזנה את רמת הסוכר ולחץ הדם, ולא הפנתה את התובע משך שנים למרפאת סוכרת – יש לקבוע כי הנתבעת מס' 1 אחראית באופן בלעדי להיווצרות הסיבוכים אצל התובע.

ב"כ התובעים מציינת כי לטענת התובעים גם חלק משמעותי של הנזק לעיניו של התובע מוטל על כתפיה של הנתבעת מס' 1, אם כי הם סבורים שגם הנתבעת מס' 2, תרמה למצב עיניו והיא משאירה לשיקול דעת בית המשפט את אופן חלוקת האחריות בין הנתבעות בדבר הנזק לעיניו של התובע.

נ"ז. ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי באחוז מסוים של החולים סיבוכיה של מחלת הסוכרת אינם נמנעים, גם כאשר רמת הסוכר מאוזנת בטיפול נאות. מכאן, כך טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, שרמת הסיבוכים עולה מאוד כאשר החולה אינו משתף פעולה בניסיון לאזן את רמות הסוכר בגופו, כפי שאירע עם התובע.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעדויות המומחים עולה כי מחלת הסוכרת היא מחלה הטומנת בחוּבּה סיכונים רבים העשויים להתממש אף במקרים של טיפול ואיזון אופטימאליים, וזאת כעולה גם מעדויותיהם של המומחים מטעם התובע.

כמו כן, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי מעדותו של מומחה הנתבעת מס' 1, ד"ר ח. וינשטיין, עלה כי לנטיה הגנטית בעניינו של התובע, הייתה השפעה משמעותית, וזאת נוכח העובדה שהתובע נפגע בפרק זמן קצר יחסית בסיבוכים כה קשים.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעדויות המומחים עלה כי גם אם הרופאה היתה פועלת כפי שנטען על-ידי התביעה כי היה עליה לנהוג, עדיין סביר להניח שהדבר לא היה מונע את הפגיעה בכליות (עמ' 522 לפרוט', ש' 15-5, ד"ר ח. וינשטיין).

מוסיף וטוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי אי-היענותו של התובע לטיפול שהוּצע לו, מנתקת את הקשר הסיבתי, זאת היות והחולה אמור להיות הגורם המשמעותי ביותר בטיפול במחלת הסוכרת (עמ' 533 לפרוט', ש' 11-9, וכן ש' 21-18, פרופ' ח. טבנקין).

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי חוסר היענותו של התובע לטיפול בו, והעדר שיתוף הפעולה, מקורם בתובע בלבד, וזאת ללא קשר לזהותו של הגורם המטפל, ולפיכך אין משמעות לזהותו של מטפל זה או אחר, וגם אם הרופאה היתה בוחרת להעביר את התובע לטיפולו של רופא אחר, גם אז לא היה התובע משתף פעולה ומצבו היום היה זהה.

לפיכך טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי התובעים כשלו מלהוכיח קיומו של קשר סיבתי בין מצבו של התובע כיום לבין התרשלותה הנטענת של הנתבעת מס' 1, ולכן יש להורות לדעתו על דחיית התביעה כנגד הנתבעת מס' 1.

נ"ח. לאחר שהתגבשה התשתית העובדתית כפי שפירטתי לעיל, ממנה עולה כי לא בוצעו בתובע הבדיקות אותן היה עליו לעבור, לא התנהל מעקב אחר לחץ דמו של התובע, לא היתה הפניה לרופא עיניים כמתחייב, לא היתה הפניה במועד מוקדם למרפאת הסוכרת, לא בוצע מעקב רפואי כנדרש בחולה סוכרת מסוג ii, ולא נעשה ניסיון לטפל בהיעדר התקשורת שבין הרופאה המטפלת לבין התובע, וזאת על-אף שסיכוניה של מחלת הסוכרת הינם ידועים, ועל אף שהיה ידוע כי מחלת הסוכרת אצל התובע אינה מאוזנת - הרי שבכך לא פעלה הרופאה כנדרש וחרגה לדעתי מסטדרד הזהירות המתחייב.

עתה עליי לבחון האם הפרה זו של חובת הזהירות גרמה להיווצרותם של הנזקים הבריאותיים מהם סובל התובע כיום.

נ"ט. מן העדויות שנשמעו בפני
י עולה, כי מחלת הסוכרת אצל התובע התפתחה בקצב מהיר יותר, מאשר אצל חולים אחרים הסובלים ממחלת הסוכרת סוג ii.

בעניין זה העיד המומחה לרפואת שיקום, מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ר. לנגר (עמ' 386 לפרוט', ש' 16 – 23):

”ת. כל הדברים שישנם אצל מר אלבז בד"כ מופיעים בגילאים יותר מבוגרים.
ש. אנחנו מדברים על הסכרת, יתר לחץ דם, שומנים בדם, אלה הדברים שאתה מדבר עליהם?
ת. כן, כל הדברים האלה אמורים להופיע בגיל יותר מבוגר.
ש. מה זה "יותר מבוגר"? אחרי 60? אחרי 70?
ת. אחרי 65-70.
ש. הבנתי, ואצלו זה הופיע?
ת. זה הופיע בגילאים צעירים יותר. זאת הכוונה.“

כמו כן, העיד בעניין זה ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 495 לפרוט', ש' 18-11):

”אנחנו יודעים שבממוצע לוקח כ-20 שנה לאדם עם סוכרת להגיע לאי ספיקת כליות או להתעוור, זה הממוצע ואצלו אנחנו לא יודעים בדיוק מתי התחילה המחלה, אנחנו יודעים מתי היא אובחנה אבל זה היה משהו כמו 10 שנים.
ש. ב-93 אובחנה.
ת. ב-93 ופחות מ-10 שנים, בשנת 2000 הייתה לו כבר בעיה קשה בכליות, זאת אומרת שהזמן היה מאוד קצר, זה אומר שהנטייה הגנטית הייתה פה מאוד משמעותית.“

בהמשך העיד ד"ר ח. וינשטיין (עמ' 496 לפרוט', ש' 24-19):

”ש. אז בעצם זה לא משנה בכלל איזה טיפול הוא קיבל או לא קיבל? או שזה כן משנה?
ת. אני לא חושב שאפשר להגיד כזה דבר, הטיפול הוא חשוב מאוד. הוכח בכל המחקרים וכתבתי את זה שהטיפול עשוי להאיט את הקצב הזה. אני לא יודע אם הוא לקח או לא לקח את הטיפול וכל הסיפור זה ולכן תמיד אפשר היה לומר שאם הוא לקח את הטיפול אז במקום ב-8 שנים הוא היה נפגע ב-3 שנים.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

כמו כן, העיד מומחה העיניים מטעם התובע, פרופ' ג. טרייסטר (עמ' 159 לפרוט', ש' 16 –23):

”... אבל דרך אגב היום אנחנו יודעים, ב-10 שנים האחרונות אנחנו יודעים שהתקדמות הסיבוכים בעיניים קשורה לאיזון הסכרת. זאת אומרת, עם הסכרת לא חשבו, פעם חשבו שאין קשר לאיזון הסכרת אבל היום במחקרים אנחנו יודעים שאם בן אדם שומר על איזון טוב של הסכרת יש לו סיכוי יותר טוב, לא שלא קורים כמובן תמיד יש בסטטיסטיקה כאלה וכאלה בקיצוניות אבל יש לו יותר סיכוי שהמחלה תתקדם יותר איטי או תעצר מאשר אלה שלא, עם סכרת מאוזנת.“
(ההדגשה שלי - י.ג.).

כמו כן העיד המומחה מטעם התובע פרופ' י. יודפת (עמ' 119 לפרוט', ש' 25 עד עמ' 120, ש' 3):

”עו"ד אלרום: ... גם כאשר אנשים מאוזנים היטב אנחנו יודעים שחלק ניכר מהם ותיכף אנחנו נדבר על האחוזים עדיין במסלול או בכיוון של ללקות בסיבוכים של סוכרת ויתר לחץ דם אפילו שהם מאוזנים, נכון?
העד: נכון.
עו"ד אלרום: וזה נובע מסיבות אחרות, למשל, בעיות תורשתיות, גנטיות?
העד: יכול להיות גם זה.“

ד"ר ח. וינשטיין העיד בחקירתו הנגדית לעו"ד ש. גלס, כי גם אם נוקטים בכל הטיפולים הרפואיים המקסימאליים והחולה ממושמע, אפשר לצמצם את נזקי הסכרת ואולי אף למנוע אותם, אך לא ניתן לדעת זאת בוודאות (עמ' 481 לפרוט', ש' 5-1).

ס'. ניתן איפוא לסכם, שנזקיו של התובע כתוצאה ממחלת הסוכרת הוקדמו נוכח החריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש.

מן העדויות עולה לדעתי כי נזקיו של התובע הוקדמו למעשה בכעשור, ולפיכך אני קובע כי החריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש בכל הנוגע לטיפול בתובע הביאה להחשת נזקיו של התובע, שהיו מתרחשים אלמלא כן רק כעשר שנים בערך מאוחר יותר.

ס"א. מודע אני לכך שרבים מחולי הסוכרת מפתחים את הסיבוכים האפשריים כתוצאה ממחלה זו, וזאת כעולה מעדותו של מומחה התובע, פרופ' י. יודפת (עמ' 120 לפרוט', ש' 23-20):

”עו"ד אלרום: שכיח. האם הנתונים שאני אומר לך 60% מחולי הסוכרת מסוג 2 מפתחים רטינופאטיה זה מוכר לך הנושא הזה?
העד: אמרתי לך הפוך: אמרתי לך בין 30 ל-60 אחוז. אז 60 הוא גם נכלל בתוך זה.“

אולם עובדה זו אינה סותרת את קביעתי דלעיל, שכן התובע פיתח את הסיכונים הטמונים במחלת הסוכרת מוקדם בהרבה מן הצפוי.

ס"ב. אינני סבור כי חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע ניתק את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין החשת נזקיו של התובע שכן דווקא במקרה בו מדובר בחולה מורכב, במחלה שסיכוניה חמורים, אשר אינו משתף פעולה בטיפול, דווקא אז מוטלת חובה מוגברת על הרופא המטפל לקיים מעקב ולפנות לרופא בכיר במחוז או להנהלת קופת החולים בניסיון לגרום לכך שהתובע יקבל את הטיפול ואת המעקב שהוא נזקק להם עקב מחלת הסוכרת, או אף לבחון אפשרות להעביר את הטיפול בתובע לרופא משפחה אחר.

יחד עם זאת, חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע מצדיק קביעתו של אשם תורם, כאשר בעניין זה אדון בהמשך במסגרת הדיון בשאלת גובה הנזק.

ס"ג. אין מחלוקת על כך שהחריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש לא היתה הגורם למחלתו של התובע, ולכן אין המדובר בקשר סיבתי של גרימה, אלא בקשר סיבתי של החמרה.

נוכח מסקנתי, לפיה הפרת חובת הזהירות החישה את נזקי מחלת הסוכרת ב-10 שנים, אני מעריך את שיעור ההחמרה ב-50%.

ס"ד. שאלת אחריותה של הנתבעת מס' 2:
העובדות הרלוונטיות לגבי הנתבעת מס' 2 הינן בתמצית אלו:

ביום 26.9.1998 אושפז התובע במחלקה כירורגית בבית החולים רמב"ם, שם בּוּצע ניקוז מורסה בעכוז. התובע שוחרר מאשפוז זה ביום 29.9.2008.

ביום 24.1.2000 אושפז התובע במחלקה פנימית ד' ברמב"ם עקב בצקות (anasarca), נמצא כי התובע סובל מיתר לחץ דם שאינו מאוזן, מפגיעה בתפקוד הכליות, תסמונת נפרוטית המתבטאת בצבירת נוזלים ברקמות עם עליה במשקל של כ-15 ק"ג, בצקת ניכרת ברגליים, הצטברות נוזל בחלל קרום הריאה וגודש ריאתי.

ביום 27.1.2000, בעת שהתובע היה עדיין מאושפז ברמב"ם, הוזמן רופא עיניים לייעוץ.
ד"ר ע. מצר בדק את התובע עוד באותו יום (27.1.2000), ומצא מאקולות בצקתיות (מאקולה = האזור המרכזי של הרשתית), proliferative diabetic retinopathy stage iii במשולב עם hypertensive retinopathy (עיינו בחוות דעת יועץ עיניים מיום 27.1.2000 המצורפת כנספח ב' לתצהירו של התובע – ת/9 ובעמ' 42 ל-נ/14).

באותה בדיקה שערך ד"ר ע. מצר נמצא כי חדות ראייתו של התובע היתה אז 6/20 בעין ימין
ו-6/20-6/40 בעין שמאל.
ד"ר ע. מצר המליץ על טיפול בלייזר (prp) באזור המאקולה עוד באותו היום, (משמע, ביצוע צריבות באמצעות מכשיר לייזר במטרה להביא לייבוש הרשתית), וכן בדיקת קרקעית העיניים, והמשך טיפול prp בשבוע שלאחר מכן.

אציין כי בטעות נרשם בחוות דעת היועץ התאריך 27.1.1999 במקום 27.1.2000.

במסמך השחרור מיום 27.1.2000 (עמ' 50 ל-נ/14), צויין כי בוצעה פונדוסקופיה (בדיקת קרקעית העין) שהדגימה רטינופתיה סוכרתית בדרגה iii וכי הוחל בטיפול בלייזר (prp).

במסמך השחרור הומלץ על מעקב רופא מטפל במסגרת קופת החולים, הערכת פגיעה באיברי מטרה של סוכרת, מעקב אחר ערכי סוכר והמוגלובין a1c, מעקב אלקטרוליטים ותפקודי כליה, מעקב אחר ספירת דם, מעקב רופא עיניים, מעקב נפרולוגי, איזון לחץ-דם וביצוע אקו-לב.

במהלך חודש פברואר 2000 אושפז התובע שוב בבית החולים רמב"ם בשל מחלת חום, שאובחן כי נגרמה עקב פצע נקרוטי באצבע iv ברגל השמאלית, וכן עקב דימומים במערכת העיכול ואי ספיקה כלייתית קשה.

ביום 3.10.2000 התקבל התובע לאשפוז במחלקת עיניים בבית החולים רמב"ם לצורך ביצוע ניתוח ויטרקטומיה בעין ימין. (ניתוח ויטרקטומיה נועד להוציא את ג'ל הזגוגית הממלא את מרכז העין, ולהחזיר את הרשתית למקומה בצמוד לגלגל העין).

בסיכום הקבלה מיום 4.10.2000 (עמ' 204 ב-נ/14) נכתב כי הדימום הזגוגיתי נספג כמעט באופן מוחלט והציר האופטי פנוי לחלוטין וניתן לראות את המאקולה, ועל כן אין אינדיקציה לביצוע ניתוח הויטרקטומיה בשלב זה, ויש להמשיך טיפול בלייזר (עיינו גם בסיכום האשפוז מיום 4.10.2000, עמ' 203 ב-נ/14).

ביום 23.1.2001 הופנה התובע על-ידי רופאת המשפחה, ד"ר ריטה אפשטיין, שטיפלה בתובע באותה עת, לחדר המיון עקב החמרה במצב ראייתו של התובע.

ביום 11.3.2001 התקבל התובע לאשפוז במחלקת עיניים לצורך ביצוע ניתוח ויטרקטומיה בעינו הימנית, וביום 13.3.2001 בוצע ניתוח הויטרקטומיה בהרדמה כללית (עיינו עמ' 292
ב-נ/14).

ביום 18.3.2001 שוחרר התובע מן האשפוז עם המלצות להמשך מעקב הרופא המטפל והמשך הטיפול התרופתי. כמו כן, הוזמן התובע למרפאת עיניים ליום 22.3.2001.

בעת הביקורת שנערכה במרפאת העיניים בבית החולים רמב"ם ביום 22.3.2001, נכתב כי הדימום בזגוגית נספג לעומת הביקור האחרון במחלקה וכי ניתן לראות רשתית צמודה.

ביום 24.6.2001 התקבל התובע לאשפוז במחלקת עיניים לצורך ביצוע ניתוח washout של דימום זגוגיתי חוזר בעין ימין.
כעבור יומיים, ביום 26.6.2001, בוצע שנית ניתוח הויטרקטומיה (עיינו בגיליון הניתוח, עמ' 326 ב-נ/14). בסיכום האשפוז מיום 1.7.2001 נרשם כי לאחר הניתוח נצפה דימום לא סמיך בזגוגית והרשתית נראית צמודה.

ביום 10.7.2001 התקבל התובע פעם נוספת למחלקת העיניים וזאת לצורך טיפול בהיפרדות רשתית מימין.
ביום 12.7.2001 בוצע בהרדמה כללית ניתוח תיקון היפרדות הרשתית, כולל חיגור ל-360 מעלות + cryo (טיפול ב"הקפאה") + לייזר (עיינו בגליון הניתוח, עמ' 366 ב-נ/14).

לאחר הניתוח נצפה קרע גדול סופרוטמפוראלי והומלץ לתובע על ביצוע ניתוח חוזר. הוסבר לתובע כי יש לבצע את הניתוח החוזר בהקדם, אולם התובע ציין כי הוא מעוניין לפנות לקבלת דיעה נוספת (עיינו בסיכום האשפוז מיום 19.7.2001, בעמ' 397 ב-נ/14).

התובע פנה לפרופ' ג. טרייסטר ונבדק במרפאתו הפרטית ביום 22.7.2001.
פרופ' ג. טרייסטר הפנה את התובע לבית חולים שיבא תל השומר, שם נותח התובע מספר פעמים. עם סיום הטיפולים שם, לא היתה לתובע תחושת אור בעינו הימנית, וראייתו בעינו השמאלית היתה 6/30 (עמ' 3 לחוות דעתו של פרופ' ג. טרייסטר – ת/7).

מאז נמצא התובע במעקב וטיפול רופא עיניים במרפאת זבולון.

ס"ה. בין המומחה הרפואי מטעם התובע, פרופ' ג. טרייסטר, לבין המומחה הרפואי מטעם הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, (חוות דעתו: נ/13) אין מחלוקת כי כיום נכותו של התובע בשל מצב עיניו היא בשיעור של 90% לצמיתות בהתאם לפריט 52(1)(10) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (עיינו: ת/7, בעמ' 5 ו-נ/13 בעמ' 11), אולם פרופ' ג. טרייסטר סבור כי יש להעלות את שיעור נכותו של התובע ל-100%, הואיל ומצב עינו השמאלית אינו תקין ולדעתו סביר להניח שהראיה תלך ותדרדר.

ס"ו. ב"כ התובע טוענת בסיכומיה כי את הרשלנות שגרמה לטענתה לעיוורונו של התובע ניתן לחלק לשלושה שלבים, כאשר את הרשלנות בשלב הראשון יש לייחס לנתבעת מס' 1 ואילו את הרשלנות בשלב השני והשלישי יש לייחס לנתבעת מס' 2.

ב"כ התובע טוענת כי שלושת השלבים שגרמו לעיוורונו של התובע הם:
הראשון: היעדר מעקב אחר מצב עיניו של התובע בשנים 1993 עד 2000 על-ידי רופאת המשפחה.

השני: טיפול לקוי בתובע בבית החולים רמב"ם מרגע שאובחנה הרטינופתיה בינואר 2000.

השלישי: ביצוע לקוי של הניתוחים בבית החולים רמב"ם.

ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת מנגד כי הרופאים ברמב"ם עשו כל שביכולתם על מנת לעזור לתובע, וזאת בהתאם לכללים המקובלים ובהתחשב בתנאים ההתחלתיים הגרועים, ועל כן דין טענת הרשלנות כנגד הנתבעת מס' 2 להידחות.

ס"ז. האשפוז בשנת 1998 בשל האבצס
ב"כ התובע טוענת בסיכומיה כי בעת אשפוזו של התובע בבית החולים רמב"ם במחלקה הכירורגית בשנת 1998, בשל אבצס, היה על בית החולים לבדוק את מצב עיניו, וזאת הואיל ועובדת היותו של התובע חולה סוכרת, הופיעה ברשימת האבחנות בסיכום המחלה ובדו"ח הקבלה.
ב"כ התובע טוענת כי אילו היו בודקים אז את עיניו של התובע, היתה מתגלה הרטינופתיה בשלב מוקדם יותר בו, לטענתה, עדיין ניתן היה להציל את ראייתו של התובע.

ב"כ התובע טוענת כי מעדותו של ד"ר מ. גלבוע, שהעיד מטעם הנתבעת מס' 2, עולה כי חולה המאושפז במחלקה כירורגית, אמנם לא יעשו לו בירור עיניים, אבל יזמינו אותו באופן אלקטיבי למרפאת עיניים לבדיקה. ואולם, התובע שוחרר מבית החולים ללא כל התייחסות למצב עיניו.

ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת כי אין כלל איזכור לטענה זו של התובע בכתב התביעה המתוקן, לפיה היה על הרופאים ברמב"ם לבדוק את מצב עיניו בעת שהוא אושפז בשל האבצס, ועל כן על בית המשפט שלא לפסוק בעילה שלא נטענה בכתב התביעה.

עוד טוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי המומחה מטעם התובע, פרופ' ג. טרייסטר, אף העיד כי במידה ונושא הסוכרת לא עלה במהלך אשפוז זה, אזי "זה סיפור אחר" (עמ' 144 לפרוט', ש' 26).

כמו כן, מפנה ב"כ הנתבעת מס' 2 לדבריו של המומחה מטעמה, פרופ' ש. מרין, לפיהם כאשר התקבל התובע באופן דחוף לטיפול באבצס במחלקה הכירורגית, היה צורך לטפל בו בעניין הדחוף, דהיינו באבצס, והבדיקות הנערכות באותו זמן, הן בדיקות הקשורות לניתוח עצמו בלבד (עמ' 620 לפרוט', ש' 22-20).

ס"ח. בעניין זה העיד ד"ר מ. גלבוע בחקירה נגדית לב"כ הנתבעת מס' 1 עו"ד בביץ'-הירש (עמ' 640 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 641 לפרוט' ש' 9):

”ש. לגבי האשפוז הראשון שלו ב-26.9.98 הוא אושפז בבית החולים בגלל אבצס, במקרה כזה כשחולה מגיע לאשפוז עם התלונה הזאת, האם נהוג לעשות לו בדיקת עיניים?
ת. התשובה היא לא כיוון שהוא מגיע כמקרה חירום עם אבצס בתחום רפואי אחר, הוא לא בתחום רפואת עיניים. במקרה של מר אלבז היה מדובר באבצס באזור האנוס והיה מדובר בניקוז כירורגי ולכן הוא הגיע אל המחלקה שהייתה צריכה לטפל בכך. המחלקה עושה את הבדיקות הבסיסיות בלבד, בדיקות דם ומעבירה אותו רק אם יש צורך דחוף. אם אין צורך דחוף, כמובן ששאר הבדיקות נעשות בשלבים אחרים לגמרי.
ש. והאמרה הזאת תהיה נכונה גם לגבי חולה שידוע שהוא חולה סכרת אבל בשלב הזה אין לו תלונות ספציפיות לגבי העיניים?
ת. אמת ויציב. גם חולה סכרת שמגיע למחלקה כירורגית עם בעיה דחופה כמו אבצס לא נשלח אלינו אלא מופנה למרפאות בצורה אלקטיבית אחר כך.“

כמו כן, העיד בעניין זה פרופ' ש. מרין בחקירה הנגדית לעו"ד בביץ'-הירש (עמ' 592 לפרוט', ש' 24-17):

”ש. האם נכון שבמועד קבלתו התובע בעצם לא סיפר על בעיות כלשהם וכשנשאל לגבי השמיעה והראיה הוא השיב שמהבחינה הזאת הכל תקין.
ת. נכון.
ש. כלומר במועד הזה לא הייתה כל טענה בעניין בעיות בראיה מצדו.
ת. נכון. יחד עם זה זאת לא הייתה הכוונה של האשפוז, הוא לא אושפז לצורך בירור של בעיות ראיה או שמיעה, הוא אושפז בגלל בעיה דחופה שהייתה זקוקה לטיפול כירורגי.“

עובדת היותו של התובע חולה סוכרת, נכתבה ב"דו"ח הקבלה למחלקה" מיום 26.9.1998 (עמ' 34 ב-נ/14), שם נכתב תחת הכותרת "אבחנות": diabetes mellitus type 2 (non insulin (dependent.
כמו כן נרשם שם, תחת הכותרת "תולדות המחלה" כי התובע "ידוע כסובל מסכרת". בדומה נכתב אף ב"סיכום המחלה" מיום 29.9.1998 (עמ' 9-7 ב-נ/14).

אולם התובע לא התלונן על בעיות בראייתו או בעיות אחרות מלבד האבצס באותו אשפוז, ואף העיד בעניין זה במסגרת חקירתו הנגדית לעו"ד ש. גלס (עמ' 277 לפרוט', ש' 28 עד עמ' 278, ש' 4):

”עו"ד גלס: כתוב במסמכים הרפואיים שאחרי שטופלת ונוקזה המוגלה, מצבך השתפר והשתחררת במצב טוב.
העד: מצוין.
עו"ד גלס: נכון?
העד: נכון.“

לא שוכנעתי כי הייתה התרשלות באי-הפנייתו של התובע במועד אשפוזו זה לבדיקת עיניים, על אף שדבר היות התובע חולה סוכרת צויין ברשימת האבחנות בדו"ח הקבלה.

התובע אושפז באותה עת לשם טיפול דחוף באבצס, הוא לא התלונן על בעיות בראיה, וזאת כפי שנכתב בטופס "אומדן סיעודי" (עמ' 16 ל-ת/14). סיבת אשפוזו לא היתה קשורה לסיבוכי מחלת הסוכרת, ומשכך סבורני כי אי-הפנייתו של התובע לרופא עיניים באשפוז זה, על אף שהיה ידוע דבר היותו חולה בסוכרת, איננו מעשה רשלני.

חובתו של רופא היא לנהוג באמצעים סבירים בהם סביר שרופא ינקוט בנסיבות העניין, וזאת כפי שכתב כב' הנשיא (בדימוס) א. ברק בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' דר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790:

”אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה ע"א 243/83 [1] ). הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

שונה הדבר בעת אשפוזו של התובע בחודש ינואר בשנת 2000, בשל סיבוכי מחלת הסוכרת. אולם באותו אשפוז, בשל היות בעיותיו של התובע נובעות ממחלת הסוכרת, אכן הוזמן רופא עיניים להתייעצות, כפי שחובת הזהירות מחייבת.

ס"ט. מצב עיניו של התובע בהגיעו לבית חולים רמב"ם
ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת שכאשר הגיע התובע לבית חולים רמב"ם, הוא היה חולה מאוד וזאת כפי שהעידו פרופ' ש. מרין וד"ר מ. גלבוע, שמעדויותיהם עולה כי התובע הגיע לרמב"ם במצב "כמעט סופני" מבחינת עיניו.

ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת שפרופ' ג. טרייסטר כותב בחוות דעתו (בעמ' 3 לחוות הדעת) שכאשר הגיע התובע לבית חולים רמב"ם, חומרת הרטינופתיה היתה מתקדמת וטיפולי הלייזר הרבים לא היו מסוגלים לשמר ראיה תקינה עד סבירה, ומשכך גורלו של התובע למעשה נחרץ.

ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת כי פרופ' ג. טרייסטר שגה כאשר הניח שהתובע נבדק בבית חולים רמב"ם ביום 27.1.1999 ולא ביום 27.1.2000, ובהסתמך על הנחה שגויה זו הוא מגיע למסקנה כי התובע לא טופל במשך שנה, כאשר הוא מייחס לשנה זו תרומה משמעותית להתדרדרות במצב העיניים עד לעיוורון מוחלט בעין ימין וראיה ירודה מאוד בעין שמאל.

מוסיפה ב"כ הנתבעת מס' 2 שחולי סוכרת המטפלים במחלתם ומקבלים טיפול טוב ונכון, עלולים גם הם להגיע לעיוורון, כפי שהעיד פרופ' ש. מרין (עמ' 859 לפרוט', ש' 8-5), ומכאן שעל אחת כמה וכמה כאלה שמזלזלים בהוראות רופאיהם, כדוגמת התובע, שהחליט כי אין לו סוכרת.

ע'. בעניין מצבו של התובע בעת שהגיע בינואר 2000 לאשפוז בבית חולים רמב"ם עקב סיבוכיה של מחלת הסוכרת, העיד התובע עצמו (עמ' 281 לפרוט', ש' 18-13):

”עו"ד גלס: במצב פיזי מאוד קשה הגעת לבית חולים רמב"ם.
העד: אני פניתי. אני לא אמרתי לך שום דבר ולא אמרתי לאף אחד שום דבר. אני פניתי מיוזמתי כי אני לא יכולתי לעמוד כבר. אני היה מצבי, אני הרגשתי את עצמי שאני לא יכול לעמוד כבר על הרגליים.
השופט: זאת אומרת שהיית במצב קשה מאוד?
העד: קשה.“

אולם, התובע הכחיש כי סבל באותה העת מבעיות בעיניו (עמ' 282 לפרוט', ש' 8-4):

”עו"ד גלס: אדון אלבז, כשאתה הגעת לבית חולים, עפ"י המסמכים, כשאתה הגעת לבית חולים אתה כמעט ולא ראית? אתה ראית במרחק של מטר אחד אצבעות, זה נכון?
העד: לא נכון. אני קראתי עיתון וקראתי בורסה ואני הייתי בורסאי. בורסאי. לקרוא את הזה? קראתי את זה בלי כלום ובלי זה חייתי בשנה הזאת.“

ובהמשך (עמ' 286 לפרוט', ש' 11-8):

”עו"ד גלס: אני אומרת לך, אני חוזרת ואומרת את זה ואני אומרת את זה על סמך המסמכים שבידי. אתה הגעת לבית חולים רמב"ם במצב רפואי קשה מאוד, עם בעיית ראיה קשה, זה נכון או לא?
העד: לא. לא קיים.“

ע"א. מנגד העיד המומחה מטעם הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, בתשובותיו לב"כ הנתבעת מס' 1, עו"ד בביץ'-הירש (עמ' 594 לפרוט', ש' 20-6):

”ש. על פי הרשומה הרפואית במועד הזה, שוב אנחנו מדברים על ינואר 2000 האם נכון שבמועד הזה מצב העיניים של התובע הוא קשה? נרשם בתיעוד הרפואי: "חדות הראיה שלו בעין ימין היא 6/20 ובעין שמאל פלוס 6/20, 6/40 ובמועד זה גם נמצאת רטינופטיה דיאבטית סגסוגית (צ"ל – שגשוגית – הערה שלי) ואיסכמיה קשה ברשתית". אתה ראית את כל זה באשפוז הזה של ינואר 2000?
ת. נכון, זה היה כך. אני ראיתי את זה ופרופ' טרייסטר ראה את זה והוא כתב את זה והוא כתב בפירוש שהמצב של התובע הוא חמור. אם אני יכול לצטט מה שהוא כתב, כתב שהגיע לבדיקה, הכוונה לבדיקה שאנחנו מדברים עליה כעת ב-27.1.00 "חומרת הרטינופתיה הייתה כה מתקדמת וטיפולי הלייזר והניתוחים הרבים לא היו מסוגלים לשמר ראיה תקינה עד סבירה". אני מפרש את המילים האלה במילים שכתבתי פה: "גורלו של התובע נחרץ ביום הראשון שהוא הגיע לבית החולים רמב"ם". זה מה שאני הבנתי גם ממה שאמר פרופ' טרייסטר ואני מסכים עם הדעה הזאת, זאת הייתה גם דעתי.“

בדומה, העיד גם ד"ר מ. גלבוע (עמ' 641 לפרוט', ש' 13 – 19):

”באותו תאריך (24.1.2000 – י.ג.) מר אלבז הגיע במצב שאנחנו רופאי העיניים קוראים לו כמעט סופני. מצב הנזק לעיניים שנגרם היה נזק מאוד, מאוד מתקדם. הוא הגיע בשלב של רטינופתיה, רטינופתיה זה מצב של סיבוך של מחלת הסכרת בצורה מאוד, מאוד מתקדמת ובצורה מאוד, מאוד יחסית מוזנחת אפילו. עכשיו, בנוסף לפגיעה ברשתית מסכרת היו פגיעות נוספות באותו יום ברשתית, היו פגיעות מיתר לחץ דם, היו פגיעות גם מיתר שומני דם ברשתית והייתה תמונה כוללת של מצב קשה ביותר.“

בנוסף גם פרופ' ג. פרידמן (המומחה מטעם הנתבעת מס' 2) העיד במסגרת חקירתו הנגדית לעו"ד בביץ'-הירש בדבר מצבו של התובע מבחינת סיבוכי הסוכרת באותה עת (עמ' 691 לפרוט', ש' 21 עד עמ' 692, ש' 5):

”הסכרת ממנה הוא סבל פגעה במה שאנחנו קוראים איברי מטרה והוא הגיע למעשה במצב קשה מאוד לבית החולים עם עליה במשקל של 15 קילו של נוזלים, עם בצקת עד הברכיים, עם הפרשה של חלבון בשתן של עד 8 גרם ליממה, למעשה לא צריך להיות הפרשה של החלבון בשתן ונוזלים בחלל קרום הריאה, גודש ריאתי, קוצר נשימה ולמעשה הוא היה מוגבל מאוד מבחינת היכולת התפקודית שלו. עכשיו, כשהרופאים המטפלים ראו את מצבו הם קרוב לוודאי שאלו את עצמם מה הסיבה שגרמה למצב הזה והם עשו בירור שכלל תפקודי כליה, בדיקות של סוכר בדם, בדיקות של אלקטרוליטים וגם באשפוז הזה למעשה הוא נבדק לראשונה ואובחן כסובל מ-diabetic retinopathy בדרגת חומרה קשה מאוד וכמו כן הוא נבדק על ידי נפרולוג, לחץ הדם שלו לא היה מאוזן...“

ע"ב. גם המומחה מטעם התובע פרופ' ג. טרייסטר כותב בחוות דעתו (ת/7, בעמ' 1) אודות מצבו הקשה של התובע בעת קבלתו לאשפוז ברמב"ם:

”חדות הראיה היתה כבר ירודה 6/20 בשתי העיניים ונמצאה רטינופטיה סכרתית פרוליפרטיבית מתקדמת. נמצאו בצקות במקולות, כלי דם רשתיים סתומים (ghost), nvd's, אקסודטים בצורת צירצינטות ועוד. “

ע"ג. סיכויי הטיפול בעיניו של התובע
ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת כי בעדותו הסביר פרופ' מרין שהבעיות בעיניו של התובע, נובעות בראש ובראשונה מהסוכרת שכתוצאה ממנה נגרמה לתובע רטינופתיה סכרתית. כאשר אצל התובע קיימת סכנה לעיוורון, הגבוהה מן הממוצע, נוכח איזון הסוכרת הלקוי אצלו, יתר לחץ דם, אנמיה, מחלת כליות ורמת ליפידים גבוהה בדם.

ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת כי פרופ' ג. טרייסטר אף הסביר בעדותו כי רטינופתיה סכרתית היא הגורם הדומיננטי ביותר לעיוורון אצל חולים סוכרתיים ואחד הגורמים העיקריים לעיוורון באוכלוסיה הכללית בעולם המערבי (עמ' 199 לפרוט', ש' 24-12).

ע"ד. פרופ' ג. טרייסטר העיד כי הסיכוי שחולה סוכרת שאינו מאוזן יפתח רטינופתיה במהירות הוא גדול יותר (עמ' 200 לפרוט', ש' 20-17):

”מה שאמרתי קודם זה שחולה שהוא לא מטופל ולא מאוזן הסיכוי שהוא יפתח סיבוך, איך נקרא לזה? רטינופאתיה סוכרתית יותר חמורה ובמהירות יותר גדולה.“

בנוסף בנוגע לסיכויי ההחלמה של התובע, העיד פרופ' ג. טרייסטר בחקירה נגדית לעו"ד אלרום (עמ' 196 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 197, ש' 2):

”עו"ד אלרום: כלומר, ככל, אם מישהו סובל גם מבעיות כליתיות, גם מבעיות של יתר לחץ דם, גם מבעיות של בצקות וכו'. כל הגורמים הללו משפיעים לרעה על סיכויי ההחלמה שלו מרטינופאתיה של העין? זה מה שאתה אומר?
העד: תראה, בצקות אני לא יודע כי, בצקות גם כן כי זה חלק מהסינדרום הכלייתי. אבל, כן. אבל תראה, בדרך כלל, כמעט אין מקרי סכרת בלי לחץ דם. אבל למקרי סכרת עם בעיות כליות משמעותיות זה מוריד את הסיכוי.“

לגבי הסיכויים שבעקבות הטיפול בעיניו תהא הצלחה להציל את ראייתו של חולה כדוגמת התובע, הסובל מרטינופתיה סכרתית, העיד פרופ' ש. מרין (עמ' 596 לפרוט', ש' 8-3):

”אין ספק שסכרת ורפנופתיה (צ"ל - רטינופתיה) סכרתית הם אחד מגורמי העיוורון הידועים השכיחים במדינת ישראל כמו בשאר העולם המערבי וזה אומר לגבי כל אחד. אם מישהו בא עם רפנופתיה (צ"ל – רטינופתיה) סכרתית, אין שום ביטחון שהוא ישאר עם ראיה, אחוז לא קטן. לפי המחקרים האחרונים שאני ציינתי אותם והבאתי את המאמרים על זה, כ-35%, שליש מסיימים, למרות טיפול טוב, מסיימים עם ראיה גרועה או עיוורון.“

ובהמשך הוסיף פרופ' ש. מרין (עמ' 598 לפרוט', ש' 19-14):

”כן. הוא עבר דיאליזה במקביל, הוא המשיך לדמם בשתי העיניים. יש לציין שעצם העובדה שעושים דיאליזה מגדילה מאוד, מאוד, רק הדיאליזה מגדילה מאוד, מאוד את הסיכון של הרעה של המצב, כולל דימומים לזגוגית. לחץ דם גבוה הוא גורם אחר שמגדיל את הסיכון לדימומים. לאיש היו התקפים של לחץ דם שעלו מעל 200, ראיתי פה מקרים של 210, 215 על 115 או 110, אלה לחצים מאוד גבוהים.“

ובהמשך (עמ' 602 לפרוט', ש' 12-8):

”ש. האם נכון שהסיכון לעיוורון, אמרנו שסיכון לעיוורון קיים אצל כל חולה סכרת בין אם הוא מאוזן ובין אם לא. האם נכון שהסיכון אצל מר אלבז היה יותר גבוה מהממוצע?
ת. כן, אמרנו את זה כבר קודם, יותר גבוה מהממוצע של חולי סכרת בהרבה בגלל כל הבעיות האחרות שהיו שם.“

עוד העיד פרופ' ש. מרין בדבר סיכויי הטיפול בעיניו של התובע, בחקירה הנגדית לב"כ התובעים עו"ד י. פלג (עמ' 611 לפרוט', ש' 27-22):

”לגבי השאלה השניה, אמרתי כבר שאילו היו מגלים את המחלה ביום שהיא התחילה להיות סגסוגית (צ"ל: שגשוגית – הערה שלי) אז היה לו סיכוי יותר טוב, עדיין היה לו סיכוי נמוך בגלל כל הדברים האחרים ואמרנו כבר קודם, גם פרופ' טרייסטר אמר את זה שכשליש עדיין הולכים לכיוון הרע למרות הטיפול. הוא במצבו זה בוודאי היה מעלה את זה לשני שליש או יותר מה שלא יהיה.“

בהמשך חקירתו הנגדית לעו"ד פלג הוסיף והעיד פרופ' ש. מרין (עמ' 633 לפרוט', ש' 26 עד עמ' 634, ש' 1):

”אני יודע מהניסיון שלי ומכל מה שקראתי שחולה למשל שנכנס לרינל פייליור (משמע: כשל כלייתי – הערה שלי) ומתחיל לקבל טיפול דיאליזה הוא חולה שהסיכון שהוא יתעוור תוך התקופה הזאת, יאבד את הראיה בשתי העיניים הוא גבוה.“

בנוסף העיד ד"ר מ. גלבוע בחקירתו הנגדית לעו"ד בביץ'-הירש כי סיבוכי הסוכרת מהם סבל התובע הם שלמעשה הביאו לכך שהטיפול לא הצליח לשמר את ראייתו של התובע (עמ' 651 לפרוט', ש' 18-14):

”בעייתו של מר אלבז היא לא הייתה רק סכרת, היה לו לחץ דם קשה, היה לו שומני דם, היה לו פגיעה כלייתית קשה מאוד, הוא היה על דיאליזות, כל האפקטים המצטברים האלה בסיכומו של דבר הכריעו את הכף לכיוון המחלה ולא לכיוון שיפור בטיפול.“

בהמשך העיד בעניין זה ד"ר מ. גלבוע (עמ' 679 לפרוט', ש' 19-16):

”ש. האם נכון שהטיפול שאתה טוען שניתן לו, ה-p.r.p לא שיפר את מצב הראיה שלו בין ינואר לאוגוסט.
ת. אני מניח, כפי שאמרתי בתחילת דבריי, שהרבה לא יכול היה לשפר בגלל המגבלה של המחלה ברשתית.“

בנוסף, אישר פרופ' ג. פרידמן שייתכן וגם כאשר חולה סוכרת מאוזן בצורה אופטימלית ומקבל את הטיפול המיטבי, הוא עדיין עלול לסבול מסיבוכיה של מחלת הסוכרת (עמ' 702 לפרוט', ש' 7-3).

עוד העיד פרופ' ג. פרידמן בדבר סיכויי הטיפול (עמ' 715 לפרוט', ש' 24-12):

”...האם קיימת אפשרות נוספת, חוץ מאשר חוסר ההיענות שלו והיא שהטיפול לא היה הטיפול הנכון והסביר שצריך היה לתת? האם זו אפשרות?
ת. אני חושב שלא במקרה הזה. אני חושב שהאפשרות הנוספת היא שההתנהלות של המחלה שלו היא כזו שלמרות הטיפולים שהוא קיבל, במידה והוא נענה להם, הייתה התקדמות של המחלה וזה אנחנו רואים ברפואה. אנחנו רואים בן אדם שעובר צנתור ושמים לו תומך בלב והוא שכח שיש לו מחלת לב ובן אדם אחר שבא לאותה פרוצדורה, שמים לו תומך ואחרי חודש זה נסתם, אחרי חודשיים עושים לו עוד צנתור ועוד צנתור. זה דברים שאנחנו לא יודעים תמיד להסביר, אין לנו הסבר טוב כך שבהכרח השאלה שלך לא מרמזת על זה שאם הוא היה מקבל טיפול מקסימלי הוא לא יכול היה להגיע במצב (צ"ל: למצב – הערה שלי) שהוא הגיע. כן, הוא היה יכול להגיע גם במצב (צ"ל : למצב – הערה שלי) שהוא הגיע.“

משכך, מתבקשת המסקנה כי על אף שייתכן והתובע בעת אשפוזו בינואר 2000 ברמב"ם עדיין לא חש בבעיות בעיניו, באותה עת, הרי למעשה, אין מחלוקת בין המומחים מטעם הצדדים שהתובע סבל כבר באותה עת מסיבוכים שונים של מחלת הסוכרת, כולל רטינופתיה סוכרתית.

נוכח מצב עובדתי זה יש לבחון עתה את הטיפול לו זכה התובע ברמב"ם.

ע"ה. רישום טיפולי ה-prp:
ב"כ התובע טוענת כי מחומר הראיות עולה בבירור שהתובע לא קיבל טיפול לייזר בתקופה שבין ינואר לאוגוסט 2000 ואילו היו ניתנים טיפולים כאלה הם היו נרשמים בגיליונות האשפוז.

ב"כ התובע מוסיפה וטוענת כי בהיעדר רישומים המתעדים מתי ניתנו טיפולי prp, מי נתן אותם, מה היתה כמות "יריות" הלייזר, ומה היה מצב העיניים לפני ואחרי הטיפול – אין כל ראיה כי הטיפולים אכן ניתנו.

עוד טוענת ב"כ התובע כי הנתבעת מס' 2 בחרה שלא להביא לעדות אף אחד מן הרופאים האחרים שטיפלו בתובע, מלבד ד"ר מ. גלבוע, ומשכך קמה החזקה שאילו היו מובאים לעדות, עדותם היתה פועלת לרעתה של הנתבעת מס' 2.

ע"ו. באשר להיעדרו של רישום המתעד את טיפולי ה-prp, אשר הנתבעת מס' 2 טענה כי בוצעו אצל התובע, העיד ד"ר מ. גלבוע בחקירתו הנגדית לעו"ד פלג (עמ' 659 לפרוט', ש' 27 עד עמ' 660, ש' 2):

”הרישום של פעולות האלה בלייזר הוא רישום שאנחנו החילונו ברמב"ם לרשום בינואר 2004 אם זיכרוני אינו מטעה אותי. זו הסיבה לכך שעד התאריך הזה לא רשמו.“

ובהמשך (עמ' 669 לפרוט', ש' 22-18):

”האם ראית רישום בתיק שממנו אתה למד שהוא אכן קיבל טיפולי p.r.p במהלך התקופה הזאת מפעם לפעם בין טיפולי הדיאליזה שביצע?
ת. התשובה היא שבמסמכים שעברתי שראיתי אותם לא ראיתי רישומים אבל ראיתי את הבן אדם במרפאת עיניים.“

ע"ז. כאמור לעיל, חובתו של רופא כלפי מטופל לנהל רישום תקין בנוגע לסוגי הטיפולים הרפואיים אשר הוענקו לחולה. אי ניהולו של רישום תקין, או אי שמירת הרישום ללא הסבר סביר, מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת מס' 2 להוכיח שאכן ניתנו הטיפולים.

סבורני שנוכח חומר הראיות הוכח כי אכן טיפולי ה-prp ניתנו.

ד"ר נ. ארליך, רופאת עיניים בשירותי בריאות כללית, אצלה טופל התובע, כתבה במכתבה מיום 24.8.2000 (עמ' 192 ל-נ/14):

”... מאז דימם לזגוגית במספר פעמים, עבר prp לא צפופים בגלל הדימומים.“

עוד נכתב בעניין זה בסיכום האשפוז מיום 3.10.2000, תחת הכותרת "המחלה הנוכחית" (עמ' 196 ב-נ/14):

”סובל מרטינופתיה סוכרתית בשתי עיניו. בעברו טופל פעמים חוזרות
ב-prp. סבל מדימום זגוגיתי חוזר בשתי עיניו. “

משכך, על אף שטיפולי ה-prp עצמם לא תועדו, הוכח כי הם ניתנו. אולם על-פי התיעוד הם בוצעו באופן לא צפוף. לגבי אפקטיביות טיפולים אלו והאם היו אלו טיפולים סבירים בנסיבות העניין אדון עתה.

ע"ח. טיפולי prp
ב"כ הנתבעת מס' 2 טוענת כי הטיפול בעיניו של התובע בבית חולים רמב"ם היה יעיל. אמנם היא טוענת כי כאשר הסתיים טיפול ה-prp, חדות הראיה לא השתפרה, אולם טיפולי
ה-prp גרמו לייבוש הרשתית ומנעו פרוליפרציה של כלי דם חדשים, שיפרו את מצב הרשתית ועצרו הידרדרות נוספת.

המומחה מטעם התובע, פרופ' ג. טרייסטר כותב בחוות דעתו (ת/7 בעמ' 4):

”החולה נבדק לראשונה בבי"ח רמב"ם ב-27.1.99 והומלץ על טיפול בלייזר מסוג prp ומקולרי בשתי העיניים. לפי החולה ולפי המסמכים הוא לא טופל במשך שנה, התקבל לאשפוז במחלקה פנימית רק ב-26.1.00 ורק אז הוחל בטיפול בלייזר. השנה הזאת הייתה קריטית לטיפול ברטינופטיה ולעצירת המחלה. חוסר הטיפול תרם משמעותית להתדרדרות במצב העיניים עד לעיוורון מוחלט בעין ימין וראייה ירודה מאוד בעין שמאל.“

אולם, למעשה התובע התקבל לאשפוז בבית חולים רמב"ם רק ביום 24.1.2000 ונבדק על-ידי ד"ר מצר ביום 27.1.2000 ולא ביום 27.1.99, כפי שנרשם בטעות בכתב יד על-ידי ד"ר ע. מצר (עיינו עמ' 42 ב-נ/14).

כשהובהר הדבר לפרופ' ג. טרייסטר, כי המדובר למעשה בשנת 2000 ולא בשנת 1999, הוא אמר בחקירתו הנגדית (עמ' 147 לפרוט', ש' 20-18):

”אם הוא התקבל בשנת 2000 וזה הפעם הראשונה שבית חולים רמב"ם ידע לגבי הסכרת והעיניים אז אני חוזר בי. זה כמובן.“

בסיכומי התשובה מטעם התובעים, טוענת ב"כ התובע כי משכך יש לייחס את הרשלנות לחוסר הטיפול עד לאשפוזו של התובע בבית החולים רמב"ם לנתבעת מס' 1 ולא לנתבעת מס' 2, כפי שטענה בתחילה (עיינו עמ' 6 לסיכומי התשובה).

ע"ט. ביום 27.1.2000, בעוד אשפוזו של התובע בבית חולים רמב"ם נמשך, הוזמן רופא עיניים לייעוץ. ד"ר ע. מצר בדק את התובע עוד באותו יום (27.1.2000), ומצא מאקולות בצקתיות, בעניין זה כותב פרופ' ש. מרין בחוות דעתו (נ/13, בעמ' 9):

”לאחר גילוי רטינופתיה סוכרתית שגשוגית (pdr) נהוג לטפל בלייזר הניתן בצורה נרחבת (prp). לעתים מקדימים לטיפול זה טיפול ממוקם באזור המקולה כפי שנעשה כאן ע"י ד"ר מצר. הטיפול בצורת prp (panretinal photocoagulation) גורם לנסיגה של צמיחת כלי הדם ב-65%. במלים אחרות ב-35% אין נסיגה של כלי הדם למרות טיפול מתאים וטוב. למרות הטיפול הטוב, כ-5% מהמטופלים מאבדים את הראיה לחלוטין או במידה קשה, ועוד כ-24% מאבדים ראיה במידה בינונית. לייזר prp יכול להיעשות בצורה של עצמה חזקה ("classic prp") או בצורה של עצמה חלשה ("light prp") או בתערובת של שתי הצורות. אין הבדל בתוצאות בין שתי צורות הטיפול אך בודק שלא מודע מספיק לעובדה זאת, עלול לטעות ולחשוב שלא נעשה מספיק לייזר בשביל prp. כשיש דימום קשה לזגוגית הגישה הטיפולית היא ניתוחית בצורת ויטרקטומיה. רֹב המומחים אינם "רצים" לניתוח ולרֹב מחכים זמן מה (מספר חודשים מאז החל הדימום) כדי לאפשר לדם להיספג ללא צורך בניתוח. אם הדם לא נספג, מנתחים. קיום הפרדות רשתית ממשיכה, בדרך כלל, אינה משנה גישה זאת. הפרדות רשתית כזאת (trd) מוצאים בבדיקה הראשונה ב-4% מהעיניים המגיעים עם דימום בזגוגית ובנוסף 6% מפתחים הפרדות כזאת בתקופת המעקב. רק הפרדות הנכנסת למקולה דורשת טיפול ניתוחי מידי. התובע טופל בבי"ח רמב"ם בדיוק לפי הכללים המקובלים אותם פירטתי לעיל.“

עוד כתב פרופ' ש. מרין בחוות דעתו (עמ' 10 ב-נ/13):

”ד"ר מצר המליץ נכונה על טיפול מקולרי וטיפול prp. למרות שדר' מצר רק נקרא כיועץ בעת אשפוזו של התובע במחלקה אחרת, למרות שהתובע לא היה פציינט שלו, ולמרות שהתובע לא פנה אף פעם לפני כן למחלקת העיניים, הוא טיפל בו מיד ובצורה מעוררת כבוד. מקריאת המסמכים ברור כי התובע עבר טיפול בלייזר בצורת prp כמקובל. הטיפול לא היה צפוף בגלל הדימומים שהיו בעין.“

לעניין אופן ביצוע טיפולי ה-prp, העיד פרופ' ש. מרין בחקירתו הנגדית לעו"ד פלג (עמ' 614 לפרוט', ש' 13-6):

”אני לא יודע כמה מספר צריבות קיבל החולה הזה בין ינואר 2000 ואוקטובר 2000 אבל אני יודע שזה היה טיפול מלא לפי התוצאות, לפי זה שבחודש מרץ שנת 2000 היה לו rubiozis iridis, (צ"ל: rubeosis – י.ג.) היו לו כלי דם על הקשתית שד"ר ארליך ראתה וציינה ורשמה. אותה ד"ר ארליך כתבה בחודש אוגוסט שכלי הדם האלה נעלמו. כשאני רואה דבר כזה שיש למישהו rubiozis iridis (צ"ל:rubeosis- י.ג.) שזה נעלם בחודש אוקטובר, 6 חודשים אחרי זה, אני אומר זה האיש קיבל טיפול מלא. זה הכוונה לטיפול מלא, לפי התוצאה. אילולא היה טיפול מלא כלי הדם לא היו נעלמים.“
(iridis rubeosis הוא מצב שבו נוצרים כלי דם חדשים א-נורמליים על פני הקשתית)

ובהמשך (עמ' 614 לפרוט', ש' 23-20):

”למעשה התקשרתי עם מנהל המחלקה ברמב"ם ושאלתי אותו מה הוא עשה בשנת 2000 והוא אמר חד משמעית הם לא היו רושמים. הם לא היו רושמים את זה כי זה היה חלק מטיפול ומסקנות לפי התוצאות.“

ובהמשך (עמ' 616 לפרוט', ש' 12-8):

”אני אמרתי כבר קודם שמספר הצריבות הוא כל כך רחב, בין 1,200 שיכול להיות p.r.p מלא 1,200 צריבות בלבד לבין 7,000 שבמקרים מסוימים עשו, אז אם אין לי מספר מסוים אז אני לא צריך את זה לצרכים רפואיים, אני לא קובע לפי המספר שעשיתי אם לעשות עוד או לא, אני קובע לפי התגובה.“

פ'. ד"ר מ. גלבוע הסביר בעדותו את מטרתו של טיפול ה-prp (עמ' 643 לפרוט', ש' 25-22):

”האפקטיביות של הטיפול היא ביבוש הרשתית. טיפול ה-p.r.p הוא גורם ליבוש של הרשתית, למניעת פוליפרציה (צ"ל: פרוליפרציה – י.ג.) של כלי דם חדשים, הוא משפר את סך הכל מצב הרשתית ועוצר את התהליך על מנת שלא נידרדר יותר.“

פ"א. בעניין אופן ביצוע טיפולי ה-prp העיד מומחה התובע, פרופ' ג. טרייסטר (עמ' 165 לפרוט', ש' 3 – 20):

”השופט: אבל הטענה שלך שלא עשו מספיק יריות?
העד: לא עשו מספיק. הוא התחיל טוב, מצר התחיל טוב, בהחלט. כי לפי החוק לא ניכנס לזה. ראשית כל צריך לעשות באזור המקולה, אזור המרכז והוא ככה התחיל. מה שלא עשו טוב זה את ה-p.r.p ולא עשו טוב לא בגלל הרופאים, בגלל שהדימומים והזגוגית העכורה הם לא נתנו לקרני לייזר לעבור, אנחנו יודעים את זה, זה דבר יום יומי, לקרני לייזר לעבור ולעשות את העבודה שלהם ובזה לא יכלו לעשות p.r.p. כשאת אומרת יסודי זה לא היה יסודי. זה היה כלום. זה לא רק אני ראיתי גם ד"ר ארליך כותבת לא צפוף. אתה יודע מה? גם פרופ' מרים (צ"ל: מרין – י.ג.) כותב לא צפוף, מה זה? מה זה לא צפוף? לא צפוף זה לא אפקטיבי.
השופט: אבל על פי ההסבר שלך זה נבע מחוסר אפשרות אובייקטיבית לעשות את זה?
העד: נכון. ולכן לדעתי שראו שאי אפשר לעשות לייזר טוב. לא לכתוב p.r.p וזה. אז היו צריכים, זה בדיוק התפקיד של הניתוח, כי מה זה הניתוח? בניתוח אנחנו מוציאים את הדם, נכנסים עם הלייזר, פרופ של לייזר, לתוך העין. העין עכשיו נקיה, אין דם, אתה עומד עם הקרן לייזר 4 מילימטר מהרשתית, תק, תק, תק. אתה עושה אפקטיבי בכל הרשתית. זה כל הסיפור של הניתוח. זה כל הסיפור של הניתוח המוקדם.“

ובהמשך (בעמ' 171 לפרוט', ש' 8 – 14):

”אני לא מאמין שהריביוזיס נעלם אבל אני אומר יכול להיות שהייתה אפקטיביות חלקית. הרוביוזיס נעלם משטח הקשתית, קשתית זה צבע של העין ששם קל יחסית לראות את הזה, אבל לא נעלם מהזווית או נחבא. יכול להיות שיש אפקטיביות חלקית, בסדר. אבל אני עוד פעם אומר, אפקטיביות חלקית זה לא ריפוי זה יכול להיות אפילו, איך אני אקרא לזה? שאתה נתפס לאפקטיביות החלקית ולא רואה שהמחלה ממשיכה ומתדרדרת. כמו פלאז' (צ"ל : קמופלאג' – י.ג.) כזה.“

פ"ב. לאחר ששקלתי בדבר, מקובלת עליי דעתו של פרופ' ש. מרין, לפיה טיפול ה-prp נעשה כראוי, בהתחשב במצבו של התובע, ובשים לב לדימומים בעין. סיכום האשפוז מיום 4.10.2000 (עמ' 196 ו-203 ב-נ/14), מראה למעשה כי טיפולי ה-prp תרמו לייבוש הרשתית ולשיפור מסוים בראיה (עיינו גם בסעיף 6 לתצהירו של ד"ר מ. גלבוע – נ/14).

פ"ג. טענה בדבר השתהות בביצוע ניתוח הויטרקטומיה
ב"כ התובע טוענת כי פרופ' ג. טרייסטר הסביר בחוות דעתו (ת/7) ובעדותו כי כשהתובע הגיע לבית החולים רמב"ם בינואר 2000, הוא לא טופל כראוי, שכן היה מקום לבצע מוקדם ככל האפשר ניתוח ויטרקטומיה, הואיל וכאשר הניתוח מבוצע בשלב בו יש רק דימומים ואין עדיין היפרדות רשתית סיכויי ההצלחה בניתוח הם 90%.

ב"כ התובע טוענת שהן פרופ' ש. מרין והן ד"ר מ. גלבוע הסבירו שסיכוייו של הניתוח הראשון היו קלושים מלכתחילה, שכן שניהם חשבו שבחודש מרץ היתה כבר היפרדות רשתית (ד"ר גלבוע בעמ' 680 לפרוט'), אולם לא כך הדבר שכן נרשם במפורש שהרשתית צמודה (עמ' 244 ב-נ/14) וגם בדו"ח הניתוח לא מוזכרת היפרדות רשתית (עמ' 292 ב-נ/14). היפרדות הרשתית הופיעה אצל התובע במועד מאוחר יותר והיא בגדר סיכון שמופיע רק אצל 6% מהחולים שיש להם רטינופתיה סוכרתית.

ב"כ התובע טוענת כי ניתוח הויטרקטומיה בוצע רק במרץ 2001 מבלי שניתן הסבר כלשהו להשתהות זו.

פ"ד. מנגד, טוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי מעדותו של פרופ' ש. מרין עולה באופן חד משמעי שביצוע מוקדם של ויטרקטומיה יעיל רק אצל חולים בסוכרת מסוג 1 ולא לחולים עם niddm (סוכרת מסוג ii שאינה תלויה באינסולין) כפי שהיה לתובע, ולכן יש לדחות את סברתו של פרופ' ג. טרייסטר, לפיה ביצוע מוקדם של ויטרקטומיה היה מועיל לתובע.

פ"ה. בחוות דעתו כותב מומחה התובע, פרופ' ג. טרייסטר (ת/7 בעמ' 4):

”מכיוון שהיה דימום בזגוגית בשתי העיניים לא יכלו לטפל כיאות בלייזר ואמנם ד"ר ארליך מציינת שהטיפול היה "לא צפוף" במילים אחרות לא אפקטיבי. במצבים כאלו יש לנתח בהקדם את שתי העיניים.
לאור כל האמור לעיל סביר להניח שדחיית הניתוחים בשתי העיניים גרם להתדרדרות של מצב העיניים לעיוורון ולירידה הקשה בראיה.“

בהמשך, מוסיף וכותב פרופ' ג. טרייסטר בעניין ההשתהות בביצוע הויטרקטומיה (עמ' 190 לפרוט', ש' 27 – עמ' 191, ש' 4):

”אז פעמיים הוא כבר התקבל לבית חולים לניתוח ודחו אותו וגם אחרי שהחליטו סופית לנתח אותו אז לקח בין ההחלטה, שבני מילר אמר להם סוף כל סוף אמר לנתח ועד שניתחו אותו, זה גלבוע ככה מחליק את זה, לקח גם כן, בהתחלה, למעשה מההחלטה הראשונה של בני מילר חצי שנה לקח לניתוח ומההחלטה הסופית שלו לקח גם כן חודשיים.“

בחקירתו החוזרת הבהיר פרופ' ג. טרייסטר כי הפתרון הראוי במצב בו התקבל התובע לבית החולים רמב"ם הוא לבצע ניתוח ויטרקטומיה לצורך הצמדת הרשתית המופרדת (עמ' 204 לפרוט', ש' 14 – 22):

”עו"ד פלג: אמרת שמצב של, אני פשוט רשמתי מפיך, שבמצב של הפרדות רשתית לא יכלו לעשות טיפול לייזר אפקטיבי, ואני רוצה לשאול אותך ואז מה הפתרון?
העד: הפתרון הוא מה שאמרתי. הפתרון הוא לעשות ניתוח, להצמיד את הרשתית המופרדת. כי בכדי שלייזר יתפוס הרשתית צריכה להיות צמודה. אי אפשר לעשות לייזר ברשתית מופרדת. אז א', להצמיד את הרשתית, לעשות לייזר בשטח הזה גם המופרד...... ברגע שהרשתית צמודה אפשר גם למלא טוב את העין בגז ובשמן. או בשמן.“

פ"ו. מנגד, המומחה מטעם הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, סבור כי אין תועלת בביצוע ניתוח ויטרקטומיה מוקדם.
בעניין זה כתב פרופ' ש. מרין בחוות דעתו (נ/13 בעמ' 9-8 לחוות הדעת):

”אמנם יש מחקר המצביע על תועלת בתוצאות חדות הראיה של ויטרקטומיה מוקדמת (early vitrectomy) אך הוא מתייחס רק לעיניים שיש להם דימום הגורם לירידה בראיה עד 5/200 למשך חודש.
בנוסף, עד החודש ה-18 לאחר הניתוח היה האחוז של עיניים שהגיעו לראיה של "אין הרגשת אור" גבוה יותר בקבוצת המטופלים מאשר בקבוצת הביקורת (בהם נעשה הניתוח לפי המקובל – ללא דחיפות). בנוסף, היתרון הסופי של ויטרקטומיה מוקדמת במקרים שהסתיימו עם ראיה בקבוצת המטופלים מידית היה נכון רק לגבי חולים עם סוג 1 של סוכרת, ולא התייחס כלל לחולים עם niddm כפי שהיה לתובע.“

מומחה הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, סבור כי הרופאים ברמב"ם פעלו כראוי לפי האינדיקציות הרפואיות באותן הזמן (עמ' 599 לפרוט', ש' 25 עד עמ' 600, ש' 1):

”יש כאן שני דברים שצריך לעשות אותם והם נעשו, האחד זה הטיפול בלייזר והשני זה הניתוח והניתוח הוא ויטרקטומיה, ניתוח ויטרקטומיה יש לו את הכללים שלו, את האינדיקציות שלו מתי לעשות אותם וכך הם נהגו, לפי האינדיקציות שאני מכיר אותם.“

פרופ' ש. מרין הסביר בעדותו כי התועלת מביצוע ויטרקטומיה מוקדמת, רלוונטית רק לחולים הסובלים מסוכרת מסוג i, בעוד התובע סובל מסוכרת מסוג ii (עמ' 603 לפרוט', ש' 24-6):

”ש. ואם נצא מנקודת הנחה בעצם שהוא הגיע בשנת 2000, כמו באמת שהוא הגיע במקרה שלנו, האם ביצוע מוקדם יותר של הויטרקטומיה כפי שטוען פרופ' טרייסטר, האם זה היה צפוי להועיל או לשנות את הפרוגנוזה?
ת. לא, לדעתי בשום פנים ואופן לא. אני כתבתי את זה בחוות הדעת שלי ולדעתי לא היה מקום לעשות כאן מה שנקרא ויטרקטומיה מוקדמת שזה דבר אחר מהויטרקטומיה הרגילה עם כללים שונים. אני כתבתי שם בחוות דעת שלי והוספתי מאמר על זה שבו כותבים המחברים שויטרקטומיה מוקדמת לאורך זמן יכולה להיות מועילה, כלומר לעשות את הויטרקטומיה בלי האינדיקציות הרגילות לניתוח אלא יותר מוקדם שזה מה שאת שואלת. אז הם כותבים שמה שלפעמים זה יכול לעזור לאורך זמן אבל בשנה וחצי הראשונים (צ"ל : הראשונות - י.ג.) יש יותר עיוורון כתוצאה מהטיפול המוקדם הזה, כך הם הגיעו למסקנה אחרי שבדקו חולים רבים והם גם כותבים שכל העניין הזה שזה עוזר לגבי תקופה יותר ארוכה נכונה (צ"ל: נכון – י.ג.) רק בסוג 1 של סכרת ולא בסוג 2 שהיה לתובע כאן. לתובע פה היה
non insulin dependent diabetes mellitus, m.i.d.d.m שזה סוג 2 ולסוג 2 כל הדבר הזה לא תופס בכלל, זה מה שהם כותבים, הדבר נכון רק לגבי סוג 1, ה-insulin dependent, i.d.“

עוד אמר פרופ' ש. מרין בחקירתו הנגדית לעו"ד פלג (עמ' 628 לפרוט', ש' 23 עד עמ' 629, ש' 5):

”כשמדובר בהיפרדות רשתית שלמה, כמו שהיה אצל התובע ביולי שנת 2001, צריך לנתח, נקודה, זה ברור. זה גם מה שהוצע לו, זה גם מה שנעשה. כשיש בסכרת היפרדות רשתית חלקית, קודם כל זה אכן עובדה קיימת שזה קורה אצל הרבה חולים עם רטינופטיה סכרתית סגסוגית (צ"ל: שגשוגית- י.ג.), אחוז אולי, אם אני זוכר טוב זה 6% מהחולים עם רטינופטיה סכרתית סגסוגית (צ"ל: שגשוגית – י.ג.) יש להם היפרדות רשתית שנקראת היפרדות רשתית ממשיכה, כי הזגוגית היא חולה והיא מושכת את הרשתית, ממוקמת. דבר כזה בדרך כלל לא מנתחים, מחכים עם זה. יש לי חולים שהיו במצב כזה שנים ושום דבר לא קורה, הם אפילו לא יודעים מזה, יודעים מזה רק אם זה מגיע למקולה, למרכז, אז הראיה יורדת חזק.“

פרופ' ש. מרין הסביר שברוב המקרים של היפרדות רשתית חלקית, היא לא תתקדם ותהפוך להיפרדות רשתית מלאה, ובמקרים אלו אין לעשות דבר, פרט למעקב אחר המצב (עמ' 629 לפרוט', ש' 26-10).

עוד אמר פרופ' ש. מרין בעדותו (עמ' 630 לפרוט', ש' 9-6):

”יש אינדיקציות וכללים ברורים לגבי מתי לנתח ויקטרקטומיה (צ"ל – ויטרקטומיה) בחולים עם סכרת עם רפנופטיה סגסוגית (צ"ל – רטינופתיה שגשוגית). כללים ברורים מקובלים על כל הרופאים או כמעט על כל הרופאים. פרופ' טרייסטר יש לו דעות קצת שונות.“

פ"ז. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, סבורני כי בעניין זה יש להעדיף את חוות דעתו של פרופ' ש. מרין (נ/13), שכן הוא הפנה בחוות דעתו למחקר רפואי (בעמ' 8-9 לחוות הדעת), ממנו עולה שהתועלת בביצוע ויטרקטומיה מוקדמת, היא רק במטופלים הסובלים מסוכרת מסוג i, בעוד התובע סובל מסוכרת מסוג ii.

פ"ח. ניתוח הויטרקטומיה
ב"כ התובע טוענת כי פרופ' ג. טרייסטר הסביר כי הניתוח הראשון שבוצע באיחור ניכר, לא בוצע כראוי ומכך נבעו הסיבוכים שלאחריו, כאשר אין מחלוקת שסיכויי הניתוח במצב שעדיין אין היפרדות רשתית הם גבוהים יותר.

מנגד, טוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי ההלכה היא שכאשר רופא פועל בדרך המוכרת לרפואה, אך קיימת דרך חלופית לטיפול, הרי שאם פעל בהתאם לפרקטיקה אשר מקובלת על קבוצה אחראית של רופאים המיומנים בסוג זה של רפואה, הרי שהרופא אינו רשלן.

ב"כ הנתבעת מס' 2 מפנה לע"א 4384/90 ואתורי נ' לניאדו, פ"ד נא(2) 171 (סעיף 10 לפסק הדין), שם נקבע כי כאשר קיימות שיטות חלופיות אפשריות ומקובלות של טיפול, על בית המשפט לשפוט את מעשי הרופא לפי האסכולה שבמסגרת הכללים שלה הוא פעל.

עוד טוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי אמת המידה לבחינת קיומה של רשלנות תהיה של הרופא הסביר, וזאת בהתאם לדברי כב' השופט ד"ר מ. בייסקי ז"ל בע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142.

פ"ט. בעניין זה כתב המומחה מטעם התובע, פרופ' ג. טרייסטר בחוות דעתו (ת/7, בעמ' 4):

”ניתוחי הויטרקטומיה שבוצעו היו חלקיים, בוצעו באופן לא יסודי והשאירו כמות גדולה של זגוגית בהיקף ובבסיס הזגוגית שגרמו להיפרדות הרשתית וחרצו את גורל העין. בנוסף, הניתוחים בעין ימין הסתבכו והתפתחה היפרדות רשתית. ניתוח החיגור שבוצע לא יכול היה להצליח מכיוון שבעין שעברה ויטרקטומיה מוכרחים למלא את העין בגז. ואכן הרשתית לא נצמדה והופיע קרע גדול באזור הסקלרוטומיה הטמפולרית העליונה. סיבוך זה היה נמנע אילו היו מצמידים את הרשתית עם pfc, מטפלים באנדולייזר וממלאים את העין בגז או שמן סיליקון.“

בנוסף, העיד פרופ' ג. טרייסטר בעניין זה בחקירתו הנגדית לעו"ד ש. גלס (עמ' 189 לפרוט', ש' 10-4):

” זה מה שאני אומר בדיוק את דעתי. יש ועוד איך אינדיקציה לניתוח. אם הסיפור של הריביוזיס (צ"ל: rubeosis – י.ג.) שהיה, לא משנה חלף או לא חלף, אם הסיפור של ה- d.v.n של הכלי דם ... מה עוד צריך. אם זה שכל הזמן היה לו היפרדות רשתית כבר מתחילה, מתחילה שהיא באה (צ"ל: שהוא בא – י.ג.) לד"ר ארליך, היא עשתה לה (צ"ל: לו) אולטרא סאונד כבר היה לה היפרדות רשתית שטוחה. היא ידעה שאי אפשר לעשות. היו מיד צריכים לעשות את הניתוח, כך שזה לא אומר שום דבר.“

כאשר עומת פרופ' ג. טרייסטר במסגרת חקירתו הנגדית (לעו"ד גלס) עם העובדה כי לאחר ביצוע הניתוח, השתפר מצב ראייתו של התובע, השיב (עמ' 171 לפרוט', ש' 23 עד עמ' 172, ש' 9):

”עו"ד גלס: עכשיו, אחרי שהוא (התובע - י.ג.) עבר את הניתוח ראה טוב יותר. הוא ראה ספירת אצבעות מרחק 2 מטר. מה זה אומר? אחרי הניתוח הוא ראה במרחק יותר גדול?
העד: כן.
עו"ד גלס: זאת אומרת שהניתוח שיפר את מצבו?
העד: בוודאי. תראי, זה מה שאני אומר היו צריכים לעשות את הניתוח שנה קודם עם (צ"ל – אם – י.ג.) לא יותר. תראי, הלא הניתוח וודאי ששיפר את מצבו. נגיד שהעין הייתה מלאה דם, כמו שכותבת ד"ר ארליך וכמו שכותבים בזה והלוא בני מילר, פרופ' מילר, כבר אמר ב-3.10.2000 הוא כבר אמר שבהתחלה לעשות לייזר. הלוא היא שלחה אותו כבר באוגוסט לניתוח, באוגוסט ניתוח... הבעיה ברמב"ם שהם לא היו עקביים. עכשיו אני אומר, ברגע שאתה עושה ניתוח ואתה מוציא את הדם הבן אדם רואה יותר טוב, וודאי.“

צ'. לעניין אופן ביצוע ניתוח הויטרקטומיה כתב מומחה הנתבעת מס' 2, פרופ' ש. מרין, בחוות דעתו (עמ' 10 ב-נ/13):

”פרופ' טרייסטר מציע כי ניתוח תוך שימוש ב-pfc (perfluorocarbon) היה נותן תוצאות יותר טובות. לא מקובל עלי, לאחר הניתוח להעלות טענה כי טכניקה אחרת של ניתוח הייתה נותנת תוצאה טובה יותר. עובדה היא כי (כנראה) בבי"ח שיבא השתמשו בשיטה עליה ממליץ פרופ' טרייסטר והתוצאה הייתה איבוד ראיה כליל.“

צ"א. אציין כי אף מעדותו של מומחה התובע, פרופ' ג. טרייסטר, עולה כי סיכויי הצלחת ניתוחי הויטרקטומיה אינם עולים על 60%, ומכאן שאף לגרסתו אין להסיק רשלנות רק ממצב עיניו של התובע כפי שהיה לאחר הניתוחים (עמ' 182 לפרוט', ש' 28-27):

”... במקרים של סכרת ובמקרים של ניתוחי סכרת ההצלחות הם לא יותר מאשר 60%.“

צ"ב. כאמור, כיום אין מחלוקת לגבי מצב ראייתו של התובע, אולם כידוע אין לבחון את סבירות ביצוע הטיפול על-פי תוצאותיו, כפי שכתבה כב' השופטת (בדימוס) ט. שטרסברג כהן (בדעת רוב) בע"א 2989/95 מרים קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר - בית חולים "מאיר", פ"ד נא(4) 687, בעמ' 698:

”זאת לזכור כי הרופא מטפל מלכתחילה בחולים, שהטיפול האמור להביא להחלמתם עלול לאכזב ולגרום לסיבוכים. וככל שהמחלה קשה יותר, כך הסיכונים גדולים יותר. תרופה וטיפול היפים למחלה פלונית עלולים לגרום לסיבוך אלמוני ויש שגם הטיפול המקצועי ביותר אינו יכול להביא מזור ומרפא. בין כל אלה על הרופא לתמרן את דרכו בזהירות, באחריות ובמקצועיות, בלא שחרב המשפט מונפת מעל לראשו. לפיכך יש לבחור בקפידה את המקרים שבהם תופנה אצבע מאשימה כלפי הרופא ותעמידו בחזקת רשלן לכאורה.
"ידוע כי לא כל ניתוח מצליח, גם אם הרופאים הינם בעלי ידע מעולה, נוהגים בזהירות, וידיהם מאומנות והצוות של הניתוח פועל כהלכה. לכן דרושים בדרך כלל נתונים נוספים כדי שבית-המשפט יוכל לקבוע שעל הרופא להראות או להוכיח שלא היתה פשיעה מצדו" (ע"א 552/66 לויטל נ' מרכז קופ"ח של ההסתדרות הכללית וערעור שכנגד [8], בעמ' 482).“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

עוד אבקש בעניין זה להפנות לדבריו של כב' הנשיא (בדימוס) א. ברק בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790:

”כידוע, החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת. אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנוקטם בנסיבות העניין. אכן, אם נתמקד ברמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, כי אז מה שנדרש ממנו הוא לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין (ראה ע"א 243/83 [1]).“ (ההדגשה שלי – י.ג.)

על כן, לצורך הכרעה האם קיימת רשלנות מצד הנתבעת מס' 2 בביצוע ניתוחי הויטרקטומיה, יש לבחון האם אופן ביצוע הניתוחים כפי שבוצעו, היוו פרקטיקה סבירה ומקובלת, או שמא רק הפרוצדורה המובאת בחוות דעתו של מומחה התובע, פרופ' ג. טרייסטר, היתה אפשרית וסבירה בנסיבות העניין.

בעניין זה אני מפנה לדבריו של כב' השופט ד"ר מ. בייסקי ז"ל (שהיה משופטי דעת הרוב) בע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, בעמ' 172:

”המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 [10], בעמ' 1977).
לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

ברוח זו, כתבה גם כב' השופטת א. חיות בע"א 4975/05 אליעזר לוי נ' ד"ר זאב מור (מיום 20.3.2008, בפיסקה 7 של פסק הדין):

”וכבר נפסק לא אחת כי השאלה האם הפר רופא את חובת הזהירות שהוא חב למטופל צריכה להיבחן על פי "סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה. אין לבחון את סטנדרט הטיפול הסביר בראייה מאוחרת או ב'חוכמה שלאחר מעשה' (hindsight)" (ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 151 (1991). ראו גם: דנ"א 1833/91 קוהרי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פיסקה 6 ([פורסם בנבו], 5.6.1991); ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974, 1977 (1961); ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 288 (1991); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 951-950 (2002)).“

מכאן עולה, שבהנחה ששתי האפשרויות אותן הציגו המומחים מטעם הצדדים הינן בגדר פרוצדורות רפואיות אפשריות, כי אז לא מתקיימים יסודות עוולת הרשלנות.

צ"ג. הן השיטה הניתוחית כפי שבוצעה בתובע בבית החולים רמב"ם, והן השיטה הניתוחית כפי שמוצעת על-ידי פרופ' ג. טרייסטר, הינן שיטות ניתוחיות מקובלות.

לא שוכנעתי כי בחירה בשיטה הניתוחית כפי שבוצעה על-ידי הנתבעת מס' 2 היא בגדר חריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש.

ביצוע ניתוח הויטרקטומיה כפי שבוצע לתובע ברמב"ם היה בגדר פרוצדורה רפואית אפשרית ומקובלת בנסיבות העניין.

אין הצדקה לקבוע שביצוע ניתוח הויטרקטומיה בתובע בבית החולים רמב"ם היה בגדר חריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש.

צ"ד. מתן הסבר לתובע בדבר ניתוח הויטרקטומיה
ב"כ התובע טוענת כי בניתוח הראשון לא הוסברו לתובע מראש הסיכויים הקלושים להצלחת הניתוח (ת/4, בסעיף 11, ת/9 בסעיף 12, ועדות בנו של התובע בעמ' 72-71 לפרוט'), וכי רק בטופס ההסכמה מיום 24.6.2001 (מסמכי בי"ח רמב"ם, עמ' 349), הוסבר לראשונה לתובע הסיכון המוגבר בניתוח, כאשר הרופאים שנתנו את ההסברים לא הובאו לעדות.

ב"כ התובע טוענת כי אי מתן ההסבר מהווה לכשעצמו רשלנות.

מנגד טוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי בנו של התובע לא ידע להשיב בעדותו (עמ' 71 לפרוט', ש' 13-10), האם ניתן הסבר טרם הניתוח. מוסיפה וטוענת ב"כ הנתבעת מס' 2 כי התובע עצמו הסכים בעדותו שחתם על ההסכמה מרצונו החופשי (עמ' 287 לפרוט', ש' 2-1).

עד כאן טענות באי כוח הצדדים בסוגיה זו.

כאמור, ביום 13.3.2001 בוצע ניתוח הויטרקטומיה מימין בהרדמה כללית (עמ' 292 ב-נ/14).

יומיים לפני שבוצע הניתוח, ביום 11.3.2001, חתם התובע על טופס הסכמה לניתוח (עמ' 290 ב-נ/14).
בטופס נכתב כי הסכמתו של התובע לניתוח ניתנת לאחר שקיבל הסבר מפורט בעל-פה על הצורך בביצוע ניתוח ויטרקטומיה לרבות התוצאות הצפויות, הסיכונים הסבירים ודרכי הטיפול החלופיות האפשריות.

ביום 26.6.2001 עבר התובע שנית ניתוח ויטרקטומיה (עמ' 326 ב-נ/14).
יומיים לפני שבוצע הניתוח, ביום 24.6.2001, חתם התובע על טופס הסכמה לניתוח (עמ' 349 ב-נ/14).

בטופס זה אף נכתב בתחתית דף ההסכמה בכתב יד:

”הוסבר למר אלבז על סיכויי וסיכוני הניתוח כולל אפשרות לסיבוכים כגון היפרדות רשתית, דימום מחודש וזיהום עיני. הוסבר שקיימת אפשרות לאובדן העין. מר אלבז הבין ומעונין בניתוח.“

ביום 12.7.2001 בוצע ניתוח תיקון היפרדות רשתית, כולל חיגור ל-360 מעלות + cryo + לייזר (עמ' 366 ב-נ/14).
יומיים לפני שבוצע ניתוח זה, חתם התובע על "טופס הסכמה: ניתוח לטיפול בהיפרדות רשתית" (עמ' 360 ב-נ/14). אף בטופס הסכמה זה נכתב כי התובע מצהיר שניתן לו הסבר על התוצאות הצפויות, הסיכונים והסיבוכים האפשריים. בנוסף ד"ר י. ברגר, כתב בכתב יד כי הוסבר הסיכון לאובדן ראיה.

בתצהירו (ת/9) לא מציין התובע דבר בעניין מתן הסכמה לניתוחים.

בנושא זה העיד ד"ר מ. גלבוע (עמ' 686 לפרוט', ש' 22 עד עמ' 687, ש' 10):

”העד: בכל מקרה שבו האיש מועמד לניתוח כבוד השופט, ואלה ההנחיות שנמצאות במחלקה הרבה שנים, או המנתח או העוזר של המנתח יושב, ואם שניהם אינם אז רופא הבית של המחלקה, יושב עם הבן אדם, מסביר לו את מהות הניתוח, מחתים אותו על הסכמה. התקופה שבה היינו מנתחים מבלי להסביר לבן אדם, מבלי להחתים אותו נגמרה מזמן, לפני 8, 10 שנים אולי. אנחנו היום מאוד ערים לדברים האלה, לכן יושבים איתו, מסבירים לו, אם הוא לא דובר את השפה משתדלים להביא מישהו שאפילו יסביר לו בשפתו הוא. אני אישית, וזה אני יכול להצהיר בבית המשפט, כשאני קיבלתי את התיק הגדול הזה קודם כל הלכתי לבדוק אם לכל פעולה ופעולה לבן אדם הוסבר וחתם, ואכן כן, אני יכול להגיד וודאית שעל כל הפעולות שנעשו לבן אדם האיש הסכים לטיפול וחתם והוסבר לו. אני אומר את זה בכנות רבה. זאת אומרת, אני פנימה לביקורת שלי רציתי לבדוק את זה שאולי מישהו מהחברה' הצעירים "חיפף" כמו שאת קוראת לזה, התשובה היא לא. כולם הוסבר להם, כל הפעולות הוסברו והוא חתום על כל הפעולות. יש בתיק הניילון הזה רשימה כזאת ורוב ההסכמות הם שם בפני
ם.“

עוד העיד בעניין ד"ר מ. גלבוע בחקירתו הנגדית לעו"ד פלג (עמ' 683 לפרוט', 15-12):

”לפני כל ניתוח מסבירים לבן אדם מה הולכים לעשות לו. אני מדבר כרגע ניתוח רשתית שזה ניתוח שבו ניסו להחזיר את הרשתית למקום. הוסבר שהסיכויים הם קלושים אבל עדיין יש סיכויים לעזור, 5%, 10%, זה יותר טוב מלא כלום כי אחרת אנחנו מדברים על עיוורון מלא.“

ובהמשך (עמ' 685 לפרוט', ש' 17-15):

”כל חולה שמגיע עם רטינופתיה מהסוג הזה במצב הזה, כל אחד מאיתנו מדגיש (צ"ל: מקדיש – י.ג.) כמה דקות על מנת להבהיר את חומרת המצב ובכמה מילים להסביר את הסיכויים והסיכונים.“

כאשר התובע נשאל בחקירתו הנגדית האם הוסבר לו כי הסיכויים להציל את ראייתו הינם קלושים ובכל זאת חתם על טופס ההסכמה, הוא השיב (עמ' 286 לפרוט', ש' 26):

”לא נכון. לא אמרו לי ולא היה.“

אולם מיד לאחר מכן, כשנשאל האם חתם על טופס הסכמה, התובע השיב (עמ' 286 לפרוט', ש' 27 עד עמ' 287, ש' 4):

”עו"ד גלס: חתמת על טופס הסכמה?
העד: חתמתי על. זה אני, אם רוצים לנתח אותי כל ניתוח, אם אני רוצה להיכנס... אני צריך ללכת לניתוח עוד חודש אז אני צריך לחתום לו. אם אני לא חותם לו לא יגעו בי. תגיד לי, יש כב' השופט, איזה רופא שייתן לי, ינתח אותי בלי שאני אחתום לו? מה ייקח אותי בעל כורחי?“

מן הראיות הנ"ל עולה בבירור כי הוסברו לתובע סיכוני הניתוחים, והוא אף חתם על טפסי הסכמה לפני הניתוחים, ומשכך יש לדחות טענתו זו של התובע בדבר אי מתן הסכמה לביצוע הניתוחים.

צ"ה. משכך הגעתי למסקנה כי בטיפול בעיניו של התובע ברמב"ם לא הוכחה כל רשלנות.

צ"ו. התובע הוסיף וטען בתביעתו, לחלופין, כי על אף שהיה בטיפול בעיניו אצל הנתבעת מס' 2, עיניו ניזוקו, ועל כן הדבר מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעת מס' 2 לא נקטה זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי נקטה זהירות סבירה, ועל כן יש להחיל את הכלל של "הדבר מעיד על עצמו", הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, ולהעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת מס' 2.

בעניין זה אני מפנה לדבריו של כב' השופט (כתוארו אז) א. ריבלין בע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק ואח', פ"ד נו(1) 539, בעמ' 554:

”שלושה הם התנאים להפעלתו של הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודה: הראשון, כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע שבו ניזוק; השני, כי הנזק נגרם על-ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, כי אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. בהתקיים הכלל הקבוע בסעיף 41 מוטלת על הנתבע החובה להוכיח קיומן של עובדות השוללות את החזקה שנהג ברשלנות.“

בהתחשב במצב עיניו הקשה של התובע בעת אשפוזו ברמב"ם בינואר 2000, ומשהגעתי למסקנה כי הפרוצדורות הרפואיות שננקטו לא היו שגויות, הרי שלא מתקיים בענייננו התנאי השלישי של סעיף 41 לפקודת הנזיקין. דהיינו, במקרה דנן, המסקנה כי מצב עיניו של התובע נגרם כתוצאה מרשלנות הנתבעת מס' 2 אינה מסתברת יותר מן המסקנה כי מצב זה נגרם ללא קשר לפעולות הנתבעת מס' 2 ועל כן דין טענה זו להידחות.

צ"ז. התובע טען בכתב התביעה המתוקן (בסעיף 7.17) כי הובטח לו שפרופ' מילר יהא זה שיבצע את הניתוח, אולם בסופו של דבר נותח על-ידי רופאה אחרת.

טענה זו נראה כי נזנחה בסיכומיו של התובע.

יתרה מכך, טענה זו אף לא הוכחה בפני
י.

בעניין זה העיד ד"ר מ. גלבוע, המשמש כרופא עיניים במחלקת עיניים ברמב"ם מזה שנים רבות (עמ' 651 לפרוט', ש' 10-3):

”כל אחד מאיתנו עסוק במיליון דברים וקורים לו דברים דחופים יותר, אנחנו לא יכולים לעשות הבטחות כאלה, החוק גם לא מרשה לנו לעשות דברים כאלה ולא מבטיחים. קורה לעתים שחולה מסוים שנבדק מספר פעמים על ידי רופא מסוים שאותו רופא היה אולי נחמד אליו קצת, מפנטז או חושב שאותו איש גם ינתח אותו ויכול לבנות לעצמו מחשבה שאיש כזה הבטיח משהו. מעשית במשך ה-29 שנים האחרונות במחלקת עיניים רמב"ם לא הובטח לאף אחד מי ינתח.“

משכך דין טענה זו, מכל מקום, להידחות.

צ"ח. על יסוד כל המפורט לעיל, המסקנה היא שהתובע לא הוכיח כי הנתבעת מס' 2 חרגה מסטנדרט הזהירות הנדרש.
הוכח שהנתבעת מס' 2 נקטה, בנסיבות העניין, בפרוצדורות רפואיות מקובלות, כפי שהיו ננקטות על-ידי הרופא הסביר, הן מבחינת הטיפולים שבוצעו, והן מבחינת מועדי ביצועם.

על כן, אין מנוס מלהורות על דחיית התביעה כנגד הנתבעת מס' 2, וכך אני מחליט.
<צ"ט. הנזק

התובע, יליד 1945, טכנאי "בזק" במקצועו שפרש לפנסיה מוקדמת בשנת 1998.

המומחה השיקומי, פרופ' א. עורי, שהגיש את חוות דעתו (ת/1) מטעם התובע, כותב בחוות דעתו שהתובע עבר השתלת כליה מוצלחת ונמצא במעקב רפואי, סובל מעודף משקל, בצקות ברגליים, עצירות, אין אונות, תלוי באשתו בביצוע פעולות היומיום, מדוכא ואינו מסוגל לעבור הדרכת עיוורים שיקומית עקב בעיותיו הרפואיות.

התובע מקבל תרופות לאיזון לחץ הדם והסוכרת, ולמניעת דחיית ההשתלה.

פרופ' א. עורי קבע לתובע 100% נכות בגין מצב לאחר כריתת כליה ומצב לאחר דיאליזה והשתלה, 100% נכות בגין סוכרת, 30% נכות בגין יתר לחץ דם, 50% נכות בגין אין אונות, 50% נכות עקב נוירופתיה היקפית, 50% נכות עקב דיכאון, 100% נכות בגין עיוורון ו-20% נכות בגין צלקת ביד שמאל במקום בו הוכנס הדלף.

פרופ' י. יודפת שהגיש אף הוא את חוות דעתו (ת/6) מטעם התובע כותב כי באשפוזיו של התובע בבית החולים רמב"ם נעשו האבחנות הבאות: תסמונת נפרוטית, סוכרת עם טיפול באינסולין, רטינופתיה סוכרתית (פגיעה קשה בקרקעית העיניים בגלל סוכרת), יתר לחץ דם שאינו מאוזן, אי ספיקת כליות, אנמיה, דלקת בקיבה ובתריסריון ואימפוטנציה.

עוד כותב פרופ' י. יודפת (בעמ' 2 ל-ת/6) כי עם הזמן התפתחה אצל התובע אי ספיקת כליות סופנית שהצריכה טיפול קבוע בדיאליזה. הרטינופתיה הסוכרתית גרמה לשטף דם בעיניים שהצריך ניתוח והתובע למעשה כיום עיוור. כמו כן, מציין פרופ' י. יודפת כי הופיעה אצל התובע נוירופתיה ברגליים שגם היא מהווה סיבוך של מחלת הסוכרת.

פרופ' י. יודפת כותב בחוות דעתו (בעמ' 4 ל-ת/6) כי קיימת סבירות שניתן היה למנוע או להפחית בצורה משמעותית את הסיכון לסיבוכים מהם סובל התובע, במידה והוא היה מטופל בהתאם למקובל בסוכרת מסוג ii.

המומחה השיקומי, ד"ר ר. לנגר, שהגיש את חוות דעתו (נ/9) מטעם הנתבעת מס' 1, כותב בחוות דעתו (עמ' 2 ל-נ/9) כי בבדיקתו את התובע מצא כי עינו הימנית של התובע שקועה ועיוורת, בעין שמאל התובע רואה יד אך אינו מסוגל לאבחן באצבעות. כוח השרירים הקטנים של הידיים חלש מאוד. ניתן לראות דלדול קשה של השרירים האינטראוסאים (dorsal interossei) (הערה: שרירים המצויים בכף היד) דבר אופייני לנוירופתיה סוכרתית. בגפיים התחתונות אין החזרים שלדיים, הגפיים נפוחות ובצקתיות בצורה קיצונית והיקפם כפול מהרגיל. העור דק ואטרופי, כפות הרגליים קרות עם החזר ורידי איטי. הליכתו של התובע יציבה אך איטית.

ד"ר ר. לנגר כותב כי התובע סובל מסיבוכים טיפוסיים של מחלת הסוכרת: עיוורון, אי ספיקת כליות, נוירופתיה, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב, וכי הוא עבר השתלת כליה.

ד"ר ר. לנגר מציין כי נכותו של התובע מבחינה תפקודית היא בשיעור של 100% לצמיתות.

פרופ' י. לבוא שהגיש גם הוא חוות דעת (נ/10) מטעם הנתבעת מס' 1, כותב כי התובע אובחן בשנת 1993 כסובל מסוכרת. נוכח חוסר איזון מחלת הסוכרת ממנה סובל התובע, נגרמו לו פגיעות רבות בגופו, הכוללות פגיעות במערכת העצבים, הלב, הכליות ובעיניים ולמעשה התובע מוגדר כעיוור.

פרופ' י. לבוא כותב בחוות דעתו כי במהלך השנים תפקוד כליותיו של התובע הלך והתדרדר. עקב כך בשנת 2001 החל התובע לקבל טיפול באמצעות המו-דיאליזה בגין כשל כליות סופני ובשנת 2004 עבר השתלת כליה.

פרופ' י. לבוא מוסיף כי התובע סובל כיום מסוכרת, השמנת יתר קשה, יתר לחץ דם, היפר-כולסטרולמיה, עיוורון כמעט מוחלט ופגיעה בעצבים ההיקפיים שגרמה לחולשת שרירים קשה בכפות הידיים, ולחולשת שרירים קלה עד מתונה ברגליים עם הפרעה ביציבה ובשיווי משקל.

פרופ' י. לבוא מציין בחוות דעתו, כי בשל בעיותיו הרפואיות של התובע, הוא נדרש ליטול תרופות רבות, לרבות תרופות למניעת דחיית הכשל הכלייתי שגורמות לסיבוכים, לתופעות לוואי ומדכאות את מנגנון החיסון של הגוף.

פרופ' ג. פרידמן, שהגיש את חוות דעתו (נ/15) מטעם הנתבעת מס' 2 כותב (בעמ' 8 ל-נ/15) כי בעת אשפוזו של התובע ברמב"ם ביום 24.1.2000 בשל צבירת נוזלים על רקע תסמונת נפרוטית, מחלת הסוכרת ממנה סבל היתה כבר בשלב מתקדם ביותר, כשבאותו שלב סבל התובע כבר מפגיעה מתקדמת בכליות (נפרופתיה), פגיעה חמורה בעיניים (רטינופתיה), פגיעה בעצבים פריפרים (נוירופתיה), פגיעה בתפקוד הלב ופגיעה טרשתית בכלי הדם.

הן פרופ' ג. טרייסטר, שהגיש חוות דעת מטעם התובע (ת/7) והן פרופ' ש. מרין, שהגיש חוות דעת (נ/13) מטעם הנתבעת מס' 2, סבורים כי כיום נכותו של התובע בשל מצב עיניו היא בשיעור של 90% לצמיתות בהתאם לפריט 52(1)(10) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, אולם פרופ' ג. טרייסטר סבור כי יש להעלות את שיעור נכותו של התובע ל-100%, הואיל ומצב עינו השמאלית אינו תקין ולדעתו סביר להניח שהראיה תלך ותתדרדר.

נוכח פירוט זה של מחלותיו של התובע, ברי כי נכותו התפקודית של התובע היא בשיעור 100% וזאת אף כפי שציין המומחה השיקומי מטעם הנתבעת מס' 1 (נ/9 בעמ' 2).

ק'. אשם תורם

ב"כ התובעים טוענת כי גם אם תתקבל הטענה כי התובע לא תמיד שיתף פעולה בטיפול הרפואי, הרי שאין בכך להצדיק הטלת אשם תורם על התובע, שכן מדובר בנסיבות בהן קיימות ראיות ברורות לרשלנותה של הרופאה המטפלת מחד גיסא, ואין כל ראיה לאי מילוי ההוראות על ידי התובע לטענתה, מאידך גיסא, ובכך לא חרג התובע מהתנהגות רוב חולי הסוכרת, שעל-פי עדות מומחי ההגנה כשני שליש מהם אינם משתפים פעולה.

ק"א. מנגד, מפנה ב"כ הנתבעת מס' 1 לפסק דינו של כב' השופט מ. דרורי בת"א (מחוזי י-ם) 3194/01 זליג צפורה נ' קופת חולים לאומית (מיום 14.2.2006), שם נקבע כי מצופה מהחולה שלא יתעלם מהוראותיו של הרופא, יוודא כי תוצאות הבדיקות מגיעות לידי הרופא, או לחלופין יפנה לרופא אחר לשם קבלת חוות דעת נוספת.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי לא הייתה כל מניעה שהתובע יעבור מד"ר י. חביב לרופא אחר במידה והיה חפץ בכך.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מסכת ההתעלמויות של התובע מן הטיפול התרופתי שהוצע לו וההפניות אליהן נשלח, אינה עומדת במבחן החולה הסביר החרד לבריאותו, בזמן שאין מחלוקת כי התובע כשיר לקבל החלטות על גופו ובריאותו.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי אין ספק שהחולה הסביר החרד לבריאותו היה עושה כמצוות רופאיו, מה שאין כן לגבי התובע.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי הואיל וחלק מהאוטונומיה האישית של אדם היא הבעלות על גופו ובריאותו, הרי שבמקרה דנן הכשיל התובע את ניסיונותיה של הרופאה המטפלת לסייע בידו, ובכך גזר במו ידיו את גורלו, ולכן יש לקבוע כי אשמו התורם הוא בשיעור של 100%.

ק"ב. כפי שקבעתי לעיל, בדיון בדבר טענת חוסר שיתוף פעולה מצד התובע, הרי שהתובע ככל הנראה לא נטל את הטיפול התרופתי כפי שנרשם לו על-ידי הרופאה המטפלת, ובמועדים מסוימים אף הביע התנגדות לטיפול.

התנהגותו זו של התובע, יש בה כדי להצדיק הטלת אשם תורם עליו.

אציין כי בפרשת טייג (ע"א 6023/97 לאה טייג נ' ד"ר ארנסטו גלזר, פ"ד נג(2) 840) נקבע כי המשיבים התרשלו בכך שלא קיימו נוהלים שיבטיחו את זרימת המידע בין הגורמים הרפואיים המטפלים בחולה, כך שתוצאות בדיקת אולטרא-סאונד אשר הדגימו ממצא החשוד כסרטן, לא הועברו לידי הרופא המטפל. עם זאת, נקבע שם (בעמ' 848):

”לדעתי, אפשר לדרוש בנסיבות אלה מן החולה, כי ייצור קשר עם הרופא המטפל כדי לוודא כי המימצאים המצויים בידי החולה ידועים לרופא המטפל. בהימנעות זו מצד המערערת אני רואה אשם עצמי תורם.“

לפיכך, קבע, שם, כב' השופט (בדימוס) י. אנגלרד כי המערערת נושאת באשם תורם בשיעור של 15%.

בנסיבות המקרה שבפני
נו, חוסר שיתוף הפעולה מצד התובע נרחב מזה של המערערת בפרשת טייג. לפיכך אני מעריך את שיעור האשם התורם בשיעור של 30%.

ק"ג. תוחלת חייו של התובע

ב"כ התובעים טוענת כי המאמר עליו הסתמך פרופ' י. לבוא כאשר קבע כי לתובע קיצור תוחלת חיים של שני שלישים, קובע דווקא כי השיפור בתוחלת החיים לעומת שנים עברו, בא לידי ביטוי אצל מושתלי כליה כתוצאה מסוכרת, ונוכח העובדה שהנתונים נכונים לשנת 2005 וקיים שיפור מתמיד בתוחלת חיי המושתלים, מבקשת ב"כ התובעים לקבוע כי במידה ואכן קיים קיצור תוחלת חיים לתובע – הוא לא יעלה על חמש שנים.

מוסיפה וטוענת ב"כ התובעים, שבמידה וייקבע שלתובע נגרם קיצור תוחלת חיים, אזי יש לפסוק לו פיצוי ראוי גם עבור ראש נזק זה.

ק"ד. מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי מחוות דעתו (נ/10) ומעדותו של פרופ' י. לבוא, עולה כי תוחלת חייו של התובע צפויה להתקצר בכשני שליש מתוחלת החיים של אוכלוסיית בני גילו (גיל 80), דהיינו התובע צפוי לחיות עד לגיל 67.

פרופ' י. לבוא מסר במהלך עדותו כי הקיצור בתוחלת חייו של התובע נובע, בין היתר, ממשקלו הגבוה, אשר תורם לכל שאר גורמי הסיכון הקיימים אצל התובע. כך גם העובדה, שגם לאחר השתלת הכליה, התובע אינו מאוזן מבחינת לחץ הדם ומשקל גופו וכן נוטל הוא תרופות למניעת דחיית הכליה, וכל אלה מקצרים את תוחלת חייו.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעדותו של פרופ' י. לבוא עולה כי אף אם הסוכרת ולחץ הדם היו מאוזנים בצורה אופטימאלית, גם אז לא ניתן היה למנוע את הקיצור בתוחלת החיים, שכן מבחינה סטטיסטית חולה עם סוכרת ויתר לחץ דם, אינו יכול להגיע לתוחלת חיים רגילה וזאת אף באיזון אופטימאלי.

מוסיף וטוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי המאמר עליו הסתמך פרופ' י. לבוא הועבר לידיה של ב"כ התובעים בטרם הסתיימה שמיעת ההוכחות בתיק, ולפיכך אם הייתה היא חפצה לסייג את קביעותיו של פרופ' י. לבוא, הרי שהיה עליה לשוב ולחקור אותו או לבקש רשות להמצאת שאלות הבהרה.

ק"ה. בעניין שאלת קיצור תוחלת חייו של התובע, כותב פרופ' י. לבוא בחוות דעתו (נ/10) בעמ' 4:

”כאמור לעיל (ראה ספרות מצורפת) הצירוף של כל הגורמים הנ"ל: סוכרת, יתר לחץ דם, השמנה ומיעוט פעילות גופנית חוברים יחדיו כגורמי סיכון קריטיים לתחלואה מצד הלב וכלי הדם וכגורם ראשון במעלה לתמותה.
כאמור האפקט המצטבר של בעיות אלו הוא סינארגיסטי ולא אדיטיבי (דהיינו, 1+1+1+1 אינו שווה 4 כי אם ± 10).
השתלת הכליה פתרה, אך זמנית, את התפקוד הכלייתי.
ברור שהשתלה זו לא "חיסלה" אף אחד מהגורמים שמניתי לעיל, גורמים שמועידים את מר אלבז לתחלואה קשה ולתמותה מוקדמת.“

ובהמשך מסכם פרופ' י. לבוא (שם), בעמ' 5:

”בגין מחלותיו של החולה כמתואר לעיל ומצבו הנוכחי ועל סמך ניסיוני והספרות המצורפת ברור שתוחלת חייו של מר אלבז מקוצרת במידה ניכרת ביותר.
אני מעריך קיצור זה בכ-2/3 מהתוחלת של כלל אוכלוסית בני גילו.“

בחקירתו הנגדית לעו"ד ש. גלס הבהיר פרופ' י. לבוא כי הכוונה היא שתוחלת חייו הנותרת של התובע קצרה בשני שלישים יחסית לכלל האוכלוסיה (עמ' 464 לפרוט', ש' 27-16):

”כב' השופט: ... אדוני אומר שאם פלוני בן 60 ולפי תוחלת החיים הממוצעת של גברים בישראל הוא עשוי להגיע לגיל 80 ואם אתה אומר שהוא יוכל לחיות רק שני שליש.
העד: לא, מקוצר בשני שליש.
כב' השופט: מקוצר בשני שליש, זאת אומרת שלמעשה מ-20 השנה צריכים להפחית בערך 14 שנה.
העד: נותר שליש, אז זה 6.66.
הערה: כדי שלא תהיה אי הבנה, התשובה של פרופ' לבוא היא שהקיצור הוא בשיעור של שני שליש והכוונה היא קיצור של שני שליש מן היתרה, משמע שמתוך כ-20 שנה החל מגיל 60, על פי הדוגמא הניתנת, יש להפחית בערך 13 עד 14 שנה, משמע תוחלת חיים לגבי היתרה שמעבר לגיל 60, על פי הדוגמא הנ"ל, היא כ-6 עד 7 שנים. עד כאן תמצות התשובה של פרופ' לבוא לעניין זה.“

פרופ' י. לבוא בחקירתו הנגדית לעו"ד פלג הבהיר כי הערכתו את קיצור תוחלת חייו של התובע נוגעת לתובע הספציפי נוכח מחלותיו (עמ' 467 לפרוט', ש' 20-15):

”ת. כל חולה כמובן הוא אינדיבידואלי בפני
עצמו. הסטטיסטיקות האחרונות, אני גם הבאתי לכאן, מראות שבכלל האוכלוסייה בארצות הברית לדוגמא במושתלים, משך החיים הצפוי לאדם בגיל הזה הוא 11 שנים וזה ממוצע של כלל המושתלים. עכשיו החולה הספציפי הזה, כיוון שהוא בספקטרום הכבד יותר מבחינת מחלותיו ואי איזונן כרגע, אז אני סברתי שהוא לא עומד בקריטריון של ה-11 שנה אלא צריך להפחית מזה ולכן קבעתי שזה 7 שנים.“

פרופ' י. לבוא נחקר במהלך עדותו בסוגיית קיצור תוחלת החיים של התובע.
פרופ' י. לבוא מתייחס בהערכתו לקיצור תוחלת חייו של התובע הספציפי בתיק שבפני
י, ולכן אין בידי לקבל את טענותיה והשגותיה של ב"כ התובעים.

על כן, אני קובע כי הערכתו של פרופ' י. לבוא בעניין קיצור תוחלת חייו של התובע לא נסתרה.

ק"ו. על-פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (שנתון סטטיסטי לישראל 2008, לוח 3.25) תוחלת החיים הצפויה לתושב יהודי כבן 60 היא 21.9 שנים ואילו לבן 65 היא 18.0 שנים.
התובע כיום כבן 63, דהיינו נותרו לו (בממוצע על-פי הנתונים הנ"ל) 19.56 שנים לחיות, לפני ההתחשבות בקיצור תוחלת החיים.

כעולה מעדותו של פרופ' י. לבוא, תוחלת חייו של התובע קצרה בשני שליש לערך לעומת כלל האוכלוסיה, ולכן נראה שיש להעמיד את תוחלת החיים של התובע על גיל 70 לערך.

ק"ז. עזרת הזולת לעבר ולעתיד

ב"כ התובעים טוענת כי התובע זקוק לעזרה סיעודית בכל פעולות היומיום ולליווי והשגחה במשך 24 שעות ביממה וכן זקוק הוא למלווה צמוד בעת שהוא יוצא מביתו.
עוד טוענת ב"כ התובעים, כי התובע אינו מסוגל ליטול את תרופותיו בעצמו בשל עיוורנו ובשל חוסר יכולתו לעקוב אחר לוח הזמנים המורכב.

ב"כ התובעים טוענת כי משפחתו של התובע אינה יכולה לממן עזרה בשכר ונאלצת בעצמה לשאת בעול הטיפול בתובע ולבצע את עבודות הבית בהן נטל התובע חלק בעבר.

ב"כ התובעים טוענת כי יש ללכת לפי הלכת אקסלרד (ע"א 3375/99 אריה אקסלרד נ' צור-שמיר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(4) 450), בה הועמדה עלות העזרה וההשגחה על סך של 12,000 ₪ לחודש. בשערוך למועד הגשת הסיכומים מדובר בסך של 13,046 ₪. על כן, טוענת ב"כ התובעים כי יש לפסוק לתובע פיצוי בראש נזק זה בסך 2,337,987 ₪ וזאת עד תום תוחלת חייו לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, או סך של 1,872,465 ₪, במידה וייקבע כי לתובע קיצור תוחלת חיים של חמש שנים.

ב"כ התובעים טוענת כי עבור העזרה בעבר יש לפסוק שכר למשפחת התובע שסעדה אותו, כאשר עלות השכר הראוי היא כגובה עלות העזרה לעתיד ומגיעה לכדי סך של 1,161,094 ₪ נכון ליום הגשת סיכומי התובעים.

ק"ח. מנגד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי התמונה אותה ניסתה ב"כ התובעים להציג, לפיה התובע סייע לרעייתו בניהול משק הבית – נסתרה, ועלתה תמונה שונה לגמרי של אדם חם מזג המהלך אימים על בני משפחתו.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי אף שבעבר, בעת שקיבל התובע טיפולי דיאליזה, היה זכאי הוא לגמלת שירותים מיוחדים, הוא הסתפק בעזרתה של רעייתו ומכך ניתן ללמוד כי גם בעתיד יסתפק בעזרתה של רעייתו בלבד ולא יוציא הוצאות בפועל על עזרת צד שלישי.

ב"כ הנתבעת מס' 1 מצביע על כך שלאחר השתלת הכליה, דחה המוסד לביטוח לאומי את תביעתו של התובע לגמלת שירותים מיוחדים, שכן הוא נמצא עצמאי במרבית פעולות היומיום.

ב"כ הנתבעת מס' 1, טוען כי העזרה הניתנת לתובע על-ידי רעייתו אינה מהווה מאמץ יוצא דופן וחריג, וכן מכיוון שרעיית התובע אינה עובדת ומעולם לא עבדה, הרי שלא נגרמו לה הפסדים או נזקים כלשהם עקב הטיפול בבעלה.

ב"כ הנתבעת מס' 1 מוסיף וטוען כי מעדותו של ד"ר ר. לנגר עלה כי התובע נזקק לחמש שעות עזרה וליווי ואף מומחה התובע, פרופ' א. עורי, הסכים כי התובע עצמאי בכל הנוגע לניידות בתוך ביתו.
כך גם יכול התובע להסתדר בעזרת סיוע מועט בנטילת תרופותיו וביצוע מטלות היומיום וזאת בשים לב לכך שלתובע יש שרידי ראיה.

הנתבעת מס' 1 מציעה פיצוי גלובאלי בגין עזרת הזולת לעבר ולעתיד בסך 250,000 ₪.

עד כאן טענות באי כוח הצדדים בעניין הפיצוי בגין עזרת הזולת.

ק"ט. המומחה השיקומי מטעם התובע, פרופ' א. עורי, כתב בחוות דעתו (ת/1, בעמ' 2):

”צרכיו כפי שנראים לי כיום הם כדלקמן:
1. אבד כושרו לצמיתות לעבודה, לנהיגה ולחיים עצמאיים.
2. זקוק לעזרת הזולת, השגחה וליווי במשך כל שעות היממה. כיום אשתו נושאת בעול הטיפול בו ובאחזקת הבית, אך אין ספק שתהיה זקוקה לעזרה נוספת בכל המישורים הללו.
3. המשך מעקב רפואי כנדרש. טיפולים תרופתיים ואחרים לפי קביעת רופאיו.
4. השתלת הכליה הייתה מוצלחת אך במידה וגם הכליה תדחה או שמצבה ידרדר, הרי יזדקק שוב לדיאליזה, טיפולים שונים ואולי לעוד השתלה.
5. יעוץ מיני/משפחתי/פסיכולוגי עקב אין האונות ועקב דכאונו.
6. מכונית אישית לפי כללי המכון לבטיחות בדרכים.
7. ביתו צריך להיות בקומת קרקע או בקומה עם מעלית לדעתי, מכלול בעיותיו (אי ספיקת לב, נפרופטיה, רטינופטיה, ונאורופטיה) גורמים לכך שכבר עכשיו זקוק לכסא גלגלים. דירתו צריכה להיות מותאמת לתנועה על כסא גלגלים.“

מנגד, כתב המומחה הרפואי מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ר. לנגר (נ/9 בעמ' 2):

”מר אלבז זקוק לעזרה קלה ברחצה ובהלבשה. כמו כן זקוק לעזרה בגילוח והגשת האוכל. אני מעריך צורך זה בכ-5 שעות ביום.
הוא זקוק לליווי ביציאתו מהבית, כפי שנקבע על ידי ה-מ.ל.ל.
אין אונות הינו סיבוך שהופיע עוד מהתחלת הנוירופטיה הסכרתית והטיפול בה במקרה כמו זה של מר אלבז מסתכם בניסיון ליטול את אחת התרופות המשפיעות על הזקפה. בהתחשב עם הטיפולים התרופתיים הרבים שהוא נוטל, ספק אם מומחה ימליץ על טיפול בתרופות אלה. טיפולים ניתוחיים או משאבה לא באים בחשבון.“

בעדותו הבהיר ד"ר ר. לנגר כי העזרה במשך חמש שעות ביום, כפי שקבע בחוות דעתו, כוללת את העזרה הניתנת באמצעות המוסד לביטוח לאומי (עמ' 374 לפרוט', ש' 24 עד עמ' 375, ש' 7), אולם סייג זאת ואמר כי התובע זקוק לליווי והשגחה בזמן שהוא יוצא מביתו. השגחה זו אינה כלולה בחמש שעות העזרה המצוינות בחוות דעתו (עמ' 376 לפרוט', ש' 29-18).

לעניין אופן חלוקת 5 שעות העזרה על פני היממה, העיד ד"ר לנגר (עמ' 378 לפרוט', ש' 9-1):

”ש. הבנתי. אוקי. עכשיו איך זה מתחלק ה-5 שעות האלה על פני היממה? כלומר כל ה-5 שעות מ-8 בבוקר עד 1 ואז המטפל הולך הביתה והאיש נשאר לבד? או שזה מתחלק על פני היממה?
ת. אני חושב שזה תלוי.
ש. בהנחה שהוא גר לבד. אנחנו כל הזמן מדברים בהנחה שהוא גר לבד.
ת. תראי, זה קצת תלוי באיך הדברים מתפתחים. קשה לי לקבוע תיאורטית איך לעשות את זה. לרוב העזרה ניתנת במרוכז, אבל אפשר לחלק את זה גם לפעמיים ביום, בגלל שנגיד יכולה לבוא עזרה בבוקר ל-3 שעות לדוגמא, מארגנים הכל ובאים בערב לראות אם הכל בסדר וגומרים עוד כמה דברים...“

ד"ר ר. לנגר סבור שהתובע יכול לקחת את תרופותיו בעצמו (עמ' 377 לפרוט', ש' 16-10), אולם פרופ' א. עורי סבור כי התובע אינו יכול ליטול את תרופותיו ללא עזרה (עמ' 13 לפרוט', ש' 26-25).

ק"י. לא שוכנעתי שהתובע נזקק לעזרה של 24 שעות ביממה. כך, למשל, לא הוכח שהתובע זקוק לעזרה בשעות הלילה או בשעות המנוחה.

כמו כן, מפנה אני לעדותו של מומחה התובע, פרופ' א. עורי, לפיה התובע עצמאי בניידות בתוך ביתו (עמ' 13 לפרוט', ש' 2-1). בנוסף מפנה אני לעדותה של גב' זהבה אלבז, לפיה התובע מסוגל לרדת ולעלות לבדו במדרגות ביתו ולהסתובב לבדו בחוץ בסביבת ביתו (עמ' 57 לפרוט', ש' 28-6).

משכך, נוטה אני לקבל את האמור בחוות דעתו של ד"ר ר. לנגר שהעריך את העזרה לה נזקק התובע בחמש שעות ביום, כאשר אין המדובר דווקא בחמש שעות רצופות, אלא הכוונה לחמש שעות עזרה אקטיבית המתפרסות על פני היום.

בנוסף לכך יש גם לקחת בחשבון את ליווי התובע מחוץ לביתו, שכאמור ד"ר ר. לנגר הבהיר כי עניין זה אינו כלול בחמש שעות העזרה.

על כן, נוטה אני לקבל את חוות דעתו של ד"ר ר. לנגר, כמשקפת את צורכי העזרה האקטיבית לה נזקק התובע כשעל כך, כאמור, יש להוסיף את זמן הליווי של התובע ביציאה מחוץ לביתו, כך שהפיצוי ייפסק בגין 7 שעות עזרה ביום.

קי"א. אין ספק כי העזרה הניתנת לתובע על-ידי בני משפחתו, ובמיוחד על-ידי רעייתו, היא בגדר מאמץ יוצא דופן מעבר למקובל בין בני משפחה, ומשום כך ראויה היא לפיצוי.

בעניין זה אני מפנה לדברי כב' השופט א. גרוניס בע"א 1164/02 קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' בן חיון לידור ואח', תק-על 2005(3) 1492, בעמ' 1497 (מיום 4.8.2005, בפיסקה 11):

”אם כן, השאלה העולה לפנינו היא האם בעת קביעת הפיצויים בגין עזרת הזולת, יש להביא בחשבון את העזרה שתוענק לנפגע על ידי בני משפחתו. יש להניח כי בני משפחה המתגוררים עם נכה דוגמת המשיב יסייעו לו בכל מקרה, בין אם זכאי הוא לפיצויים ובין אם לאו, ולוּ בשל תחושת החובה המוסרית המוטלת עליהם. עם זאת, ברי כי אין המזיק יכול "להרוויח" מכך שבני משפחה יסייעו לנכה בלא תמורה (ע"א 5774/95 שכטר נ' כץ (לא פורסם)). הלכה פסוקה היא, כי כאשר בן משפחה מטפל בנפגע ומשקיע "מאמץ יוצא דופן וחריג" מעבר למקובל בין בני משפחה, יהיה זכאי הנפגע לפיצוי בגין אותה עזרה, גם אם אין הוא משלם עבורה (ע"א 121/85 ליאור נ' פרי (לא פורסם), פסקה 9; ע"א 357/80 נעים נ' ברדה פ"ד לו(3) 762, 791-792)... הטיפול בו מטיל נטל חריג על בני משפחתו, בגינו יהיה זכאי המשיב בפיצוי על עזרה שתוענק לו על ידם (ע"א 4641/94 כהן נ' עירית תל אביב-יפו, פ"ד נ(1) 422, 434-435)). עם זאת, יש לזכור כי המשיב אינו נזקק לעזרה פעילה בכל שעות היממה. כך למשל, בשעות הלילה, מידת הטיפול וההשגחה המוטלים על שאר בני המשפחה, אשר ממילא שוהים בבית, הם מצומצמים יותר.“ (ההדגשה שלי – י.ג.).

קי"ב. מכיוון שהצדדים לא הביאו ראיות לעניין עלות שעת עזרה לה נזקק התובע, ומכיוון שעל-פי חוות דעתו של ד"ר ר. לנגר התובע זקוק לעזרה קלה ברחצה, הלבשה, גילוח והגשת האוכל, עזרה שאיננה בגדר עזרה סיעודית, סבורני שיש לפסוק בעבור עזרה זו פיצוי שיחושב בהתאם לגובה שכר המינימום במשק.

על-פי ירחון "חשב" (נובמבר 2008, בעמ' 66), עלות שעת עבודה לפי שכר מינימום היא 20.7 ₪.

קי"ג. הפיצוי עבור עזרת הזולת לעבר:

אין למעשה מחלוקת כי התובע לא נזקק לעזרה בשכר עד היום, אלא נעזר בבני משפחתו, ובעיקר ברעייתו (סעיף 6 ל-ת/2 – תצהירה של גב' זהבה אלבז, סעיף 18 ל-ת/9 – תצהיר התובע).
כאמור, יש לחשב את הפיצוי בגין עזרה לעבר לפי שכר המינימום במשק לשעה (דהיינו 20.7 ₪ לשעה) עבור 7 שעות ביום.

על-פי חומר הראיות, מצבו של התובע התדרדר בחודש ינואר 2000 (ראה סעיף 6 ב-ת/2, סעיף 6 ב-ת/4, סעיף 9 ל-ת/9, עמ' 51-40 ב-נ/14), על כן חישוב הפיצוי בגין עזרת הזולת לעבר ייעשה מיום אשפוזו של התובע בבית החולים רמב"ם (24.1.2000) ועד היום, כך שסך הכל המדובר ב-106 חודשים:

20.7 ₪ לשעה x 7 שעות ביום x 7 ימים בשבוע x 4.3 שבועות בחודש x 106 חודשים = 462,318 ₪.

הואיל ועלות שעת עבודה היא כעלותה כיום, הרי שאין להוסיף לסכום שהתקבל הפרשי הצמדה, אולם יש להוסיף על הסכום שהתקבל ריבית מאמצע תקופת החישוב (יום 14.6.2004), כך שמתקבל הסכום של: 548,014 ₪.

קי"ד. הפיצוי עבור עזרת הזולת בעתיד:

את הבסיס עבור עזרת הזולת בעתיד יש לחשב על-פי שכר מינימום לשעה כפי שחישבתי את עלות עזרת הזולת לעבר. אולם, הואיל וקיימת סבירות כי התובע ייטול בעתיד עזרה בשכר, הרי שיש להוסיף לשכר הנ"ל, לשעה, את התשלומים הנדרשים לביטוח הלאומי ואת התשלומים הנדרשים לקרן פנסיה (על-פי צו הרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק לפי חוק הסכמים קיבוציים), וכן כיסוי הוצאות הנסיעה של העוזר-המלווה.
לפיכך אני מעריך את בסיס השכר עבור עזרת הזולת בעתיד לפי סכום של 30 ₪ לשעה.

הפיצוי בגין עזרת הזולת לעתיד:
30 ₪ לשעה x 7 שעות ביום x 7 ימים בשבוע x 4.3 שבועות בחודש x 70.7860 (מקדם היוון ל-½6 שנים – תוחלת חייו של התובע) = 447,438 ₪.

קט"ו. התאמת דיור

ב"כ התובעים טוענת כי התובע מתגורר בבית ללא מעלית ומתקשה לרדת ולעלות במדרגות, אף בעזרת ליווי, הן בשל עיוורונו והן בשל מצבו הכללי. על כן, טוענת ב"כ התובעים כי יש לפסוק לתובע פיצוי בגין עלות המעבר לבית עם מעלית.
כמו כן, טוענת ב"כ התובעים כי על הדירה להיות מותאמת לכסא גלגלים לו יזדקק התובע.

על כן, מבקשת היא לפסוק פיצוי בסכום של 300,000 ₪ בעבור התאמת הדיור לצרכי התובע.

מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי מעדותו של המומחה לרפואת שיקום, ד"ר ר. לנגר, עלה כי התובע מסוגל לעלות את המדרגות המובילות לביתו וכי אין צורך לתובע בכסא גלגלים. לפיכך טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי אין לפסוק פיצוי בגין ראש נזק זה.

קט"ז. בעדותו הכחיש התובע כי הוא יוצא מביתו לבדו, וטען כי הוא כל היום סגור בבית (עמ' 290-289 לפרוט'), ואולם מעדות רעייתו, שהיא עדיפה בעיניי, מסתבר שהתובע מסוגל לרדת ולעלות במדרגות ביתו בכוחות עצמו (עמ' 57 לפרוט').
בעוד שהמומחה השיקומי מטעם התובע, פרופ' א. עורי, סבור בחוות דעתו כי התובע זקוק לבית בקומת קרקע או עם מעלית, כאשר ביתו צריך להיות מותאם לכיסא גלגלים (ת/1, בעמ' 2), סבור המומחה מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ר. לנגר, כי אין צורך בכך (נ/9 בעמ' 2):

”מר אלבז גר היום בקומה שנייה בלי מעלית. מר אלבז עומד והולך הליכה יציבה. אין היום צורך בכסא גלגלים. במצבו היום הוא מסוגל לעלות במדרגות 2 קומות, דבר שמוכיח שאי הספיקה הלבבית, אם קיימת, אינה חמורה כלל וכמובן הוא לא זקוק לכסא גלגלים, לפיכך אין צורך בהתאמת דיור.“

קי"ז. גם אילו הייתי מקבל את המלצת פרופ' א. עורי בדבר התאמת דיור ומעבר לדירת קרקע או לבית עם מעלית, הרי לא הובאו ראיות בכל הנוגע לעלות הכספית של התאמות כאלה, או של מעבר דירה, ובכגון דא אין להשתמש בידיעה שיפוטית, אלא יש להניח את התשתית הראייתית הנדרשת בפני
בית המשפט.

נכון למועד שמיעת העדויות לא הוכח שהתובע נזקק לכסא גלגלים. יתר על כן, מעדות רעייתו של התובע (עמ' 57 לפרוט') עולה כי התובע יוצא מביתו ובפועל אף מסתובב בסמוך לביתו.

גם לא הונחה בפני
בית המשפט תשתית ראייתית לכך שמעבר מדירה הנמצאת בקומה גבוהה יותר לדירה הממוקמת בקומת קרקע, כרוכה בתוספת מחיר בגין רכישת הדירה שבקומת הקרקע.

כמו כן, נכון למועד העדות לא הוכח כי התובע נזקק לכסא גלגלים, ומשכך אין מקום לקבוע כי הוא נזקק לדירה המותאמת לכסא גלגלים.

לפיכך אין מקום לפסוק פיצוי בגין התאמות דיור.

קי"ח. ניידות

ב"כ התובעים טוענת כי התובע מוגבל מאוד בניידותו וכי צרכי ניידותו גדולים, עקב נסיעותיו הרבות לטיפולים רפואיים.
ב"כ התובעים טוענת שהואיל והתובע מתגורר במקום מרוחק בצפון הארץ, יש לפסוק לזכותו פיצוי גלובאלי של 550,000 ₪ בראש נזק זה לעבר ולעתיד.

מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי ניסיונה של ב"כ התובעים להציג את קרית מוצקין כמקום מרוחק בצפון הארץ הינו מטעה, כאשר המרחק לבית חולים רמב"ם מביתו של התובע הינו 14 ק"מ והמרחק למכון הדיאליזה בקרית ביאליק הינו קילומטרים ספורים.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי התובעים לא הציגו כלל ראיות בדבר ההוצאות היתרות בגין נסיעות שנגרמו להם בעבר עקב אשפוזו של התובע, מה עוד שעל-פי עדותה של רעיית התובע היא הייתה נוסעת עם בעלה לטיפולים באוטובוסים ורק במידה והיה בנם פנוי, הוא היה מסיע אותם לטיפולים, וזאת חרף העובדה כי נרכש לבן רכב על בסיס נכותו של התובע.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי התובע לא צירף לתביעה כל חוות דעת בדבר הטיפולים להם הוא נזקק כיום ויזדקק בעתיד, ולפיכך לא הוכח הצורך בניידות לעתיד.

הנתבעת מס' 1 מציעה בראש נזק זה פיצוי גלובאלי לעבר ולעתיד בסך 50,000 ₪.

עד כאן טענות באי כוח הצדדים לעניין הפיצוי בגין ניידות.

קי"ט. מעדות רעייתו של התובע, שהייתה מהימנה עליי, עולה כי בדרך כלל היא הייתה נוסעת עם התובע לטיפולי דיאליזה באוטובוס ורק אם מי מבניהם היו פנוי, היה הוא מסיע את התובע ורעייתו במכונית הפרטית (עמ' 50 לפרוט', ש' 26 עד עמ' 51, ש' 10).
דבריה אלו של רעיית התובע, עדיפים בעיניי על פני דבריו של בנו, מר מיכאל אלבז, שלפי עדותו הרכב שנרכש על בסיס נכותו של התובע, שימש ברוב הפעמים על מנת להסיע את התובע.

ק"כ. בשים לב למגבלות ולליקויים שהתובע סובל מהם הן מבחינת הבצקות ברגליו והן מבחינת היעדר כושר הראיה, סביר ומקובל עלי שהתובע נזקק ויזדקק לשימוש מוגבר במוניות או להסעה באמצעות בני משפחה בשיעור החורג מן העזרה המקובלת בין בני משפחה.

גם אם לא הוכחה באופן מדויק העלות של שימוש מוגבר זה בניידות, שימוש הנובע מן המגבלות והליקויים של התובע עקב נכותו, אני סבור שיש לפסוק לזכות התובע בגין ראש נזק זה פיצוי גלובאלי, לעבר ולעתיד, בסכום כולל של 125,000 ₪ נכון להיום (בפסיקת סכום זה כבר התחשבתי בהפרשי הצמדה וריבית בעבור הפיצוי בגין העבר).

קכ"א. טיפולים והוצאות רפואיות

ב"כ התובעים טוענת כי לתובע הוצאות גדולות מידי חודש בגין רכישת תרופות, כאשר לטענתה מן המפורסמות הוא שלא כל התרופות כלולות בסל הבריאות, ולפיכך יש לפסוק לזכותו פיצוי בגין הוצאות רפואיות מעבר לסל הבריאות למשך כל שנות חייו.

בנוסף, טוענת ב"כ התובעים כי אין מחלוקת כי אורך חייה של כליה מושתלת הוא מוגבל, וקיימת סבירות שהתובע יזדקק לפחות להשתלה נוספת אחת.

ב"כ התובעים טוענת כי על-פי הנתונים שהוצגו ב-ת/5 (תעודת עובד ציבור מאת מנהלת המרכז הלאומי להשתלות), הרי שסיכוייו של התובע לקבל השתלת כליה בארץ הוא אפסי. לפיכך טוענת ב"כ התובעים כי יש לפסוק לזכות התובע את עלות השתלת הכליה בחו"ל, כעולה מעדויות התובעים, שלדבריה לא נסתרו, העומדת על סך של 800,000 ₪.

קכ"ב. מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי המומחה מטעם התובע, פרופ' א. עורי, לא פירט בחוות דעתו מה הם הטיפולים והמעקב הרפואי הנדרשים.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי התובע לא צירף אף לא מכתב בודד אחד מרופאיו בדבר ההוצאות הרפואיות הנדרשות, מה עוד שהוא זכאי לקבל את כל הטיפולים מקופת החולים או ממשרד הבריאות.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי היות והשתלת הכליה בגופו של התובע מוגדרת כמוצלחת, ולא הוגשה כל חוות דעת בעניין אורך חיי הכליה המושתלת, ובעניין הסבירות כי התובע יזדקק להשתלה נוספת, הרי שאין לפסוק פיצוי בשל כך.

יתרה מכך, לטענת ב"כ הנתבעת מס' 1 כלל לא הובאה ראיה בדבר עלות השתלת כליה בחו"ל, מלבד דברים כלליים שאמר בנו של התובע בעדותו.

הנתבעת מס' 1 מציעה פיצוי גלובאלי של 100,000 ₪ בגין ראש נזק זה.

עד כאן טענות באי כוח הצדדים בעניין הפיצוי בגין טיפולים והוצאות רפואיות.

קכ"ג. התובע לא הציב את התשתית הראייתית הנדרשת להוכחת טענותיו בדבר טיפולים והוצאות רפואיות מעבר לדבריו של התובע בתצהירו (סעיף 23 ב-ת/9) כי במשך השנים היו לו הוצאות מרובות לרכישת תרופות בשיעור של למעלה מ-1,000 ₪ לחודש בעבר, ואילו היום ממוצע ההוצאה החודשית הינו בסך של כ-400 ₪.

כמו כן, יש לקחת בחשבון את הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, וכן את האמור בע"א 5557/95 + 6881/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אלחדד, פ"ד נא(2) 724.

נכון לשעה זו השתלת הכליה שבוצעה בתובע מוצלחת (עיינו בדבריו של מומחה התובע, פרופ' א. עורי בחוות דעתו (עמ' 2 ב-ת/1)), ואף לא הוכחה סבירות הזדקקותו של התובע להשתלה נוספת.

ב"כ התובעים ביקשה לפסוק בפריט זה פיצוי של 800,000 ₪, בעוד ב"כ הנתבעת מס' 1 סבר שהתובעים לא עמדו בנטל ההוכחה לגבי פריט זה, אך הציע פיצוי גלובאלי בסך 100,000 ₪.

בהתחשב בעמדות באי כוח שני הצדדים מחד גיסא, ובשים לב לתשתית הראייתית בכל הנוגע לפריט זה, נראה לי כי נכון יהיה לפסוק לזכות התובע בגין טיפולים והוצאות רפואיות (לעבר ולעתיד) פיצוי גלובאלי בסך 150,000 ₪ נכון להיום, וזאת לפי הערכתי.

קכ"ד. טיפול נפשי ומשפחתי

ב"כ התובעים טוענת כי התובע סובל מדיכאון מתמשך ומהתפרצויות כעס ותסכול, וכי פרופ' א. עורי העריך כי התובע ובני משפחתו זקוקים לטיפולים נפשיים ומשפחתיים, כאשר עלות ממוצעת של שעת טיפול פסיכולוגי היא בסך של 300 ₪ ועל-כן לטענתה יש לפסוק בגין ראש נזק זה פיצוי של 200,000 ₪.

מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי טענות התובע בדבר דיכאון מתמשך והתפרצויות זעם לא זכו לגיבוי מתאים בחוות דעת רפואית, אלא רק בחוות דעתו של פרופ' א. עורי שאינו בעל הכשרה בפסיכולוגיה או פסיכיאטריה.

בנוסף, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי כעולה מחומר הראיות, התובע לא יפיק כלל תועלת מטיפול נפשי ואף עד היום לא פנה התובע לטיפול נפשי.

קכ"ה. המומחה השיקומי מטעם התובע, פרופ' א. עורי, כתב בחוות דעתו (ת/1, בעמ' 2), כי התובע זקוק ל"יעוץ מיני/משפחתי/פסיכולוגי עקב אין האונות ועקב דכאונו".

מנגד, כתב המומחה הרפואי מטעם הנתבעת מס' 1, ד"ר ר. לנגר (נ/9 בעמ' 3):

”טיפולים פסיכולוגיים הינם טיפולים שדורשים מידה גדולה של שיתוף מצד המטופל. בהתחשב עם הרישומים הרבים על חוסר הענות של מר אלבז להוראות הרופאים והתרשמותי בזמן ביקורו במרפאתי, לא נראה לי שטיפולים אלה יועילו... “

בעניין זה העיד ד"ר ר. לנגר (עמ' 381 לפרוט', ש' 17-6):

”ת. אני חושב שטיפול פסיכולוגי הוא לאוכלוסיה שיכולה להשתתף בטיפול, בגלל שזה לא טיפול איפה שהפסיכולוג מדבר והחולה...
ש. אתה מדבר על היענות עוד פעם?
ת. לא, לא. מה שאני מדבר הוא שזה טיפול, זה לא כמו כדור שנכנס לגוף ועובד. כאן זה משהו שהחולה צריך להשתתף באופן פעיל ואני לא חושב שמר אלבז מסוגל לעשות את זה.
ש. ולכן אני שואלת אותך לפי מה.
ת. זאת התרשמות שלי. אני לא פסיכיאטר, שיהיה ברור. אני התרשמתי שהוא לא חומר טוב, חומר במובן הרפואי של העניין, שהוא לא candidate טוב לעזרה מטעם פסיכולוג. יש לפעמים, ואני במקום לשלוח לפסיכולוג שולח לרב ואני אומר צריך איזה סמכות נפשית שתשפיע בגלל שיש אנשים שהם כאלה. כאן התרשמתי שזה לא יעשה שום שינוי ואז אני לא ממליץ על זה. זה הכל.“

קכ"ו. גם אם הייתי מוכן לקבל שהתובע היה עשוי להיזקק לטיפול נפשי או לטיפול תמיכתי, בין אם טיפול לעצמו בלבד, ובין אם בשיתוף רעייתו, וזאת עקב תוצאותיה של מחלת הסוכרת לגביו, הרי לא שוכנעתי שהתובע לא היה זכאי לקבל טיפול זה במסגרת הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.

אני מפנה לתוספת השניה של החוק הנ"ל (סל שירותי הבריאות) המתייחס, בין היתר, גם לרפואה מקצועית – התייעצות, אבחון וטיפול, גם בתחום הפסיכיאטריה בסעיף 1(ב)(23) של התוספת השניה לחוק, וכן גם סעיף 14(ה)(4) של התוספת השניה, שעניינו טיפול בהפרעות בתפקוד המיני, ולרבות סעיף 22(ד) של התוספת השניה שעניינו שירות פסיכולוגי ובכלל זה שירותי אבחון והערכה פסיכולוגיים, ייעוץ פסיכולוגי וטיפול פרטני זוגי, משפחתי וקבוצתי, וכן טיפול פסיכולוגי שיקומו ונוירופסיכולוגי, ולרבות טיפול פסיכותרפויטי פעיל וממושך לא יותר משנתיים, ככל שגורם מטפל בכיר ממליץ על כך.
כמו כן, סעיף 22(ה) לתוספת השניה שעניינו טיפול פסיכוסוציאלי בין אם למטרות רפואיות במצבים חריפים ובין אם למטרות רפואיות במחלות ממושכות, וכן סעיף 3(2) לתוספת השלישית של החוק, המתייחס לסל שירותים אמבולטוריים בבריאות הנפש.

אוסיף שבענייננו גם לא הונחה בפני
בית המשפט תשתית ראייתית באשר לעלות הטיפולים שהתובע טוען להם.

לפיכך, סבורני כי אין מקום לפסוק פיצוי בגין טיפול נפשי ומשפחתי.

קכ"ז. עזרים וצרכים מיוחדים

ב"כ התובעים טוענת כי מעדותו של פרופ' א. עורי עולה כי התובע יזדקק לכיסא גלגלים שבעזרתו ניתן יהיה להוציאו מביתו, כאשר ב

פסק דין
אקסלרד נפסק כי עלות כיסא גלגלים היא 13,800 ₪ שהם לאחר שערוך ליום הגשת סיכומי התובע 15,000 ₪.

עוד טוענת ב"כ התובעים כי התובע יזדקק להחלפת כיסא הגלגלים כל ½4 שנים, כך שעלות כסא גלגלים עד סוף תוחלת חייו של התובע (ללא קיצור תוחלת חיים) היא בסך 43,492 ₪.

בנוסף טוענת ב"כ התובעים כי התובע יזדקק לאמצעי נחיה לעיוור בסך נוסף של כ-20,000 ₪.

מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי על-פי חוות דעתו של ד"ר ר. לנגר הרי שהתובע אינו נזקק לשימוש בכסא גלגלים, ואף עד היום לא עשה בפועל שימוש בכיסא גלגלים.

עוד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי היות והתובע מחזיק בתעודת עיוור, הרי שהוא זכאי להטבות משמעותיות ברכישת עזרים לעיוורים, כמו גם להנחות במוסדות שונים.

הנתבעת מס' 1 מציעה פיצוי גלובאלי בסך 5,000 ₪ בגין פריט זה.

קכ"ח. נכון להיום לא הוכח הצורך של התובע בכסא גלגלים. מעבר לכך התובע גם לא הוכיח בראיותיו כי הוא נזקק או שקיימת נחיצות להיזקקותו למכשירים או לאמצעי נחיה לעוורים.

גם בנוגע לפריט זה יש לקחת בחשבון את האמור בתוספת השלישית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, כשסעיף 4(ב)(1) של התוספת השלישית, עניינו כסאות גלגלים ידניים, סעיף קטן (2) עניינו כסאות שירותים, וסעיף קטן (9) עניינו כיסאות ממונעים.

לאחר שעיינתי בנימוקי ב"כ התובעים מחד גיסא, ובנימוקיו של ב"כ הנתבעת מס' 1 מאידך גיסא, ובשים לב למוסבר לעיל, נראה לי כי נכון יהא להעמיד את הפיצוי המגיע לתובע בראש נזק זה על סכום גלובאלי של 25,000 ₪ נכון להיום.

קכ"ט. הוצאות מיוחדות לעיוור
ב"כ התובעים טוענת כי התובע חסר מעש רוב שעות היום, ועל כן זקוק הוא להפעלה במסגרת חברתית מתאימה, כולל יציאה לבילוי כלשהו שבמהלכו יהא עליו לשלם גם עבור העסקת מטפל, דבר אשר יכפיל את הוצאותיו. על כן, מבקשת ב"כ התובעים לפסוק פיצוי של 150,000 ₪ בראש נזק זה.

מנגד, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי מעדותו של ד"ר ר. לנגר, עולה כי התובע לא יעשה שימוש בפעילות חברתית כלשהי, מה עוד שמשרד הרווחה מספק לעיוורים פעילויות חברתיות תוך השתתפות סמלית בתשלום.

הנתבעת מס' 1 מציעה פיצוי בגין ראש נזק זה בסך 2,000 ₪.

ק"ל. ראוי ליתן את הדעת על השירותים לעיוור המנויים באתר האינטרנט של משרד הרווחה, אליהם הפנה ב"כ הנתבעת מס' 1 בסיכומיו.
על-פי הכתוב באתר זה, השירות לעיוור שבמשרד הרווחה מעניק שיקום רגשי באמצעות המחלקות לשירותים חברתיים במועצות המקומיות, וכן שיקום חברתי באמצעות מועדוני יום, שירות נופש מסובסד ושירותי השאלת ספרים המותאמים לעיוורים (ספרים מוקלטים, מוגדלים או בכתב ברייל) (הקישור לאתר משרד הרווחה:
http://www.molsa.gov.il/misradharevacha/disabilities/blindness/employmentrehabiltation/).

בשים לב לכך, סבורני כי יש להעמיד את הפיצוי בפריט זה על סכום של 15,000 ₪, נכון להיום, לפי הערכתי.

קל"א. הפסדי הכנסה

ב"כ התובעים טוענת כי טרם שהחל התובע לסבול מסיבוכי מחלתו, הוא עבד בעבודה פיזית קשה ותפקד ללא כל מגבלה, והוא נאלץ לפרוש מ"בזק" בספטמבר 1998 במסגרת תוכנית הבראה כאשר הוא בן 53 בלבד.

ב"כ התובעים טוענת כי התובע לא פרש מ"בזק" בשל מחלתו כפי שטענו הנתבעות, וראיה לכך היא העובדה כי התובע ביטל עם פרישתו את ביטוח החיים שהיה לו.

ב"כ התובעים טוענת כי אין ספק שאדם בן 53 אינו פורש מעבודתו על מנת לשבת בביתו בחוסר מעש.

ב"כ התובעים טוענת כי התובע העיד שהתכוון עם פרישתו לפתוח עסק עצמאי באילת ואף נקט בצעדים ראשונים למימוש תוכנית זו, אולם התדרדרות מצבו בשנת 1999 שמה קץ לתוכניותיו.

ב"כ התובעים טוענת שמעדותו של התובע עולה כי בפתיחת העסק החדש, הוא היה צפוי להגדיל את הכנסותיו, אך מחודש ינואר 2000, איבד התובע את כושר השתכרותו, כאשר עובר לכך עמד שכרו הממוצע ברוטו על סכום של 16,038 ₪ לחודש.

ב"כ התובעים טוענת כי יש להניח שהתובע היה ממשיך בעבודתו לפחות עד גיל 70, כמקובל אצל עצמאיים.

על כן, מבקשת ב"כ התובעים לפסוק בגין הפסדי הכנסה, פיצוי בסכום של 2,500,000 ₪ לעבר ולעתיד.

קל"ב. מנגד טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי התובע לא צירף כל ראיה ממשית בדבר כוונותיו לפתוח עסק, לא הביא לעדות את גיסו שעימו טען כי פעל לפתוח את העסק, ולא הגיש כל מסמך בעניין.

לפיכך, טוען ב"כ הנתבעת מס' 1 כי אין לפסוק פיצוי בגין ראש נזק זה.

עד כאן טענות ב"כ הצדדים לעניין הפסד השתכרות ואובדן כושר השתכרות.

קל"ג. בתצהירו הצהיר התובע (סעיף 19 ל-ת/9):

”הסכמתי לפרוש כי הייתי במלוא כוחי וידעתי שאוכל עדיין להשתלב בעבודה אחרת כלשהי ולעבוד עד גיל 70 לפחות, בנוסף לכספי הפנסיה. לפני הפרישה השתכרתי בממוצע כ-16,000 ₪ ברוטו. היתה לי תוכנית לפתוח עסק יחד עם גיסי באילת, שבו יכולתי להשתכר לפחות אותו סכום אם לא יותר. ההתדרדרות הקשה במצבי שמה קץ לתוכניותי ואיבדתי את הכושר לעבוד באופן מוחלט.“

(עיינו גם עדות התובע בעמ' 258 לפרוט', ש' 26-16).

כשנשאל התובע האם יש בידיו מסמכים המראים כי החל לממש את תוכניתו להקים עסק עם גיסו הוא השיב (עמ' 260 לפרוט', ש' 5-3):

”למה אני צריך להראות לך נייר? אני הסברתי לך. מה הנייר שיכול לתת לך? אני הסברתי לך. התוכניות שלי היו ללכת לאילת ואחר כך שהתחלתי ונפלתי אז הכל הלך לטימיון.“

בנו של התובע, מר מיכאל אלבז, העיד בעניין זה (עמ' 74 לפרוט', ש' 28 עד עמ' 75, ש' 15):

”אתה רושם בסעיף 5 שבסוף 98 אביך יצא לפנסיה מוקדמת עם תוכניות גדולות לעתיד. ואתה גם מציין שעד ינואר 2000 לא קרה שום דבר מיוחד מבחינה בריאותית שידעת עליו. נכון?
ת. נכון.
ש. עכשיו אני תוהה מה קרה בין סוף 98 לינואר 2000 עם כל התוכניות הגדולות. למה לא שום דבר בעצם לא קרה בשנה הזאת. לא הוקם עסק באילת, לא התחילו אפילו מהלכים לכך למיטב ידיעתי. מה קרה עם התוכניות הגדולות?
ת. היו מגעים לגבי עסק גם באילת. אבא באותה תקופה קצת עקב בבורסה וחיכה לאיזו הזדמנות. אבל אני חושב שלא לי לענות על השאלה מה הוא עשה.
ש. לא, אתה מציין שהיו תוכניות גדולות.
ת. כן.
ש. אז בעצם עם התוכניות האלה לא קרה שום דבר עד ינואר 2000?
ת. אבא ניהל תיק השקעות מכובד בבנק בזמנו ועקב באופן שוטף בבנק.“

מעדויות אלו עולה כי מאז שפרש התובע מעבודתו ב"בזק" בסוף שנת 1998, ועד ההתדרדרות במצב בריאותו בשנת 2000, לא עשה התובע דבר ממשי על מנת לקדם את תוכניותיו הנטענות להקמת עסק באילת.

בנוסף, התובע לא הביא לעדות את גיסו, עימו טען שהתכוון להקים את העסק באילת, ומשאין כלל מסמכים התומכים בטענותיו של התובע בדבר תוכניותיו, הרי שעולה השאלה מדוע לא הוזמן גיסו של התובע להעיד. בעניין זה אבקש להפנות לדבריה של כב' השופטת ע. ארבל בע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ (מיום 5.10.2006, בפיסקה 52):

”כלל ידוע הוא, כי אי הבאתו של עד רלבנטי יוצרת הנחה (הניתנת לסתירה) כי אילו הושמע העד היה בכך כדי לתמוך בגרסת היריב והסיבה לאי הבאתו היא החשש של בעל הדין מעדותו ומחשיפתו לחקירה שכנגד. בכך ניתן למעשה משקל ראייתי לראיה שלא הובאה (ראו: יעקב קדמי על הראיות (חלק שלישי, 2003) 1649-1659 והאסמכתאות שם). עד נחשב רלבנטי לגרסת בעל דין מקום בו קיימת ציפייה הגיונית ומתבקשת בנסיבות המקרה כי בעל הדין ישמיע את העד המסוים לשם גילוי האמת וחקר העובדות כפי שאותו בעל-דין טוען להן (ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' מתתיהו, פ"ד מה(4) 651, 659 (1991)).“

לפיכך, ובהיעדר ראיות משכנעות אחרות, הרי שהתובע לא הוכיח כי פעל להוציא את תוכניותיו הנטענות מהכוח אל הפועל.

בעניין זה אני מפנה לדברי כב' השופט (בדימוס) ד. קציר ז"ל בספרו (ד. קציר, פיצויים בשל נזק גוף, מהדורה רביעית (1997)), בעמ' 52:

”תכניות הנפגע, מלפני התאונה, לא תובאנה בחשבון, בדרך-כלל, בגדר כושרו הפוטנציאלי להשתכר, אם לא נעשו על-ידו צעדים להגשמתן. דברים שבלב אינם בגדר "עובדות" שניתן להתחשב בהן, בקביעת הכנסתו הפוטנציאלית של התובע, אלמלא נפגע.“

כמו כן, אבקש להפנות לדבריו של כב' השופט א. גרוניס בע"א 2341/04 מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' אלקה גלבוע ואח', תק-על 2005(4), 1700, בעמ' 1705 (מיום 22.11.2005, בפיסקה 10 לפסק הדין):

”יש לזכור, כי כוונת המשיבה לפתוח קליניקה פרטית נותרה בגדר תכנון ערטילאי, שעה שלא ננקטו על ידה צעדים כלשהם בכדי להוציא רעיון זה מן הכוח אל הפועל. זאת ועוד, אף אם אלמלא התאונה היה עולה בידיה של המשיבה לממש תוכנית זו, הרי שאין להסיק מכך מאום לגבי כדאיותו הכלכלית של העיסוק האמור. כפי שהיטיבה לתאר זאת הערכאה דלמטה: "עסק פרטי אינו מילת קסמים ואין פירושו בהכרח רווחים מיידים וגבוהים". לפיכך, נראה כי לא קיימת הצדקה להתחשב ברכיב זה בעת קביעת הפסד ההשתכרות של המשיבה.“

עיינו גם:
ע"א 470/64 גוזלן נ' שמש, פ"ד כ(1) 458, בעמ' 463.
ע"א 515/83 עגור נ' איזנברג, פ"ד לט(1) 197, בעמ' 207.

על כן, אין בידי לקבל את טענת התובע בדבר הפיצוי הנטען בגין הפסד השתכרות הן לעבר והן לעתיד, שכן לא הוכח כלל הפסד השתכרות.

קל"ד. כאב וסבל
ב"כ התובעים טוענת כי עקב התדרדרות מצבו הבריאותי הפך התובע לשבר כלי ומאדם תוסס ופעיל הפך לאדם דיכאוני ומסוגר. על כן, בנסיבות אלו טוענת ב"כ התובעים כי יש להעמיד את הפיצוי בגין כאב וסבל על סך של 800,000 ₪.

ב"כ הנתבעת מס' 1 מציע פסיקת פיצוי בסכום של 100,000 ₪ בגין כאב וסבל.

קל"ה. בעניין אופן חישוב הפיצוי בגין נזק שאיננו ממוני, אני מפנה לדברי כב' השופט (בדימוס) ת. אור בע"א 180/88 יצחק עוזרי נ' ראובן שרופי ואח', תק-על 90(3) 606, בעמ' 607 (מיום 7.10.1990 בפיסקה 4 לפסק הדין):

”... שבתביעות לפי פקודת הנזיקין יש לקבוע את שיעור הפיצויים על נזק לא ממוני בהתחשב בכל נסיבות המקרה האינדיבידואלי הנידון בפני
בית המשפט, כשבית המשפט נדרש להעריך את הכאב והסבל בנסבות המקרה המיוחדות, בהתחשב במהות הפגיעה, שעור הנכות, הטפול והסבל שסבל התובע בעבר ואלה הצפויים לו בעתיד, וכלל הנסבות הרלונטיות האחרות. המדובר בפיצויים בדרך אמדן בהתחשב בנסבות המיוחדות של המקרה, הבאים לענות על הנזק הלא ממוני שנגרם בפועל. לא כן הדבר בקביעת שעור הנזק הלא ממוני בתביעה לפי חוק הפיצויים. בתביעה על פי חוק זה, קבעו התקנות דרך מכנית לקביעת שיעור הפיצויים שאין לסטות ממנה, בכפוף לשיקול הדעת המסור לבית המשפט לפי תקנה 2(ב) לתקנות. (השוה ע"א 235/79 פסקי דין ל"ג (1) עמ' 346 בעמ' 350).“

בנסיבותיו המיוחדות של המקרה שבפני
י, בשים לב לנזקיו של התובע עקב מחלת הסוכרת, הכוללים פגיעה בכליותיו, ברגליו ובעיניו של התובע ובשים לב לכך שעקב ההתדרדרות במצב כליותיו של התובע נזקק הוא לתרומת כליה בשנת 2004, וכן קיצור תוחלת חייו של התובע כתוצאה ממחלת הסוכרת וסיבוכיה, סבורני כי נכון יהיה להעמיד את הפיצוי המגיע לתובע בגין הנזק שאיננו ממוני על סכום של 250,000 ₪ נכון להיום.
בקביעת סכום זה כבר לקחתי בחשבון שהסכום כולל גם את הריבית המגיעה ממועד היווצרות עילת התביעה.

קל"ו. התובעת מס' 2

ב"כ התובעים טוענת כי ההלכה הפסוקה היא כי אין המזיק צריך ליהנות מהטבה שניתנה לניזוק מתוך רצון להקל על סבלו של הניזוק.

ב"כ התובעים מוסיפה וטוענת שאילו היה התובע נוסע לחו"ל לצורך ביצוע השתלת כליה, הוא היה מקבל את מלוא הפיצוי על הוצאותיו.

לעניין נזקיה של התובעת מס' 2, טוענת ב"כ התובעים שהואיל והתובעת מס' 2 היא ברמת סיכון לסוכרת ולסיבוכיה, והואיל ומעדותה עולה כי היא סובלת מעייפות כרונית וזקוקה לשעות שינה רבות, ונוכח ההסכמה על שיעור נכותה בדרגה של 30%, הרי שיש לפסוק לזכותה פיצוי בגין נזק לא ממוני בסך 500,000 ₪.

מוסיפה וטוענת ב"כ התובעים כי התובעת מס' 2 נאלצה עקב הניתוח להתאשפז למשך 5 ימים, דבר שגרם לה לאובדן ימי עבודה.

כמו כן, טוענת ב"כ התובעים כי עקב כך נאלצה התובעת מס' 2 לפרוש מעבודתה כמטפלת לתינוקות, וכיום היא עובדת כשעה וחצי ביום.

עוד טוענת ב"כ התובעים שאם מסיבה כלשהי תיפגע בעתיד כלייתה של התובעת, הרי שהיא עלולה לאבד את מלוא כושר השתכרותה, ולפיכך נוכח גילה של התובעת, מבקשת ב"כ התובעים לפסוק לזכותה פיצוי של 300,000 ₪ בגין הפסדי שכר (לעבר ולעתיד).

קל"ז. ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי מעשה תרומת הכליה של התובעת מס' 2 לאביה הינו מעשה אצילי, אך הוא טוען כי נוכח האיסור לקבל תמורה בגין אברים להשתלה, הרי שלא ניתן להעניק לתובעת מס' 2 תמורה בעבור הכליה שתרמה לאביה.

לחלופין טוען ב"כ הנתבעת מס' 1, כי הנתבעת מס' 1 לא היתה מחויבת על-פי דין לממן לתובע השתלת כליה בחו"ל, ולכל היותר חובתה היתה לפצותו בגין השתלת כליה בארץ.

הנתבעת מס' 1 מסכימה כי התובעת מס' 2 תקבל שיפוי אך ורק בגין ההוצאות הישירות הנובעות מניתוח ההשתלה, בשיעור שנקבע בפס"ד ווידן (ת"א (מחוזי י-ם) 4298/02 ווידן אליהו ואח' נ' מדינת ישראל ואח' (מיום 31.7.2006)).
עם זאת טוענת הנתבעת מס' 1 כי אין לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל, נוכח העובדה שנכותה של התובעת נגרמה לה מבחירתה.

ב"כ הנתבעת מס' 1 מוסיף וטוען כי לא הוכחה כלל נכותה התפקודית של התובעת מס 2, ולא צורפה לכתב התביעה כל חוות דעת בעניין מצבה התפקודי והקשר שלו לתרומת הכליה.

עד כאן טענות ב"כ הצדדים לעניין שאלת הפיצוי לתובעת מס' 2.

קל"ח. הצדדים הגיעו להסכמה כי נכותה הרפואית של התובעת מס' 2 עקב כריתת הכליה היא בשיעור 30% בהתאם לפריט 22(4)(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (עיינו הסכמת ב"כ הנתבעת מס' 1 בעמ' 458 לפרוט', והסכמת ב"כ הנתבעת מס' 2 בעמ' 459 לפרוט', ש' 27-26).

ב"כ הנתבעת מס' 1 הגיש לבית-המשפט ביום 25.7.2007 את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 10/98 מיום 20.7.1998 הכולל הנחיות בנושא השתלת אברים מן החי.

בעמ' 3 סעיף 6 של ההנחיות נכתב שתפקידה של וועדת ההערכה בנושא תרומת אברים היא, בין היתר, גם לוודא כי מניעי התרומה אלטרואיסטיים ואינם כרוכים בתשלום או פיצוי שווה כסף או אחר.

ב"כ התובעים התנגדה לבקשת ב"כ הנתבעת מס' 1 לצירוף חוזר המנכ"ל ודרשה להוציאו מן התיק.

בהחלטתי מיום 12.8.2007 קבעתי שאין להוציא את חוזר המנכ"ל מן התיק, וכי במידת הצורך אתייחס לכך בפסק-הדין.

אציין כאן, שהנחיות אלה שבחוזר המנכ"ל הן ההנחיות שעמדו בתוקפן בשנת 2004, כשהתובעת מס' 2 תרמה את הכליה לאביה, ועסקינן איפוא במסמך רלוונטי למחלוקת שבין הצדדים.
עסקינן בפרסום רשמי ונגיש באתר האינטרנט של משרד הבריאות, ולא נפגעה זכותם הדיונית של התובעים, שבאת-כוחם אף התייחסה לחוזר בסיכומי התשובה שלה מיום 6.9.2007, עמ' 5.

בינתיים, ביום 24.3.2008 התקבל בכנסת חוק השתלת אברים, תשס"ח – 2008.

ברי שחוק השתלת אברים, המסדיר את נושא תרומת האברים בחקיקה ראשית, אינו חל על המקרה שבפני
נו.
טרם חקיקת חוק זה תרומת האברים היתה מוסדרת באמצעות הוראות חוק האנטומיה והפתולוגיה, תשי"ג-1953 ובחוזר הנ"ל של מנכ"ל משרד הבריאות (10/98 מיום 20.7.1998), אולם אף בטרם חקיקת החוק חל איסור על קבלת תמורה בגין תרומת אברים.

ברישא לדברי ההסבר להצעת החוק (הצעות חוק הממשלה 68 (24.11.2003), בעמ' 236) נכתב:

”כיום לפי הנתונים המצויים במשרד הבריאות ממתינים בישראל יותר
מ-1,000 איש להשתלת אברים.
בשל המחסור באברים כאמור התפתחה בישראל תופעה של סחר באברים תוך ניצול מצוקתם הכלכלית והבריאותית של תורמים ונתרמים.
כדי לסכל את התופעה של סחר באברים ולפעול לצמצום המחסור בתרומת אברים להשתלה, מוצע להסדיר את נושא נטילת האברים, הקצאתם והשתלתם, בחקיקה ראשית, תוך התייחסות הן לתרומת אברים הנעשית בחייו של אדם (להלן - נטילת אברים מן החי) והן לתרומה כאמור הנעשית לאחר מותו (להלן - נטילת אברים מן המת), בדרך שתבטיח פיקוח ובקרה על הליכי נטילת אברים מן החי והקצאתם להשתלה וכן הקצאה הוגנת ויעילה של אברים שניטלו מן המת לצורך השתלה.
כמו כן נקבעו בחוק המוצע הסדרים שמטרתם למנוע ניצול מצוקתם של תורם ונתרם וכן איסור פלילי על סחר ותיווך באברים להשתלה.“

בסעיף 3 לחוק, נקבע:

”(א) לא יקבל אדם תמורה בעבור אבר שניטל מגופו או מגופו של אדם אחר או המיועד לנטילה כאמור והכל בין שהנטילה נעשית בחייו של אדם ובין שהיא נעשית לאחר מותו.
(ב) לא ייתן אדם תמורה בעבור אבר שהושתל בגופו או בגופו של אדם אחר או המיועד להשתלה כאמור.
(ג) לעניין סעיף זה, לא יראו כתמורה כל אחד מאלה:
(1) הסכמת אדם אחד לתרום, בחייו, אבר לאדם אחר כנגד הסכמתו של קרובו או מכרו של אותו אדם אחר כי יתרום אבר לקרובו או למכרו של האדם;
(2) תשלום והחזר כספי בעד הוצאות, ששולמו לתורם בהתאם להוראות לפי סעיף 22;
(3) תמורה שנתן תאגיד מוכר בהתאם להוראות לפי סעיף 29;
(4) מימון הוצאות קבורה והוצאות הסעה והטסה של גופת אדם שאבריו ניטלו לאחר מותו לשם השתלה, בהתאם להוראות לפי סעיף 30.“ (ההדגשה שלי – י.ג.).

כלומר, החוק מתיר קבלת תשלום בגין החזר הוצאות ששולמו לתורם, כאשר סעיף 22 לחוק קובע בעניין זה:

”(א) השר, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע תשלום אחיד שתשלם המדינה לכל תורם כפיצוי בשל ההפסד הכספי הנובע באופן סביר מהפעולות הכרוכות בנטילת אבר, וכן כללים ותנאים לעניין החזר כספי בעד הוצאות שהוציא התורם בעבור אלה:
(1) רכישת ביטוח רפואי פרטי, או תכנית לשירותי בריאות נוספים לפי הוראות סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (בחוק זה - חוק ביטוח בריאות ממלכתי), רכישת ביטוח מפני פגיעה בכושר עבודה או מפני אבדן כושר השתכרות, וכן רכישת ביטוח חיים, והכל לתקופה ובסכום שיקבע בדרך האמורה;
(2) טיפול פסיכולוגי, בתנאים, לתקופה ובסכום שיקבע בדרך האמורה;
(3) חופשת החלמה, סמוך לאחר נטילת האבר, בתנאים, לתקופה ובסכום שיקבע בדרך האמורה.
(ב) תשלום והחזר כספי בעד הוצאות לפי סעיף זה ישולמו לתורם באמצעות המרכז להשתלות, לאחר נטילת האבר, ובלבד שהנתרם הוא תושב ישראל, ויש בידי התורם תעודה מאת המרכז להשתלות המעידה כי תרם מאבריו לשם ריפויו של אחר.
(ג) על אף הוראות סעיף קטן (א), רשאי השר, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, לקבוע החזר כספי בעד אבדן השתכרות, שאינו אחיד לכל התורמים.
(ד) בלי לגרוע מהוראות סעיפים קטנים (א) עד (ג), לעניין סעיף 8(א2()1)(ג)(6) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, יראו תורם כחולה במחלה כרונית.
(ה) תשלום והחזר כספי בעד הוצאות לפי סעיף זה אינם ניתנים להעברה, לשעבוד או לעיקול.“ (ההדגשה שלי – י.ג.).

נראה לכאורה כי שר הבריאות טרם התקין תקנות הקובעות את התשלום האחיד שישולם לכל תורם.

ב"כ התובעים לא הציגה תשתית ראייתית לסכומים אותם היא מבקשת לפסוק כפיצוי לתובעת מס' 2 בגין תרומת הכליה.
ואולם, ב"כ הנתבעת מס' 1 מפנה בעניין זה לפסק דינו של כב' השופט יוסף שפירא בת"א (מחוזי י-ם) 4298/02 ווידן אליהו ואח' נ' מדינת ישראל ואח' (מיום 31.7.2006), שם דוּבר בתביעה לתשלום פיצויים כנגד המדינה וקופות החולים בגין תרומת כליה שתרמו התובעים, שם, לקרוביהם.

פסק דינו של כב' השופט יוסף שפירא ניתן עוד בטרם חקיקתו של חוק השתלת אברים, אולם פסיקתו מתיישבת עם הוראות החוק.

בפסק הדין כותב כב' השופט יוסף שפירא (בפיסקה 25):

”נקדים ונציין, כי נראה שגם הנתבעות מסכימות כי תשלום החזר הוצאות לתורם איננו סחר אסור באיברים להשתלה, שכן התורם לא מקבל תשלום על שווי האיבר כ"נכס", אלא רק על הנזקים הישירים אשר נגרמו כתוצאה ישירה מהניתוח עצמו, הגנה הזהה לזו שהנתרם מקבל. זוהי גם העמדה העקרונית המוסכמת על כל חברי הפורום הציבורי ייעוצי לקידום תרומות בישראל, בראשות פרופ' שטינברג.“

לאחר שכב' השופט יוסף שפירא דחה את תביעתם של התובעים על-פי עילות שונות, קובע הוא כי רק ההוצאות שנגרמו לתובעים שם כתוצאה ישירה מניתוח קצירת הכליה מגופם, הן בגדר נזק בר פיצוי (פיסקה 57 לפסק הדין).

כב' השופט י. שפירא פסק, שם, פיצוי גלובאלי בסך של 36,000 ₪ לכל תובע.

מוצא אני לנכון לאמץ את בסיס הפיצוי שקבע כב' השופט יוסף שפירא, ואני קובע כי התובעת מס' 2 זכאית לפיצוי בסך 36,000 ₪, בעבור החזר הוצאות, כשלאחר הוספת הפרשי הצמדה וריבית מתקבל הסכום של 41,802 ₪ נכון להיום.

אוסיף שהואיל וחוק השתלת אברים לא היה בתוקף בעת ביצוע ההשתלה, הרי שאין התובעת זכאית לפיצוי מכוח סעיף 22 לחוק ומכאן שאין היא נהנית מכפל פיצוי, מה עוד שכאמור, נראה לכאורה שטרם הותקנו תקנות בעניין זה.

קל"ט. משהגעתי למסקנה שהחריגה של הנתבעת מס' 1 מסטנדרד הזהירות היא שהביאה להחשת סיבוכיה של מחלת הסוכרת ממנה סובל התובע, הרי שגם תרומת הכליה הוקדמה עקב חריגה זו של הנתבעת מס' 1 מסטנדרד הזהירות הנדרש, ועל כן זכאית התובעת מס' 2 לפיצוי גם בגין נזק שאיננו ממוני.

מודע אני לכך שבפסק דינו של כב' השופט יוסף שפירא לא נפסק פיצוי בגין כאב וסבל, אולם שונה הוא הדבר, שכן בעניין שם נדחתה הטענה שייחסה רשלנות לנתבעות (סעיף 53 של פסק-הדין), בעוד במקרה שבפני
נו הוכח שהנתבעת מס' 1 חרגה מסטנדרד הזהירות הנדרש, כמבואר כבר לעיל.
מכאן שזכאית התובעת מס' 2 לפיצוי בגין הנזק הלא ממוני שנגרם לה כתוצאה מתרומת הכליה, פיצוי שאין לראות בו משום תמורה בעד התרומה.

אין בידי לקבל את טענת הנתבעת מס' 1 (בעמ' 21 של סיכומיה), לפיה אין לפסוק פיצוי בגין נזק שאיננו ממוני לתובעת מס' 2, נוכח העובדה שנכותה נגרמה לה מבחירתה. הטעם לכך הוא שנוכח מצב כליותיו של התובע, צו מצפונה של התובעת מס' 2 חייב אותה להירתם להצלת חיי אביה (עיינו סעיפים 6 ו-8 ל-ת/3 – תצהירה של התובעת מס' 2).

בנסיבות העניין סבורני כי יש לפסוק בגין ראש נזק זה פיצוי גלובאלי בסך 125,000 ₪ נכון להיום, לזכותה של התובעת מס' 2, כאשר בפסיקת סכום זה כבר לקחתי בחשבון שהפיצוי בראש נזק זה נושא ריבית ממועד היווצרות עילת התביעה.

סך כל הפיצוי (לפני ניכויים) המגיע לתובעת מס' 2 מסתכם ב-166,802 ₪ נכון להיום.

ק"מ. לעניין טענת ב"כ התובעים באשר להפסד ימי עבודה עקב תרומת הכליה, הרי שהפיצוי בגין ימי העבודה כלול בפיצוי בגין החזר הוצאות.

הצדדים הסכימו כי שיעור נכותה הרפואית של התובעת מס' 2 הוא בשיעור של 30%, אולם לא הוגשה חוות דעת רפואית מטעם התובעים באשר למשמעות התפקודית של נכות זו.

לא הונחה תשתית ראייתית מספקת להוכחת אובדן כושר השתכרות. לא הוכח באמצעות חוות דעת רפואית כי לנכותה הרפואית של התובעת יש משמעות תפקודית כלשהי.
לפיכך אין מקום לפסוק לתובעת מס' 2 פיצוי בגין אובדן כושר השתכרות לעתיד, ומשכך איני נדרש לדוּן בשאלה האם פיצוי זה הינו בגדר תמורה אסורה לפי חוק השתלת אברים.
קמ"א. ניכויים

ב"כ התובעים מסכימה, בעמ' 31 של סיכומיה, כי יש לנכות את גמלאות הביטוח הלאומי, כפי שעולה מחוות דעתו של האקטואר שי ספיר.

ב"כ הנתבעת מס' 1 טוען כי בנוסף לגמלאות המוסד לביטוח לאומי, יש לנכות את שיעור אשמו התורם של התובע, וסכום נוסף בהתאם לשיקול דעת בית המשפט בהתאם להלכת פתאח (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' יוסף פתאח, פ"ד מב(3) 312), וזאת הואיל ומחלתו של התובע היתה בלתי נמנעת בנסיבות העניין, וכך גם סיבוכיה, ולפיכך יש לפצות את התובע רק בגין אובדן סיכויי ההחלמה (עיינו בעמ' 15 של סיכומי ב"כ הנתבעת מס' 1, וכן בעמ' 22 של סיכומיו).

קמ"ב. על-פי חוות דעתו של האקטואר מר שי ספיר סכום הגמלאות המגיעות לתובע מן המוסד לביטוח לאומי הוא 305,428 ₪ נכון ליום 30.6.2006.

ב"כ התובעים אינה חולקת על כך שמן הסכום הפסוק יש לנכות את הערך המעודכן של גמלאות המוסד לביטוח לאומי על-פי חוות הדעת האקטוארית (עמ' 31 של סיכומיה).

האקטואר מר שי ספיר כותב בחוות דעתו כי סכום גמלאות המוסד לביטוח לאומי אותן חישב בחוות דעתו הינן הקצבאות ששולמו וישולמו לתובע עד הגיעו לגיל 67, ומשעה שתוחלת חייו של התובע, גם לאחר הקיצור, עולה על גיל 67, הרי שיש ליתן את הדעת לשווי הגמלאות במלואן.

השווי המעודכן של גמלאות הביטוח הלאומי (כולל הפרשי הצמדה וריבית) הוא 356,360 ₪, נכון להיום.

ואולם, סבורני שאין הצדקה להפחית מן הפיצוי המגיע לתובע מס' 1 את מלוא שווי הגמלאות, וזאת מן הטעם שהפיצוי על-פי

פסק דין
זה נפסק לזכות התובע רק בגין החמרה בשיעור של 50%.

אני מפנה לרע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350, בעמ' 358:

”... משנגזרת זכות ההשבה של המוסד לביטוח לאומי מזכות התביעה של המבקשת כלפי המשיבים, ברי שהמוסד לא רכש כל זכות שבתחלוף אלא כלפי אותו חלק בתגמולים המבטא את הנכות שהוסבה למבקשת בתאונה. אכן, כשם שמוגבלת זכותה של המבקשת כלפי המשיבים לנזקים שנגרמו כתוצאה מהתאונה, כך גם מוגבלת זכות השיפוי של המוסד - שבא בנעליה של המבקשת - לתגמולים שמשקפים את דרגת הנכות שהוסבה למבקשת בתאונה.“

מהתם להכא: הואיל והתובע מס' 1 זכאי לפיצוי רק בגין החמרה בשיעור של 50% יש להפחית במקביל מן הפיצוי שנפסק לזכותו רק 50% משווי גמלאות המוסד לביטוח לאומי, משמע, יש לנכות בגין גמלאות הביטוח הלאומי סכום של 178,180 ₪.

קמ"ג. האם יש לנכות את האשם התורם גם מן הפיצוי המגיע לתובעת מס' 2?

סבורני כי ניתן למצוא תשובה לעניין זה בחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), תשכ"ד-1964, כאשר סעיף 2 לחוק קובע:

”גרם אדם לזולתו נזק גוף, רשאי מי שהיטיב את הנזק להיפרע את הטבת הנזק מן המזיק עד כדי סכום שהמזיק היה חייב למוטב על פי כל דין בשל גרימת נזק הגוף אלמלא הוטב הנזק על ידי המיטיב.“
(ההדגשה שלי – י.ג.)

בנוסף קובע סעיף 9 לחוק הנ"ל:
”בית משפט הדן בתביעה לפי חוק זה רשאי, לבקשת המיטיב, לקבל כראיה על אחריות לנזק ועל רשלנות תורמת כל קביעה לענין זה ב

פסק דין
שניתן בתביעת פיצויים עקב אותו נזק ואין עליו ערעור עוד.“ (ההדגשה שלי – י.ג.)


מכאן שהתובעת מס' 2 זכאית לפיצוי רק עד גובה הפיצוי לו היה זכאי הניזוק (התובע), ומכיוון שיש לנכות אשם תורם מן הפיצוי המגיע לתובע מס' 1, הרי שיש לנכות במקביל אשם תורם גם מן הפיצוי המגיע למיטיב, כאשר בענייננו יש להתייחס לתובעת מס' 2 כאל מיטיבה.

לפיכך, יש לנכות אשם תורם בשיעור של 30% מן הפיצוי המגיע לשני התובעים.

קמ"ד. כפי שציינתי לעיל בפיסקה ס"ג, הפיצוי בו מחוייבת הנתבעת מס' 1 הוא בגין החשת נזקי מחלת הסוכרת (על סיבוכיה) ממנה סובל התובע מס' 1, ועל כן, הערכתי את שיעור ההחמרה ב-50%.

משום כך יש לנכות 50% מסכום הפיצויים של שני התובעים כפי שקבעתי לעיל.

קמ"ה. סיכום

סכום הנזקים:
נזקי התובע מס' 1:

עזרת הזולת לעבר
548,014 ₪
עזרת הזולת לעתיד
447,438 ₪
התאמת דיור
-
ניידות
125,000 ₪
טיפולים והוצאות רפואיות
150,000 ₪
טיפול נפשי ומשפחתי
-
עזרים וצרכים מיוחדים
25,000 ₪
הוצאות מיוחדות לעיוור
15,000 ₪
הפסדי הכנסה
-
כאב וסבל
250,000 ₪
סך כל נזקיו של התובע מס' 1 לפני ניכויים:

1,560,452 ₪
נזקי התובעת מס' 2:

החזר הוצאות ישירות
41,802 ₪
נזק שאיננו ממוני
125,000 ₪
סך כל נזקיה של התובעת מס' 2 לפני ניכויים:

166,802 ₪

כמבואר כבר לעיל זכאי התובע מס' 1 לפיצוי בשיעור של 50% מנזקיו, דהיינו, לפיצוי בסכום של 780,226 ₪ (במעוגל), שממנו יש להפחית אשם תורם בשיעור של 30%, כך שיתרת הפיצוי לתובע מס' 1 היא 546,158 ₪.
מסכום זה יש להפחית את מחצית גמלאות המוסד לביטוח לאומי (178,180 ₪) כך שיתרת הפיצוי שהתובע מס' 1 זכאי לקבל אחרי כל הניכויים היא: 367,978 ₪.

התובעת מס' 2 זכאית גם היא, כמוסבר כבר לעיל, לפיצוי בשיעור של 50% מנזקיה, דהיינו, לפיצוי בסכום של 83,401 ₪, שממנו יש להפחית אשם תורם בשיעור של 30%, כך שיתרת הפיצוי היא: 58,381 ₪.

לסכום הפיצוי הכולל המגיע לשני התובעים, דהיינו 426,359 ₪, יש להוסיף שכר טרחת עו"ד בשיעור של 20% מסכום הפיצוי, דהיינו סכום של 85,272 ₪, וכן מע"מ כחוק על שכר הטרחה בסך 13,217 ₪.

הסכום הפסוק לזכות שני התובעים (כולל שכר טרחת עו"ד בצירוף מע"מ) הוא: 524,848 ₪.

קמ"ו. הוצאות
הנתבעת מס' 1 תישא בשכרם של המומחים מטעם התובעים: פרופ' א. עורי, פרופ' י. יודפת ופרופ' ג. טרייסטר וזאת בכפוף להצגת קבלה או חשבונית מס.
סכומי הוצאות אלו ישאו הפרשי הצמדה למדד וריבית החל מתאריך תשלום ההוצאה
על-ידי התובעים למומחים הנ"ל ועד הפרעון בפועל.
כמו כן תחזיר הנתבעת מס' 1 לתובעים את שווי אגרת המשפט ששילמו התובעים במועד הגשת התביעה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד תשלום האגרה ועד הפרעון בפועל.

ככל שנגרמו לתובעים הוצאות נוספות, רשאית ב"כ התובעים להגיש לבית המשפט בקשה לשומת הוצאות משפט (עם העתק ישירות לב"כ הנתבעת מס' 1).

בנסיבות העניין ונוכח מצבו הרפואי של התובע מס' 1, סבורני שנכון הוא לקבוע שלא יהא צו להוצאות ביחס לנתבעת מס' 2, שכאמור כבר לעיל, התביעה כנגדה נדחית.

קמ"ז. התוצאה מכל האמור לעיל היא שאני מחייב את הנתבעת מס' 1 לשלם לתובעים, באמצעות באת כוחם, את הסכום של 524,848 ₪ (סכום זה כבר כולל בתוכו שכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מן הסכום שנפסק, בצירוף מע"מ).

כמו כן תשלם הנתבעת מס' 1 לתובעים, באמצעות באת כוחם, את שכרם של המומחים מטעם התובעים, והחזר האגרה ששולמה בפתיחת ההליך, כמבואר בפיסקה קמ"ו דלעיל.

תשלומו של הסכום הפסוק המגיע לתובעים על-פי

פסק דין
זה, יבוצע על-ידי הנתבעת מס' 1 במשרד ב"כ התובעים בתוך 30 יום ממועד המצאת פסק הדין, שאם לא כן ישא כל סכום שבפיגור הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל.

על יתרת אגרת המשפט המגיעה בגין הליך זה יחול האמור בתקנה 5(ג) של תקנות בתי המשפט (אגרות), התשס"ז-2007.

התביעה כנגד הנתבעת מס' 2 נדחית ללא צו להוצאות.
המזכירות תמציא את העתקי פסק-הדין אל:

1. ב"כ התובעים – עוה"ד גב' יעל פלג, הרצליה פיתוח

2. ב"כ הנתבעת מס' 1 – עוה"ד א. אלרום, תל-אביב

3. ב"כ הנתבעת מס' 2 – עוה"ד גב' שושנה גלס, תל-אביב>

ניתן היום, <כ"ה חשון תשס"ט>, <23 נובמבר 2008>, בהעדר הצדדים.

< >
??

??

??

??
<בית המשפט המחוזי בחיפה>
<<ת"א> <814-03> <אלבז נ' שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית)

ואח' >
>
<26 בנובמבר 2008>
עמוד 1 מתוך 127








א בית משפט מחוזי 814/03 מרדכי אלבז, טבול אושרית, נ' שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית), שרותי בריאות כללית (קופ"ח כללית) (פורסם ב-ֽ 26/11/2008)