פסקי דין על פ. הסעד המחוזית - גב' חוה לוי | פסקי דין על פלונית | פסקי דין על הקטין | פסקי דין על היועץ המשפטי לממשלה |

538/04     26/01/2009




538/04 פ. הסעד המחוזית - גב' חוה לוי נ' פלונית, הקטין, היועץ המשפטי לממשלה




בית משפט לנוער חיפה 26.1.09
תיק נזקקות 538/04

המבקשת - פ. הסעד המחוזית - גב' חוה לוי


נגד

המשיבה - 1. פלונית
- ע"י ב"כ עו"ד יוסי נקר

2. הקטין
- ע"י האפוטרופוס לדין עו"ד גל טורס

3. היועץ המשפטי לממשלה
- ע"י עו"ד הס בכר

החלטה
עניינו של הליך זה היא בקשת פ. הסעד לאפשר מתן ריטלין לקטין. אמו של הקטין
- פלונית
מתנגדת למתן טיפול תרופתי לבנה.
רקע
1. הקטין
הוצא ממשמורת אמו במסגרת הליכים על פי חוק הנוער (טיפול והשגחה) תש"ך- 1960 והוא נמצא במשפחה אומנת . בשאלת הנזקקות התנהל בפני
הליך הוכחות ארוך בסופו נתתי החלטה מפורטת מאד , אשר אושרה לאחרונה על ידי ערכאת הערעור. ואין צורך להוסיף פרטים.
2. ב- 5.8.08 הגישה פ. הסעד המחוזית גב' חוה לוי ביקשה בבקשה כי אאשר מתן ריטלין לקטין. פ. הסעד תיארה את מצבו של הקטין
הבדיקות שעבר והמלצת הרופאים על מתן ריטלין וזאת באופן מיידי , מאחר והקטין
היה אמור להתחיל ללמוד בכתה ב' ב- 1 בספטמבר 2008. לבקשת פ. הסעד צורפו מסמך רפואי של רופא ילדים, מסמך רפואי של הפסיכיאטר ד"ר שוסהיים ,דיווח של מנחת האומנה .
3. לבקשה זו קדמה הודעה של פ. הסעד ובה עדכון לבית משפט ובקשה בעניין מתן הריטלין לקטין. לבקשה זו ניתנה החלטה ב- 30.7.08 המורה לפ. הסעד לקיים קשר עם אמו של הקטין
גב' פלונית
וב"כ עו"ד נקר. כמו כן התבקשו הצדדים להודיעני עד 30.8.08 האם רצונם לקיים דיון בשאלה זו.
4. ב- 24.8.08 הגיש עו"ד נקר חוות דעת מטעמו, שנערכה על ידי מר אילן סלומון והודיע כי בכוונתו להגיש חוות דעת נוספות. פ. הסעד גב' לוי הגישה מטעמה חוות דעת פסיכיאטרית של ד"ר פטרה זקהיים.
5. ב- 28.8.08 הודיעה עו"ד הס בכר
ב"כ היועץ המשפטי לממשלה
כי עמדתם תינתן לאחר הגשת כל חוות הדעת ומשמיעת עדותם של כל המומחים.
6. ב- 28.8.08 הגישה עו"ד טורס האפוטרופוס לדין של הקטין
את עמדתה ובה ביקשה דיון דחוף ביותר על רקע מצבו של הקטין
והצורך לתת מענה דחוף לצרכיו.
7. ב- 1.9.08 קיימתי בעניין דיון לא פורמלי בנוכחות פ. הסעד גב' לוי ועו"ד נקר כדי לבדוק האם ניתן להגיע להסכמות. לאחר שהתברר כי הפער בין הצדדים אינו ניתן לגישור והצדדים אף לא יכלו להסכים על מומחה רפואי מוסכם על שניהם, על רקע עמדתו הנחרצת של עו"ד נקר, נתתי החלטה ובה הורתי על הגשת כל חוות הדעת של שני הצדדים תוך 30 יום וקבעתי דיון לשמיעת העדים ל- 7.10.08, המועד המוקדם ביותר האפשרי על פי יומני.
8. סמוך לאחר מכן הגישה עו"ד טורס בקשה כי אורה על מתן ריטלין לקטין לתקופה קצובה של 30 יום. בהחלטתי מיום 9.9.08 דחיתי בקשה זו וקבעתי כי החלטתי תתקבל לאחר שמיעת המומחים .
9. ב-2.10.08 הודיע עו"ד נקר כי אין בכוונתו להביא עדים נוספים מטעמו מלבד העד מר אילן סלומון וכן ציין בהודעתו כי לאחר שהתייעץ עם מומחים שונים ועל רקע הנתונים אסור באופן חד משמעי לתת לקטין ריטלין.
10. ב- 6.10.08 נשמעה עדותה של ד"ר זקהיים, אשר הוקדמה על מנת שניתן יהיה לאפשר לד"ר זקהיים להעיד בטרם תיסע לחו"ל. בהמשך, ב- 7.10.08 נשמעו עדויותיהם של ד"ר שוסהיים ומר אילן סלומון העד מטעם פלונית
.
11. לאחר סיום שמיעת כל המומחים סברתי כי לצורך קבלת החלטה יש צורך בקבלת חוות דעת נוספת. על כן בהחלטה מיום 12.10.08 הורתי על מינוי כמומחה מטעם בית המשפט את ד"ר גדעון רצוני מנהל מחלקת נוער בבית החולים שלוותא.
12. ב- 29.12.08 הגיש ד"ר רצוני את חוות דעתו וב- 13.1.09 נשמעה עדותו בבית המשפט.
13. ב"כ הצדדים הגישו לבקשתם את סיכומיהם בכתב .
הראיות מטעם פ. הסעד
14. ד"ר פטרה זקהיים
ד"ר זקהיים כתבה את חוות הדעת מב/12. חוות דעת מהווה סיכום הערכה פסיכיאטרית של ד"ר זקהיים את הקטין
, הערכה שנעשתה בשלושה מפגשים במחצית השנייה של פברואר 2008.
הקטין
הופנה להערכה פסיכיאטרית ע"י רופאה נוירולוגית המטפלת בו כאשר ברקע בעיות קשב וריכוז, חשד להפרעות טיקים, קשיי התנהגות וחרדה והיסטוריה פסיכו סוציאלית ומשפחתית מורכבת מאד.
ממצאיה של ד"ר זקהיים הם :"התמונה היום מתאימה לשילוב של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, הפרעת חרדה עם מרכיבים פוסט-טראומטיים ברורים, סימני הפרעת התנהגות וחשד ללקויות למידה. לא התרשמתי מהפרעת טיקים. נראה כי עולמו הפנימי של קטין מתאפיין ע"י תחושת איום תמידי, "הרע והטוב" ממוזגים ומבולבלים, ישנה תקווה ל"סוף טוב", אך עדיין לא התגבשה צפייה לכך. הקטין
נעזר ככל הנראה בהתנהגויות "מניפורמיות" כדי להגן עלל עצמו מול האיום והחרדה הפנימיים".
המלצותיה של ד"ר זקהיים הם להמשך פסיכותרפיה, הדרכה הורית צמודה להורים האומנים עם שילוב של מרכיבים רגשיים והתנהגותיים, הדרכת ההורים הביולוגים, אבחון דידקטי וטיפול תרופתי. את האבחון הדידקטי ממליצה ד"ר זקהיים לעשות לאחר שהטיפול התרופתי ישפיע.
הטיפול התרופתי המומלץ הוא זה שמשלב השפעה על הקשב והריכוז וההיפראקטיביות לבין הפרעת החרדה כגון פרימוניל- בליווי ומעקב פסיכיאטרי, בדיקות דם וא.ק.ג.
15. ד"ר זקהיים נחקרה ארוכות על חוות דעתה .
לגבי הטיפול התרופתי אמרה ד"ר זקהיים כי לא המליצה דווקא על מתן פרימוניל אלא על תרופה שמשלבת השפעה גם על קשב וריכוז וגם על חרדות. ד"ר זקהיים הסבירה כי עדיף לדעתה לתת תרופה אחת שיש בה מענה לצרכיו השונים של הקטין
.
לגבי תופעות לוואי אמרה ד"ר זקהיים כי אין תרופות ללא הפרעות לוואי כלל, אלא לשם כך יש לבצע בדיקות מקדימות, ולאחר מכן להקפיד על מעקב רפואי צמוד.
בהמשך בהתייחסה להבדל בין ריטלין לפרימוניל, הסבירה ד"ר זקהיים כי ריטלין או נגזריו הם הטיפול המומלץ כיום בספרות המקצועית לתחום הפרעות הקשב והריכוז וההיפראקטיביות, כולן הפרעות עם בסיס נוירולוגי. ד"ר זקהיים הסבירה כי בבדיקתה, היא לא מצאה חרדתיות אצל הקטין
, אולם על רקע הדיווחים סברה כי עדיף שניתן תרופה אחת שתתן מענה לכל סוגי הבעיות מאשר שתי תרופות שונות.
באשר לטיפולים אלטרנטיביים, אמרה ד"ר זקהיים כי היא איננה מומחית לדבר , אולם היו אצלה ילדים שטופלו בטיפולים אלטרנטיביים שלא עזרו. לדבריה, שיטת ה"ביו פידבק" הוכיחה את עצמה מחקרית, אולם יש צורך בפגישות רבות מאד כדי ששיטה זו תהיה יעילה ולקטין שהוא ילד קטן השיטה הזו לא תהיה מתאימה כי כבר היום מאד קשה לו בבית הספר.
16. ד"ר זקהיים אמרה עוד כי להערכתה הקטין
יצטרך תרופה נוספת מלבד ריטלין לבעיות קשב וריכוז. היא הסבירה כי גם אם היה צורך במתן שתי תרופות שונות היא לא היתה מתחילה עם שתי התרופות יחד אלא קודם נותנת תרופה אחת בהדרגתיות, בודקת את השפעתה ואת תופעות הלוואי שלה ורק לאחר מכן לשקול במידת הצורך מתן תרופה נוספת.
ד"ר זקהיים הדגישה כי המגמה היא לתת לילדים כמה שפחות תרופות ורק במינון הנדרש.
לגבי מתן הריטלין התייחסה ד"ר זקהיים לבדיקה ה"טובה" שנעשתה לקטין , בדיקה בה גם כאשר הקטין
קיבל ריטלין לא היה שיפור במצב. לדברי ד"ר זקהיים תוצאות אלו אינן נוגדות את האבחנה שלה מאחר ויתכן כי המינון של הריטלין לא היה מספיק גבוה, אולם יש לקחת דבר זה בחשבון.
17. ד"ר זקהיים נשאלה מה היתה המלצתה אם כמה חודשים לאחר מועד הבדיקה שביצעה, החרדה שהיתה נצפית אצל הקטין
היתה מינורית והפרעות הקשב וריכוז היוו את מוקד הבעיה. תשובתה היתה כי במקרה זה היתה ממליצה על ריטלין. לדבריה, זו התרופה שיש לה השפעה כמעט מיידית וגם תופעות לוואי - אם יש, מסתיימות לאחר זמן קצר. זמן השפעת הריטלין ונגזרותיו הוא מארבע שעות ועד שתים עשרה שעות ואז ההשפעה תמה.
לדברי העדה יש לתת ריטלין לתקופת ניסיון , כאשר פרק הזמן לניסיון הוא בין עשרה ימים לשבועיים.
18. ד"ר זקהיים נשאלה ע"י עו"ד נקר האם ניתן לתת תרופות בניגוד להמלצות ה-fda האמריקאי ותשובתה היתה כי ניתן לתת תרופה מחוץ להתוויות , אולם הדבר כרוך בהגשת בקשה למשרד הבריאות בטופס מיוחד ויש צורך לקבל את אישור משרד הבריאות.
ד"ר זקהיים הסבירה עוד כי לא פעם יש צורך לתת תרופה שלא על פי עלון הצרכן הנלווה לתרופה, בעיקר בתחום של ילד ונוער. לשם כך , יש להתבסס על מחקרים ולבקש אישור ממשרד הבריאות.
לגבי הקטין
הסבירה ד"ר זקהיים כי היא התבקשה לתת הערכה וכך עשתה, כאשר היה ברור כי המעקב אחרי הקטין
לא יהיה אצלה. מאחר ומדובר רק באבחון, לא היה צורך בפני
ה שלה למשרד הבריאות לקבלת אישור.
ד"ר זקהיים אמרה כי לדעתה הקטין
סובל מחרדה, אולם אין היא מתאימה למלוא הקריטריונים של הפרעת חרדה. על כן, לדעתה, החרדה ממנה סובל הקטין
היא על רקע הפרעה פוסט טראומטית. ד"ר זקהיים שללה כי הקטין
סובל ממתח בלבד. לדבריה, מתח היא תופעה רגילה שכיחה ואין היא הפרעה פסיכיאטרית. אצל הקטין
לדעתה יש הפרעה פסיכיאטרית "הפרעת חרדה שלא מאובחנת בצורה אחרת".
ד"ר זקהיים אישרה כי היא בבדיקתה לא ראתה טיקים אצל הקטין
.
19. ד"ר זקהיים דחתה את טענת עו"ד נקר כי על פי התווית התרופה אסור לתת ריטלין לילד הסובל מטיקים. לדבריה ההמלצה היא כי אין זה רצוי לתת ריטלין למי שסובל מטיקים אולם אין איסור מוחלט. עוד הסבירה ד"ר זקהיים כי העלון המצורף לתרופה איננו זהה למידע המצוי בידי הרופא אודות התרופה. יש הוראות המהוות איסור מוחלט ויש איסור יחסי. העלון ממנו הקריא עו"ד נקר הוא עלון למשתמש בתרופה, כאשר בידי הרופאים מצוי עלון מפורט הרבה יותר. ע"פ העלון לרופאים אין איסור מוחלט על מתן ריטלין לילד שסובל מטיקים. להפך, הגישה המודרנית אומרת כי יש לתת ריטלין גם אם יש טיקים ואין הכרח להפסיק את הטיפול אם בעקבות קבלתו מופיעים טיקים. למרות זאת רוב הרופאים מפסיקים מתן ריטלין אם מופיעים טיקים.
ד"ר זקהיים הסבירה כי לדעתה עדיף לתת תרופה אחת שתטפל בשתי הבעיות של הקטין
, אולם היא הדגישה כי ילד הסובל מחרדה יכול אף הוא לקבל ריטלין ולהעזר בו, אלא שיש צורך במעקב וכל מקרה הוא לגופו.
20. לשאלת בית המשפט מה יקרה אם הקטין
לא יקבל כל טיפול תרופתי, אמרה ד"ר זקהיים כי אם הקטין
ימשיך להתנהג ולהרגיש כמו שהיא ראתה, הדבר יגרום נזק רציני להתפתחות שלו. לדעתה הפרוגנוזה של הקטין
פחות טובה ללא טיפול תרופתי, אולם מאחר ושום טיפול רפואי אינו מבטיח 100% הצלחה אלא מהווה סיכוי טוב לעזרה, אין היא יכולה לומר את הדברים ב- 100%.
21. ד"ר זקהיים נשאלה ע"י פלונית
אמו של הקטין
האם העובדה שלקחו ילד מהבית ולא נותנים לו לחזור, יכולה לגרום להפרעת קשב וריכוז, תשובת העדה היתה כי אין לכך תשובה מוחלטת , אבל צריך לקחת בחשבון פרמטרים רבים כגון איך הבית, מה התכונות, מה הביולוגיה, מה הקשיים של הילד ומה הקשיים של הסובבים אותו .
22. ד"ר זקהיים התבקשה על ידי בית המשפט לעיין במסמך הרפואי של ד"ר שוסהיים ולהתייחס לתוכנו. תשובת העדה היתה כי כדי להחליט סופית עליה לראות את הקטין
עוד פעם ולבדוק את מצבו בהווה. אולם , לדבריה, אם הנתונים שהביא בפני
ה עו"ד נקר בשאלותיו, בדבר התנהגותו של הקטין
, נכונים ועדכניים - יש צורך לעזור לקטין בדחיפות ואז כדאי לתת ריטלין שהשפעתו מהירה ביותר, זאת תחת מעקב רפואי ומשם להמשיך הלאה במידת הצורך.
מעקב רפואי צמוד כולל בדיקת דם לפני מתן תרופה, א.ק.ג. ומתן התרופה במינון הדרגתי. יש לבצע מעקב גם בבית ספר על השפעת התרופה על התנהגותו של הקטין
.
23. ד"ר זקהיים סיכמה את עדותה באומרה כי הפרעת הקשב וריכוז של הקטין
היא קשה אך לא הכי קשה. לדבריה, מחקרים הוכיחו ילדים שטופלו גם בריטלין וגם בטיפולים אלטרנטיביים - הראו תוצאות הרבה יותר טובות , מילדים שטופלו רק בטיפולים אלטרנטיביים.
24. ד"ר גיא שוסהיים
ד"ר שוסהיים כתב את המסמך הרפואי מב/13. על פי מסמך זה הוא בדק את הקטין
ב-2.7.08 וזאת לאחר שהקטין
הופנה למרפאה הפסיכיאטרית לילד ונוער בבית החולים העמק בעפולה. ד"ר שוסהיים פגש בקטין פעמיים, כאשר בפעם השניה פגש גם בפלונית
- אימו של הקטין
. ד"ר שוסהיים ניסה להסביר לפלונית
את חשיבות הטיפול בבעית הלמידה של הקטין
ובעיית הקשב והריכוז, אולם לדבריו , היא סרבה לכל טיפול והיתה עסוקה אך ורק בהחזרת הקטין
לביתו.
ד"ר שוסהיים כתב עוד כי ללא הסכמתה של פלונית
לא ניתן לתת לקטין טיפול תרופתי. עוד הוסיף ד"ר שוסהיים כי העובדה שהקטין
אינו יודע היכן יגור בעתיד, משפיעה על מצבו הרגשי בצורה קשה ולדעתו הצורך בקבלת החלטה בעניין זה דחופה וחשובה יותר מההחלטה על מתן טיפול תרופתי.
ד"ר שוסהיים המליץ- כשהדבר יתאפשר- על מתן ריטלין לתקופת ניסיון. לדבריו, יתכן ויהיה צורך במתן טיפול תרופתי נוגד חרדה. לאחר התייצבות הטיפול הרפואי- יש לעשות אבחון דידקטי. בינתיים יש צורך בהדרכת הורית להורים האומנים והאם הביולוגית והמשך טיפול פסיכולוגי.
25. ד"ר שוסהיים נחקר אף הוא ארוכות. לדבריו, בעת שבדק את הקטין
- חוות הדעת של ד"ר זקהיים עמדה בפני
ו. הוא המליץ על ריטלין ולא על פרימוניל לאחר שדווח על ידי מנחת האומנה כי יש שיפור אצל הקטין
מבחינת החרדות . כמו כן בבדיקתו, לא מצא הפרעת חרדה בולטת. לדברי העד הריטלין וסוגיו יעילים יותר בטיפול בבעיות קשב וריכוז מהפרימוניל .
עוד הוסיף ד"ר שוסהיים כי יעילותו של הריטלין להפרעת קשב וריכוז, הוכחה כמשמעותית יותר מכל הטיפולים האלטרנטיביים, כאשר הפרעת קשב וריכוז שאיננה מטופלת בצורה נאותה, יכולה לגרום להפרעות קשות בהתפתחות. לדברי ד"ר שוסהיים הוכח הקשר בין הפרעות התנהגות בגיל ההתבגרות לבין הפרעת קשב וריכוז שאיננה מטופלת. דווקא טיפול בהפרעות קשב וריכוז מפחית את הסיכון להידרדרות ולהתמכרות לחומרים ממכרים בגיל מבוגר יותר.
26. ד"ר שוסהיים אישר את דברי העד אילן סלומון כי ריטלין עלול לגרום להתנהגות פסיכוטית בלתי נשלטת, אלימות ותופעות פסיכיאטריות נוספות, אולם לדבריו אלו תופעות לוואי נדירות. תופעות הלוואי השכיחות הן כאבי בטן כאבי ראש וחוסר תיאבון. לגבי בני נוער בהם הטיפול הוא במינונים נמוכים, תופעות הלוואי שתיאר העד סלומון - כמעט ולא נצפים.
27. לגבי הקטין
אמר ד"ר שוסהיים כי הרושם הכללי הוא שהטיפול נדרש לקטין הוא דחוף בעיקר בהתייחס לגילו ולסיטואציה המורכבת בה הוא נמצא. אולם הטיפול הרפואי הוא רק חלק מהטיפול שהקטין
צריך לקבל , הכולל טיפול רגשי, הדרכת ההורים הביולוגיים והאומנים לגבי קשייו ודרכי ההתמודדות ואיבחון דידקטי.
28. לשאלות עו"ד נקר אמר ד"ר שוסהיים כי הוא התייחס בבדיקתו גם לשאלוני הערכה שהועברו אליו- שאלוני קונורס. על פי בדיקתו את הקטין
הוא לא התרשם מהפרעת חרדה ספציפית. אך ישנם כמה סימנים בבדיקה ובהם מרכיבים חרדתיים הקשורים לטראומות מוקדמות המשפיעות עליו עד היום.
ד"ר שוסהיים אמר עוד כי אין קשר בין הפרעת הקשב והריכוז להפרעת החרדה. הוא הפנה למסמך הרפואי בו רשם כי יש צורך במעקב אחר הקטין
והערכת הצורך בטיפול בהפרעות החרדה.
ד"ר שוסהיים אמר כי גם אם היו לקטין טיקים, לא בהכרח הוא היה נמנע מלהמליץ על ריטלין.
בהמשך הסביר ד"ר שוסהיים כי מה שמחייב אותו במתן תרופות אלו הוראות משרד הבריאות, שהן הנחיות קליניות המורות בצורה היסודית ביותר כיצד צריכה להיעשות הערכה בדבר הצורך במתן טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז.
29. לשאלות בית המשפט אמר ד"ר שוסהיים כי בבדיקת ה"טובה" שנערכה לקטין עם ריטלין לא ניכרה השפעה מאחר ומינון התרופה לא היה מתאים. לדבריו הקטין
זקוק למינון גבוה יותר. ד"ר שוסהיים הסביר עוד כי תקופת ניסיון למתן ריטלין היא כמה שבועות וזאת לאחר סיום הבדיקות הנדרשות בטרם תחילת מתן התרופה. יש צורך בהתאמה אישית של התרופה לילד בהתאם לצרכים, דהיינו מספר השעות בהן נדרש כי תהיה השפעה של התרופה. כיום הנטייה היא על תכשירים ארוכי טווח - מקסימום ל- 12 שעות. יש צורך במעקב צמוד במרפאה וקבלת דיווחים מבית הספר ומהמשפחה. ד"ר שוסהיים הסביר עוד כי הופעת טיקים בעקבות לקיחת התרופה איננה תופעה מסכנת חיים אלא מטרידה והיא מופיעה זמן קצר לאחר תחילת לקיחת התרופה בטווח של ימים ספורים. לגבי הפרעת חרדה- יתכן אפקט הפוך מהמצופה כלומר במקום שיהיה רגוע יותר הוא פעיל יותר. מאחר ותופעת הלוואי היא למשך שעות השפעת התרופה דהיינו מקסימום ל- 12 שעות , הגוף מתנקה מהתרופה וניתן להפסיק את לקיחת התרופה מיידית.
30. ד"ר שוסהיים אישר כי מצבו המשפחתי של הקטין
משפיע גם על מצבו הרגשי. אולם לדבריו גם אם היה הקטין
מוחזר מיידית למשמורת אמו- היו המלצותיו נשארות בעינן. יש קשר בין מצבו הרגשי להפרעות מהן הוא סובל, אולם ההמלצה לטיפול בריטלין להפרעת הקשב והריכוז היתה נשארת בעינה.
31. כאשר נשאל ד"ר שוסהיים מה הוא מייעץ לבית המשפט על רקע השוני בין חוות דעתו לחוות דעתה של ד"ר זקהיים, תשובתו היתה כי יש להשאיר לפסיכיאטרים להחליט לגבי אופי הטיפול. לעמדתו לאורך זמן, הטיפול הרגשי ייתן מענה להפרעת החרדה, אולם הוא אינו יכול להועיל להפרעת הקשב והריכוז - שם נדרש טיפול תרופתי. לדברי ד"ר שוסהיים גם הטיפול שהוא המליץ וגם הטיפול שהמליצה ד"ר זקהיים הוא טיפול בתרופות שנחשבות קלות בפסיכיאטריה.

עדים מטעם המשיבה- גב' פלונית

32. מר אילן סלומון
מר סולומון כתב חוות הדעת מש/12. העד הוא רוקח יועץ.
להלן תוכן חוות הדעת: הריטלין הידוע בשמו הגנרי מתיל פנידאט הוא סם מסוכן על פי פקודת הסמים והוא סם הממריץ את פעילות המוח. מתן הסם הוא רק על ידי פסיכיאטר, נוירולוג או רופא ילדים שעברו הכשרה מתאימה בנושא ריסון ילדים היפראקטיביים –adhd או בעלי הפרעת קשב וריכוז- .add משמש כתחליף סם לנרקומנים ועל כן נמצא בפיקוח. לדברי מר סולומון הרכב כימי דומה של חומרים שונים מעיד על מנגנון פעולה דומה ועל נזקים דומים שעלולים להיגרם למשתמש.
33. לריטלין יש תופעות לוואי רבות ואזהרות רבות. הן מופיעות בעלון לרופא ובחלק בעלון לצרכן של התרופה. תופעות הלוואי יכולות להיות כאבי ראש, כאבי בטן, ובעיות שינה. ריטלין בשימוש ממושך יכול לגרום לתלות ולהתנהגות פסיכוטית, כלומר התנהגות בלתי נשלטת או אלימה. הוא עלול לגרום למחשבות שווא, מחשבות כפייתיות, אובססיות, הפרעות אכילה, אנורקסיה, ירידה ניכרת בתיאבון שגורר בולמוס של אכילה בערב, טיקים, עצבנות, פחדים ותופעות פסיכיאטריות נוספות.
ריטלין, כמו סמים אחרים הוא חומר שומני ולכן יש לו נטייה לצאת מהר מהדם, להגיע למוח ולרקמות השומניות ובחלקן אף להצטבר.
34. בעקבות מספר מקרים שקרו בארה"ב, פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקני אזהרה מפני מקרי מוות פתאומי שעלול לקרות לצרכני ריטלין בעלי מום לב בלתי ידוע. אזהרה זו מופיעה גם בעלון הצרכן. כמו כן הריטלין עלול לגרום לעליה בקצב הלב ובלחץ הדם. על כן פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקני המלצה לערוך בדיקות א.ק.ג. לפני רישום ריטלין.
35. מר סולומון כותב בחוות דעתו כי מתוך שיחות שלו עם מאות הורים שהתנסו בשימוש בריטלין, הוא נתקל ברוב תופעות הלוואי והתרשמותו היא כי תופעות הלוואי נפוצות הרבה יותר ממה שמקובל לחשוב. הורים רבים מפסיקים את הטיפול כאשר הם נתקלים בתופעות הלוואי ואינם חוזרים לרופא לדווח ועל כן מקרים רבים אינם מדווחים ואינם נמצאים בסטטיסטיקה.
לרופאים אין כל אמצעי טיפול בקשיים תפקודיים והתנהגותיים של ילדים מלבד תרופות, על אף העובדה כי בעיות מסוג זה צריכות להיות מטופלות באמצעים חינוכיים.
חוסר תיאבון מתמשך ושינה לקויה שהן תופעות לוואי נפוצות של ריטלין, יכולות לגרום הידרדרות נפשית נוספת, עקב מחסור הולך מחמיר של מרכיבי מזון חיוניים כגון ויטמינים ומינרלים.
מר סולומון מציין כי הוא נתקל במקרים רבים בהם ילד שנטל ריטלין עבר בהמשך לטיפול בסמים פסיכיאטרים נוספים כגון ריספרדל (אנטי פסיכוטי) או תרופות נוגדות דיכאון, כלומר מצבו החמיר.
36. אבחוני קשב וריכוז מתבססים אך ורק על התרשמות ודיווחים של מבוגרים המכירים את הילד ולרוב אינם מתבססים על ממצאים גופניים כלשהם. מבחן ה"טובה" הוא מבחן שנוי במחלוקת, כיוון שמדובר במבחן שחלקו ביצוע משימות ללא ריטלין וחלקו ביצוע משימות לאחר נטילת ריטלין. מתן סם ממריץ לילד ברוב המקרים יגרום לשיפור בביצועים ולכן האבחנה המתבססת על שיפור זה הינה שגויה לוגית ואיננה מתקבלת על הדעת. ידועים למר סולומון מקרים בהם הורה נתן לילד במהלך המבחן סוכרזית במקום ריטלין בחלקו השני של המבחן וגם שם ניכר שיפור בביצועים. דבר זה יכול להצביע על שיפור בביצועים, כשיפור טבעי על רקע הכרות ראשונית של המבחן. על כן מתן הריטלין במהלך הבדיקה לא מהווה הוכחה לקיומה של בעיה.
37. מר סולומון מסיים את חוות דעתו באומרו כי מניסיונו עם מאות הורים, שיפור בכמות החלבונים במזון, הפחתת סוכרים, מתן תוספי מזון, הקפדה על שינה מספקת, שיפור מיומנות למידה השלמת חומר הלימודים שהילד החסיר, שיחות , שיפור בסביבתו בהווה, אימון יכולת התקשורת שלו ודברים נוספים יכולים "לשפר משמעותית ואף להעלים את התסמינים שהפסיכיאטר מכנה אותם הפרעת קשב מבלי לסכן את בריאותו של הילד" [סעיף 10 לחוות הדעת].
38. בחקירתו בבית המשפט נשאל מר סלומון מה יש לו לומר על פרימוניל ותשובתו היתה כי זו תרופה נוגדת דיכאון מהדור הישן עם הרבה תופעות לוואי ויש הנחיה ברורה של איגוד הפסיכיאטרים שלא לתת אותה לילדים מחשש לפגיעה לבבית ומפירכוסים. לדבריו, מזה שנים לא משתמשים בתרופה זו ובמיוחד לא לילדים. עוד אמר העד כי תרופה זו גורמת לתלות וזה אומר טיפול ארוך לכל החיים. העד הוסיף כי במקרים מיוחדים יש לקבל אישור מגורם רפואי בכיר . העד הוסיף כי הפסיכיאטרים משתמשים בחומרים שונים בגלל השפעתם לטווח קצר, תוך התעלמות מהשלכות ארוכות טווח של שימוש בסמים על אנשים.
39. בחקירתו הנגדית אישר העד כי הוא אינו מוסמך לרשום מרשמים לתרופות והוא לא בדק את הקטין
. עוד אישר העד כי אין בסמכותו שלא לתת תרופה כנגד מרשם, הוא יכול רק לייעץ שלא לקחת בגלל נזקים אפשריים אולם עליו לתת את התרופה. העד הסביר לשאלת בית המשפט כי יש לו זכות להביע דעתו על תרופה אותה הוא מתבקש לתת כנגד מרשם מכוח מצפונו. העד הוסיף עוד כי לבעיות קשב וריכוז יש השפעה בתחום החינוך והדידקטיקה ואין זה תחום רפואי בו ניתן לרופאים מנדט לטיפול. לדברי העד הוא בעל הכשרה חינוכית ויכול לתת להורים כאיש חינוך את כל הכלים החינוכיים החילופיים בנוסף לידע שיש לו בביוכימיה של תזונה ותוספי מזון כרוקח. העד הוסיף לשאלת בית המשפט כי הרופאים אינם מבינים בתזונה ובחינוך והם מתייחסים רק לחלק מהפתרון ולא רואים את מכלול הכלים לעזור לילדים, בעיקר לילדים עם בעיות רגשיות ספציפיות. עוד בעדותו אישר מר סולומון כי הוא מתפרנס מייעוץ להורים כיצד לטפל בבעיות קשב וריכוז ללא ריטלין.
40. מר סולומון הוסיף עוד כי גם במקרים בהם הריטלין סייע, לאחר שהילד הפסיק לקחת אותו, הדבר גרם לקטסטרופה מאחר ואי לקיחת התרופה גרמה לילדים להמרצת יתר. עוד הוסיף העד כי יש מקרי תמותה כתוצאה ממתן ריטלין.
מומחה מטעם בית המשפט
41. לאחר ששמעתי את כל העדים שהובאו על ידי הצדדים ושעדויותיהם פורטו דלעיל, ולאחר שהוברר כי אין בכוונת הצדדים להביא עדים נוספים, החלטתי למנות מומחה מטעם בית המשפט על מנת שיבדוק את הקטין
, ויחווה דעתו מהם בעיותיו של הקטין
נכון להיום, האם הוא זקוק לטיפול תרופתי כלשהו ואם כן איזה.
כמומחה מטעם בית המשפט מונה ד"ר גדעון רצוני, מומחה בפסיכיאטריה של ילד ונוער ומנהל מחלקת הנוער ביית החולים שלוותא.
42. ד"ר גדעון רצוני
חוות דעתו של ד"ר רצוני- מוצג בימש/1 נערכה על סמך חומר רב שנמסר לו לבקשתו, הכולל את כל הבדיקות וחוות הדעת של גורמי הטיפול השונים לגבי הקטין
, חוות דעת של כל העדים שהעידו בבית המשפט, מכתבים של גורמי טיפול אודות הקטין
ופרוטוקולים של בית המשפט- הכל כמפורט בראשית חוות הדעת.
ד"ר רצוני פגש את ההורים האומנים, את פלונית
האם הביולוגית ואת הקטין
- אותו גם בדק.
בפתח חוות הדעת סקר ד"ר רצוני את כל הרקע המורכב של הקטין
וכן התייחס לחוות הדעת של כל גורמי הטיפול ולעדויות כל העדים שהעידו בתיק זה. כמו כן ציין ד"ר רצוני כי הקטין
נצמד לאמו-פלונית
וביקש לחזור אליה ואף ביקש מד"ר רצוני כי יעזור לו עם בית המשפט כדי שיוכל לישון אצל אמו. הקטין
אף ביקש לקבל ריטלין , לדבריו, כדי להשתפר ולפגוש את אמו.
43. בבדיקה מצא ד"ר רצוני כי לקטין יש הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות –adhd, יחד עם קשיים רגשיים משמעותיים שאובחנו כבעיות התנהגות, בעיות חרדה, חשד להפרעת טיקים ויתכן- סימפטומים פוסט טראומטיים. ד"ר רצוני מצא כי בשלב זה ההפרעה מסוג adhd היא במקום המרכזי ועל כן יש טעם לנסות טיפול תרופתי ע"י ריטלין, עם עדיפות לטיפול ארוך טווח כמו concerta, תוך מעקב אחר פרמטרים כגון טיקים, תיאבון, גדילה, א.ק.ג. לחץ דם, דופק ומצב נפשי כמו דיכאון או פסיכוזה.
44. ד"ר רצוני הפנה למאמר העיקרי שפורסם בתחום הטיפול ב-concerta, ובו נאמר כי קבוצת הביקורת שלא טופלה בתרופה זו סבלה יותר מבעיות לימודים, בעיות שילוב במסגרות, שימוש יתר בסמים, בעיות התנהגות ויותר תאונות דרכים.
45. המלצותיו של ד"ר רצוני הן למתן טיפול בריטלין עם עדיפות ל concerta -תוך מעקב רפואי, המשך טיפול פסיכותרפואיטי, הדרכת הורים הן למשפחה האומנת והן לאם הביולוגית, עזרה בלימודים לאחר אבחון דידקטי ובמידה ויופיעו טיקים - ניתן להוסיף מינון קטן של risperidal.
46. ד"ר רצוני ציין עוד בחוות דעתו כי בשיחה עם האם הביולוגית הוסבר לה הצורך בריטלין והיא נתנה הסכמתה והבנתה לצורך בטיפול.
47. ד"ר רצוני נחקר ארוכות בבית המשפט על חוות דעתו. לדבריו, הוא מצא כי הקטין
הוא ילד עם פוטנציאל טוב, אולם הוא לא מסוגל לשבת במקום אחד. גם כשהיה עם אמו ברגעיו הטובים ביותר, הוא כל הזמן רצה לדבר, להגיב, לזוז ואי השקט שלו - היה בולט מאד. לדברי ד"ר רצוני, ילד שאמור לתפקד בבית הספר ולאחר מכן להכין שיעורים להיות בחוגים וללמוד לבחינות- אין לו כל סיכוי באי השקט הזה. על כן המליץ ד"ר רצוני על ריטלין ארוך טווח כמו concerta שיכסה 10-12 שעות ביממה. דבר זה יאפשר להקטין
לקדם את עצמו.
48. ד"ר רצוני הדגיש כי מעבר לכל חומר הרקע שהועבר לעיונו, העיקר היא הבדיקה של הקטין
ובמצב בו ד"ר רצוני ראה את הקטין
, דעתו החד משמעית היא כי הקטין
איננו מסוגל לתפקוד נורמטיבי. בהמשך , בתגובה לדברי פלונית
כי אצלה הקטין
יושב רגוע, אמר העד כי בסביבה מבודדת ללא גירויים יתכן והקטין
יהיה רגוע , אולם כשיהיו גירויים, גם במצב רגוע יש לו אי שקט רב. כדברי העד : "האי שקט שלו היה כמו מנוע שהיה לו בטוסיק, לא יכול לשבת במקום אחד" [פרוטוקול ע' 34].
בהמשך הסביר ד"ר רצוני כי במקרים רבים, בדיקה של הילד בחדר טיפולים איננה מספיקה, עקב מיעוט גירויים בחדר הטיפולים. על כן לעיתים בראיון הקליני אפשר ל"פספס" ולא לראות אי שקט . זו הסיבה שיש להסתמך גם על חומרים אחרים כגון בדיקות קודמות , חומר מלשכת הרווחה, מידע מההורים האומנים והאם הביולוגית.
49. ד"ר רצוני העיד כי גם פלונית
סיפרה על אי השקט של הקטין
, אולם לדבריה מקורו אחר. העד הסביר כי יש סיבות שונות לאי שקט של הקטין
והוא איננו רק מה- adhd . יש להקטין
גם בעיה רגשית ואם היא היתה מטופלת זה היה עוזר. ד"ר רצוני הסביר כי מצב רגשי לא טוב משפיע על בעיות שונות כולל בעיות פיזיות כגון טיקים או בעיה אורגנית אחרת.
50. לבקשת עו"ד נקר, מנה ד"ר רצוני מקרים בהם יצרן התרופה אסר על נתינתה. ד"ר רצוני אמר כי מותר לתת ריטלין כשיש תופעות חרדה מינוריות. אצל הקטין
חל שיפור ברמת החרדה ובתקופה הרלוונטית לבדיקה בעיית החרדה איננה העיקרית במעגל בעיותיו – על כן ניתן לתת לו ריטלין תוך ביצוע מעקב רפואי צמוד . לגבי חרדה - היה ויופיעו חרדות, יהיה צורך לבצע הערכה האם החרדה היא תוצאה של מתן הריטלין ואז מדובר בתופעת לוואי שתביא להקטנת מינון התרופה או הפסקתה, או שהחרדה היא תולדה של שינוי דרמטי בחייו של הקטין
, שאז שינוי במתן הריטלין לא יעזור ויהיה צורך לשקול מהלכים אחרים.
50. ד"ר רצוני הביע את מורת רוחו על התמקדות הדיון בעניין מתן הריטלין בלבד והפנה להמלצותיו תוך הדגשה כי שאר הטיפולים המומלצים דהיינו פסיכותרפיה והדרכת הורים האומנים והאם הביולוגית- חשובים לא פחות ממתן הריטלין. ד"ר רצוני אמר נחרצות כי שקל אפשרויות אחרות של טיפול חוץ מתרופות. לדבריו יש צורך בטיפול בפסיכותרפיה באופן רצוף אינטנסיבי וארוך טווח לקטין. ד"ר רצוני הדגיש כי מבחינתו הטיפול הפסיכותרפואיטי הוא הטיפול העיקרי. בהסבר שנתן אמר ד"ר רצוני כי לקטין יש קונפליקטים, חרדות, לחצים ועיוותים שנוצרו בשנים הראשונות, כאשר היה בחסות הוריו וניזוק שם - בכל זה יש לטפל. בנוסף, הקטין
הוא ילד עם קסם אישי ופוטנציאל התפתחותי מצוין, אולם יש לו קשיים התנהגותיים המחייבים הדרכה מדויקת מאד של ההורים האומנים ושל האם הביולוגית. ד"ר רצוני הדגיש כי הדרכה כוללת של כל ההורים בחייו של הקטין
- היא קריטית. דבר נוסף חשוב לא פחות מהתרופות, הוא האבחון הדידקטי. לעמדתו של ד"ר רצוני הריטלין צריך להיות התשתית שתאפשר למידה, שתרגיע אותו ותאפשר לו להתרכז ולשתף פעולה בטיפול הדידקטי.
51. לדברי ד"ר רצוני, אם יופיעו אלמנטים חרדתיים יש לשקול מתן פרוזק. כמו כן יש לשלב אלמנטים התנהגותיים קוגנטיביים בחלק הפסיכותרפואיטי, שידוע כי הם יעילים נגד חרדות אצל ילדים. ד"ר רצוני שב ואמר כי רמת החרדה הנוכחית של הקטין
היא לא קונטרה -אינדיקציה מאחר ובהווה אין היא בעייתו העיקרית.
52. לגבי דבריו של הקטין
במהלך הבדיקה כי הוא רוצה לקבל ריטלין כדי להשתפר ולחזור לאמו, הסביר ד"ר רצוני כי הקטין
קולט בין השורות שיש דילמה אם לתת לו ריטלין אם לאו והוא קיבל את הרושם כי אם ייקח ריטלין- הדבר יקדם את ההתקרבות שלו לאמו.
53. בעדותו פרט ד"ר רצוני מאמר שלדבריו הוא המאמר הרציני הקיים כיום בתחום של הריטלין. מחקר זה, אליו הוא מפנה בחוות דעתו, מראה כי קבוצת הילדים שטופלה בטיפול הכולל גם ריטלין - השיגה תוצאות טובות ביותר ביחס לשאר הקבוצות. באשר לתופעות הלוואי מאותו מחקר עולה כי ל - 11% מהמשתתפים במחקר היו תופעות לוואי בינוניות, ל- 3% בלבד תופעות לוואי קשות . ליתר – לכ- 35% מהילדים לא היו כלל תופעות לוואי ולכ- 50% היו תופעות לוואי קלות.
54. לשאלת עו"ד נקר אמר ד"ר רצוני כי נדיר מאד שנותנים ריטלין לילד מתחת לגיל 6 . אולם יש מקרים שיש לשקול זאת. במקרים אלו יש צורך בפני
ה מיוחדת למשרד הבריאות בטופס מיוחד 29ג בו צריך לבקש אישור ולנמק. רק אם ניתן אישור , אפשר לתת את התרופה.
במקרה של הקטין
לא היה כל צורך בבקשת אישור מיוחד לא בגלל גילו ולא עקב מצבו.
55. לשאלת בית המשפט הסביר ד"ר רצוני מדוע הוא מעדיף את הconcerta ארוכת הטווח כדי לענות על צרכיו של הקטין
. אולם עמדתו של ד"ר רצוני היא, כי לו היתה אמו של הקטין
מסכימה לטיפול, ניתן להתחיל בריטלין רק לשעות בית הספר ומשם להתקדם אם יהיה צורך בכך. לעמדת ד"ר רצוני - להסכמת האם הביולוגית יש חשיבות. מאחר ופלונית
הסכימה להמלצות ד"ר רצוני בעת הבדיקה, אולם בדיון בבית המשפט חזרה בה, אמר ד"ר רצוני כי היה מתחיל את הטיפול ב- rs המשפיע לארבע עד שש שעות ולאחר כחודש לעשות הערכה מחדש.
56. באשר להמלצתה של ד"ר זקהיים, אמר ד"ר רצוני כי ההמלצה על טיפול בפרימוניל נכונה כאשר יש רמת חרדה מאד גבוהה. אולם זו תרופה שיש לה סיבוכים. לדעת ד"ר רצוני במקרה של הקטין
הוא היה נותן ריטלין , תרופה בה הסיבוכים פחותים במידה ניכרת.
57. באשר לשאלה כיצד יודעים אם התרופה משפיעה לטובה, הסביר ד"ר רצוני כי מרגע תחילת מתן התרופה- concerta , תוך חודש אפשר לדעת מה השפעתה, לטוב או לרע. לפני מתן התרופה יש לבצע את הבדיקות הנדרשות כולל א.ג.ק. ולחץ דם. עם מתן התרופה יש לבצע מעקב רפואי .
ד"ר רצוני דחה את הטענה כי מתן ריטלין הוא פתח למתן תרופות ללא סוף. לדבריו ילדים רבים שלקחו ריטלין - הפסיקו בבגרותם: חלקם - כי בעיית הקשב וריכוז חלפה ואחרים - למרות המשך קיום הבעיה אינם זקוקים לריטלין.
לשאלה האם יש פסיכיאטרים שלעולם לא ימליצו על מתן ריטלין, השיב העד כי יש עמדות שונות בנושא זה אולם אף אחת לא אושרה מדעית.
דיון
58. בהעדר כל ראיה אחרת, ובהסתמך על חוות דעת כל הפסיכיאטרים שבדקו את הקטין
– לא יכולה להיות מחלוקת כי להקטין
יש בעיות רגשיות וכן בעיית קשב וריכוז. הצדדים חלוקים בשאלה כיצד יש לטפל בבעיות אלו.
עמדת פ. הסעד , עו"ד הס בכר
ב"כ היועץ המשפטי לממשלה
ועו"ד טורס האפוטרופוס לדין הנסמכות על דעת המומחים השונים, היא כי יש לעזור לקטין ולתת לו ריטלין.
עמדת פלונית
אמו של הקטין
באמצעות ב"כ עו"ד נקר היא כי אם יוחזר הקטין
למשמורתה, יפתרו כל בעיותיו של הקטין
. עוד לעמדת פלונית
וב"כ עו"ד נקר - אין לתת לקטין כל טיפול תרופתי בריטלין מאחר והדבר מסוכן הן בהווה מחשש לתופעות לוואי קשות והן בעתיד- מחשש להתמכרות לסם.
59. כל שלושת הפסיכיאטרים שבדקו את הקטין
, בזמנים שונים, מצאו כי יש לו קשיי קשב וריכוז וכן בעיות רגשיות ובהן חרדתיות.
ד"ר זקהיים שהיא פסיכאטרית מומחית אשר בדקה את הקטין
בפברואר 2008 לא מצאה בבדיקתה חרדה, אולם דווח לה על בעיות חרדה של הקטין
וכן דווח לה על טיקים. ד"ר זקהיים המליצה על תרופה שמשלבת טיפול בהפרעת קשב וריכוז עם חרדה מסוג פרימוניל. ד"ר זקהיים לא המליצה על ריטלין לאחר שדווח לה על קיום טיקים אצל הקטין
כדי לא להחמיר תופעה זו.
ד"ר שוסהיים מצא עוצמות חרדה פחותות בהרבה מאילו שדווחו לד"ר זקהיים ועל כן עמדתו היתה כי יש לתת לקטין ריטלין עקב בעיית הקשב והריכוז.
ד"ר זקהיים בחקירתה, אישרה כי לו היתה מוצאת רמת חרדה מופחתת אצל הקטין
היתה ממליצה אף היא על מתן ריטלין ולא פרימוניל וסוגיו.
60. מעדויות ד"ר זקהיים וד"ר שוסהיים עולה בבירור כי לקטין יש קשיי קשב וריכוז הטעונים טיפול . לא הוברר לי דיו מדוע המלצות שני הרופאים היו שונות. בבדיקה, איש מהם לא מצא הפרעת חרדה, והשוני לגבי רמת החרדה של הקטין
- היה ברמת הדיווח של גורמי הטיפול וההורים האומנים. אולם היתה תמימות הדעים בין שני הפסיכיאטרים הנ"ל, כי יש להקטין
בעיית קשב וריכוז ושניהם המליצו על מתן טיפול תרופתי.
עם סיום הבאת העדים על ידי שני הצדדים, לאחר שהוברר לי מעבר לכל ספק כי לקטין יש בעיה, אולם מהותה ודרך הטיפול הנדרשת לא הובהרו לי במידת הוודאות הנדרשת , החלטתי כי יש מקום לברר מה מצבו העדכני של הקטין
והאם אכן יש הכרח במתן טיפול תרופתי. זה הרקע להחלטתי למנות את ד"ר גדעון רצוני כמומחה מטעם בית המשפט.
61. ד"ר רצוני אישר כי נכון להיום הבעיה העיקרית של הקטין
שיש להתייחס אליה היא בעיית הקשב וריכוז – adhd, אשר ללא טיפול בה לא יוכל הקטין
לממש את הפוטנציאל שלו, ויש לו. זאת בנוסף להדרכות הורים וטיפול פסיכותרפואיטי.
62. כל הפסיכיאטרים שהעידו בתיק זה חזרו ואמרו כי יש צורך בבדיקות רפואיות מקדימות בטרם מתן הריטלין ועם מתן התרופה - יש צורך במעקב רפואי צמוד על מנת לבחון את השפעתה הן לחיוב והן לשלילה. יש לציין כי אף אחד מהפסיכיאטרים שהעידו לא הקלו ראש בסיכונים שיש במתן התרופה , אולם לעמדתם ניתן בעזרת הבדיקות הרפואיות המקדימות, ומעקב הרפואי השוטף לתת מענה לסיכונים אפשריים.
63. מאידך עמדת המשיבה היא שלילת כל אופציה של מתן טיפול תרופתי הרגעתי לקטין. עמדתה היא כי אי השקט נובע מקושי רגשי על רקע ניתוקו מאמו, ועל רקע העובדה כי לא מאפשרים לו לחזור למשמורתה. ראוי לציין כי במהלך הבדיקה של הקטין
ע"י ד"ר רצוני המשיבה –פלונית
נתנה הסכמתה למתן הטיפול התרופתי אולם לאחר מכן חזרה בה ועמדתה העקבית במהלך הדיונים המשפטיים - היא שלילה מוחלטת של אופציה זו.
64. מטעם המשיבה הובא להעיד רק העד מר אילן סלומון. עד זה מנע סיכונים אפשריים במתן ריטלין אולם אף הוא הסכים כי הסמכות לתת תרופות ניתנה לרופאים ואילו הוא כרוקח חייב למלא אחר מרשם רופא. יתרה מזו בחוות דעתו סעיף 2 כתב העד כי "ריטלין נרשם על ידי פסיכיאטר, נוירולוג או רופא ילדים שעברו הכשרה מתאימה לצורך ריסון ומיקוד של ילדים היפראקטיביים (adhd) וגם למיקוד של ילדים בעלי הפרעת קשב רגילה ((add".
65. כאמור כל המומחים שבדקו את הקטין
בזמנים שונים מצאו כי יש לתת לו ריטלין וזאת לאחר ביצוע בדיקות רפואיות מקדימות כולל הבדיקות קרדיאליות על רקע הבעייתיות שהתגלתה במתן ריטלין לילדים עם בעיות קרדיאליות. עוד אמרו כל המומחים כי לאחר תחילת מתן התרופה יש לבצע מעקב רפואי הן לבדיקת השפעת התרופה והן למעקב אחר תופעות לוואי אפשריות. עוד הוברר כי בזמן קצר יחסית של כשבועיים ועד חודש , ניתן לדעת מה ההשפעה של הריטלין על הקטין
לטוב ולרע.
66. יש לציין כי הפסיכיאטרים כולם התייחסו לנושא תופעות הלוואי אותו העלה העד מר אילן סלומון ודבריהם בעניין פורטו בהרחבה. אולם חוות דעתו של העד מר סולומון ועדותו חרגו מעבר לתחום מומחיותו המוכחת כרוקח. המלצותיו של מר סלומון כולן בסופו של דבר בתחום התזונה והחינוך, שני תחומים בהם אין הוא יכול להחשב כמומחה על פי הכשרתו. אולם גם אם הייתי מוכנה להתייחס לחלק זה בעדותו של מר סלומון, הרי מלבד אמירות כלליות שכולן בתחום ההצהרה ולא בתחום העובדתי , לא הביא העד כל ראיה לכך שבדרכו ניתן לפתור בעיות קשב וריכוז ללא מתן טיפול תרופתי. לעניין זה חשוב להדגיש כי לדעת כל הפסיכיאטרים שהעידו בפני
וד"ר רצוני הדגיש זאת הדגשה יתרה, הטיפול התרופתי הוא רק התשתית שעליו צריך להינתן הטיפול הכולל אבחון דידקטי ויישום האבחון, פסיכוטראפיה והדרכת הורים. כלומר- התרופה מטרתה להרגיע ועל רוגע זה שיושג- יש לבסס את הטיפול הכולל. מר סלומון לא הצליח להבהיר לי האם בטיפול המוצע על ידו, ללא תרופות, מושגת הרגיעה המתחייבת לצורך תהליך הלמידה.
אציין כי הייתי שמחה מאד אם היו מוכיחים לי שניתן להגיע להרגעה של ילד בעל בעיות קשב וריכוז והיפראקטיביות בדרכים טבעיות ובתזונה מתאימה – ללא טיפול תרופתי. במקרה זה לא הייתי מתירה מתן תרופה. הדבר במקרה דנן - לא הוכח.
67. נכון להיום הקטין
מטופל במסגרת האומנה בטיפולים שונים, אולם אלו לא סייעו לו עם תחילת הלימודים בבית הספר. הקטין
היום תלמיד כתה ב' והוא אינו מסוגל לתפקד כתלמיד על רקע קשיי הקשב והריכוז שלו.
אינני סבורה כי יש למנוע מהקטין
את האפשרות למצות את הפוטנציאל שלו וללמוד רק על שום עמדה עקרונית של אמו המשיבה. התנגדותה של המשיבה למתן ריטלין היא עקרונית וזאת ללא כל יחס לעובדה כי יתכן שהריטלין יכול לסייע לקטין. מול עקרון זה וחשש ערטילאי לנזק אפשרי, נמצאות בפני
חוות דעת של שלושה אנשי מקצוע ולכולם מסקנה אחת- יש לעזור לקטין תרופתית כדי להרגיעו ולסייע בידו ללמוד כפי יכולותיו.
68. הובהר לי על ידי כל הפסיכיאטרים שהעידו בפני
, כי ניתן לדעת בטווח זמן קצר ביותר מה השפעתו של הריטלין על הקטין
לטוב ולרע. עוד הוברר , באופן הברור ביותר, כי ההשפעה המרגיעה שמצופה מהריטלין לגרום להקטין
, היא התשתית עליה יבנה הטיפול הדידקטי בקטין, כאשר יש חשיבות גדולה ביותר להמשך הטיפול הפסיכותרפואיטי. בנוסף הוברר לי כי יעשה מעקב צמוד אחר הקטין
כך שאם יתברר שהריטלין משפיע לרעה - יופסק הטיפול מיידית.
69. במהלך עדותו של ד"ר רצוני הובהרה חשיבות שיתוף הפעולה גם של פלונית
האם הביולוגית בכל הליך הטיפול בקטין, גם אם הוא היום חי במשפחת אומנה. הודגשה חשיבות ההדרכה ההורית גם לפלונית
. עמדה זו נראית נכונה בעיני. העובדה כי ילד נמצא באומנה איננה מדירה את רגלי הוריו הביולוגיים מחייו. להפך, על פלונית
לשתף פעולה במתן הריטלין כדי לדעת מה השפעתו על הקטין
ועליה להיות מעורבת בהליך התאמת התרופה כשם שעליה לקחת חלק בהדרכה ההורית . זה שיתוף פעולה המתחייב מתוך ראיית צרכיו של הקטין
ואין לדבר כל נגיעה למאבקה של פלונית
להחזרת הקטין
למשמורתה.
אולם למרבה הצער פלונית
רואה את הדברים אחרת .
לא ניתן לכפות על הורה לשתף פעולה עם גורמי טיפול, אולם אם אכן טובתו של הקטין
לנגד עיני אמו- פלונית
, יש לקוות כי תעשה שיקול נוסף ותתגייס למען בנה.
70. אינני מחסידי התרופות למיניהן וידי איננה קלה במתן אישור לתרופות לקטינים הנמצאים תחת חסותי במסגרת חוק הנוער. עד אשר אינני משתכנעת כי באמת יש צורך- לא אאשר מתן טיפול תרופתי. גם בעניינו של הקטין
ועל אף בקשות פ. הסעד והאפוטרופוס לדין לאפשר מתן התרופה מתחילת שנת הלימודים, לא נעתרתי לבקשה עד לאחר בירור הנושא עד תום. זו כאמור גם הסיבה שהורתי על מינוי מומחה מטעם בית המשפט. אולם, לאחר שהובאו כל הנתונים בפני
שוכנעתי כי יש מקום לאפשר לקטין לקבל ריטלין כדי שתונח התשתית עליה יהיה צורך לבנות הליך טיפולי לימודי.
71. קראתי בעיון את טיעוניו של עו"ד נקר ואינני יכולה לקבלם. מעבר לטענותיו השונות של עו"ד נקר נגד גורמי הרווחה, שאינן רלוונטיות לצורך קבלת החלטה, לא מצאתי כי לעו"ד נקר תשובה עניינית ורצינית לממצאי הרופאים שהעידו ולמסקנתם כי יש צורך במתן טיפול תרופתי. העובדה כי לכל תרופה יש סיכונים אפשריים ותופעות לוואי אפשריות, ידועה לכל מי שקנה אי פעם תרופה בבית מרקחת גם אם מדובר בתרופה ללא מרשם. לא בכדי יוחד הכוח לרישום תרופות לרופאים ולא בכדי סויג כוח זה בתחומים שונים רק למי שהוכשר כרופא בתחום הספציפי. עו"ד נקר לא הביא רופא מומחה אחד בתחום הרלוונטי שיכול היה לתת אישור לטיעוניו השונים כנגד מתן הריטלין ויש להצטער על כך.
72. כאשר שלושה פסיכיאטרים שבדקו את הקטין
ממליצים שלושת על מתן טיפול תרופתי , תוך התייחסות גם לטיפולים אחרים נלווים ותוך התייחסות לסיכון שבלקיחת תרופה, לא ניתן לבטל את חוות דעתם אך ורק על שום החשש לתופעות לוואי בהווה ובעתיד. לענין זה צודקת עו"ד טורס האפוטרופוס לדין של הקטינ
ים בהפנותה לדברי ד"ר רצוני כי החלטה יש לקבל על בסיס רפואה מדעית ולא על הנחות.
73. השתכנעתי כי יש על מנת לעזור לקטין לתפקד יש לתת לו ריטלין. אינני סבורה כי נכון יהיה מצידי להתערב בשיקול הדעת הרפואי איזה סוג ריטלין לתת לקטין על אף העובדה כי עניין זה נדון בפני
בעת שמיעת העדים המומחים. סוג התרופה והשפעתה- ארוכת טווח או קצרת טווח- ייקבע על פי שיקול דעת הרופא המטפל.
אולם אם תביע האם הביולוגית - פלונית
רצון להיות חלק מהתהליך זה, יש להתחשב בדעתה בנושא זה ובלבד שהדבר יותנה בשיתוף פעולה מלא מצידה בהדרכה ההורית.
74. אני מורה כי בטרם יינתן ריטלין לקטין, הוא יעבור את כל הבדיקות הנדרשות על מנת למנוע מראש השפעות לוואי מסוכנות. בנוסף אני מורה כי הקטין
יהיה נתון בפיקוח רפואי צמוד במהלך כל התקופה בה הוא יקבל ריטלין. עוד אני מורה כי חודש לאחר תחילת מתן הריטלין תעשה הערכה מחודשת האם יש מקום בהמשך מתן התרופה על פי מצבו של הקטין
.
75. תוקף החלטה זו עד סוף שנת הלימודים הנוכחית 30.6.09, בכפוף להוראות הרופא המטפל בדבר הצורך במתן הריטלין. היה ויימצא כי לתרופה השפעה מזיקה על הקטין
יש להפסיק את מתן התרופה, הכל על פי הוראות הרופא המטפל.
76. פ. הסעד תדווח לבית המשפט תוך 30 יום ממועד תחילת מתן הריטלין מה מצבו של הקטין
. לאחר מכן, אם הרופא המטפל יורה על המשכת מתן ריטלין- תדווח פ. הסעד לבית המשפט אחת לחודשיים מה מצבו של הקטין
.
77. אני מורה בזאת כי ביצוע החלטה זו ידחה עד ל-8.2.09 וזאת על מנת ליתן אפשרות להגשת ערעור בטרם תחילת מתן הריטלין. אינני מוכנה לעכב את הביצוע מעבר לכך מאחר והזמן יקר ומחצית שנת לימודים כבר חלפה .
78. המזכירות תשלח החלטה זו לפ. הסעד גב' חוה לוי, לפ. הסעד גב' סיסליה סגינר, לעו"ד נקר, לעו"ד הס בכר
ולעו"ד גל טורס
.

עדנה בן לוי

שופטת נוער










בית משפט לנוער 538/04 פ. הסעד המחוזית - גב' חוה לוי נ' פלונית, הקטין, היועץ המשפטי לממשלה (פורסם ב-ֽ 26/01/2009)