פסקי דין על סימה פרנקל | פסקי דין על מכבי שירותי בריאות

6947/09 עב     02/03/2010




עב 6947/09 סימה פרנקל נ' מכבי שירותי בריאות




בעניין:

1



בתי הדין לעבודה


בית דין א.לעבודה ת"א
עב 006947/09


בפני
:
כב' השופטת טרכטינגוט חנה
נ.צ. מר אורי שלוש
נ.צ. מר דב רוזנפרב


04/03/2010



בעניין:
סימה פרנקל



ע"י ב"כ
עו"ד סמאח עמר
התובעת


נ
ג
ד



מכבי שירותי בריאות



ע"י ב"כ
עו"ד החנוכי שלי
הנתבעת

פ ס ק
-
ד י ן

1.
האם זכאית התובעת להחזר בגין הוצאות הרדמה עבור ניתוח שבוצע ביום 3/2/2009 בבית חולים מדיקל סנטר בהרצליה ובאיזה סכום.

2.
הנתבעת (להלן - הקופה) הינה קופת חולים כהגדרתה בתיק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994. התובעת מבוטחת אצל הקופה.

התובעת מבוטחת בביטוח מגן זהב.

ביום 8/1/2009 עברה התובעת ניתוח במדיקל סנטר בהרצליה.

הקופה שילמה לתובעת החזר בסך של 8,099 ₪ וזאת כנגד חשבונית של המנתח, ד"ר אלקלעי בסך 11,550 ₪.

התובעת הציגה קבלה נוספת בגין הרדמה בסך 3,251 ₪. הקופה סירבה להשתתף בהוצאה זו.

המחלוקת מתייחסת כאמור להוצאות ההרדמה בלבד.

3.
טענת התובעת -
א.
התובעת קיבלה דף הנחיות לגבי החזר "מגן זהב" לגבי הניתוח האמור
[נספח ב' לכתב התביעה (להלן – ההתחיבות) ]
בו נרשם: "החזרים ינתו כנגד קבלה/חשבונית מס מקורית נפרדת עבור כל אחד מהשירותים המוזכרים במסמך זה (מנתח, אשפוז, מרדים, אביזר מושתל)".


עוד מצויינים בהתחייבות גובה ההחזרים המשוערים למנתח פרטי בסך של 8,479 ₪ ומרדים פרטי בסך 3,269 ₪.
ב.
משהמציאה התובעת קבלות נפרדות עבור כל שירות היא זכאית לקבל את ההחזר על פי התחייבות הקופה.
ג.
הקופה התנהגה כלפי התובעת בזלזול והטעיה ותוך עשיית עושר ולא במשפט.

4.
טענות הקופה -
א.
אין מדובר במרדים פרטי אלא במרדים מטעם בית חולים פרטי. שירותי ההרדמה הם חלק מהשירותים שמספק בית החולים.

זאת ניתן ללמוד מפירוט השירותים שהעניק בית החולים לתובעת וביניהם הרדמה.
ב.
התובעת הפרידה באופן מלאכותי את הקבלות בגין כל שירות שניתן על ידי אותו נותן שירות.
ג.
על חשבונית המס בגין ההרדמה מצויין "הרדמה" ולא "מרדים פרטי". התובעת לא בחרה מרדים ולא שילמה לו סכום נוסף על זה ששולם לבית החולים.
ד.
שירותי הרדמה הם הכרחיים בכל ניתוח ולכן בית החולים מספק אותם כמו גם שירותי אחיות וכו'.
ה.
רק אם המבוטח מבקש להביא מרדים פרטי ומוציא על כך הוצאה נוספת יהיה זכאי לקבל החזר בגין המרדים עד לגובה הסכום בהתחייבות.

4.
לאחר הדיון ביקשה הקופה לשקול שוב את עמדתה.

ביום 19/11/2009 הודיעה הקופה כי נסיונות להגיע לפשרה לא צלחו.
בהודעה זו הוסיפה הקופה וטענה כי את נספח ב' לתביעה יש להכפיף ל"מסמך
הזכויות והחובות של שירותי הבריאות הנוספים"
(להלן - התקנון) ולפי סעיף 23.4 שבו זכאית התובעת למכסימום החזר של 50% מההוצאה בגין המרדים שעמדה על 3,251 ₪.

5.
דיון והכרעה -
סעיף 10 (א) (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן - חוק ביטוח בריאות)

קובע:
"קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן - תכנית לשירותים נוספים) בין בעצמה ובין באמצעות חברה - בת בשליטה מלאה (להלן - סעיף זה - הקופה) תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה טעונים אישור שר הבריאות".
תביעת התובעת להחזר עבור הוצאות ההרדמה מתבססת על התכנית לשירותי הבריאות הנוספים שהוצעה מכוח סעיף 10 שלהלן, זוהי תכנית "מגן זהב".

6.
הצדדים חלוקים באשר לפרשנות מסמך ההתחיבות שהוצא לתובעת טרם הניתוח מכוחה של תכנית זו.

על החובות המוטלות על הקופה מכח התכנית למתן שירותים משלימים דוגמת מגן זהב נאמר בע"ע 1091/00 אלעד שטרית נ' קופת חולים מאוחדת פד"ע לה' 5:

"עת מדברים אנו בקופת חולים, שעה שהיא מופקדת על מתן שירותי בריאות לתושבי המדינה שהינו נושא דיוננו בערעור זה - מדברים אנו ברשות ציבורית, עליה חלות אמות המידה של המשפט הציבורי והמינהלי ובהן היא מחוייבת כלפי החברים בה בכלל, ובשירות אותו היא נותנת להם בפרט, על פי דין ומתוקף הדין והוראותיו.

על קופת החולים החובה להגשים את תכליתו של חוק הבריאות ומטרתו, לנהוג בסבירות, בהגינות, בשוויון, מתוך הקפדה על כבוד האדם ועל כבודו של החבר הבא בשעריה".

ובהמשך נקבע כי מאחר והתכנית מאוחדת עדיף מוקמת ופועלת כידה הארוכה של קופת חולים, הרי שכל פעולה הנעשית במסגרתה משמה או מטעם כמוה כפעולת הרשות הציבורית הנעשית מתוקף הוראות החוק.

לפיכך יש לבחון את פרשנותה של הקופה למסמכים שהוצאו על ידה לאור עקרונות אלה.
מסמך ההתחיבות קובע את גובה ההחזרים למנתח פרטי, אשפוז פרטי, מרדים פרטי ואביזר מושתל. תנאי להחזרים הוא קבלה/חשבונית מס נפרדת עבור כל אחד מהשירותים.

לטענת הקופה תנאי להחזר הוצאות מרדים פרטי הוא שהמבוטח יוציא הוצאה נוספת שמקורה בנותן שירותים נוסף וכי במקרה שלפנינו פוצלה ההוצאה באופן מלאכותי בין שכר המנתח לבין ההרדמה.

איננו מקבלים את עמדת הנתבעת ואין לומר כי פרשנות זו עומדת עם דרך ההגינות לאור התחייבותה המפורשת של הקופה.

יש לזכור כי מדובר בהחזר הוצאות לניתוח פרטי כאשר על פי ההתחיבות תנאי להחזר הוא קבלה/חשבונית עבור כל שירות. לא נאמר כי המרדים הינו מרדים פרטי אשר אינו נותן שירות במסגרת בית החולים.

כפי שצויין מדובר בבית חולים פרטי וכל אחד מן השירותים הניתנים בו הוא בגדר שירות פרטי.

לא כל פעולה ניתוחית דורשת שירותי הרדמה, ולפיכך נרשם החזר בגין שירות זה בסעיף נפרד.

כך או כך גם אם טופס ההתחיבות מנוסח בצורה מעורפלת וניתן לפרשנויות שונות הרי שיש לפרשו כנגד המנסח.

משאין חולק כי התובעת הוציאה את ההוצאה בסך 3,251 ₪ בגין הרדמה, חלה על הקופה חובת ההחזר, זאת בכפוף לסכום המופיע במסמך ההתחייבות.

טענת הנתבעת כי תשלום הסך האמור היה משתלם על ידי התובעת לבית החולים גם לו היתה מסתייעת בשירותי מרדים פרטי, לא הוכחה.

7.
בהודעה אשר הוגשה על ידי הקופה, טוענת הקופה כי גם אם יקבע בית הדין כי התובעת זכאית להחזר בגין הוצאות ההרדמה, היא זכאית למכסימום 50% מהסכום של 3,251 ₪ וזאת לאור סעיף 23.4 לתקנון.

טענה זו הינה טענה שלא נטענה בכתב ההגנה ולא בדיון, ולפיכך לא התבקשה תגובת התובעת, ואנו דוחים אותה.

למעלה מן המותר נציין כי אין כל סתירה בין סעיף 24.3 הקובע החזר של 50% לבין מסמך ההתחיבות הקובע עלות מכסימלית של 3,269 ₪ שכן חזקה היא שהקופה נקבה בסכום שאינו עולה על 50% משכ"ט של מנתח כעולה מסעיף 23.1 לתקנון כפי שעשתה לגבי עלות המנתח.


סוף דבר - התביעה מתקבלת.

הקופה תשלם לתובעת תוך 30 יום את הסך של 3,251 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום 3/2/2009 ועד ליום התשלום בפועל.

כמו כן תשלם הקופה לתובעת תוך 30 יום הוצאות שכ"ט עו"ד בסך של 1,000 ₪ בצירוף מע"מ.

ניתן היום ט"ז באדר, תש"ע (2 במרץ 2010) בהיעדר הצדדים.


נ.צ. מר אורי שלוש

נ.צ. מר דב רוזנפרב

חנה טרכטינגוט, שופטת

קלדנית: אסתר תורתי










עב בית דין אזורי לעבודה 6947/09 סימה פרנקל נ' מכבי שירותי בריאות (פורסם ב-ֽ 02/03/2010)