פסקי דין על יהודה אור-אל | פסקי דין על אישי ישיר חברה לביטוח בע"מ

1707/08 א     28/06/2010




א 1707/08 יהודה אור-אל נ' אישי ישיר חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בחיפה



ת"א 1707-08 אור-אל נ' אישי ישיר חברה לביטוח בע"מ






בפני

כב' השופט
אבישי רובס


התובע

יהודה אור-אל
, ת.ז. 054735238


נגד

הנתבעת
אישי ישיר חברה לביטוח בע"מ




פסק דין


1.
בפני
י בקשה לדחייה על הסף, מחמת התיישנות.

2.
ביום 16.1.08 הגיש התובע תביעה כספית בסדר דין מקוצר, במסגרתה עתר לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בסך של 62,916 ₪, מכוח פוליסת ביטוח חיים ובריאות שמספרה 25801400, שהוצאה לו על ידי הנתבעת (להלן "הפוליסה"), עקב נזקי גוף שנגרמו לו כתוצאה מתאונת עבודה שארעה לו ביום 24.5.2001 (להלן "התאונה").

3.
כפי שעולה מכתב התביעה, הרי שהחל מיום 2.2.2005, בוטח התובע בפוליסת ביטוח חיים ובריאות שמספרה 25801400, אשר אחדה שתי פוליסות ביטוח חיים ובריאות קודמות שהוצאו לו קודם לכן (פוליסה שמספרה 59994700 שהיתה בתוקף מיום 5.11.1998 ופוליסה שמספרה 7422770, תוספת לפוליסה מס' 59994700 שהיתה בתוקף מיום 3.6.1999).


ביום 24.5.2001 ארעה לתובע תאונה, במסגרתה נפגע בגב התחתון, בעת שמשך שק חול כבד שהונח בכניסה הראשית למשרד בו עבד. התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה ושולמו לו בגינה דמי פגיעה. בחלוף מספר שנים, חלה החמרה במצבו של התובע ולכן, פנה למוסד לביטוח לאומי בבקשה לקביעת דרגת נכות מעבודה. בסופו של דבר, נקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של של 10%, החל מיום 1.1.2006, על פי החלטה שניתנה ביום 10.6.2007. לאור קביעה זו של המוסד לביטוח לאומי, עתר התובע לחייב את המשיבה לשלם לו סכום יחסי מתגמולי הביטול על פי הפוליסה, בהתאם לשיעור נכותו.

4.
הנתבעת התגוננה מפני התביעה וטענה כי דין התביעה להדחות על הסף מחמת התיישנותה, לאור הוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -1981.

5.
בהחלטתו מיום 26.1.2009 הורה כבוד השופט אליקים לתובע להגיש את עדויותיו בתצהירים, לרבות חוות דעת. התובע פעל להגשת תצהיריו, לרבות חוות דעת רפואית של ד"ר ז'אן סוסטיאל מיום 21.9.2006, אשר קבע כי נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור של 28% כתוצאה מהתאונה, וזאת החל מיום 1.2.2004.

6.
לאחר שהוגשו תצהיריו של התובע, הגישה הנתבעת בקשה לסילוק התביעה על הסף ונקבעה ישיבת קדם משפט. לאור מינויו של כבוד השופט אליקים לבית המשפט המחוזי, נדחה הדיון ליום 7.3.2010. במהלך הדיון שהתקיים בפני
, הודיע ב"כ הנתבעת כי הוא עומד על טענת הסף ולפיכך, הורתי לתובע להגיש תגובתו לבקשה לדחיית התביעה על הסף. הנתבעת הגישה תשובה לתגובה ומכאן החלטתי.

7.
במסגרת הבקשה לסילוק על הסף, טענה הנתבעת כי כתב התביעה הוגש ביום 16.1.2008, בחלוף למעלה מ - 6 שנים ושבעה חודשים לאחר מועד ארוע התאונה. לטענתה, סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קובע כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. מאחר והתאונה ארעה ביום 24.5.2001, הרי שהיא התיישנה ביום 24.5.2004 ולכל המאוחר ביום 1.2.2007 (שלוש שנים לאחר מועד תחילת הנכות הצמיתה ע"י המומחה מטעם התובע). לטענת הנתבעת, חוות הדעת מטעם
התובע מהווה הודאת בעל דין.

8.
המשיב חזר בתגובתו על הטענות שהועלו על ידיו בכתב התביעה. לטענתו, מנוסח תנאי הפוליסה עצמה, עולה כי המועד הרלבנטי להתרחשות "מקרה הביטוח", אינו המועד בו ארעה התאונה, אלא, המועד בו קבעה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי את נכותו הצמיתה, דהיינו - ביום 10.6.2007 או לכל המוקדם ביום 1.1.2006 (מועד תחילת הנכות על פי קביעת הועדה). מכאן שהתביעה טרם התיישנה.


עוד טען התובע כי בנסיבות העניין, יש להפעיל את הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות שכן, במועד התאונה לא נגרמה לו נכות בלתי הפיכה כהגדרתה בפוליסה, אלא, זו התגבשה בשלב מאוחר יותר. במועד התאונה לא קמה לתובע עילת תביעה ויש למנות את תחילת מרוץ ההתיישנות רק ממועד קביעת המוסד לביטוח לאומי שכן, רק ממועד זה ניתן לדרוש ממנו ידיעה בנוגע לתחילת מרוץ ההתיישנות.


בהמשך, טען התובע כי טענת ההתיישנות נטענת בניגוד לחובת תום הלב המוטלת על נתבעת שכן, היא לא השיבה לפניותיו במשך ששה חודשים מאז פנייתו הראשונה אליה, ביום 19.6.2007.

עוד טען התובע, כי מועד גיבושה של הנכות הצמיתה בחוות דעתו של ד"ר סוסטיאל אינו רלבנטי, מאחר ותביעתו מתבססת על קביעת המוסד לביטוח לאומי. חוות דעתו של ד"ר סוסטיאל נערכה כחלק מההליכים למול המוסד לביטוח לאומי ולא לצורך התביעה דנן והיא הוגשה אך מהטעמים של החלטת ביהמ"ש שלא תשמע הטענה, כי לא הוגשה חוות דעת להוכחת עניין שברפואה.

הוראות חוק חוזה הביטוח והגדרות פוליסת הביטוח

9.
סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קובע כי:

"תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".

סעיף 53 לחוק, שכותרתו "מהות הביטוח" קובע כי:

"בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות - נכות שלקה בה."

10.
פוליסת הביטוח נשוא התביעה דנן, הינה פוליסת ביטוח חיים, המקנה כיסוי בגין מקרה נכות עקב תאונה ומגדירה "מקרה ביטוח" כדלקמן:


"2. מקרה ביטוח

"מקרה ביטוח"
הינו נכות בלתי הפיכה של המבוטח כתוצאה מתאונה, ואשר לא גרמה למות המבוטח בתוך 10 ימים ממועד הארוע.

"תאונה"
הינה ארוע מקרי ובלתי צפוי שנגרם במישרין ע"י גורם חיצוני אלים ושתוצאתו היא חבלה או פגיעה גופנית וכן תוצאותיו הישירות של ארוע כזה אם נוצרו תוך 90 יום מיום הארוע".

11.
השאלה אימתי מתחיל מירוץ ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח נדונה בהרחבה על ידי בית המשפט העליון בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נגד המנוח דוד אמיתי ז"ל (21.5.2008). בפסק הדין הנ"ל קבל בית המשפט ערעור על החלטה של בית המשפט המחוזי (ת.א. 1105/01, אליו הפנה ב"כ התובע בתגובתו), אשר קבעה כי המועד הקובע לעניין תחילת מירוץ ההתיישנות הוא
מועד התגבשות הנכות הקבועה. בית המשפט העליון בטל את החלטת בית המשפט המחוזי וקבע כי המועד הקובע לתחילת מירוץ ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח הוא מועד קרות התאונה, כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות וכשמדובר במחלה או נכות, המועד הראשון שבו יכלו לעמוד על קיומן - קבלת טיפול רפואי. למקרים שבהם יש צידוק לקביעת מועד אחר קיימים, כאמור, סעיפי ההשעיה
שבדין
.


כאמור, הפוליסה נשוא התביעה הינה פוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי בגין מקרה נכות עקב תאונה. בהתאם להלכה שנקבעה בע"א 1806/05, הרי שהמועד הקובע לתחילת מירוץ ההתיישנות בפוליסה מסוג זה הוא מועד ארוע התאונה. במקרה דנן, ארעה לתובע תאונה ביום 24.5.2001 וכפי שעולה מנספחי תצהירו (ראה מכתבו של התובע למוסד לביטוח לאומי מיום 9.6.2002 וחוות דעת המומחה מטעמו), הוא פנה לאורטופד כבר למחרת ובהמשך, קבל טיפול רפואי ונערכו לו בדיקות, לרבות בדיקת
ct
שנערכה לו ביום 7.6.2001. על פי ההלכה שנפסקה בע"א 1806/05 התגבש הארוע הביטוחי ביום התאונה ולכן, תביעתו של התובע התיישנה ביום 24.5.2004.

12.
במקרה דנן, לא מתקיימים התנאים להשעיית תקופת ההתיישנות מכח סעיף 8 לחוק ההתיישנות שכן, כבר במועד התאונה היה התובע מודע באופן סביר לנזק שנגרם לו, אף אם לא היתה לו ידיעה בדבר היקפו (ראה בעניין זה ע"א 1806/05, לעיל וכן, ע"א (ת"א) הראל חברה לביטוח בע"מ נגד רחמילוביץ יונל (8.9.2009) וע"א (חי') 603/08 גיא גודס נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (10.1.2010)). יתירה מזאת, התובע טען בסעיף 5 לתצהירו מיום 3.6.2008 (טענה שלא חזרה באותו נוסח בתצהיר העדות הראשית שלו) כי בחודש יולי 2004 חלה החמרה בכאבי הגב ומגבלותיו בעקבות התאונה ולכן, פנה ביום 11.7.2004 למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. התובע לא הסתפק בכך, אלא, הביא בפני
הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי חוות דעת רפואית של ד"ר סוסטיאל, מומחה מטעמו, אשר בדק אותו ביום 11.9.06 וקבע כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור 20% לפי סעיף 37(7)ב' לתקנות, החל מיום 1.2.04. ניהול ההליך למול המוסד לביטוח לאומי בתביעה לקביעת נכות, מעיד על כך שהתובע היה מודע, לכל המאוחר בשלב זה, כי התאונה הותירה אצלו נכות צמיתה. התובע בחר במודע לנהל הליכים למול המוסד לביטוח לאומי ורק לאחר שנקבעה לו שם נכות צמיתה, אז פנה לראשונה לנתבעת. אין לומר, אפוא, כי נעלמו ממנו, בנסיבות שאינן תלויות בו, העובדות המהוות את עילת התביעה, ובוודאי שאין לומר כי אף בזהירות סבירה הוא לא יכול היה למנוע אותן, בניגוד להוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות (לעניין זה ראה
ע"א 1504/02
שטרן נגד ציון חברה לביטוח בע"מ
(19.3.2006) וכן, ע"א (חיפה) 1952/05 אורגד נגד חב' הביטוח הכשרת הישוב (18.1.2007).

13.
לטענת התובע, בהתאם להגדרות הפוליסה "מקרה ביטוח" הנו מצב בו נקבעת למבוטח נכות צמיתה כתוצאה מתאונה. לפיכך, מקרה הביטוח אינו המועד בו ארעה התאונה, אלא, המועד בו קבעה הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי את נכותו הצמיתה, קרי - ביום 10.6.2007 או לכל המוקדם, ביום 10.1.2006, מועד תחילת הנכות הצמיתה בהתאם לקביעת הועדה.

14.
גם אם נקבל את פרשנותו של התובע להגדרת מקרה ביטוח בפוליסה נשוא התביעה, אין בכך כדי להועיל לו. התובע צרף לתצהיר העדות הראשית שלו את חוות דעתו ד"ר סוסטיאל, המומחה מטעמו, אשר בדק אותו, כאמור, ביום 11.9.06, וקבע כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור 20% לפי סעיף 37(7)ב' לתקנות, החל מיום 1.2.04.
קרי - גם לשיטת התובע נכותו הצמיתה התגבשה ביום 1.2.2004 ולכן, התיישנה התביעה ביום 1.2.2007, לאחר שלוש שנים.

15.
אין מקום לקבל את טענתו של התובע לפיה, תביעתו מתבססת על החלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי וכי מועד גיבושה של הנכות הצמיתה בהתאם לחוות דעתו של ד"ר סוסטיאל, המומחה מטעמו, אינה מחייבת שכן, מדובר בחוות דעת שהוגשה לצורך ההליכים במוסד לביטוח לאומי.

ראשית, חוות דעתו של ד"ר סוסטיאל הוגשה כראיה מטעם התובע, לצורך הוכחת הטענה בדבר נכותו הצמיתה ומועד ההתגבשותה, שאחרת ממילא נדונה תביעתו להכשל. התובע מנוע מלטעון מחד - כי חוות דעת המומחה מטעמו נכונה בכל הנוגע לשיעור נכותו ומאידך - להתנער מקביעת המומחה מטעמו בכל הנוגע למועד התגבשות נכותו הצמיתה.

שנית, משעה שהתובע טען בפני
המוסד לביטוח לאומי כי נכותו הצמיתה התגבשה ביום 1.2.2004, הוא מנוע מלטעון אחרת בהלך דנן, מכח הכלל של השתק שיפוטי (ראה בעניין זה ע"א 513/89
nterllego a/s


נגד

lines bros s.a - exin
, פ"ד נט(6) 133, ע"א 1662/99 חזקיהו חיים נגד אליהו חיים, פ"ד נו(6) 295, רע"א 6753/96 מ.מ.ח.ת. בע"מ ואח' נגד ישראל פרידמן, פ"ד נ(5) 418, רע"א 4224/04

בית ששון בע"מ נגד שיכון עובדים והשקעות בע"מ

, פ"ד נט

(6) 625, ת.א. (חיפה) 1072/04 פרחאן זייד נגד הדר חברה לביטוח בע"מ (10.1.2010) ות.א. 09-01-18842 (חיפה) המוסד לביטוח לאומי נגד איילון חברה לביטוח בע"מ ואח' (23.5.2010)).

שלישית, עיון בפוליסת הביטוח נשוא התביעה מעלה כי קביעת נכותו הצמיתה של התובע אינה קשורה באופן כלשהו לקביעות הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי ולא נקבע כי קביעת הועדה מחייבת את הצדדים בכל הנוגע לשיעור נכותו של התובע. יתירה מזאת, גם אם היתה הפוליסה כפופה להחלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, הרי שאין בכך כדי להאריך את תקופת ההתיישנות והתובע כשל משהמתין עד לקביעת הועדה, כאמור (ראה בעניין זה

ע"א 1504/02
, לעיל,
ע"א 3238/06
(חיפה) מסלח נ' שילוח חברה לביטוח בע"מ (3.6.2007),
ע"א (ת"א) 2332/04
הראל חברה לביטוח בע"מ נ' סטרוגו
(9.11.2006) ורע"א 10237/06

סטרוגנו נגד הראל חברה לביטוח בע"מ
)). משמעות קבלת טענתו זו של התובע, הינה הארכת תקופת ההתיישנות באופן בלתי מוגבל וחשיפת הנתבעת לסיכון שאינו משתמע מהוראות הפוליסה ואשר לא נטלה על עצמה מלכתחילה.


ראוי להדגיש בעניין זה, כי במדה וניתן היה לקבל את עמדת התובע בכל הנוגע לפרשנות פוליסת הביטוח (עמדה המנוגדת, כאמור, לפסיקת בית המשפט העליון), הרי שביום 11.9.2006, מועד מתן חוות דעתו של ד"ר סוסטיאל, אשר קבע כי הנכות הצמיתה התגבשה ביום 1.2.2004, טרם חלפה תקופת ההתיישנות והיה בידי התובע להגיש את תביעתו לבית המשפט. אלא, שהתובע בחר, מטעמים השמורים עימו, שלא להגיש את תביעתו בסמוך לאחר מכן ופנייתו הראשונה לנתבעת נערכה ביום 19.6.2007, לאחר שהסתיימו ההליכים למול המוסד לביטוח לאומי. בסופו של דבר, הוגשה התביעה לבית המשפט ביום 16.1.2008, בחלוף תקופת ההתיישנות, אף לאור הפרשנות שהציג התובע לפוליסת הביטוח.

16.
אין בידי לקבל את טענתו של התובע לפיה, טענת ההתיישנות הועלתה על ידי הנתבעת בחוסר תום לב. התובע פנה לנתבעת לראשונה ביום 19.6.2007, אף שההחמרה במצבו ארעה, לטענתו, כבר במהלך חודש יולי 2004. התכתבות בין הצדדים להליך אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות, במיוחד שעה שלא היה בתשובתה של הנתבעת משום הודאה בחבות כלשהי והיה על התובע להגיש את תביעתו במועד, על מנת שלא להחמיץ את תקופת ההתיישנות. התכתבויותיו של התובע עם הנתבעת בנוגע לתביעתו, אין בהן כדי להפסיק את מירוץ ההתיישנות והתובע גם אינו יכול להבנות מכך שהנתבעת השתהתה בתשובתה, שעה שהוא עצמו פנה אליה לראשונה בחלוף תקופת ההתיישנות.

סיכום

17.
סיכומו של דבר, בין אם מועד מקרה הביטוח הינו הארוע התאונתי ובין אם מועד מקרה ביטוח הוא מועד התגבשות נכותו הצמיתה של התובע, על פי פרשנותו של התובע לפוליסת הביטוח, הרי שהתביעה התיישנה. לפיכך, אני מקבל את הבקשה ובהתאם לכך, אני מורה על דחיית התביעה מחמת התיישנותה.

18.
התובע ישלם לנתבעת את הוצאות המשפט בסך של 3,000 ₪ ומע"מ. הסכום הנ"ל ישולם על ידי התובע בתוך 30 ימים, שאחרת ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק, מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

המזכירות תמציא העתק מפסק הדין לצדדים.

ניתן היום,
ט"ז תמוז תש"ע, 28 יוני 2010, בהעדר הצדדים.














א בית משפט שלום 1707/08 יהודה אור-אל נ' אישי ישיר חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 28/06/2010)