פסקי דין על הייב עמאר | פסקי דין על הייב עמיר | פסקי דין על הייב בסמה |

1247/07 א     28/04/2011




א 1247/07 הייב עמאר, הייב עמיר, הייב בסמה נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות








st1\:*{behavior: }
בית המשפט המחוזי בחיפה



ת"א 1247-07 הייב עמאר
ואח' נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות




בפני
כב' השופט רון סוקול



התובעים
1. הייב עמאר
(קטין)
2. הייב עמיר
3. הייב בסמה
ע"י ב"כ עו"ד ברק


נגד

הנתבעת
מדינת ישראל - משרד הבריאות
ע"י ב"כ עו"ד כצנלסון



פסק דין


1.
תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו על פי הנטען לתובע מס' 1 כתוצאה מטיפול רפואי רשלני בבית החולים זיו בצפת במהלך לידתו. המחלוקות בתיק זה עניינן בשאלת אחריותה של הנתבעת ועובדי בית החולים לגרימת הנזק לתובע 1, בשאלת הקשר הסיבתי שבין מצבו הרפואי של התובע להתרשלות הנטענת ובהיקף הנזק שנגרם לתובע.

רקע
2.
התובעים 2, 3, בני זוג נשואים, תושבי הכפר טיבא-זנגריה שליד ראש פינה. נישאו זה לזו בשנת 1999. במהלך שנת 2000 נכנסה התובעת 3 (להלן "
התובעת
") להריון. במהלך מעקב ההריון נמצא כי היא נושאת ברחמה שני עוברים תאומים.

3.
ביום 25/11/2000 בשעה 13:50 הגיעה התובעת לבית החולים זיו בצפת (להלן "
בית החולים
") בשל ירידת מים משעה 12:00 וצירים. אותה עת היה גיל ההריון 33 שבועות ו-5 ימים. בבירור שנערך עם קבלתה לבית החולים, נמצא כי הלידה החלה, צוואר הרחם מחוק עם פתיחה של 4-5 ס"מ. עוד התברר כי העובר הראשון מצוי במצג ראש, ואילו העובר השני במצג עכוז. הערכת משקלם של העוברים היה של 2 ק"ג כל אחד.

4.
הצוות הרפואי הכין עצמו ללידת התאומים. התובעת קבלה בשעה 14:30 אלחוש. בשעה 16:05 הוחלט ליילד את העובר הראשון באמצעות ואקום (שולפן ריק) ובשעה 16:12 נרשם כי נולדה בת במשקל 2.345 ק"ג ובציון אפגר 9 (לגבי שעת הלידה המדויקת קיימת מחלוקת).

5.
מייד לאחר סיום לידת הילדה הראשונה נפנה הצוות הרפואי לניטור העובר השני. התברר כי העובר השני נמצא במצג רוחבי עם גב עליון. לאחר ציר אחד נכנס העובר למנח אלכסוני ולאחר ציר נוסף הוא עבר למנח ראש בעמדה גבוהה.


בהאזנה לדופק העובר באמצעות מכשיר דופלר (דופטון) התגלתה מצוקה עוברית, האטה של הדופק (ברדיקרדיה). הצוות הרפואי החליט שיש לחלץ את העובר במהירות. לשם כך הוחלט על ביצוע פקיעת קרומים. במהלך ביצוע הפקיעה
צנחה ידו של העובר אל הנרתיק. במצב זה היה חשש שלא ניתן יהיה להמשיך את יילוד העובר בלידה טבעית ועל כן בשעה 16:30 הוחלט להפנות את התובעת להמשך לידה בניתוח קיסרי.

6.
התובעת הועברה באמצעות המעלית לחדר הניתוח המצוי כ-4 קומות מתחת לחדר הלידה, שם בוצע הניתוח הקיסרי ובשעה 16:43 חולץ התובע. התובע נולד במשקל 2.145 ק"ג אך ללא דופק ונשימה ובציון אפגר 0. הוא עבר החיאה והועבר למחלקה לטיפול נמרץ הילוד. כעבור זמן קצר התאושש והחל לנשום בכוחות עצמו. התאוששות התובע ארכה מספר ימים והוא שוחרר לביתו.

7.
כאשר בגר התובע התברר כי הוא סובל מהמיפלגיה (חולשה) קלה בפלג הגוף הימני ומפיגור שכלי. כיום התובע הינו בן 11, סובל מנכויות שונות (שלגבי שיעורן חלוקים הצדדים) ונזקק לעזרה ולסיוע.

עיקר הטענות
8.
התובעים טוענים בתביעתם כי מצבו הרפואי של התובע נובע כולו כתוצאה מהמצוקה שאירעה במהלך הלידה והעיכוב בהוצאתו מרחם אימו. התובעים סבורים כי הצוות הרפואי שטיפל בתובעים התרשל בטיפול ורשלנות זו היא שגרמה לכך שהתובע היה שרוי זמן רב במצוקה שהותירה בו את חותמה וגרמה לנכותו.

9.
התובעים, שסומכים את תביעתם על חוות דעתו של פרופ' שנקר,
מייחסים לצוות הרפואי של בית החולים רשלנות בשלושה שלבים שונים של הליך הלידה; השלב הראשון - הוא שלב ההכנות ללידה. לטענת התובעים, לידת תאומים טומנת בחובה סיכונים מיוחדים, לא כל שכן כאשר ידוע שהעובר השני מצוי במצג רוחבי. על כן ההחלטה לבצע את הלידה בחדר לידה רגיל ולא בחדר ניתוח או בסמוך לחדר ניתוח היתה החלטה שגויה. התובעים מוסיפים וטוענים כי יש לייחס לבית החולים רשלנות בתכנון הפעולות, שכן חדרי הלידה מצויים במרחק גדול מידי מחדרי הניתוח.


השלב השני – שלב המעקב עד ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי. לטענתם ניטור העובר היה רשלני ולא כלל ניטור מוניטור רצוף של דופק העובר דרך הבטן. אילו היה מבוצע ניטור ראוי, היתה מתגלית מצוקת העובר בשלב מוקדם יותר וניתן היה להקדים את ביצוע הניתוח. עוד טוענים התובעים כי ברגע שהתגלתה המצוקה היה על הרופאים לברר את מצגו המדויק של העובר באולטרסאונד. אילו היו עושים כך היו הרופאים נמנעים מלפקוע את קרום השליה ומחליטים על הניתוח הקיסרי בשלב מוקדם יותר.


השלב השלישי – זהו שלב הניתוח עצמו. גם כאן טוענים התובעים כי הצוות הרפואי התעכב בביצוע הניתוח עצמו. כן נטען כי את הניתוח ביצע מתמחה צעיר ולא הרופא המומחה שהיה בנמצא.

10.
התובעים סבורים כי אירועי הלידה, דהיינו לידתו של התובע ללא דופק ונשימה וביצוע החיאה, הם שגרמו למצבו הרפואי הנוכחי. התובעים מבהירים כי בנסיבות המקרה התקיימו הקריטריונים המקובלים בעולם הרפואה לקביעת קשר סיבתי בין אירועי הלידה לפגיעה הנוירולוגית בתובע.

11.
הנתבעת כופרת בטענות התובעים. לטענתה לא היתה כל התרשלות מצד הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת במהלך הלידה, והוא פעל כנדרש ובהתאם לסטנדרטים הרפואיים המקובלים באותה עת. טענות הנתבעת נסמכות בעניין זה על חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין – מומחה ברפואת יילוד וגניקולוגיה.

ניטור הלידה התבצע באמצעות ניטור כפול עד לסיום לידת העובר הראשון. לאחר מכן הצוות הרפואי עבר להאזין לדופק העובר השני על ידי מתמר דופלר, מאחר ופלט המתמר של האולטראסאונד (בו נעשה שימוש כנדרש, לבירור מצג העובר השני לאחר לידת העובר הראשון) מפריע לרישום האותות של הדופק במתמר רגיל.

אשר לפקיעת הקרומים, טוענת הנתבעת כי לאור הברדיקרדיה פעל הצוות הרפואי בדרך הנכונה כאשר פקע את הקרומים, מאחר וההסתברות שהדבר יסייע לעובר, המצוי במצג ראש גבוה, לרדת בתעלת הלידה היא הגבוהה ביותר. צניחת היד לתעלת הלידה הייתה סיבוך בלתי צפוי, אשר ממילא לא ניתן היה לאיתור באמצעות אולטראסאונד. בכל מקרה, מיד לאחר שנצפה כי העובר נמצא במצג ראש גבוה והתגלתה המצוקה העוברית, עסק הצוות בניסיון לחילוץ מהיר של העובר ולא בבדיקת המצג באולטראסאונד.

אשר ללידה עצמה, נטען כי לא היה הכרח לבצע אותה בחדר ניתוח, כל עוד היתה אופציה לבצע ניתוח קיסרי בזמן סביר. במקרה הנדון חדר הניתוח היה זמין ובקרבת מקום והמרדים היה זמין ואף נכח בעצמו בלידה. התובע חולץ במהירות, 13 דקות בלבד מרגע ההחלטה על הניתוח הקיסרי.

לבסוף מדגישה הנתבעת, כי הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת היה צוות מקצועי ומיומן, כפי שאף הודה פרופ' שנקר בעדותו. הוא נערך ללידת התאומים בהתאם לסטנדרט הרפואי שחל בשנת 2000, ופעל כראוי נוכח הנתונים שהיו בפני
ו. התובעת היתה מועמדת ראויה ללידה נרתיקית ולא ללידה בניתוח קיסרי במצג התאומים עימו הגיעה לבית החולים.

12.
הנתבעת מוסיפה וטוענת כי לא הוכח קשר סיבתי בין אירועי הלידה ובין מצבו הרפואי של התובע. הנתבעת סומכת על חוות דעתו של ד"ר וייץ – מומחה ברפואת ילדים ונוירולוגית ילדים, אשר מפנה לקריטריונים של האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (להלן:
ה-
acog
) המסייעים בקביעת קשר סיבתי בין אירוע במהלך הלידה לבין שיתוק מוחין. הקריטריונים של ה-
acog
מבוססים, תוך שינויים מספר, על הקריטריונים המפורטים במסמך הקונצנזוס של מקלנן משנת 1999 (להלן:
הקונצנזוס
). הקונצנזוס עצמו מסכם ידע שהצטבר באוסף מחקרים משנות השמונים והתשעים של המאה הקודמת, והוא אושר על ידי גופים רבים, לרבות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, מכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב (
nih
), המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של משרד הבריאות האמריקאי (
cdc
) והחברה לנוירולוגיה של ילדים, וכן פורסם בעיתון היוקרתי
bmj
.

דו"ח ה-
acog
מפרט ארבעה קריטריונים הכרחיים לקביעת קשר סיבתי כאמור, ועוד מספר קריטריונים תומכים, אשר קיומם יחד מרמז על (אך אינו מוכיח) את הקשר הסיבתי.

לטענת הנתבעת הקריטריונים ההכרחיים על פי דו"ח ה-
acog
, ולמצער חלקם, לא התקיימו במקרה הנדון, ועל כן נשלל הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לבין מצבו הרפואי של התובע. חיזוק לכך נמצא בעובדה, כי גם חלק מהקריטריונים התומכים לא התקיימו במקרה זה.

הנתבעת מציינת בנוסף, כי אין לשלול את האפשרות כי הפגיעה המוחית ממנה סובל התובע נגרמה עקב היותו אחד מתאומים או עקב היותו פג, שני גורמים אשר כשלעצמם קשורים בשיעור גבוה יותר של שיתוק מוחין וסיבוכים נוירולוגיים אחרים.

13.
הצדדים חלוקים גם על שיעור נזקיו של התובע. מחלוקת זו נעוצה במחלוקת בעניין שעור הנכות הרפואית ממנה סובל התובע, ובהשפעת הנכות על תפקודו וצרכיו של התובע.

נזכיר כי אשר לנכותו של התובע כיום, אין מחלוקת בין הצדדים כי התובע סובל מהמיפלגיה (חולשה) קלה בפלג הגוף הימני בהתאם לסעיף 29(1)(א)(i) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956,
אם כי ד"ר וייץ מטעם הנתבעת סבור כי מצבו של התובע מקנה רק 20% נכות (באופן מותאם) ולא 30% נכות כקביעת התוספת לתקנות.

הצדדים חלוקים בדבר שיעור הפיגור השכלי ממנו סובל התובע, כאשר ד"ר נבו מטעם התובעים סבור כי מדובר בפיגור שכלי קל המקנה 40% נכות בהתאם לסעיף 91(2) לתוספת לתקנות, ואילו ד"ר וייץ מטעם הנתבעת סבור כי מדובר בפיגור שכלי גבולי המקנה 20% נכות בהתאם לסעיף 91(1).

14.
להלן אבחן את הטענות השונות כסדרן ותחילה אדון בטענות הנוגעות לאחריות הנטענת של הצוות הרפואי.

דיון והכרעה
ההערכות ללידה

15.
את טענת הרשלנות נבחן בהתאם לשלבי הטיפול כסדרם ולכן נפתח בטענות לעניין היערכות הצוות הרפואי ללידה.

לעמדת התובעים, החלטת הצוות הרפואי לנהל את הלידה בחדרי הלידה ולא בחדר הניתוח היתה החלטה רשלנית. כפי שאפרט להלן דין טענה זו להידחות.

16.
התובעים סומכים את טענתם על חוות דעתו ועדותו של פרופ' שנקר. בעדותו (עמ' 135) מציין פרופ' שנקר:

לידת תאומים זה מהגדרתה לידה פתולוגית, לידה שצפויים בה כל מיני סיבוכים, צפויים ובלתי צפויים. לקבל את הילד הראשון כשהוא במצג ראש ויולדת אותו באופן רגיל, יכולה לקבל אותו מיילדת. אין בזה שום בעיה, אבל מה, הצוות צריך להיות מוכן והתנאים צריכים להיות מוכנים, מכיוון שאנחנו יודעים מראש שבעניין כזה יש סיכוי בלידת תאומים שתהיה פתולוגיה וצורך בהתערבויות ויהיו בעיות.


בהמשך מבהיר פרופ' שנקר כי נסיבות המקרה הספציפי אף הם מעידים על מצב פתולוגי, שכן בעת שהתובעת הגיעה לחדר הלידה אובחן כי העובר השני מצוי במצג עכוז (חוות דעת ת/5 עמ' 4, פרוטוקול עמ' 137). כן הוא מציין:


"...
קיימת אפשרות של צורך בהתערבות מילדותית מידית כולל ניתוח קיסרי ולכן יש לבצע את כל ההכנות כולל ניסיון לילד את העובר השני בגישה לדנית בחדר ניתוח. בגישה זו ניתן לבצע ניתוח קיסרי מידי
" (ת/4 עמ' 7).

17.
עמדת הנתבעת הינה אחרת. פרופ' בליקשטיין סבור כי די בכך שקיימת אופציה לבצע ניתוח קיסרי, אם הדבר יידרש, בתוך זמן סביר. לטענתו לא מקובל לנהל לידה של כל תאומים בחדר ניתוח ודי בכך שחדרי הניתוח סמוכים וכי קיים צוות מוכן למקרה הצורך (נ/10 עמ' 5- 6). ד"ר אזוגי
- רופא בכיר במחלקת נשים בבית החולים העיד כי ישנה עדיפות לניהול לידה בחדר לידה שכן חדרי הניתוח אינם מתאימים לכל המקרים. כך, למשל, מיטת חדר הניתוח אינה מתאימה ללידת ואקום וכו' (עמ'
209).

18.
דומה כי גם מעדותו של פרופ' שנקר ניתן ללמוד כי לא בכל מקרה של לידת תאומים יש להעדיף את ניהל הלידה בחדר הניתוח וכי בדרך כלל די בקיום אמצעים מספיקים להעברת היולדת בזמן סביר לחדר הניתוח.
בעדותו סיפר פרופ' שנקר, כי בבית חולים הדסה בו עבד בעבר, חדרי הניתוח היו בבניין אחר מאשר חדרי הלידה. כאשר הוא זיהה את הבעייתיות ואת הסיכון שיוצר מצב זה ליולדות ולתינוקות, הוא ניהל מאבק עד אשר הוקם בניין חדש, בו חדרי הניתוח מצויים בשטח חדרי הלידה (עמ' 136). גם פרופ' בליקשטיין העיד, כי בבית החולים בו הוא עובד (בית החולים קפלן ברחובות) חדרי הניתוח וחדרי הלידה היו בעבר בבניינים שונים, אך כיום חדרי הלידה מצויים בקומה של חדרי הניתוח (עמ' 196).

אין מחלוקת, כפי שאף פרופ' בליקשטיין מודה, כי המצב הרצוי הינו שיהיה חדר ניתוח בתוך חדר הלידה, וזה המצב אליו שואפים כיום בכל בתי החולים בארץ, אך לא בכולם הוא קיים, וזאת עקב מגבלות שונות לרבות מגבלות בנייה, מגבלות חדרי ניתוח, מגבלות תורנות – כאשר לא בכל בתי החולים ניתן להחזיק צוותים של מנתחים בכל חדר ניתוח (עמ' 197). פרופ' בליקשטיין מוסיף, כי גם בארה"ב המצב דומה, ולא בכל בתי החולים קיימים חדרי ניתוח בתוך חדרי הלידה (עמ' 197).


אף שהמצב הרצוי הינו קרבה בין חדרי ניתוח לחדרי לידה לא ניתן ולא ראוי לקבוע כי בכל לידת תאומים יש להעדיף את ניהול הלידה, מקום שהחדרים אינם קרובים, בחדרי ניתוח ואין למצוא רשלנות של בית החולים בכך שחדרי הניתוח אינם באותה קומה.

19.
הטענה כי ניהול לידה בחדר לידה כאשר חדרי הניתוח אינם צמודים נוגעת ל"אחריות המוסדית". רשלנות מוסדית של בית חולים נוגעת לקביעת נהלי עבודה, לתחזוקת הציוד הרפואי, למבנה בית החולים ומבנה המחלקות, לטיבו של הציוד העומד לרשות הרופאים, למספר אנשי הצוות הרפואי המופקד על כל טיפול, לאיוש הצוות הרפואי ברופאים בעלי הכשרה מתאימה, לחלוקת התפקידים בין אנשי הצוות השונים
וכדומה (ראה למשל ע"א 6023/97 טייג נ' ד"ר גלזר, פ"ד נג(2) 840 (1999); ע"א 5461/91 עזבון עאזם ז"ל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (ניתן ביום 22/5/96)). קביעת אחריות בשל אלו מחייבת זהירות רבה. הטלת אחריות בשל בניית בית החולים באופן כפי שנבנה אינה יכולה להיעשות מתוך התבוננות רק על סוגיית לידות תאומים. לשינוי המבנה ישנה משמעות תקציבית וצריך לברר מהי המשמעות של שינוי המבנה. יתרה מזו, יש להניח כי חדרי הניתוח המשמשים לא רק לניתוחים קיסריים דרושים גם למחלקות אחרות ושינוי המבנה עשוי לפגוע בטיפול בחולי מחלקות אחרות.


זאת ועוד, ברי כי להחלטה לנהל את כל הליך הלידה בחדר הניתוח יש משמעות בנוגע לתפקוד חדר הלידה והאפשרות לתת מענה ליולדות נוספות. העברת כל צוות המיילדים לחדר הניתוח משמעה כי הצוות לא יוכל לטפל ולסייע ליולדות אחרות בחדר הלידה. הדבר מצריך הגדלת כוח האדם בחדר הלידה וכדומה. על כן סבורני כי די בכך שקיימת הערכות סבירה לאפשרות שיידרש ניתוח קיסרי ואין כל פגם בניהול לידת תאומים בחדר לידה.

20.
במקרה הנוכחי הגיעה התובעת לחדר הלידה כאשר העובר הראשון במנח ראש, המאפשר לידה לדנית רגילה והעובר השני במצג עכוז. גם פרופ' שנקר אינו שולל את ההנחה כי התובעת הייתה מועמדת ראויה ללידה נרתיקית (עמ' 135).
פרופ' בליקשטיין מבהיר כי די בכך שהעובר הראשון יהיה במצג ראש כדי להחליט לבצע את הלידה בדרך הרגילה בחדר הלידה, אלא אם קיימת מצוקה כלשהי של אחד העוברים. מצג רוחב או מצג עכוז של העובר השני אינם צריכים לשנות את ההחלטה, הואיל ומצג זה עשוי להשתנות (עמ' 4-5 נ/10).


משמע, מכל האמור מתחייבת המסקנה כי ההחלטה לנהל את הלידה בחדר הלידה אינה מעידה על התרשלות הצוות הרפואי וזאת גם לאור המרחק מחדרי הניתוח.

ניטור הלידה
21.
כדי לדון בטענות התובעים על התרשלות הצוות בשלב השני, שכללה התרשלות בניטור הלידה, באבחון מצג העובר ואיחור באבחון המצוקה העוברית בה היה שרוי התובע, יש להכריע תחילה במחלוקות העובדתיות בנוגעת לשעת לידת העובר הראשון.

22.

התובעים מפנים לסתירות ברישום שעת לידת העובר הראשון, ובהתאם משך הזמן שעבר עד ללידת התובע. במסמכים אחדים, כגון סיכום האשפוז (ת/9), נרשמה השעה 16:00, ובמסמכים אחרים נרשמה השעה 16:12.

מבדיקת המסמכים דומה כי המועד הנכון הוא 16:12, שכן בטופס קבלת היולדת נרשם לגבי השעה 16:00 כי יש כבר פתיחה גמורה, אך ברי כי הלידה נמשכה מעבר למועד זה. כך בהמשך צוין כי היולדת לא לוחצת, ועל כן הוחלט לבצע ואקום. מאחר וביצוע ואקום כשלעצמו אורך זמן, אין זה סביר כי העובר הראשון נולד בשעה 16:00 אלא מספר דקות לאחר מכן. על כן אניח כי לידת העובר הראשון הייתה בשעה 16:12 ולא בשעה 16:00.

23.
בעניין ניטור העובר במהלך הלידה מעלים התובעים שתי טענות; האחת ביחס לניטור הדופק העוברי והשנייה ביחס לקביעת מצג העובר. ההתרשלות הנטענת בניטור גרמה, כך נטען, לאיחור באבחון המצוקה העוברית.

פרופ' שנקר מצביע על כך שהגישה המקובלת הינה ניטור דופק העובר מבטן האם ברציפות, ולא שימוש בהאזנה על ידי דופלר. לדבריו, ניטור רצוף במקרה הנדון היה מאפשר לאבחן את המצב הקליני ואת הדחיפות הנדרשת מבחינה מיילדותית, ולא רק את הברדיקרדיה עצמה (עמ' 3 לחוות הדעת המשלימה ת/5 וכן חקירתו בעמ' 148-150).

לכך משיב פרופ' בליקשטיין, כי לא ניתן היה לבצע ניטור מבטן האם בעזרת מתמר רגיל לאור השימוש המקביל באולטראסאונד, מאחר וגלי הקול של האולטראסאונד מפריעים לרישום האותות של הדופק במתמר הרגיל. על הסבר זה חוזר גם ד"ר אזוגי, הרופא המיילד שהיה חלק מהצוות הרפואי שניהל את לידתו של התובע, בעדותו (עמ' 180).

בחוות דעתו המשלימה מצביע פרופ' בליקשטיין גם על כך, שטענת פרופ' שנקר לגבי הניטור אינה רלבנטית, מאחר וכאשר הצוות הרפואי שמע את הברדיקרדיה לא היה מקום לרשום את הדופק ולאפיין את חומרת הברדיקרדיה, אלא לטפל ביולדת, לפקוע את הקרומים ולגרום ללידה, וכך בדיוק נעשה.

24.
פרופ' שנקר בעדותו אישר, כי מכשיר האולטראסאונד גורם להפרעות אקוסטיות במתמר הרגיל ששמים על דופן הבטן (עמ' 141). כמו כן כאשר הוא עומת עם האמור בספרו בעמ' 153 ו- 156, שם צוין כי ניטור קצב הלב בעובר בסיכון גבוה ייעשה באמצעות האזנה כל 5 דקות, הוא אישר, כי ב"...
לידה פתולוגית, כלומר יש בעיה צפויה, כמו במקרה הזה, יש להקשיב כל 5 דקות
" (עמ' 149).

אשר על כן לא נפלה כל רשלנות במעשיו של הצוות הרפואי, אשר ניטר את דופק העובר השני באמצעות מתמר דופטון.

25.
הטענה שניה עניינה, כאמור, רשלנות באי בדיקת מצג העובר עובר לפקיעת הקרומים. פרופ' שנקר סבור, כי אילו בטרם הפקיעה היה הצוות הרפואי קובע את המצג המדויק של העובר בעזרת אולטראסאונד, היה באפשרותו לאבחן כי העובר נמצא במצג רוחבי, והיה נמנע מפקיעת הקרומים. כאשר פרופ' שנקר נשאל האם יתכן שברגע שהוחלט על פקיעת הקרומים העובר חזר למצג רוחבי הוא משיב, שתיאורטית אפשר להגיד הכל, אבל לפני שפוקעים את הקרומים מוכרחים להיות בטוחים באיזה מצג העובר (עמ' 147). לטענתו, צניחת היד והכתף לתוך הנרתיק מוכיחה באופן חד משמעי, כי העובר היה במצג רוחבי קודם לפקיעת הקרומים.

פרופ' בליקשטיין סבור לעומתו כי הצוות הרפואי בדק כנדרש את מצג העובר בעזרת אולטראסאונד מיד לאחר לידת העובר הראשון, והחליט שהמצג מאפשר המשך הלידה. לאחר מכן התברר כי המצג השתנה ונרשם כי הפך ל"
אחר ציר הפך לראש
" ומאוחר יותר "
ראש גבוה
". בשלב זה אובחנה הברדיקרדיה - דהיינו החלשות הדופק. לגישת פרופ' בליקשטיין עם הישמע הברדיקרדיה לא היה כל מקום לביצוע אולטראסאונד נוסף, מאחר ולא משנה מה מצג העובר, יש לפעול מיידית לחילוצו (עמ' 190-191).

26.
בחוות דעתו מסביר פרופ' בליקשטיין, כי מצג העובר קודם לפקיעת הקרומים היה מצג מורכב, דהיינו מצב בו ידו של העובר נמצאת ליד ראשו. לדבריו, ממצא זה אינו מתגלה בבדיקת אולטראסאונד הנעשית ליד מיטת היולדת, היות ועצמות האגן אינן מאפשרות לראות את האנטומיה העוברית במצב זה, והוא מתגלה רק בבדיקה קלינית (נרתיקית), כפי שאירע במקרה הנדון (עמ' 8 לחוות הדעת).
מבהיר פרופ' בלינקשטיין את עמדתו (עמ'191):

עשו אולטרה-סאונד לראות את המצג. ברגע שהחליטו שהמצג מאפשר המשך הלידה, לגיטימי לגמרי להמשיך. אז נשמעה ברדיקרדיה. מאותו רגע אין צורך יותר להשתמש באולטרה-סאונד כי לא משנה מה המצג; אם הוא ראש גבוה או רוחבי זה היינו הך. יש לחלץ את העובר הזה. מה שהם חשבו שיש ראש גבוה והראש הגבוה ייכנס לתוך האגן ניתן יהיה לעשות לידת ואקום או לאפשר את הלידה הוגינלית, ואם הראש הגבוה לא נכנס לאגן והעובר נשאר ב-

dorzo superior
– גב עליון, אז אפשר לעשות היפוך פנימי, אבל מה קרה? נשמטה יד לתוך הנרתיק. זה לא היה צפוי. את זה אי-אפשר לאבחן באולטרה-סאונד, אף אחד בעולם לא יכול לאבחן את זה באולטרה-סאונד ולכן מה שקרה כאן, שהם רצו לניתוח קיסרי והוציאו את התינוק. זה גם מה שאני הייתי עושה.

במחלוקת זו מקובל עלי כי עם הישמע הברדיקרדיה, ולאור הדחיפות שנוצרה, לא היה מקום לביצוע אולטראסאונד נוסף אלא לפעול מיידית לחילוץ העובר. דומה שגם פרופ' שנקר לא הבהיר במה הייתה מועילה בדיקת אולטראסאונד נוספת כאשר העובר מצוי במצוקה ויש להוציאו בדחיפות. במיוחד נזכור כי כאשר העובר במצג מורכב, ממילא לא היה ביכולתו של האולטראסאונד להצביע על כך. על כן לא ניתן לקבוע רשלנות כלשהי של הצוות הרפואי בשלב הניטור.

פקיעת הקרומים
27.
עיקר הרשלנות הנטענת כלפי הצוות הרפואי אשר טיפל ביילוד התובע מצויה בהחלטה לבצע את פקיעת הקרומים. אין מחלוקת בין המומחים כי משנמצא כי העובר במצוקה (נשמעה ברדיקרדיה ונמצא כי שק מי השפיר בולט לתוך הנרתיק) היה הכרח לנקוט בפעולה דחופה כדי לילדו. הצוות הרפואי סבר כי הדרך המהירה ביותר הינה פקיעת קרום מי השפיר. הצוות צפה כי לאחר הפקיעה
יירד הראש לתעלת הלידה וניתן יהיה לילדו בלידה לדנית.

28.
פרופ' שנקר אינו חולק על האפשרות כי פקיעת הקרומים תאפשר ירידת ראש העובר לתעלת הלידה אלא טוען כי בנסיבות המקרה הנוכחי היה צריך לצפות כי יווצרו קשיים. בחוות דעתו (ת/4 עמ' 7) הוא קובע, כי במצג של ראש גבוה אסור לפקוע את הקרומים. הוא מציין, כי במצב כזה הפקיעה יכולה לגרום לתוצאה עוד יותר גרועה, כמו במקרה הנדון,
פתולוגיה נוספת, דהיינו צניחת הכתף והיד לתוך הנרתיק. פרופ' שנקר מסכים כי במקרה של מנח ראש אין מניעה לפקיעת הקרומים אלא שבמקרה זה מעידה התוצאה על כך כי העובר לא היה במנח ראש אלא במנח רוחבי. במנח שכזה יש חשש כי הראש לא יירד לתעלה ויגרם מצב פתולוגי כפי שאירע.

29.
כאשר נחקר פרופ' שנקר ונשאל האם לא נכון היה לבצע את פקיעת המים, מתוך הנחה כי יש בכך כדי לסייע לראש העובר לרדת לתעלת האגן, הוא משיב, כי "
במצבים האלה זה יכול לקרות, וזה דברים ידועים שיכולים לקרות, כי הראש עוד לא ירד קודם. למה לא ירד קודם? כי היה איזה שהוא דבר שסיבב אותו, עצר אותו, אני לא יודע בדיוק מה, אז הסיכוי שהיה יורד, אני לא יכול להגיד במאה אחוז שלא היה יורד, אבל אם אתה לוקח את הסיכונים מה שאדם שקול עושה אותם, אז אתה עושה את השיקולים שאמרתי לך
" (עמ' 145).


עוד ציין בחקירתו כי כאשר עוסק בלידה רופא מומחה הוא יכול לקחת את הסיכון ולנסות לסובב את העובר תוך פקיעת הקרומים, אלא שאת הפעולה הזו יש לבצע בחדר הניתוח, כדי לאפשר ניתוח אם היא לא תצלח. וכך הוא מציין (עמ' 144):

ש.
תגיד לי בתור רופא מיומן, שנמצא עכשיו במקרה הספציפי שלנו, שמזהה מצג ראש גבוה, שהתבלטות של שק מי השפיר, אתה הרי רואה אותה, זה מה שכתוב, ופתאום מתחילה ירידה בדופק העוברי שעשויה להיות סכנה. האם פקיעת מי השפיר היא לא הפעולה הנכונה על מנת לפתור את המצב הזה?
ת: בוא ניקח את העובדות. מילה אחת הכנסת באמצע. המצב היה שונה לגמרי. אנחנו מדברים עכשיו על אישה, לפי מה שהם אומרים, אני לא הייתי שם, ראש גבוה וחופשי ויש שינוי בדופק. זה הנתון. אין נתון אחר. עכשיו נשאלת השאלה מה רופא סביר עושה. אמרתי שבמצב כזה ישנם שני מצבים, אחד – אני מומחה גדול בסיבובים פנימיים, אין לי בעיה, אני יכול להשתלט על כל מצב, פוקע את המים, עושה סיבוב פנימי של העובר בהרדמה כללית. כדאי לעשות את זה בחדר ניתוח, מה שאמרתי כבר קודם, לא לקחת סיכונים, ולכן גם אמרתי שכדאי שההתחלה תהיה בחדר ניתוח, כי המצב הזה הופיע לך כמו שהופיע לך, ואם אני מומחה גדול, אם אתה תשאל עליי, אני הייתי עושה את זה, כי אני בעל ניסיון גבוה מאד.
ש: שכחת משתנה אחד, פרופסור, שיש פתאום ירידה חדה בדופק.
ת: אל תוסיף לי, אני יודע בדיוק על מה שאני מדבר. אפילו כשיש שינוי בדופק, ואני יודע להשתלט על הסיפור הזה, אני אוציא אותו בסיבוב פנימי, אם אני בעל ניסיון גדול. בסיבוב פנימי עם האצה בדופק, אני אוציא אותו תוך דקה-שתיים או שלוש מכסימום. כי המרדים היה במקום, היה מרדים את האישה וזאת הפעולה של מישהו שיודע.

משמע, לגישתו פקיעת הקרומים וסיבוב העובר אל עבר תעלת הלידה אינה פעולה רשלנית אם היא מתבצעת על ידי מומחה ואם היא מתבצעת בחדר הניתוח כדי לאפשר ניתוח במקרה והפעולה תיכשל. רק בהעדר מומחיות יש לפנות, כך לגישתו, לביצוע ניתוח קיסרי (עמ' 146).

ניתן לסכם ולומר כי לגישת פרופ' שנקר התרשל הצוות הרפואי בכך שהחליט על פקיעת הקרומים כאשר העובר במצג רוחבי, בכך שהרופא המיילד לא היה מומחה דיו ובכך שהפעולה לא בוצעה בחדר הניתוח. עם זאת פרופ' שנקר עצמו היה נוהג בדיוק כמו הצוות של בית החולים ומעדיף את ניסיון הסיבוב והפקיעה על פני ניתוח, אולם היה עושה זאת בחדר הניתוח, למען הזהירות.

30.
פרופ' בליקשטיין סבור כי כאשר מסתמנת מצוקה של העובר השני
"הדרך הנכונה היא לפקוע את הקרומים, מתוך ההנחה שהראש ירד בתעלת הלידה. ההסתברות שכך יקרה היא הגבוהה ביותר ולכן זו דרך הפעולה הנבחרת. כך בדיוק נעשה במקרה הנדון... הדרך החלופית היא לבצע ניתוח קיסרי מבלי לפקוע את הקרומים"
(עמ' 8 לחוות דעתו).

פרופ' בליקשטיין מצביע על כך שפרופ' שנקר לא מסביר מדוע אסור היה לפקוע את הקרומים במצב שנוצר. ההסבר שלו לכך הינו, כי פקיעת הקרומים עלולה לגרום לשמט של חבל הטבור, אירוע שלא התקיים במקרה הנדון. לטענת פרופ' בליקשטיין (עמ' 1-2 לחוות הדעת המשלימה נ/11):

"...ידוע לכל מיילד:
(1) ברוב המכריע של המקרים, לאחר פיקוע הקרומים, מתרחשת ירידה מהירה של החלק המקדים וניתן להשלים את הלידה הנרתיקית בתוך פרק זמן קצרצר;
(2) בלידה של תאום שני קיימת האופציה לבצע ואקום כשהראש בעמדה גבוהה... לידת ואקום אפשרית, כמובן, רק כשהקרומים פקועים;
(3) לאחר פיקוע הקרומים, בלידת תאום שני המייצג בעכוז, ניתן לבצע שליפה שלימה".

פרופ' בליקשטיין מסכם ומדגיש, כי לדעתו לא רק שלא קיים היה איסור לפקוע את הקרומים, דווקא היתה אינדיקציה לפקוע אותם לנוכח הברדיקרדיה שנשמעה (נ/11 עמ' 2, וכן עמ' 195-196).
לגישתו הקביעה כי העובר היה במנח רוחבי הינה חוכמה שלאחר מעשה, שכן עובר להחלטה על הפקיעה היה העובר במנח ראש גבוה, מנח שמאפשר פקיעה של הקרומים.

31.
גם בסוגיה זו דעתי כדעת הנתבעת. אין מחלוקת בין הצדדים, כי אסור לבצע פקיעה של הקרומים כשהעובר במצג רוחבי, אלא שבמקרה הנדון, העובר שינה מצגו, ממצג רוחבי למצג אלכסון ואחר כך למצג ראש גבוה. "הידיעה" כי התובע לא היה במצג ראש בעת פקיעת המים הינה, אפוא, ידיעה בדיעבד. אין גם כל בסיס לטענה כי הרופא לא היה מומחה דיו בביצוע הפקיעה וסיבוב העובר וצניחת היד אינה מעידה כי נפל פגם כלשהו בפעולותיהם של הרופאים. הואיל וגם פרופ' שנקר היה פועל בדיוק כמו הצוות הרפואי של בית החולים ומנסה לסובב את העובר ולפקוע את הקרומים הרי שאין לראות בפעולה זו משום רשלנות.

32.
איני סבור גם כי ההחלטה לבצע את פעולת הפקיעה בחדר הלידה מלמדת על התרשלות הצוות הרפואי. העובר היה במצב של מצוקה שחייבה פעולה מיידית. האפשרות שהפקיעה תאפשר את ירידת הראש לתעלת הלידה הייתה האפשרות הסבירה יותר וראינו כי גם פרופ' בליקשטיין וגם פרופ' שנקר סבורים כי זו האפשרות העדיפה לפעול בנסיבות שנוצרו. המסקנה כי עדיף היה לנתח את התובעת הינה חכמה שלאחר מעשה וכידוע רשלנות הרופאים נבחנת על פי המידע שהיה בידיהם בעת קבלת ההחלטה ולא בחכמה שבדיעבד (ראה ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות
, פ"ד מה(2) 142 ,151 (1991); ע"א 119/05 חליפה נ' מדינת ישראל (ניתן ביום 10/09/06)).
בחירה בחדר ניתוח לצורך ביצוע הפעולה משמעה עיכוב של מספר דקות כאשר העובר במצוקה. זאת ועוד, ראינו כי חדר הניתוח אינו מתאים לכל הלידות ובעקבות הפקיעה צריך היה לצפות את האפשרות כי הלידה תמשך בעזרת שולפן ריק (ואקום). חדר לידה אינו מתאים לכך. המצב הפתולוגי שנוצר, דהיינו השמט של היד והכתף לתוך הנרתיק, הינו מצג חריג, אשר אמנם צריך לקחת אותו בחשבון ולהתכונן לקראתו, כפי שנעשה כאן בעת ביצוע אלחוש אפידורלי לתובעת מיד עם קבלתה ללידה, נוכחות רופא מרדים במהלך הלידה והכנת חדר הניתוח למקרה הצורך, אך אין בו כדי למנוע המשך הלידה בחדר הלידה.


משמע, ההחלטה להעדיף
את ניסיון סיבוב העובר ופקיעת הקרומים בחדר הלידה, אל נוכח מצוקתו ושאר הנסיבות, ולהעדיפה על פני המתנה להעברת היולדת לחדר הניתוח, היתה החלטה סבירה ואין לייחס לרופאים רשלנות בנסיבות שכאלו.

ההחלטה לנתח וביצוע הניתוח
33.
בשעה 16:30 הוחלט על סיום הלידה של העובר השני בניתוח קיסרי.
התובעת הועברה לחדר ניתוח, ושם בהרדמה כללית בוצע ניתוח קיסרי, כאשר העובר השני – התובע - חולץ בשעה 16:43, כשהוא במנח אלכסוני עם כתף ויד בתוך הנרתיק.


כפי שראינו, שעת לידת העובר הראשון היתה 16:12 ולא 16:00 כפי שהניח פרופ' שנקר, ועל כן הזמן שחלף מרגע סיום לידת העובר הראשון ועד לסיום הניתוח ולידת התובע היה רק 31 דקות. ההחלטה לנתח את התובע התקבלה בהתאם רק כ- 18 דקות לאחר סיום לידת העובר הראשון.


התובעים טוענים כי פער זמני זה אינו סביר ומעיד על "חוסר מקצועיות ורשלנות" של הצוות הרפואי.

34.
דעתי שונה. ראינו כי בזמן שחלף מרגע סיום לידת העובר הראשון ועד ההחלטה לנתח את התובעת נעשו פעולות שונות. בוצע ניטור של העובר וכאשר נשמעה ברדיקרדיה, בשעה 16:20, החלו בפעולת דחופות לחילוצו. ראינו כי בכל ציר שונה מצג העובר והוחלט על פקיעת הקרומים וסיבוב העובר כדי שיירד לתעלת הלידה. כל אלו היו פעולות סבירות בנסיבות המקרה. רק משנכשלו פעולות חילוץ אלו הוחלט על ביצוע הניתוח. משמע, רק 13 דקות חלפו מרגע ההחלטה על הניתוח ועד הוצאת התובע. שוב נזכיר, כי איננו בוחנים כחכמים לאחר מעשה ואיננו יכולים להניח כי את הניתוח היה צריך לבצע לפני ניסיונות החילוץ בלידה נרתיקית. ראינו כי ההחלטה לנסות לסובב את העובר ולפקוע את הקרומים כדי שיירד לתעלת הלידה הייתה החלטה סבירה ונכונה ותואמת גם את עמדתו של פרופ' שנקר. פעולה זו גזלה זמן שייתכן ובדיעבד, בשל כשלונה, ניתן היה לחסכו, אלא שבכך אין כל התרשלות.

35.
התובעים גם מלינים כי מרגע ההחלטה על הניתוח ועד ביצועו חלפו דקות ארוכות ומיותרות שכללו הורדת התובעת מחדרי הלידה לחדר הניתוח. מעדותו של ד"ר אזוגי עולה כי הזמן הממוצע להורדת יולדת ועד סיום הלידה הינו כ- 15- 17 דקות (עמ' 171). במקרה הנוכחי הזמן שחלף היה קצר במעט. זמן הירידה במעלית הינו כ- 2.5 דקות, על פי עדותו של ד"ר אזוגי. זמן זה אינו מבוזבז כי במהלכו מרדימים את היולדת. פרופ' שנקר בעדותו מאשר כי יש להרדים את היולדת תחילה אך סבור כי "מרדים טוב" יכול לעשות זאת בדקה דקה וחצי" (עמ' 15). משמע, פער הזמנים בין ההחלטה לנתח את היולדת כשהיא בחדר הלידה לבין הזמן שחולף אם הינה מצויה בחדר הניתוח אינו רב והוא כדקה ואולו מעט יותר. איני סבור כי מדובר בפער זמנים המעיד על התרשלות הצוות הרפואי, וראינו לעיל כי ההחלטה לנהל את הלידה בחדר הלידה, בשים לב לכלל הנסיבות, הייתה סבירה.

36.
התובעים העלו בסיכומיהם טענה כללית על התרשלות בביצוע הניתוח ולמעט הטענה כי את הניתוח ביצע מתמחה, לא פרטו רשלנות זו. אין מקום לקבוע כי ביצוע הניתוח על ידי מתמחה, שביצע זאת בפיקוח צמוד של מומחה, מהווה רשלנות, שהרי לא הובאה כל ראיה כי ניתן היה לבצע את הניתוח אחרת וזהות המנתח בנסיבות אלו אינה רלבנטית.

37.
ניתן לסכם ולומר כי לא הוכחה התרשלות של הצוות הרפואי במהלך הלידה של התובע. אף שבסופו של דבר נקלע התובע למצוקה ונולד ללא נשימה, אין הדבר מלמד בהכרח על רשלנות. את אחריות הצוות הרפואי בוחנים על פי הנתונים שעמדו לפניהם בזמן הטיפול וקבלת ההחלטות השונות. ראינו כי החלטת הצוות לנהל את הלידה בחדר הלידה ולא בחדר הניתוח הייתה סבירה וכך גם החלטתם לפקוע את הקרומים בטרם ההחלטה על ביצוע הניתוח. לא נמצא גם כל עיכוב בלתי סביר בהחלטה על הניתוח ובביצועו. על כן לא הוכחה כל אחריות של הצוות הרפואי.




למעשה ניתן היה לסיים את פסק הדין בשלב זה של הדיון אולם אוסיף התייחסות גם לסוגיית הקשר הסיבתי שכן, כפי שאפרט להלן, דומה כי גם בעניין זה הדין עם הנתבעת.

הקשר הסיבתי
38.

כידוע בתביעת רשלנות על התובע להוכיח את כל רכיבי העוולה ובהם הפרת חובת זהירות, קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק וקיומו של נזק. במצבים רבים ישנו קושי בהוכחת כל רכיבי העוולה שכן החיים מזמנים מצבים מורכבים. קשיי ההוכחה בולטים במיוחד כאשר מספר גורמים עשויים לתרום להתפתחות נזק ורק חלקם הם גורמים עוולתיים.
במקרים כאלו על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי שבין התרשלותו של הגורם המעוול לנזק שנגרם. קושי מיוחד קיים מקום בו הגורם המעוול "רק" החמיר מצב קודם, שאז על התובע להוכיח גם איזה חלק מהנזק הוחמר בשל העוולה.

מצבים שונים אלו יוצרים עמימות עובדתית. בע"א 8279/02
גולן נ' עזבון אלברט ז"ל (ניתן ביום 14/12/06

) אומר השופט ברק:

מצבי העמימות העובדתית עימם מתמודדים דיני הנזיקין הם שונים ומגוונים. כך גם ההסדרה המשפטית שלהם. כל סוג והכללים הראייתיים המתאימים לו. אין להתייחס אל כולם כאל מיקשה אחת. אחת ההבחנות המהותיות בין סוגי המקרים, שהינה חשובה לעניינו, היא ההבחנה בין עמימות בקשר לעצם גרימת הנזק לבין עמימות שעניינה גודל הנזק שנגרם. הבחנה זו מביאה לחלוקה גסה של מצבי העמימות לשלוש קבוצות של מקרים. הקבוצה האחת - עמימות שעניינה עצם גרימת נזק לתובע. הקבוצה השניה – היא קבוצת ביניים – היא מצב שבו ידוע כי עצם גרימת הנזק היא תולדה של התנהגות עוולתית של אחד מן הנתבעים, כאשר כל הנתבעים התרשלו כלפי התובע ולא ידוע מי מהם גרם לנזק. הקבוצה השלישית – אליה משתייך המקרה שלפנינו – היא עמימות שעניינה גודל הנזק שנגרם. קיימות כמובן חלוקות נוספות ותתי-קבוצות נוספות. למען הפשטות, לאור אי הרלוונטיות שלהן לענייננו, לא נעמוד עליהן.


מצבי העמימות העובדתית העסיקו את בתי משפט אשר מצאו דרכים שונות להתמודד עם הקשיים הנובעים מהעמימות העובדתית (ראה ע"א 8279/02 הנ"ל וכן ע"א 6643/95 כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד נג(2) 680 (1999) והדיון בשאלות אלו). פתרונות נמצאו בשינויים בנטלי ההוכחה, בהטלת אחריות בשל "נזק ראייתי", בגיבוש ראש נזק של "אובדן סיכויים" ועוד (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312 (1988); ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן (ניתן ביום 17/4/05); ע"א 5049/91, 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369, 378 (1995); ע"א 44/08 שירותי בריאות כללית נ' קסלר (ניתן ביום 19/05/09)).


מצבי העמימות העובדתית בולטים במורכבותם בסוגיית הוכחת הקשר הסיבתי שבין מעשה העוולה לנזק.
בע"א 8279/02 הנ"ל מציין השופט ברק "
שאלה המתעוררת במצבים אלה היא האם כאשר התרשלות הנתבע היא גורם הידוע כמסוגל, תיאורטית, לגרום לנזק אשר אך לא ניתן להוכיח מה היה תהליך הגרימה בפועל, ניתן להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק, שייקבע על פי מידע סטטיסטי או בדרך של אומדנא. שהרי ברגיל, צריך התובע להוכיח, על פי מאזן הסתברויות, את יסוד הגרימה. הטלת אחריות יחסית, על פי הסתברות בלבד כי לתובע נגרם נזק עקב התנהלות עוולתית של הנתבע, מעוררת שאלות נכבדות [...]. יש בהטלת אחריות על פי הסתברות משום סטייה מן הכללים המסורתיים החלים בדיני הסיבתיות. היא מטילה חובת פיצוי על אדם שכלל אין ביטחון כי גרם נזק. על רקע זה, יש הסבורים כי קביעת אחריות על פי הסתברות אינה ראויה, בכך שהיא מעבירה את בסיס האחריות לנזק מבסיס של גרימה (שהיא מטבעה בינארית) לבסיס של יצירת סיכון
".


הניסיון לפסוק במצבי עמימות עובדתית של הקשר הסיב
תי על פי מאזן הסתברויות נדחה לאחרונה בדעת הרוב בפסק הדין בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל – חיפה נ' מלול (ניתן ביום 29/8/10), שעסק אף הוא במקרה של עיכוב בביצוע ניתוח קיסרי ליולדת.

39.
המקרה שלפנינו שייך לסוג הראשון, דהיינו לאותם מקרים בהם ידוע כי העיכוב בהוצאת עובר השרוי במצוקה עוברית עלול לגרום לנזק נוירולוגי
אצל הילוד, אולם לא ניתן להוכיח מה היה הליך הגרימה של הנזק בפועל. משמע, כדי להוכיח אחריות של הצוות הרפואי למצבו הרפואי של התובע מוטל על התובעים לשכנע כי ההמיפלגיה החלקית ממנה הוא סובל והפיגור השכלי נגרמו בשל אירועי הלידה, דהיינו העיכוב הנטען בלידתו.


שלב ראשון בהוכחת הקשר הסיבתי שבין מעשה עוולתי לנזק הינו הוכחת הקשר הסיבתי העובדתי ולענייננו, על התובעים לשכנע כי על פי מדע הרפואה ניתן לקשור בין אירועי הלידה למצבו הרפואי של התובע. הוכחת הקשר הסיבתי העובדתי מבוססת על כן על מדע הרפואה ומטבע הדברים יכריע בית המשפט במחלוקות בין הצדדים על סמך חוות דעת של מומחים. עם זאת צריך בית המשפט להזהיר עצמו כי יש הבדל בין רמת ההוכחה הנדרשת בתחומי המדעים לבין רמת ההוכחת הנדרשת לצרכי משפט. בע"א 1639/01 קיבוץ מעיין צבי נ' קרישוב, פ"ד נח (5) 215 (2004) נאמר:

אכן כאמור אין בית-המשפט יכול לתת מענה לשאלה זו בעזרת ידיעתו השיפוטית בלבד, ונדרש הוא לפנות לעולם המדע באמצעות מומחים. אלא שבית-המשפט הוא שמכריע לבסוף בין חוות-הדעת הסותרות באמצעות הכלים השיפוטיים העומדים לרשותו, והוא קובע על בסיסן את האמת המשפטית באשר למציאות המדעית (השוו למשל ע"פ 800/85 ברדה נ' מדינת ישראל [28]). ואף בכך לא די: על בית-המשפט – ועניין זה עיקר – לשקול את הידע המדעי במאזניים משפטיים, לאמור: כי על בית-המשפט להביא בחשבון את ההבדל המהותי שבין אופן הוכחת תביעות במשפט האזרחי, הדורשת רמת ודאות שהיא מעבר ל-50% בלבד, לבין רמת הוודאות הנדרשת לצורך קביעת עובדות בעולם המדע, שם הוכחה ברמת הסתברות של 51% אינה נחשבת כהוכחה כלל. לשם כך על בית-המשפט לדלות מעדויות המומחים המדעיים, שעולם מושגיהם ורמות ההוכחה שאליהן הם רגילים שונים בתכלית, את התשובה לשאלה המשפטית (השונה) של עמידה ברף מאזן ההסתברויות.


בשים לב לכללים אלו נבחן גם את המקרה שבפני
נו.

40.
שאלת הקשר הסיבתי העובדתי בין ארועים סב-לידתיים לבין פגיעות נוירולוגיות אצל ילודים העסיקה ומעסיקה לא רק משפטנים אלא גם אנשי רפואה.
לאור אי הבהירות בשאלה ניסו מומחי רפואה לקבוע קריטריונים לקביעת הקשר הסיבתי. שני הצדדים חלוקים ביניהם האם
התקיימו הקריטריונים המקובלים על ידי הרופאים והאם ניתן לקבוע קשר סיבתי גם ללא התקיימות כל הקריטריונים.


כדי להבין את הטענות אקדים מספר הערות לגבי הקריטריונים המקובלים.

41.

בשנת 1997, ועדת מחקר של איגוד המיילדים באוסטרליה ובניו זילנד, בראשות פרופסור אלסטייר מקלנן, יזמה יצירת נייר עמדה – קונצנזוס, שיסכם את המחקרים החדשים בנושא הסיבות לשיתוק מוחין. צוין שם, כי מחקרים חדשים הוכיחו שאין עוד מקום להנחה הקודמת לפיה רוב מקרי שיתוק המוחין קשורים באירועים שאירעו במהלך הלידה. להיפך, על פי המחקרים הגיעו המומחים למסקנה כי רק אחוז קטן של המקרים נגרם בשל ארועי הלידה. המומחים עשו ניסיון להתגבר על הקושי בקביעת הקשר הסיבתי וקבעו קריטריונים על פיהם ניתן היה להעריך קיומו של קשר שכזה.


הקונצנזוס הציג 3 קריטריונים הכרחיים, שיש בהם כדי להצביע על כך שהיפוקסיה (חוסר חמצן) במהלך הלידה גרמה לנכות נוירולוגית קבועה. הקריטריונים שפורטו היו
כדלקמן:

א. עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה, או בבדיקת דם שנלקחה זמן קצר לאחר הלידה (
ph
פחות מ- 7 וערך בסיס גדול או שווה ל- 12).
ב. התחלה מוקדמת של תסמיני אנצפלופתיה נאונטלית קשה או בינונית בעוברים שנולדו אחרי שבוע 34 של ההיריון.
ג. שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית.

כמו כן הוצגו 5 קריטריונים נוספים, אשר בהתקיימם יחד יש בהם כדי לתמוך במסקנה שהאירוע ההיפוקסי אירע במהלך הלידה. עם זאת כל אחד מקריטריונים אלה בפני
עצמו אינו ספציפי לקביעת הקשר הסיבתי לאירוע הלידה:

א. אירוע היפוקסי "מסמן" שאירע מיד לפני או במהלך הלידה.
ב. שינוי פתאומי, מהיר וממושך של קצב לב העובר, בדרך כלל לאחר האירוע ההיפוקסי המסמן, כאשר קצב הלב קודם לכן היה תקין.
ג. ציון אפגר בין 0 ל- 6 במשך יותר מחמש דקות.
ד. עדות מוקדמת של מעורבות רב מערכתית.
ה. עדות הדמייתית מוקדמת לפגיעה מוחית חריפה.

המומחים ציינו במפורש, כי ככל שאחד מהקריטריונים ההכרחיים אינו מתקיים, הדבר מחזק את המסקנה שההיפוקסיה במהלך הלידה אינה הגורם לשיתוק המוחין. לדוגמא, אם אין בנמצא את נתוני הגזים בדם, לא ניתן להסיק מנתונים אחרים כלשהם על קיומו של אירוע היפוקסי בלידה, מאחר ונתונים אחרים אלה אינם ספציפיים. במידה ונמצא כי כל שלושת הקריטריונים ההכרחיים מתקיימים, יש לקבוע האם ההיפוקסיה היתה חריפה או כרונית.

כן צוין, כי אם אחד מהקריטריונים התומכים לא מתקיים, או לחילופין אם נמצאו ממצאים הסותרים קריטריונים אלו, יש בכך כדי להטיל ספק רב בדבר נקודת הזמן בה אירע הנזק הנוירולוגי. בכל אחד מהקריטריונים התומכים בפני
עצמו יש רק תמיכה חלשה בכך שהאירוע ההיפוקסי החריף במהלך הלידה הוא שגרם לנזק, מאחר ופרט לקריטריון הרביעי, יכולות להיות להם סיבות אחרות למיניהן, כגון זיהומים. על כן על רוב הקריטריונים התומכים להתקיים כדי לחזק את המסקנה בדבר הקשר בין אירועי הלידה לבין הנזק הנוירולוגי.
ממצאים סותרים, לדוגמא אפגר תקין בדקה החמישית, יהוו משקל נגד למועד האירוע ההיפוקסי.

42.
בשנת 2002 פרסם האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה, ה-
acog
, דו"ח בנושא פגיעה מוחית אצל ילודים ושיתוק מוחין. גם בדו"ח זה צוינו קריטריונים, שיש בהם כדי להצביע על כך שאירוע חריף במהלך הלידה גרם לשיתוק מוחין. כאמור בדו"ח, הקריטריונים המפורטים בו מבוססים על הקריטריונים של הקונצנזוס, עם מספר שינויים. בדו"ח ה-
acog
מפורטים 4 קריטריונים הכרחיים, מצטברים, כדלקמן:

א. עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה (
ph
פחות מ- 7 וערך בסיס = 12).
ב. התחלה מוקדמת של תסמיני אנצפלופתיה נאונטלית בינונית או קשה בעוברים שנולדו אחרי שבוע 34 של ההיריון.
ג. הופעת שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית.
ד. שלילת סיבות (אטיולוגיה) אחרות כגון טראומה, הפרעות קרישה, זיהומים, תסמונות גנטיות.

בנוסף פורטו 5 קריטריונים, אשר בהשתלבם יחד יש בהם כדי לרמוז על כך כי הנזק אירע סביב ובמהלך הלידה (0-48 שעות), אך הם לא ספציפיים לנזק היפוקסי לעובר:

א. אירוע היפוקסי "מסמן" – מיד, לפני או במהלך לידה.
ב. ברדיקרדיה עוברית פתאומית וממושכת או היעדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע היפוקסי, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין.
ג. ציון אפגר בין 0 ל- 3 מעבר לחמש דקות.
ד. אבחון פגיעה רב-מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה.
ה. בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה.


הוועדה אשר הוציאה את הדו"ח הכירה בכך שיהיה צורך לעדכן את הקריטריונים במהלך השנים בהתאם לממצאים חדשים ולידע חדש שייצבר בנושאים הנדונים בו.

43.
ניתן להבחין, כי הקריטריונים אשר קבעה כל אחת מהוועדות האמורות דומים, אך אינם זהים. כך, בעוד שהקונצנזוס ציין 3 קריטריונים הכרחיים, דו"ח ה-
acog
פירט קריטריון הכרחי נוסף, בדבר שלילת סיבות אחרות לנזק; בעוד שהקונצנזוס מאפשר קבלת נתוני בדיקת דם שנלקחה זמן קצר לאחר הלידה לצורך קביעת חמצת מטבולית, דו"ח ה-
acog
מגביל את בדיקת הדם לדם טבורי בלבד; ובעוד שהקונצנזוס מציין קריטריון תומך של ציוני אפגר בין 0 ל- 6, דו"ח ה-
acog
מציין ציוני אפגר בין 0 ל- 3.

44.
במקרה שבפני
נו אין חולק כי לפחות אחד מהקריטריונים ההכרחיים שצוינו הן על ידי הקונצנזוס והן על ידי ה-
acog
לא התקיים, דהיינו הקריטריון הדורש שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה. התובע, כזכור, סובל מפגיעה מוחית מסוג המיפלגיה.

ד"ר נבו, המומחה מטעם התובעים, חולק על נכונותו של קריטריון זה, וטוען כי אין לגביו הסכמה בספרות המקובלת בנוירולוגית ילדים (ת/3 עמ' 5). בעניין זה מפנה ד"ר נבו למאמרים של
shevell
ושל
volpe
, אם כי זה האחרון מתייחס במאמרו לילודים בשלים ולא לפגים (עמ' 52-54). לגישתו, כתוצאה מאירועי הלידה יכולים להיגרם "קשת" של נזקים ואין כל סיבה מדוע שלא להכיר בפגיעה קלה יותר מקוודריפלגיה כקשורה לאירועי הלידה. לגישתו "
אין רק פגועים מאה אחוז [..] יש פה גם את אלמנט הביניים
" (עמ' 67). ד"ר וייץ, המומחה מטעם הנתבעת, סבור לעומתו כי הקריטריונים המקובלים משקפים את הידע הרפואי ועל כן סבור כי אם לא התקיימו הקריטריונים ההכרחיים הרי שאין הוכחה לקיומו של קשר סיבתי.

45.
לא שוכנעתי מהשגותיו של ד"ר נבו. הקריטריון הדורש פגיעה מסוג קוודריפלגיה נקבע כקריטריון הכרחי הן בקונצנזוס והן בדו"ח ה-
acog
. בשני הדו"חות אף הודגש כי לשם קביעת הקשר הסיבתי חייבים להתקיים כל הקריטריונים ההכרחיים. אמנם, בדו"ח ה-
acog
צוין כי הקריטריונים כפופים לעדכונים ולשינויים, בהתאם לידע חדש שייצבר עם הזמן, אך לא הוכח כי עמדתו של
shevell
הינה עמדה רפואית מקובלת וברת סמכא דיה על מנת לסטות מהקריטריונים האמורים. יתירה מזו, ד"ר וייץ מסביר כי על פי המחקרים וההגיון הפשוט, לא סביר כי תשניק במהלך לידה יגרום לפגיעה חד צדדית הממוקמת בהמיספירה אחת בלבד. לדברים אלו לא ניתנה כל תשובה.


אזכיר כי גם בת"א (י-ם) 7471/05 ג'ובראן נ' שירותי בריאות כללית (ניתן ביום 19/1/09) קיבל בית המשפט את עמדת מומחי הנתבעת, כי הקריטריון של קוודריפלגיה ספסטית הינו קריטריון הכרחי לקביעת הקשר הסיבתי (דברים אלו לא שונו בערכאת הערעור – ע"א 2342/09 ג'ובראן נ' שירותי בריאות כללית (ניתן ביום 6/4/11), שכן עניין זה כלל לא נדון בערעור).

46.
קיים גם ספק לגבי התקיימותם של יתר הקריטריונים ההכרחיים. לגבי החמצת המטבולית, לא נלקח דם מחבל הטבור בשעת הלידה, ועל כן לא ניתן לדעת בוודאות מה היתה רמת ה-
ph
בו. בבדיקת הדם שנלקחה כשעה לאחר הלידה נמצא כי רמת ה-
ph
הינה 7.1, כלומר גבוהה יותר מזו הקבועה בקריטריון.


מרמת
ph
זו לא ניתן להסיק כי בזמן הלידה סבל התובע מחמצת מטבולית. איני סבור גם כי יש רשלנות בכך שלא נלקחה בדיקת דם במועד סמוך יותר ללידה, שהרי הצוות הרפואי היה עסוק בהחייאה (השווה גם לדעת בית המשפט העליון בע"א 9622/07 הולין נ' קופ"ח כללית (ניתן ביום 30/5/10)).
יתירה מזו, ד"ר נבו לא הצביע על פעולות החייאה שיכלו בוודאות להעלות את ערכי ה-

ph
ולכן אין בפני
די נתונים להוכיח כי במועד הלידה סבל התובע מחמצת מטבולית כנדרש על פי הקריטריונים.


47.
אשר לאנצפלופטיה, בסיכום האשפוז של התובע (ת/9) מצוין אמנם כי מצבו תואם אנצפלופטיה בדרגה בינונית
sarnat stage ii
(ת/8), אך הקריטריון עוסק בעוברים בני 34 שבועות או יותר, וכאן חסרו לתובע מספר ימים כדי לעמוד בקריטריון זה (אם כי בסיכום האשפוז ת/9 צוין, בפרק בדיקה גופנית (לאחר הלידה), כי התובע "
"מתאים" ל 34 שב' הריון
").

48.
גם לא כל הקריטריונים התומכים התקיימו וחלקם אף נסתרו במקרה הנדון. כך, הקריטריון הקובע כי על ציון האפגר אשר ניתן לילוד בדקה החמישית להיות בטווח 0-3, ואילו לתובע כאן ניתן ציון 4 (אם כי הקריטריון הנדון בקונצנזוס מתייחס לאפגר בין 0 ל- 6, דהיינו לפי הקונצנזוס קריטריון זה התקיים). כך גם הקריטריון הדורש עדות הדמייתית מוקדמת לפגיעה מוחית חריפה, לא התקיים, כיוון שבדיקת ה-
ct
מוח שנערכה לתובע לאחר לידתו פורשה כתקינה.

49.
מכל האמור לעיל עולה, כי על פי הקריטריונים, הן של הקונצנזוס והן של ה-
acog
, נשלל במקרה הנדון הקשר הסיבתי בין הפגיעה המוחית של התובע לבין אירועים במהלך לידתו. אמנם במסמכים הרפואיים אשר נערכו לאחר הלידה ובמהלך אשפוזו של התובע צוין, כי הוא סבל מתשניק סב לידתי קשה, אך מדובר בקביעה רפואית במהלך טיפול ולא בקביעה לצורך הוכחת קשר סיבתי.

50.
טענה נוספת שהעלו התובעים תוך הסתמכות על חוות דעתו של ד"ר נבו הינה, כי גם אם לא התקיימו כל הקריטריונים של ה-
acog
, עדיין ניתן לקבוע, מבחינה הסתברותית, קיומו של קשר סיבתי על סמך מכלול הנתונים הקיימים. כדבריו: "...
הדיון הוא מה קורה כשחסר קריטריון אחד או שניים. זאת השאלה שעומדת בינינו. לדעתי במקרה הזה עדיין, בגלל הנתונים הכל כך ברורים של המקרה הזה, ב- 90 אחוז עדיין אני נותן חוות דעתי האישית
" (עמ' 54).

גם טענה זו אין בידי לקבל. ראשית, קביעת קשר סיבתי על פי מאזן הסתברויות נשללה לאחרונה בפסק הדין בדנ"א 4693/05 בי"ח כרמל – חיפה נ' מלול (ניתן ביום 29/8/10). שנית, מכלול הנתונים במקרה הנדון מוביל אותי, כמפורט לעיל, למסקנה ההפוכה דווקא, בדבר שלילת הקשר הסיבתי.

51.
בטרם סיום הדיון בפרק זה מצאתי לנכון לשוב ולהבהיר כי איני סבור שהקריטריונים של הקונצנזוס או ה-

acog

אמורים לשמש קריטריונים מחייבים בבתי משפט בכל מקרה ומקרה. קריטריונים אלו משקפים ידע רפואי אשר מטיבו עשוי להשתנות. ראינו כי מידת הראיה השונה בין הוודאות הנדרשת בעולם המדע לבין הקביעות המשפטיות שונה. בהחלט ייתכנו מקרים בהם בית המשפט יכיר בקיומו של קשר סיבתי שלא בדיוק על פי הקריטריונים האמורים, אלא שבמקרה זה נראה לי להעדיף את חוות דעתו של ד"ר וייץ אשר סמך על הקריטריונים.
צריך לזכור גם כי במקרה הנוכחי קדמו לאירועי הלידה גורמים שונים שיכלו להסביר את מצבו הרפואי של התובע, כמו המצוקה אליה נקלע עוד בטרם החלה לידתו, גיל ההריון וכדומה. בנסיבות אלו לא די באמור בחוות דעתו של ד"ר נבו כדי לשכנע במידת הראיה הדרושה כי קיים קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזקו של התובע.

סוף דבר

52.
בשים לב לכל האמור הנני דוחה את התביעה.


לאור גילו של התובע ומצבו הרפואי איני סבור כי יש לפסוק הוצאות מלאות ועל כן הנני מחייב את התובעים לשלם לנתבעת הוצאות בסך כולל של 7,500 ₪ בלבד.

ניתן היום,
כ"ד ניסן תשע"א, 28 אפריל 2011, בהעדר הצדדים.














א בית משפט מחוזי 1247/07 הייב עמאר, הייב עמיר, הייב בסמה נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (פורסם ב-ֽ 28/04/2011)