פסקי דין על מרגריטה שכטמן | פסקי דין על הפניקס חברה לביטוח בע"מ

24300-12/10 תאמ     26/10/2011




תאמ 24300-12/10 מרגריטה שכטמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בתל אביב - יפו



תא"מ 24300-12-10 שכטמן נ' הפניקס חברה לביטוח בעמ

תיק חיצוני
:



מספר בקשה:
2

בפני

כב' השופטת
לימור בן-שמן


המבקשת

מרגריטה שכטמן


נגד


המשיבה

הפניקס חברה לביטוח בע"מ



החלטה

1. בפני
י בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של המשיבה, מכוח הנחיות המפקח על הביטוח מיום

9.12.98 ו - 29.5.02 (להלן: "ההנחיות"), וההלכה הפסוקה.
ככלל הנחיות אלה אוסרות על מבטחת להעלות, בכתב הגנתה,

טענות לדחיית תביעת מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, שלא הועלו "בהזדמנות ראשונה".

2. התביעה שבפני
י היא תביעה לקבלת שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה וכן תגמולי ביטוח בגין ביטוח נוסף למקרה נכות עקב תאונה, על פי פוליסה לביטוח חיים, אשר הוציאה לה המשיבה.

3. להלן עיקר טענות הצדדים:

טענות המבקשת:

המבקשת בוטחה בזמנים הרלבנטים לכתב התביעה, בין היתר, בפוליסת ביטוח חיים וביטוח בריאות, שכללה בין היתר פרק שחרור מפרמיות הביטוח ופיצוי בגין נכות מתאונה.

ביום 27.1.08 נפגעה המבקשת במהלך עבודתה.

ביום 1.5.08 הגישה המבקשת תביעה בגין שחרור מפרמיות בגין מקרה הביטוח שאירע.

ביום 7.4.08 הודיעה
המשיבה כי אושרה תביעתה לשחרור מתשלומי פרמיות בגין אובדן כושר עבודה והמבקשת קיבלה החזר פרמיות מיום 27.4.08 עד יום 4.6.08 וכן התבקשה להעביר דוחו"ת רפואיים עדכניים.

ביום 24.8.08 קיבלה המבקשת מכתב נוסף בו נרשם כי "מתאריך 27.4.08 אנו מכבדים את תביעתך בגין אובדן כושר עבודה" והתבקשה להעביר תיעוד רפואי נוסף.

ביום 16.9.08 קיבלה המבקשת מכתב נוסף לפיו המשיבה מאשרת שחרור פרמיות מיום 1.7.08 עד יום 30.9.08 "100% מסכום הפרמיה נקובה בפוליסה" וכן התבקשה להעביר תיעוד רפואי נוסף.

במכתב מיום 23.11.08 כתבה המשיבה למבקשת: "מתאריך 27.4.08 אנו מכבדים את תביעתך בשל אובדן כושר עבודה. תוקפם של האישורים שבידינו מסתיימים ב- 30.9.08" וכן ביקשה מהמבקשת להעביר תיעוד רפואי נוסף.

ביום 21.12.08 כתבה
המשיבה: "על פי האישורים שהעברת, אנו מאשרים בפוליסה זו המשך שחרור מתשלום פרמיות מ- 1.10.08 עד ליום 14.12.08".

במכתב מיום 4.2.09 כתבה המשיבה: "לאחר בדיקה רפואית שעברת מטעמנו ביום 26.1.09" מאושרת החזר פרמיות בשיעור 50% בלבד מיום 15.12.08 עד יום 30.6.09.


המבקשת הגישה תביעתה לבית המשפט ולפיה איבדה את כושרה לעבוד לצמיתות בגין התאונה, נקבעה לה נכות צמיתה בגין התאונה והיא פוטרה מעבודתה. לטענתה, היא איבדה את כושרה לעבוד כהגדרה על פי הפוליסה והיתה זכאית להמשך שחרור מלא מפרמיות וכן לתקבול נכות צמיתה על פי הפוליסה.



לטענת המבקשת יש למחוק הסעיפים הבאים מכתב ההגנה היות והם לא אוזכרו בעת שאושרה לה התביעה וטענות אלה סותרות את התנהגות המשיבה בפועל:

סעיף 6 לכתב ההגנה, בו מכחישה המשיבה את אירוע התאונה עצמו וטוענת כי המשיבה אינה עונה להגדרה של "תאונה" על פי הפוליסה.

בסעיף 14 (3) לכתב ההגנה טוענת המשיבה כי כושר העבודה של המבקשת היה מוגבל באותה מידה ו/או במידה דומה עובר למועד כריתת חוזה הביטוח.

בסעיף 14 ב 1 לכתב ההגנה מכחישה המשיבה את האירוע הנטען וטוענת כי מוכחש שמדובר ב"תאונה" כהגדרתה בפוליסה.

בסעיף 25 א ו- ב לכתב ההגנה טוענת המשיבה כי התובעת גרמה לתאונה במתכוון ו/או ברשלנות ו/או באדישות וע"פ תנאי הפוליסה במקרה של הסתכנות מרצון פטורה המשיבה מחבות וכן טוענת ל"אשם תורם".

לטענת המבקשת הנימוקים הללו מופיעים לראשונה בכתב ההגנה ולאור העובדה שהעלאת הטענות החדשות בכתב ההגנה נוגדות את הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 ומיום 29.5.02 ,יש למחקם מכתב ההגנה.

טענות המשיבה:
בהסתמך על תלונות המבקשת ובכפוף לאישורים רפואיים אותם הציגה המבקשת שחררה אותה המשיבה מתשלום פרמיות בגין האירוע מיום 27.4.08 עד יום 15.12.08.

המבקשת נבדקה על ידי מומחה מטעם המשיבה אשר קבע כי המבקשת מסוגלת לעבוד בעבודות שאינן כרוכות בהרמת משא, ולפיכך מצבה הרפואי אינו עונה לתנאי הפוליסה.

למרות קביעת המומחה הרפואי, המשיבה שחררה את המבקשת מתשלום פרמיות לתקופה נוספת בשיעור 50% לתקופה שמיום 15.12.08 ועד 30.6.09.

המשיבה שלחה מכתב למבקשת ביום 4.2.09 לפיו במידה ואי כושר העבודה ימשך מעבר לתקופה שאושרה, נדרשת המבקשת להמציא לה דו"ח רפואי עדכני בקשר למצבה הרפואי ולכושר התפקודי , לרבות חוו"ד מומחה, סיכום מחלה ו/או פרוטוקול ועדה רפואית של המוסד
לביטוח לאומי, על מנת שהיא תידון
בהמשך התביעה.

ברם, המבקשת לא המציאה למשיבה את הנדרש אלא הגישה תביעה לבית המשפט.

עד למועד הגשת התביעה, המבקשת לא פנתה למשיבה בדרישה לפיצוי בגין נכות מתאונה.


בהיעדר דרישה מהמבקשת לפיצוי בגין נכות מתאונה, המשיבה זכאית להעלות את מלוא טענותיה לעניין נספח נכות מתאונה, ויש לדחות את בקשת המבקשת למחיקת סעיפים 6 ו- 14 ב(1) לכתב ההגנה.

באשר למחיקת סעיף14 א (3) מכתב ההגנה של המשיבה הרי שהמשיבה זכאית להעלות טענה זו מאחר ומכתבה של המשיבה אינו מהווה מכתב דחייה מאחר והיא דרשה מהמבקשת להמציא לה חומר רפואי עדכני בקשר למצבה כדי לשקול את המשך התביעה.

מאחר והמבקשת לא המציאה למשיבה מסמכים רפואיים עדכניים הרי שלא הייתה דרישה של המבקשת להמשך תשלום שחרור פרמיות ולכן המשיבה זכאית להעלות את מלוא טענותיה לעניין שחרור מפרמיות, לגבי עניין כושר עבודתה של המבקשת.

תביעה לשחרור מתשלום פרמיות בגין אובדן כושר עבודה הינה תביעה מתחדשת כשכל חודש בו ממשיכה המבקשת לטענתה להיות במצב של אי כושר עבודה יוצרת עילה חדשה ולכן עליה להוכיח את טענתה לגבי התקופה החדשה הנטענת , ולמשיבה הזכות לבדוק את מצבה של המבקשת מדי חודש.

באשר למחיקת סעיפים 25 א ו- ב מכתב ההגנה, הרי שטענות אלה הן טענות משפטיות ומקומן הינו בכתב ההגנה.


4. דיון:

הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98 קובעת כדלקמן:

"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".




כן נקבע על ידי המפקח על הביטוח בהנחיה מיום 29/5/02 :
" חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה "

(להלן: "הנחיות המפקח על הביטוח").



נפנה לבחון את הסעיפים אותם מבוקש למחוק מכתב ההגנה של המשיבה.

סעיפים 6 ו- 14 ב (1) מתייחסים לדרישת המבקשת בגין נספח נכות מתאונה.

בענייננו, המבקשת לא פנתה אל המשיבה בגין נכות מתאונה ולא דרשה מן המשיבה פיצוי מכוח נספח זה עד למועד הגשת כתב התביעה.

היות ודרישה לתגמול בגין נכות מתאונה לא הועלתה עובר למועד הגשת התביעה, הרי שיש למשיבה זכות להעלות את טענותיה בעניין זה בכתב ההגנה.

המבקשת טענה לראשונה בכתב התביעה כי אירעה לה תאונה לצורך תביעתה בגין נכות מתאונה וכי נגרמה לה נכות צמיתה כתוצאה מן התאונה.

מכתבי המבקשת למשיבה עסקו בדרישתה לשחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה ולא בנוגע לנכותה הנטענת מן התאונה.

בהתאם להנחיות המפקח והרציונאל העומד בבסיסן, כמו גם היקף החובה המוטלת על המבטחת בנוגע לפירוט נימוקי הדחייה, ראוי היה למבקשת לשלוח מכתב לחברת הביטוח המפרט את תביעתה בגין הנכות מהתאונה טרם הגשתה לבית המשפט.

תביעת המבקשת נשענת על תנאי נספח נכות מתאונה שבפוליסה וטענת המבקשת לעניין נסיבות התאונה הנטענת הינה עניין שבמחלוקת הדרוש הוכחה, כאשר מוטלת על המבקשת החובה לעמוד בתנאי הנספח כדי להוכיח את זכאותה על פי הפוליסה שהוציאה לה המשיבה, ומשכך אין למחוק את טענות המשיבה בענין זה.

לעניין מחיקת סעיף 14 א (3) לכתב ההגנה של המשיבה, הרי שתביעת המבקשת לשחרור מתשלום פרמיות בגין אובדן כושר עבודה הינה עילה המתחדשת מידי חודש בחודשו ולכן עליה להוכיח טענתה לגבי התקופה החדשה הנטענת ולמשיבה הזכות לבדוק האם חל שינוי במצבה.

הנטל על המבקשת להוכיח את מצבה ואת זכאותה לקבלת תגמולי הביטוח מן המשיבה.
מנגד, עומדת למשיבה הזכות לכפור בטענות המבקשת לעניין כושר עבודה הנטען, ולכן יש לדחות הבקשה למחיקת סעיף זה מכתב ההגנה של המשיבה.

שונה הדבר, לעניין סעיפים 25 א ו- ב לכתב ההגנה, בהם טענה המשיבה לגרימת התאונה במתכוון ו/או ברשלנות ו/או באדישות מצד המבקשת על פי תנאי הפוליסה וכן לקיומו של "אשם תורם".
נימוקים אלה לא הובאו במכתבי הדחייה (ר' נספחים ב'- ז' לבקשה).
אינני מקבלת את הטענה כי אלו הן טענות משפטיות בלבד אשר יש להתירן כעת במסגרת כתב ההגנה.
נימוקים אלה מתבססים בין השאר על תנאי הפוליסה וכן נכרכו בתשתית עובדתית אותה על המשיבה היה לבחון במסגרת מכתבי הדחייה.

(ר'
רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, בש"א (חי') הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, תא (ת"א) 68546/03 נקר אביבה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ- ת"א, פורסמו במאגרים).

לפיכך הנני מורה על מחיקת סעיפים 25 א' ו-ב'
מכתב ההגנה.


5. סוף דבר:
לאור כל האמור לעיל, הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של המשיבה מתקבלת באופן חלקי כמפורט לעיל.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.
תשומת לב הצדדים לישיבת קדם משפט הקבועה ביום 16.1.12 בשעה 8:40.




ניתנה היום, כ"ח תשרי תשע"ב, 26 אוקטובר 2011, בהעדר הצדדים.








תאמ בית משפט שלום 24300-12/10 מרגריטה שכטמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 26/10/2011)