פסקי דין על קלרה ליפץ | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

11684-12/11 בל     25/03/2012




בל 11684-12/11 קלרה ליפץ נ' המוסד לביטוח לאומי




בפני






בפני

כב' השופטת אורית יעקבס


המערערת

קלרה ליפץ
ת.ז. 307029744


נגד


המשיב

המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ עוה"ד אברהים מסארווה



פסק דין

1.

תביעתה של המערערת לגמלת סיעוד נדחתה על ידי המשיב בהתאם להודעת פקיד התביעות מיום 09.11.11, וזאת על בסיס הטענה לפיה מידת תלותה של המערערת בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד. כנגד כך הגישה המערערת ערר שנדון ביום 23.01.12 על ידי וועדה לעררים לעניין סיעוד - להלן: "הוועדה", אשר החליטה לדחות את הערר.

2.
מהלך הדיון

ביום 22.12.11 הוגשה מטעם ב"כ המשיב בקשה לדחות את הערעור על הסף מן הנימוק, כי הערעור הוגש כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 09.11.11, כאשר בהתאם לסעיף 230ב' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה 1995
(להלן: "החוק"), ערעור על אותה החלטה לעניין מצב תפקודי יש להגיש לוועדה לעררים ולבית הדין אין סמכות עניינית לדון בו.

מאחר והתיק היה קבוע לדיון ביום 14.02.12, ובשל העובדה שהמערערת אינה מיוצגת, לא חייבה בית הדין להתייחס לבקשה ב"כ המשיב, ותחת זאת נקבע כי הבקשה תידון בדיון
וזאת אלא אם כן תודיע המערערת, עוד קודם מועד הדיון, כי מקובלת עליה עמדת ב"כ המשיב.

המערערת לא הודיעה מאומה בעקבות ההחלטה הנ"ל, וביום 14.02.12 התקיים דיון שבו נכחה המערערת בלווית בנה וחברתו אשר ביקשה להציג טיעונים בשם המערערת ובשם הבן, וזאת בשל מוגבלות שליטתו בשפה העברית ולקות שמיעתו.
בטיעוניה התייחסה החברה למצבה של המערערת, אשר לטענתה זקוקה לעזרה חלקית ואמיתית, והפנתה לכך שהמערערת שוכחת ליטול תרופות כאשר לעיתים נוטלת כמויות גדולות היכולות לסכן את חייה, וכן להעדר שליטה על צרכייה ואי יכולתה לבצע קניות והכנת אוכל באופן עצמאי.
באשר לבקשת ב"כ המשיב לדחייה על הסף, הציגה המערערת מסמך מיום 25.01.12 ממנו הוברר כי אכן הוגש ערר כנגד החלטת פקיד התביעות מיום 09.11.11, ערר שנדון כאמור ביום 23.01.12 על ידי וועדה לעררים. על כן הסכים ב"כ המשיב לשנות את סיווג התיק ולראות בו כערעור על ההחלטה מיום 09.11.11, אולם מאחר ופרוטוקול הוועדה עדיין לא היה בידי המערערת, הוסכם שלב"כ המשיב יוקצב זמן כדי שיגיש לבית הדין את הודעתו שבה יצרף את פרוטוקול הוועדה ודו"ח הערכת התלות מיום 06.10.11, ובהתאם יתייחס להחלטת הוועדה גופה.
המערערת מצידה הודיעה, שבמידה והמשיב יודיע כי מוסכם עליו שעניינה יוחזר לוועדה, אזי מוסכם עליה כי יינתן לאותה הסכמה תוקף של

פסק דין
, כאשר במידה והמשיב יחליט שלא לקבל את הערעור, ייתן בית הדין את פסק הדין על סמך טענות המערערת והחומר שבתיק.

ביום 14.03.12 הגיש ב"כ המשיב סיכומיו אליהם צרף את פרוטוקול הוועדה מיום 23.01.12 ומסמך פירוט ממצאי הערכת התלות שנערכה למערערת ביום 06.10.11, וזאת מבלי לצרף את דו"ח הערכת התלות עצמה. במסגרת סיכומיו התייחס ב"כ המשיב להחלטת הוועדה שבה לדעתו לא נפלה טעות משפטית, ועל כן ביקש לדחות את הערעור.

ביום 19.03.12 ניתנה החלטה, לפיה התבקש ב"כ המשיב להמציא לבית הדין את דו"ח הערכת התלות מיום 06.10.11. הדו"ח הומצא ביום 21.03.12.

3.

להלן, בתמצית, טענות בא כוח המשיב:

א.

למערערת בוצעה הערכת תלות ביום 06.10.11 ממנה עולה כי הינה עצמאית בכל פעולות היום יום למעט עזרה קלה בפעולות הרחצה בגינה הוענקה חצי נקודה בשל חשש מנפילה.
ב.

בדו"ח הערכת התלות, דיווחה המערערת שלא היו לה נפילות בשלושת החודשים שקדמו למועד הבדיקה, כי היא בעלת שליטה מלאה בסוגרים, וכי היא עצמאית בניידות ובהלבשה לצורך הפרשות.
ג.

האחות התרשמה כי המערערת הייתה רגועה, שיתפה פעולה והתמצאה במקום, בזמן ומסרה מידע מלא על תלונותיה סדר יומה ומגבלותיה.
ד.

בפני
הוועדה הופיעה גם החברה של הבן אשר ציינה כי המערערת שולטת בסוגרים, מתלבשת, מתקלחת, אוכלת ושותה לבד.
ה.

החלטת הוועדה ניתנה על סמך העובדות שתוארו בפני
ה ובדו"ח הערכת התלות, ובה לא נפלה טעות משפטית.
ו.

אומנם כפי שקבעה הוועדה, ובניגוד לטענת החברה, המערערת לא שולטת באופן מלא בסוגר השתן, אלא שעניין זה אינו מצביע על היזקקות לעזרת הזולת בענייני הפרשות. המערערת מטפלת בעצמה בעניין ההפרשות והיא אינה זקוקה לזולת בשימוש בשירותים.

4.
דיון והכרעה

א.

סעיף 230ב לחוק קובע כי החלטת הוועדה לעררים לעניין מצב תפקודי, ניתנת לערעור רק בשאלות משפטיות.

בסעיף 223 לחוק מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". בסעיף 224 לחוק נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום או הצורך בהשגחה. השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - למי שזקוק להשגחה.
בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, על פי האמור ברישא של סעיף 224(א) לחוק, כפופה להסדרים שנקבעו בין הנתבע לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק.

בית הדין הארצי לעבודה אישר את שיטת הערכת התפקוד, כפי שהיא מבוצעת על פי ההסדרים שבין הנתבעת לבין שירותי הבריאות והרווחה, וקבע כי את רצונו של המחוקק יש לפרש כמתחשב לא רק בצרכי ציבור המבוטחים אלא גם באילוצים תקציביים.
על פי פרשנותו של בית הדין הארצי לעבודה, המחוקק העדיף לתת את הגמלה למספר רב יותר של מבוטחים, והדבר הביא לכך שאין כיסוי במסגרת ביטוח סיעוד, לכל הצרכים הסיעודיים של המבוטחים.
ענין זה מביא גם לכך שאת המונח "פעולות יום יום" יש לפרש כמתייחס לפעולות עצמן ולא לכל העניינים הקשורים אליהן.
(ולענין זה ראה ע"ע 50358/97 עזבון המנוחה חנה ליבוביץ נ. המוסד לביטוח לאומי
פד"ע לו 515; עב"ל 500336/97 נחום פירון נ. המוסד לביטוח לאומי
, לא פורסם, ניתן ביום 29.10.01).
במקביל, נקבע בהלכה הפסוקה, כי יש להביא בחשבון גם את אפשרויות העזרה שניתן לקבל מאת בני המשפחה המתגוררים ביחד עם המבוטח וכאשר האחרון אינו מתגורר עם בן משפחה אשר יכול לעזור לו בביצוע פעולות היום יום, יש להתחשב בכך שהוא "בודד", ועל פי שיטת הניקוד של המשיב - יש מקרים שבהם נכון להעניק לו ניקוד נוסף בשל היותו "בודד" (ראו בענין זה דב"ע נב/05-56 המוסד לביטוח לאומי
נ. פלח פד"ע כ"ה, 216, 219; עבל 1165/04 בן-דוד נ. המוסד לביטוח לאומי
, לא פורסם, ניתן ביום 02.10.05).

ב.

ביום 06.10.11 נערכה למערערת, בביתה, הערכת תלות ע"י המעריכה ענת וולף, (להלן ולעיל: דו"ח הערכת התלות). המעריכה תיארה את הסביבה בה מתגוררת המערערת, פירטה את התרשמותה ממנה, שמעה את תלונותיה וקבעה את ממצאיה בהסתמך על בדיקת המערערת בביצוע פעולות היום-יום (ניידות בתוך הבית, נפילות, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, הפרשות והשגחה).
הערכת התלות שבוצעה למערערת, כמפורט בדו"ח, הייתה על פי ההסדרים, המצריכים צבירה מזערית של 2.5 נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום יום:

ניידות בתוך הבית
:
המערערת מסוגלת להתיישב, לקום וללכת בתוך הבית בעצמה, ללא אמצעי עזר וללא תמיכה. ישבה באופן יציב, והתמצאה בכיווני הבית.


הלבשה:
המערערת מסוגלת ללבוש ולפשוט בעצמה, לרבות גריבה ופשיטת הגרביים, "ללא רעד בידיה בזמן ההדגמה. ההדגמה בזמן סביר וללא סימני מאמץ".

רחצה:
המערערת מסוגלת להגיע לחדר הרחצה, לפתוח ולסגור ברז המים הכיור, לרחוץ עם סבון פנים וידיים ולנגב. המערערת מסוגלת להגיע לכל חלקי גופה ללא רעד בידיים. המערערת זקוקה לעזרה בכניסה ויציאה מהאמבטיה ונוכחות בזמן רחצה, וזאת בשל סחרחורות עליהן התלוננה וחשש מנפילות בזמן הרחצה. בעניין זה זקוקה לסיוע מועט.

אכילה ושתייה:
המערערת מסוגלת להגיע למטבח, "העבירה מהכיריים אל שולחן האוכל סיר בגודל בינוני, אחזה בסיר בשתי ידיה ולא נצפה רעד. הדגימה הפעלה וכיבוי של כירת הגז בלחיצת כפתור. לדבריה אוכלת ושותה לבד".

הפרשות:
"שליטה מלאה בסוגר הצואה ביום ובלילה. דחיפות וטפטוף שתן בעיקר בלילה. בלילה ישנה במכנסיים שלובשת לבד. עצמאית בניידות והלבשה לצורך הפרשות כמתואר בסעיפים. לדבריה עצמאית בהיגיינה אישית לאחר שימוש בשירותים. ללא ריח של שתן בחלל הדירה או מבגדיה".


השגחה:

המערערת אינה יוזמת בפעולות העלולות לסכן אותה או את סביבתה, ולא דיווחה על צורך בהשגחה מסוימת ואירועים מסוכנים בשלושת החודשים האחרונים, כגון אירועי נפילות, שריפת סיר ושכחת גז דלוק. ברוב שעות היממה המערערת נמצאת לבדה.


הערכת תלותה של המערערת בעזרת הזולת:
כאמור, את הזכאות לגמלה יש לבחון על פי הערכת התלות שבוצעה ופורטה בדו"ח, ולצורך קביעת הזכאות יש לקבוע שהמערערת תלויה לפחות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - שהיא זקוקה להשגחה.
האחות שערכה את הערכת התלות הגיעה למסקנה שהמערערת נזקקת לסיוע מועט בפעולת הרחצה. כן הגיעה האחות למסקנה, שחרף המלצת הנוירולוג לפיה המערערת "זקוקה לעזרה סיעודית במסגרת ביטוח לאומי", הרי שלפי התנהלותה בזמן הביקור הייתה המערערת עצמאית בכל שאר פעולות היום יום ולכן אינה זקוקה להשגחה. מסקנותיה של האחות התבססו, בין היתר, על דבריה של המערערת לפיהן "מרגישה היום כבכל הימים".
על פי שיטת הניקוד של המשיב, צברה המערערת חצי נקודה בשל הצורך בסיוע מועט ברחצה ועוד חצי נקודה בשל היותה בודדה.

ג.

ביום 23.01.12 התכנסה הוועדה לדון בערר המערערת. בדיון נכחו המערערת, בנה ובת זוגו. לאחר שהוועדה שמעה את תלונות המערערת, שנרשמו בפרוטוקול הדיון, קבעה ממצאיה לגבי כל אחת מ"פעולות היום-יום". לסיכום דחתה הוועדה את הערר מהטעם שהמערערת אינה תלויה במידה רבה בזולת לביצוע פעולות היומיום, ואינה זקוקה להשגחה. הוועדה אימצה את המסקנות שבדו"ח הערכת תלות.

5.

לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ועיינתי במסמכים המצויים בתיק בית הדין, הגעתי
לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות.

כאמור, בית הדין מוסמך לדון במסגרת ערעור על החלטות וועדת הערר רק בשאלות משפטיות. קביעת רמת התלות של המערערת נמצאת בסמכות הוועדה ולבית הדין אין את הסמכות או הכלים להתערב בקביעה זו, באשר מדובר בקביעה המחייבת ידע רפואי והפעלת שיקול דעת רפואי-מקצועי.
הוועדה, במקרה שלפניי, שמעה את המערערת באמצעות בנה ובת זוגו, פירטה את הבעיות הרפואיות מהן סובלת המערערת, וכן עיינה במסמכים שהונחו לפניה ובכלל זה במסמך הרפואי מיום 01.11.11 מד"ר ניר צבר, תוך שהצביעה על הסתירה הקיימת בין האבחנות שנרשמו בו לבין המסקנות שבו, ולפיהן נרשם "מתהלכת ללא מקל, עצמאית בכל פעילויות היום יום הבסיסיות, נפילות 5-6 בדירה, שליטה חלקית בסוגר השתן, עם טיטול בקביעות, התמצאות תקינה, זקוקה לעזרה בקניות וניקיון הבית", כאשר בפרק "סיכום והמלצות" נרשם "זקוקה להשגחה/עזרה ברוב פעולות היום יום".
הוועדה קבעה את ממצאיה, לגבי אופן תפקודה של המערערת, בביצוע פעולות היום-יום. קביעותיה של הוועדה בכל תחום ותחום מתיישבות הן עם הערכת התלות שבוצעה והן עם תלונות המערערת כפי שהושמעו על ידי בנה ובת זוגו, ולפיהן נמסר כי המערערת מתלבשת ומתקלחת לבד, "אוכלת ושותה לבד מחממת אוכל במיקרוגל", "בהכרה, רגועה, לא היו אירועים או תקריות".
באשר לעניין השליטה על הסוגרים, הוועדה התייחסה למסמכים הרפואיים המאוחרים של האחות פאינשטיין ריטה מיום 29.11.11, ולפיהן "ישנה שליטה מלאה על המעיים ושליטה חלקית על השתן", ולכך שלדברי הבן המערערת "משתמשת בעצמה בשירותים ובסופגן שמחליפה בעצמה". קביעת הוועדה שהמערערת עצמאית בתחום זה מתיישבת עם ממצאיה.
בחינת תלותה של התובעת בעזרת הזולת לשם ביצוע פעולות היום יום, הביאה את הוועדה למסקנה, המצויה בתחום מומחיותה ולפיה עצמאית המערערת, ברוב פעולות היומיום (למעט פעולת הרחצה שבה הינה זקוקה לסיוע מועט). אינה תלויה במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום יום, ואינה מוגדרת כמי שעונה להגדרת "זקוק להשגחה".

6.
סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות.

7
.
כל צד רשאי להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים בתוך 30 יום מקבלת פסק הדין.

ניתן היום, ב' בניסן תשע"ב, 25 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.







בל בית דין אזורי לעבודה 11684-12/11 קלרה ליפץ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 25/03/2012)