פסקי דין על אור מצליח | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

37166-11/11 בל     27/11/2012




בל 37166-11/11 אור מצליח נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בירושלים


ב"ל 37166-11-11
27 נובמבר 2012




לפני:

כב' השופטת
רחל
בר"ג-הירשברג – דן יחיד


ה
תובע
1
.
אור מצליח

ת.ז. 200292539
ע"י ב"כ: עו"ד אשר אביטן
-

ה
נתבע
1. המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד ענבל לש




פסק דין

1. עניינו של הליך זה בזכאות התובע לתשלום דמי תאונה, בשל תאונה שארעה לו ביום 27.11.2010. זאת בהתאם להוראות סעיף 151 לחוק המוסד לביטוח לאומי
[נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק). עיקרה של המחלוקת הנטושה בין הצדדים נוגעת לנפקות פנייתו של התובע לטיפול רפואי בחלוף 72 שעות ממועד התרחשות התאונה.
רקע עובדתי
2. העובדות הצריכות לעניין, אשר אינן שנויות במחלוקת בין הצדדים, הן אלה:
[א] התובע, יליד 1988, נפצע בברכו הימנית במהלך משחק כדורסל ביום 27.11.2010, הוא אירוע התאונה. כעולה מחקירתו הנגדית של התובע, בעת המשחק קפץ בניסיון לתפוס את הכדור וכתוצאה מכך ברכו הסתובבה (עמ' 5 שורה 11) וננעלה.

[ב] לטיפול רפואי בשל התאונה פנה בחלוף 5 ימים, היינו בבוקרו של יום 2.12.2010.
בתחילת חודש ינואר 2011 נותח בברכו.
[ג] לשם שלמות התמונה נציין את שעולה מתצהיר התובע ולפיו, פציעות במהלך משחקי ספורט אינן זרות לו. בשלהי שנת 2009
נפצע התובע בברכו הימנית במהלך משחק כדורגל. אורטופד שטיפל בתובע אותה עת המליץ לו לנוח ולהימנע מהליכות ארוכות. בהמשך, טופל בפיזיותרפיה, היה במעקב רפואי ואובחן כסובל מקרע ברצועה הצולבת ומקרע במיניסקוס.
[ד] ביום 2.3.2011 הגיש התובע לנתבע (להלן: המוסד) תביעה לתשלום דמי תאונה בגין האירוע מיום 27.11.2010. בהחלטת פקיד התביעות מיום 28.4.2011 נדחתה התביעה בשל שלושה טעמים אלה: האחד, שלא פנה לבדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה כנדרש בסעיף 151(ב) לחוק. השני, שהפער בין מועד התאונה למועד הפניה לבדיקה רפואית אינו סביר. השלישי, שהנזק הרפואי בברך ימין היה קיים עוד קודם למועד התאונה. על החלטה זו מוסב ההליך דנא בו נטושה מחלוקת בין הצדדים על הפירוש הנכון למונח "תוצאות התאונה" שבסעיף 151(ב).
המסגרת הנורמטיבית
3. סעיף 151 לחוק קובע כך:
"(א) מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי.
(ב) הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות – תוך שבועיים מיום התאונה".
לשונו החד משמעית של סעיף 151(ב) מלמדת כי הזכות לדמי תאונה, במקרה בו המבוטח לא פנה לבדיקה רפואית בתוך 72 שעות ממועד התרחשותה, קמה רק בהתקיים שני תנאים: האחד, שהמוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה בחלוף 72 השעות האמורות; השני, שהמבוטח נבדק בבדיקה רפואית בתוך שבועיים מיום התאונה.
טענות הצדדים
4. לטענת התובע, יש לקבוע את זכאותו לדמי תאונה, בהתאם לסיפא של סעיף 151(ב) לחוק לפיו תוצאות התאונה התגלו בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה. לטענתו, בהיותו למוד ניסיון מהפציעות והמעידות הקודמות וגם בברכו הימנית, בהן ההמלצה הרפואית הייתה לנוח, לא הזדרז לפנות לקבלת טיפול רפואי. וזאת חרף הכאבים החזקים שפקדו אותו, שכן לא חשד שפציעה זו שונה מקודמותיה. משמע, התובע לא ידע את תוצאות התאונה אלא בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה, כאשר נוכח שהנזק מחמיר. על כן יש לקבוע כי רק במועד זה התבררו לו תוצאות התאונה. במצב דברים זה ובנסיבות המקרה הספציפיות כאמור, יש לקבל אפוא את הטענה שתוצאות התאונה התגלו בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה, ולפיכך יש הצדקה לפנייתו המאוחרת לקבלת הטיפול הרפואי. בנסיבות אלה, החלטת המוסד שלא ליישם בעניינו את הסיפא לסעיף 151 (ב) אינה סבירה ומצדיקה את התערבות בית הדין בה. יתרה מכך, במצב הדברים האמור, הציפייה שיפנה לטיפול רפואי בתוך 72 שעות היא שאינה סבירה.
התובע טען עוד כי לא נבחנה מומחיותו של רופא המוסד, אשר קבע כי האיחור בפני
יה לטיפול רפואי אינו סביר, וכן לא נבחנה מבחינה עובדתית השאלה אם נזקו של התובע אכן יכול להתפתח רק בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותו.
5. מנגד, המוסד טוען כי בדין נדחתה תביעת התובע לדמי תאונה, באשר תוצאות התאונה ובהן: הכאבים העזים, נעילת הברך וחוסר האפשרות לדרוך על הרגל, התגלו מיד בסמוך להתרחשותה. לדידו בתוצאת התאונה אין הכוונה למועד קבלת האבחנה הרפואית לנזק, אלא לנזק עצמו. מוסיף המוסד כי הסיפא לסעיף 151(ב), הנוקטת בלשון "תוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות", מוסב על פגיעות שהתוצאות שלהן מתפתחות רק בחלוף 72 השעות האמורות, כך שגם אילו הייתה פנייה לטיפול רפואי בתוך פרק הזמן האמור, לא ניתן היה לגלות אותן. על כך הוסיף המוסד וטען כי הוא אינו רשאי להפעיל שיקול דעת אם לאשר את התביעה, למרות השיהוי בפני
יה לטיפול רפואי.
דיון והכרעה

6. אין חולק בענייננו כי התובע פנה לבדיקה רפואית חמישה ימים לאחר התרחשות התאונה. כן אין חולק על כך שהמוסד שלל אפשרות שתוצאות התאונה התגלו לראשונה בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה. נותר, אפוא, לבחון אם שיקול הדעת של המוסד היה סביר בנסיבות העניין. קרי, האם סבירה מסקנתו כי לא התקיים בענייננו התנאי הראשון בסיפא של סעיף 151 (ב), לפיו "תוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות".
7. לאחר שעיינתי בכלל החומר שהונח לפניי, ושקלתי את המסכת הראייתית בכללותה, באתי לכלל מסקנה כי שיקול דעתו של המוסד היה סביר בנסיבות העניין ולפיכך, דין התביעה להידחות. טעמי לכך הרי הם מפורטים מטה.
8. ראשית לכל, יש להידרש לפרשנות המונח "תוצאות התאונה". המונח 'תאונה' הוגדר בסעיף 150 לחוק, הוא סעיף ההגדרות, ונקבע בו כי תאונה לעניין פרק ו' לחוק היא "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". אמור מעתה: התאונה היא החבלה הפיסית ותוצאותיה הן אבדן כושר התפקוד. דבר זה מתברר גם מקריאת סעיף 151 על שני חלקיו ומדברי ההסבר לחוק מהם עולה כי תכלית הפניה לבדיקה רפואית בפרק זמן קצוב היא בחינה עובדתית של עצם קרות התאונה ובדיקה של הקשר הסיבתי בין התאונה לאבדן כושר התפקוד (ראו: הצעת חוק הביטוח הלאומי (תיקון מספר 34), תשל"ט - 1979, ה"ח 1987, 100).
9. בענייננו ומן הפן העובדתי, שוכנעתי כי תוצאות התאונה, היינו, אבדן כושר התפקוד, התגלו לתובע מיד בסמוך לאחר התאונה. כפי שהוברר בחקירתו הנגדית:
"ש. בין הזמן שנפגעת בכדורסל ועד הזמן שפנית לרופא, מה עשית?
ת. הייתי בבית. לא יכולתי לעבוד. הברך שלי הייתה נעולה. ככה חמישה ימים עד שקיבלתי טיפול רפואי.
ש. מההתחלה הייתה נעולה?
ת. כל הזמן
ש. חמישה ימים היית עם ברך נעולה?
ת. כן."
(עמוד 4 לפרוטוקול, שורות 23-15).
היינו, בכל התקופה שמאז התרחשות התאונה, לא יכול היה התובע לתפקד כרגיל, לא כל שכן לעבוד. נוכח הודאת התובע לפיה אבדן כושר התפקוד החל מיד בסמוך לתאונה החלטת המוסד נראית לי סבירה ולא מצאתי טעם להתערב בה. בנסיבות אלה, אף לא היה טעם לבקש חוות דעת מומחה בתחום האורטופדיה בשאלה אם יתכן שתוצאות התאונה יכלו להתגלות בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה.
10. התובע הציע פרשנות משלו למונח 'תוצאות התאונה' שמשמעה, הלכה למעשה, 'חומרת התאונה'. כאמור לעיל, פרשנות זו אינה מתיישבת עם לשון הסעיף, אולם גם לו היינו הולכים לשיטתו, לא היה בכך כדי להועיל לו. זאת משום ששוכנעתי כי פציעתו בפעם הזו הייתה חמורה יותר מהפציעות הקודמות ואף הוא עצמו התרשם כך. לדבריו: "במצב הנוכחי האחרון שקרה לי לא יכולתי בכלל להזיז את הברך" (עמוד 5 שורה 6), וזאת ככל הנראה, בניגוד לפעמים הקודמות. רושם זה מתחזק נוכח העובדה שהתובע לא טען כי במהלך חמשת הימים שחלפו בין התאונה לבדיקה הרפואית אירע שינוי בהרגשתו או במצבו הרפואי. כך, טען כי מועד פנייתו לבדיקה רפואית נבחר באופן אקראי, כעולה מעדותו: "זה כבר זמן מאד ארוך שלא יכולתי לתפקד ולא רציתי יום לפני או יום אחרי, יצא איכשהו ככה" (עמוד 4, שורות 27-24). בדומה, נמצאנו למדים מהמסמכים הרפואיים שצרף התובע לתצהירו כי באירוע הקודם בו נפצע בשנת 2009 "הופיע(ה) נפיחות תוך שעות, לא יכל ליישר קושי בדריכה". לשיטת התובע עצמו האירוע הנוכחי היה חמור מקודמו ועל כן הדעת נותנת כי תוצאתו התגלתה לו למצער "תוך שעות". כל אלו גורעים מהמשקל שיש ליתן לטענתו לפיה תוצאות התאונה התגלו לו רק בחלוף 72 שעות ממועד התרחשותה.
11. לבסוף, התובע טען נגד סבירות התניית זכאותו לדמי תאונה בבדיקה רפואית בפרק זמן של 72 שעות.
בפרשת עב"ל (ארצי) 163/07 מירב בניטה – המוסד לביטוח לאומי
(4.3.2008) עמד בית הדין הארצי על חשיבות הפנייה לטיפול רפואי בתוך פרק זמן קצוב ואף הפנה להוראת חוק נוספת בה נקבעה חובה לפנות לטיפול רפואי תוך זמן קצר ביותר ממועד האירוע, כתנאי להכרה בליקוי, ממנה ניתן ללמוד ולהקיש לענייננו. כך, סעיף 84(2) לחוק קובע כי אחד התנאים להכרה בקיומו של בקע מפשעתי הוא שהמבוטח קיבל טיפול רפואי בתוך 72 שעות ממועד הופעת הבקע. בשני עניינים אלו נקבע כי דרישת ה'התערבות הרפואית' היא ראייתית בעיקרה ונועדה לאשש קיומו של קשר סיבתי בין האירוע הנטען לאבדן כושר התפקוד. לצד נימוק זה, דחה בית הדין הארצי בדעת הרוב את הטענה כי התניית זכאות לדמי תאונה בקיומה של בדיקה רפואית בתוך פרק זמן קצר היא בבחינת תקנה שאין הציבור יכול לעמוד בה.
עינינו הרואות כי בית הדין הארצי לא מצא כי מדובר בהוראה שאינה סבירה, אלא בהוראה שטעם אמיתי ביסודה ועל כן עמד בדווקנות על קיומה. על כך אוסיף כי בנסיבות העניין שלפנינו, לאחר שקבעתי כי אבדן כושר התפקוד אירע לתובע מיד בסמוך לתאונה, וכי יש בסיס עובדתי להנחה שתאונה זו שונה מקודמותיה, הרי שלא מצאתי שיש מקום לקבל את טענת התובע כי הציפייה שיפנה לטיפול רפואי בפרק זמן של 72 שעות אינה סבירה.
12. סוף דבר – על יסוד כל האמור, התביעה נדחית. המדובר בהליך מתחום הבטחון הסוציאלי ולפיכך, אין צו להוצאות.
13. זכות ערעור: לבית הדין הארצי לעבודה בתוך 30 ימים.
ניתן היום, י"ג כסלו תשע"ג, (27 נובמבר 2012
)
, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.














בל בית דין אזורי לעבודה 37166-11/11 אור מצליח נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 27/11/2012)