פסקי דין על יניב בנימין | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

12607-02/11 בל     03/12/2012




בל 12607-02/11 יניב בנימין נ' המוסד לביטוח לאומי








st1\:*{behavior: }
בית הדין האזורי לעבודה בנצרת



ב"ל 12607-02-11






לפני:



כב' הנשיאה
ורד שפר
נציג ציבור (עובדים) מר יוסף כהן



התובע

יניב בנימין


-


הנתבע

המוסד לביטוח לאומי



פסק דין


1.
התובע לקה באירוע לבבי ביום 24.02.10 (להלן: "האירוע הלבבי").

לטענתו, האירוע הלבבי נבע מאירוע חריג בעבודתו שאירע ביום 24.02.10 (להלן: "האירוע").
התובע פנה לנתבע וביקש להכיר באירוע הלבבי כתאונת עבודה ולשלם לו דמי פגיעה.
תביעתו נדחתה, מהנימוק לפיו לא הוכח קיום אירוע תאונתי תוך כדי ועקב עיסוקו במשלח ידו, וכן משום שלגישת הנתבע האירוע הלבבי נבע ממחלה טבעית.


מכאן התביעה שבפני
נו.

2.
נעיר כי

פסק דין
זה ניתן בהרכב חסר, שכן למרבית הצער נציג הציבור שנכלל במותב, מר טוביה לוי ז"ל, הלך לעולמו.

3.

לאחר ששמענו את עדותו של התובע ועד מטעמו, כמו גם שני עדים מטעם ההגנה, הסכימה ב"כ הנתבע למינוי מומחה רפואי בתיק.
לפיכך, על בסיס הראיות שהוצגו ובראשן דבריו של התובע בפני
נו, קבענו בהחלטה מיום 18.08.11 את העובדות הבאות –
א.
התובע יליד שנת 1974.
ב.
התובע עבד במפעל "גמל" מפעלים לאופני השחזה שריד בע"מ, ובזמן הרלבנטי שימש כמנהל משמרת במפעל.
ג.
במסגרת תפקידו במפעל, התובע היה אחראי על נושאים הקשורים לחומרי גלם, ניוד עובדים, מערך ההסעות, מערך המשמרות וטיפול בבעיות משמעת.
ד.
ביום 24.02.10 בשעה 10:00, נערכה ישיבת צוות, בה נכחו בין היתר התובע בעצמו ומנהלת משאבי אנוש – גב' לאה זבולון. במהלך אותה ישיבה, בשעה 10:30 לערך, העלה התובע נושא לדיון הנוגע לתגמול עובדים, שלא התקבל באהדה על ידי גב' זבולון. זו האחרונה זעמה למשמע דברי התובע, גררה לאחור את הכיסא עליו ישבה, ותוך כך הפטירה לכיוונו של התובע, ובקול רם: "איך אתה מדבר ואתה לא מבין, אתה יודע את הצד שלנו...אתה יודע במיוחד איך אנחנו עוזרים לעובדים ותסתכל על עצמך. אתה יודע בדיוק על מה אני מדברת".
התובע חש נעלב מדבריה של גב' זבולון, קם מכיסאו, עשה שלושה צעדים והתמוטט.

4.
לצורך קביעת הקשר הסיבתי - רפואי בין האירוע לבין האוטם מינינו בהחלטה הנ"ל כמומחה רפואי מטעם בית הדין את פרופ' אנדרי קרן, תוך שהפנינו אליו את השאלות הבאות -
א.
מהי המחלה שממנה סבל התובע ביום האירוע?
ב.
האם לדעתך קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה ביום 24.02.10 כפי שתואר לעיל, לבין האירוע הלבבי שפקד את התובע ביום הנ"ל, ומה חלקו של האירוע בבוא האירוע הלבבי?
78313

או שמא –
ג.
בשים לב למצבו הבריאותי של התובע, ובמידה ואכן ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האירוע הלבבי, האם ניתן לקבוע כי השפעת האירועים בעבודה על האירוע הלבבי בו לקה התובע ביום המקרה, הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים?
במידה וההשפעה הייתה פחותה בהרבה כאמור לעיל - מהם אותם הגורמים האחרים?

5.

פרופ' קרן השיב בשלילה לשאלה הנוגעת לקשר הסיבתי בין מצבו הרפואי של התובע והאירוע הלבבי לבין הליקוי שאובחן בליבו. להלן עיקר קביעותיו -
"
א.
התובע סבל מדיסקציה (בתירה) חריפה של אבי העורקים מסוג
a
, דהיינו, דיסקציה הכוללת גם את האאורטה העולה, את קשת האאורטה ואת האאורטה הבטנית, ונזקק לניתוח תיקוני מורכב עוד באותו היום.

דיסקציה (בתירה) מתחילה בהופעת קרע בדופן הפנימי של אבי העורקים (האאורטה). דרך קרע ראשוני זה, זרם הדם פורץ בין שכבות הדופן וגורם להיפרדותן. עקב הלחץ המופעל על הדופן החלש של הכלי, עלולה זו להיקרע, בקצה הדיסקציה נוצר פתח המתחבר לחלל העורק, עם דימום משני לכך, הגורם בדרך כלל למוות. אצל התובע הקרע הראשוני הופיע באזור האאורטה העולה, והדיסקציה התקדמה לכל אורך האאורטה, דרך הקשת, לאאורטה היורדת והאאורטה הבטנית. דיסקציה הינה מחלה נדירה יחסית. במידה והאזור הקריבני של האאורטה, הנקראת האאורטה העולה, מעורב בתהליך הבתירה, מדובר במצב חירום רפואי, בו יש להפנות את החולה מהר ככל שניתן לתיקון כירורגי.

המנגנון הפתופיזיולוגי לדיסקציה אינו ברור. יתר לחץ דם כרוני נחשב לגורם הסיכון השכיח ביותר לדיסקציה של האאורטה, וסובלים ממנו כ- 60% - 75% מהחולים המאובחנים דם דיסקציה. לחץ הדם הגבוה מעלה באופן כרוני את המתח של דופן האאורטה וכך נגרמים שינויים ניווניים (דגרטיביים) המקטינים את האלסטיות של דופן האאורטה ומחלישים את עמידותה. על בסיס זה מתרחשת דיסקציה חריפה של דופן האאורטה. מחלות קולגן כגון מרפן, מחלות רקמות חיבור, צנתור לב, מסתם אאורטלי דו-עלי יכולים אף הם להוות בסיס לדיסקציה, ונמצא כי גם הפרעה בשומני הדם (דיסליפידמיה) ועישון יכולים להיות גורמי סיכון לדיסקציה.

ב.
בתובע קינן גורם סיכון להתפתחות שינויים ניווניים בדופן האאורטה: סבל מיתר לחץ דם לא מאוזן במשך שנים, היה מעשן כבד, עם היפרליפידמיה מטופלת. על רקע סיפור משפחתי למחלת לב כלילית והשמנת יתר פתולוגית (
obesity
), סבל מאוטם חריף בדופן הקדמית של שריר הלב בהיותו בן 31, מדיסקציה בגיל 35 בשנת 2010, ובהמשך אותה שנה לקה באוטם חוזר, הפעם בדופן התחתונה של שריר הלב. דהיינו, מדובר באדם עם גורמי סיכון כבדים להתפתחות טרשת העורקים ושינויים ניווניים בדופן האורטה. על רקע זה סבל התובע מבתירה של האאורטה בקשר זמני לאירוע בעבודתו.

במקרה שלפנינו יש לפיכך להכריע בין סיפור קליני יוצא דופן בחומרתו אצל אדם שלקה בשני אוטמים קשים ובדיסקציה של האאורטה אשר התרחשו בגיל צעיר במיוחד, לעומת משקלו של האירוע בעבודתו, שהתרחש בקשר זמני הדוק עם הבתירה.

התובע סבל מיתר לחץ דם לב מאוזן, ובתיעוד הרפואי היו התייחסויות לכך שמספר שנים לא הקפיד על מעקב ולא על טיפול, ולחץ הדם לא היה מאוזן. בבדיקה ראשונה לאחר הבתירה נמדד לחץ דם 140/90 ממ"כ, ובהמשך, כאשר התקבל לאשפוז לביה"ח העמק, נמדדו שני ערכי לחץ דם גבוהים: 180/100 ממ"כ ו- 190/90 ממ"כ, שאינם חורגים מערכי לחץ הדם שנמדדו אצל התובע במעקב במשך השנים. בבדיקות אקוקרדיוגרפיות עוקבות שעבר התובע לפני האירוע החריג בעבודה נמצאה הרחבה של שורש האאורטה ל- 36 מ"מ בשנת 2004, ול- 41 מ"מ (תקין עד 30 מ"מ) בשנת 2006, כפי שנמצא גם בבדיקה אקוקרדיוגרפית שבוצעה בעת קבלתו לביה"ח העמק ב- 24.2.2010. לפיכך, ניתן לקבוע בצורה חד משמעית כי התובע לקה בגיל צעיר במיוחד באירועים ווסקולריים על רקע שינויים טרשתיים/ניווניים באאורטה, וכי זה היה הבסיס לדיסקציה.

בתירה של האאורטה הינה אירוע נדיר, ואצל אדם שגילו נמוך מ- 40 הינה נדירה ביותר. רוב החולים הלוקחים בבתירה של האאורטה מתחת לגיל 40 סובלים ממחלות מבניות של דופן האאורטה, כגון תסמונת מרפן, שינויים ניווניים המתלווים למסתם אורטלי בי קוספידלי (דו-עלי) או שהם נמצאים לאחר ניתוח להחלפת המסתם האורטלי. רק 25% מהחולים הצעירים עם בתירה סבלו בעברם מיתר לחץ דם ורק 1% מהחולים הצעירים עם בתירה אובחנו עם מחלה טרשתית בגיל שמתחת ל- 40. יתר לחץ דם במהלך התרחשות הדיסקציה הוא ממצא שכיח יותר בחולים שגילם מעל 40 מאשר באלו שגילם נמוך מ- 40.

(januzzi jl. characterizing the young patient with aortic


dissection: results from irad, jacc 2004; 2004;43:665
).


הבתירה התרחשה על רקע מאפיינים טיפוסיים לאוכלוסייה מבוגרת מאחר וגילו "הביולוגי" של התובע היה מעבר לגילו "הכרונולוגי". במילים אחרות, גילם הביולוגי של עורקי התובע היה גבוה בהרבה מ- 35. כמו כן, אין ראיה לכך שהתובע סבל מתסמונת מרפן, או שהיה בעל מסתם דו-עלי.

קראתי בעיון את חוות הדעת של ד"ר ש.עטר מטעם התובע, ואני מודע להשלכות של העלייה האפשרית בלחץ הדם והדופק של התובע בעקבות ההתרגשות בעבודתו. מאידך, ערך ראשון של לחץ דם שנמדד מיד לאחר הבתירה היה תקין: 140/90 ממ"כ, ורק בחלוף הזמן עלה לחץ הדם לערכים גבוהים, אך לא חריגים כלל לעומת ערכי לחץ הדם לערכים גבוהים, אך לא חריגים כלל לעומת ערכי לחץ הדם שנמדדו בעברו.

לאחר ששקלתי את כל הנתונים הרפואיים והעובדתיים שעמדו בפני
בתביעה שבנדון, אני מגיע למסקנה כי גם אם לאירוע בעבודה היתה השפעה כלשהי על הופעת הדיסקציה, השפעה זו היתה שולית, מזערית, ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי של התובע באותו מועד. הדיסקציה הופיעה על רקע שינויים ניווניים בדופן האאורטה אשר התפתחו במשך השנים.
לסיכום, הבתירה התרחשה על רקע מחלה ניוונית של האאורטה, עם הוכחה להתרחבות האאורטה בבדיקה אקוקרדיוגרפית שבוצעה לפני הדיסקציה
".

6.

נוכח קביעת המומחה הנ"ל, התיר בית הדין, לבקשת ב"כ התובע, להפנות למומחה שאלות ההבהרה. בתשובותיו לשאלות ההבהרה חזר המומחה על מסקנותיו שבחוות דעתו ביחס להעדר כל קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בלבו ("
דיסקציה (בתירה) חריפה של אבי העורקים
") לבין האירוע בעבודה. להלן השאלות והתשובות עליהן, בהתאמה -
א.
האם נכון כי הרחבה של שורש האאורטה בין 36 מ"מ ל – 41 מ"מ (כפי שנמדדו אצל התובע לפני פברואר 2010), אינה מוגדרת בהנחיות הקליניות העדכניות כמצב של סיכון לדיסקציה של האאורטה?
"
א.
אורטה שקוטרה 41 מ"מ אינה נחשבת כאינדיקציה לניתוח להחלפת האורטה. מאידך, ישנן בספרות הקרדיולוגית מספר עבודות חשובות אשר הוכיחו כי בחולים ללא מחלה של רקמת חיבור (כפי שהיה גם במקרה של התובע) כ- 20% מבתירות האורטה מתרחשות כאשר כאשר קוטר האורטה הוא 41-44 מ"מ ואף פחות מכך. מכך ניתן ללמוד כי קוטר האורטה הינו אמנם משתנה חשבו להגדרת הסיכון לבתירה, אך בתירה עלולה להתרחש גם ללא התרחבות ניכרת של האורטה, כאשר קיימים שינויים ניווניים בדופן הכלי.
לפיכך, בתשובה לשאלה זו ניתן לומר כי אף שקוטר אורטה של 41 מ"מ אינו נחשב להנחיה להחלפת האורטה, הופעת בתירה בנוכחות אורטה של 41 מ"מ אינה נדירה, ועל פי מספר עבודות חשובות מתרחשות בתירה בכ- 20% מהנבדקים, עם אורטה בקוטר דומה
".
ב.
האם הינך מסכים כי הרחבה של שורש האאורטה והאאורטה העולה מעל 50 מ"מ בלבד (או 45 מ"מ בנוכחות מסתם אאורטאלי דו-עלי) מוגדרים כמצב של סיכון גבוה לדיסקציה של האאורטה?
"
ב.
נכון. אך במקרה של התובע יש להתחשב בעובדה כי חלה הגדלה משמעותית בקוטר האורטה של 5 מ"מ בתוך שנתיים, כהוכחה למחלה הקשה בדופן האורטה. בנוסף לכך, במקרה הספציפי של התובע, אותו קוטר של אורטה נמצא גם בעת הדיסקציה, כהוכחה לכך כי הבתירה התרחשה ללא התרחבות נוספת של האורטה, על רקע פתולוגיה קשה של דופן הכלי, אשר התפתחה במהלך השנים
".
ג.
בחוות דעתך ציינת: "
24.2.2010

– דו"ח נט"ן – קריאה 11:04, הגעה למקום 11:17 - נמדד לחץ דם 180/100 ממ"כ תחת חמצן החימצון היה
98%
".

האם מדובר בלחץ דם חריג אצל התובע?
"
ג.
בחוות דעתי ציינתי במפורש כי במדידה ראשונה של לחץ דם שבוצעה לאחר הדיסקציה, בשעה 11:03 של ה- 24.2.2010 נמדד לחץ דם 140/90 ממ"כ. בהמשך, לאחר התרחשות הדיסקציה, נמדדו לחצי דם של 180/100 ממ"כ על ידי אמבולנס מד"א שני ובהמשך 190/90 ממ"כ בבית החולים העמק. ממדידות לחצי דם במשך שנים, שסוכמו בחוות דעתי בעמ' 3, עולה במפורש כי לחצי דם כאלה נמדדו גם בעבר.

הנזק הקשה לדופן האורטה נבע כתוצאה מערכי לחץ דם גבוהיים, בלתי מאוזנים, במשך שנים, אשר בצירוף עם גורמי הסיכון הנוספים שקיננו בתובע ואשר פורטו בחוות הדעת, גרמו להחלשת דופן האורטה והופעת הדיסקציה
".
ד.
האם ניתן לומר שלחץ הדם (190/90) שנמדד בבית חולים העמק, אינו משקף את מצבו האמיתי של התובע במהלך האירוע?
"
ד.
עניתי על שאלה זו בתשובה לשאלה הקודמת
".
ה.
האם לדעתך סביר יותר להניח בנסיבות המקרה שהדיסקציה הייתה מתרחשת בתקופה בה התרחשה גם אלמלא האירוע; או שסביר יותר להניח שללא האירוע, הדיסקציה הייתה מתרחשת בתקופה מאוחרת יותר?
"
ה.
במקרה של התובע, למרבה הצער נכונה האמרה הידועה כי
you are as old as your arteries
דהיינו גילך בקבע על ידי מצב עורקיך. בתובע קיננו גורמי סיכון כבדים, בהם דנתי בחוות דעתי המקורית. בין השנים 2004-2006 (שנתיים בלבד) עלה קוטר האורטה מ- 36 מ"מ (ל- 41 מ"מ, על רקע גורמי הסיכון הללו, ובעיקר כתוצאה מיתר לחץ דם לא מאוזן, תוך פגיעה בדופן האורטה, וזאת הסיבה להתרחשות הבתירה.
עיינתי שוב בנתוני המקרה, ולאחר ששקלתי פעם נוספת את החומר הרפואי והעובדתי, אני חוזר ומגיע למסקנה כי הבתירה התרחשה על רקע מחלה ניוונית קשה של האורטה, עם הוכחה להתרחבות האורטה במהלך השנתיים שקדמו לבתירה, באדם אשר עד גיל 35 סבל משני אוטמים חריפים של שריר הלב, ומבתירה של האורטה העולה על רקע מחלה קשה בעורקיו, על רקע גורמי הסיכון שקיננו בו
"
.

7.

ב"כ התובע ביקש למנות מומחה רפואי נוסף, על בסיס הטענה העיקרית לפיה המומחה נוקט בגישה מחמירה עם התובע
שכן מחזיק הוא בדעה אחרת, באסכולה מחמירה בהשוואה לאסכולה שבה מחזיק המומחה מטעם התובע.

הבקשה נדחתה, תוך שקבענו כי איננו סבורים שבענייננו
התקיימו אחת מן הנסיבות המצדיקות מינוי מומחה נוסף, תוך חריגה מהכלל לפיו יש להסתפק במינוי מומחה אחד.
עוד הפנינו לכך שחוות דעתו של המומחה מפורטת דיה ולא שוכנענו שהמומחה נוקט בגישה מחמירה, וגם לא מצאנו כל תימוכין לכך שכביכול המומחה מטעם התובע – דר' שאול עטר בחוות דעתו, משתייך למחזיקים באסכולה רפואית מקלה.
באותה החלטה התרנו לצדדים, במידה ויחפצו בכך, להשלים את הסיכומים שהוגשו מטעמם.

8.
מטעם ב"כ הנתבע הוגשו השלמת טיעונים בגדרם הודגש כי יש לאמץ את חוות הדעת ולדחות את התביעה.


מטעם ב"כ התובע לא הוגשה הודעה כלשהי ו/או השלמת טיעונים בעקבות ההחלטה הנ"ל.

9.
המסקנה העולה, אם כן, מחוות הדעת והשלמתה על דרך מתן מענה לשאלות ההבהרה, הינה שאין קשר סיבתי בין מצבו הרפואי של התובע (
"דיסקציה (בתירה) חריפה של אבי העורקי
") לבין האירוע בעבודה כהגדרתו לעיל, אירוע שלגישת המומחה, גם אם הייתה לו השפעה כלשהי, הרי שהשפעה זו
"היתה שולית, מזערית, ובלתי משמעותית לעומת מצבו הבריאותי של התובע באותו מועד".
לדעתו,

הבתירה התרחשה על רקע גרמי סיכון מובהקים שהיו בתובע:


"
בתובע קינן גורם סיכון להתפתחות שינויים ניווניים בדופן האאורטה: סבל מיתר לחץ דם לא מאוזן במשך שנים, היה מעשן כבד, עם היפרליפידמיה מטופלת. על רקע סיפור משפחתי למחלת לב כלילית והשמנת יתר פתולוגית (
obesity
), סבל מאוטם חריף בדופן הקדמית של שריר הלב בהיותו בן 31, מדיסקציה בגיל 35 בשנת 2010, ובהמשך אותה שנה לקה באוטם חוזר, הפעם בדופן התחתונה של שריר הלב. דהיינו, מדובר באדם עם גורמי סיכון כבדים להתפתחות טרשת העורקים ושינויים ניווניים בדופן האורטה. על רקע זה סבל התובע מבתירה של האאורטה בקשר זמני לאירוע בעבודתו
"
.


קביעותיו של המומחה קיבלו הסבר נוסף במסגרת תשובותיו לשאלות ההברה שהופנו אליו, שבמסגרתם הסביר כי
"במקרה של התובע, למרבה הצער נכונה האמרה הידועה כי
you are as old as your arteries
דהיינו גילך בקבע על ידי מצב עורקיך. בתובע קיננו גורמי סיכון כבדים, בהם דנתי בחוות דעתי המקורית. בין השנים 2004-2006 (שנתיים בלבד) עלה קוטר האורטה מ- 36 מ"מ (ל- 41 מ"מ, על רקע גורמי הסיכון הללו, ובעיקר כתוצאה מיתר לחץ דם לא מאוזן, תוך פגיעה בדופן האורטה, וזאת הסיבה להתרחשות הבתירה
".

10.
משכך, לא נותר אלא לדחות את התביעה שבפני
נו.
בהתחשב בעובדה שמדובר בתובענה למימוש זכות מתחום הביטחון הסוציאלי – לא יינתן צו להוצאות.

11.
במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על

פסק דין
זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין.

ניתן היום, י"ט כסלו תשע"ג, 03 דצמבר 2012, בהעדר הצדדים וישלח אליהם.





_______________
_______________

מר יוסף כהן


ורד שפר
, שופטת

נציג ציבור (עובדים)

נשיאה






בל בית דין אזורי לעבודה 12607-02/11 יניב בנימין נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 03/12/2012)