פסקי דין על עמאר הייב | פסקי דין על עמיר הייב | פסקי דין על בסמה הייב | פסקי דין על משרד הבריאות

4484/11 עא     18/02/2013




עא 4484/11 עמאר הייב, עמיר הייב, בסמה הייב נ' משרד הבריאות




פסק-דין בתיק ע"א 4484/11
st1\:*{behavior:url(#ieooui) }



בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים


ע"א 4484/11



לפני:

כבוד השופט א' רובינשטיין


כבוד השופט ע' פוגלמן


כבוד השופט א' שהם


המערערים:

1. עמאר הייב



2. עמיר הייב



3. בסמה הייב



נ


ג


ד



המשיב:
משרד הבריאות


ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה, מיום 28.04.2011, בת"א 1247/07, שניתן על ידי כב'

השופט ר' סוקול


תאריך הישיבה:
כ"ג בחשון התשע"ג
(08.11.12)

בשם המערערים:
עו"ד אליעזר ברק
; עו"ד ירון בן-ארי

בשם המשיב:
עו"ד אמיר כצנלסון


פסק-דין

השופט א' שהם
:

1.

לפנינו ערעור

על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב' השופט

ר' סוקול
),
מיום 28.4.2011, בת"א 1247-07, בגדרו נדחתה תביעתם של קטין (המערער 1) ושל הוריו (המערערים 2 ו-3) לפיצויי נזיקין, בגין נזקי גוף שנגרמו למערער 1 (להלן:

המערער
), כתוצאה
מטיפול רפואי במהלך לידתו.

רקע עובדתי

2.

ביום 25.11.2000, הגיעה המערערת 3 (להלן:

המערערת
)
בשעה 13:50 לבית החולים "
זיו
" שבצפת, בעקבות ירידת מים וצירים, בעודה בשבוע ה-33 וחמישה ימים להריונה, כאשר היא נושאת ברחמה תאומים. עם קבלתה למחלקת היולדות בבית החולים, נמצא כי הלידה החלה, למעשה, כאשר המערערת הגיעה עם "
צוואר רחם מחוק
", בפתיחה של 5-4 ס"מ. מבירור שנערך, עלה כי העובר הראשון מצוי במצג ראש, ואילו העובר השני במצג עכוז, ובמשקל מוערך של כ-2 ק"ג, כל אחד.

3.
הצוות הרפואי, אשר כלל רופא ראשי, רופא תורן של חדר ניתוח ומיילדת,
נערך ללידת תאומים. בנוסף, רופא מרדים ורופא ילדים היו זמינים, למקרה של צורך בניתוח.



מהמסמכים הרפואיים המתעדים את הלידה עולה, כי בשעה 14:30 קיבלה המערערת אלחוש אפידורלי. הלידה התקדמה ולמערערת נרשמה פתיחה מלאה. בשעה 16:05, הוחלט ליילד את העובר הראשון באמצעות ואקום, ובשעה 16:12 נרשם כי נולדה בת במשקל של 2.345 ק"ג ובציון אפגר 9. אין מחלוקת בין הצדדים, כי לידה זו בוצעה ללא סיבוכים, בנוכחות רופא ילדים ורופא מרדים.

4
.
בשעה 16:15, ומייד לאחר סיום הלידה הראשונה, נפנה הצוות הרפואי לביצוע אולטרסאונד במערערת, והתברר כי העובר השני, הוא המערער, נמצא במנח רוחבי עם גב עליון (גב העובר נמצא כלפי מעלה). לאחר ציר אחד של היולדת, נכנס העובר למצג אלכסוני, ולאחר ציר נוסף, תנוחתו השתנתה למצג ראש, שהיה בעמדה גבוהה.


בהאזנה לדופק העובר באמצעות מכשיר דופלר (להלן:
מתמר דופלר
או
דופטון
), התגלתה האטה בדופק העובר (ברדיקרדיה) והצוות הרפואי החליט שיש לפקוע את הקרומים, על מנת לחלץ את העובר במהירות. במהלך פקיעת הקרומים, צנחו כתפו וידו של העובר אל הנרתיק, ובשל כך, הוחלט בשעה 16:30 על ביצוע ניתוח קיסרי.

5.
המערערת הועברה, באמצעות הצוות הרפואי, לחדר הניתוח, המצוי כארבע קומות מתחת לחדר הלידה. הניתוח התבצע בהרדמה כללית ובשעה 16:43, חולץ העובר השני במשקל 2.145 ק"ג, ללא דופק, ללא נשימה ובציון אפגר 0 בדקה הראשונה. ננקטו מיד פעולות החייאה ביילוד והוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ. כעבור כשעה, נערכו למערער בדיקות דם שנמצאו תקינות והוא החל לנשום בכוחות עצמו. לאחר מספר ימי התאוששות, שוחרר המערער מבית החולים. בהמשך, אובחן המערער כסובל משיתוק מוחין מסוג
"המיפלגיה קלה מימין"
,
קרי שיתוק בצד ימין של גופו, ומפיגור שכלי.

6.
על רקע מצבו הרפואי של המערער, הגישו המערערים, ביום 25.12.2007, תביעה לבית המשפט המחוזי בחיפה, בטענה כי הצוות הרפואי של בית החולים אשר טיפל במערער, התרשל בטיפול במהלך לידתו של המערער. המערערים טענו להתרשלות הצוות הרפואי בשלבים שונים של הליך הלידה, היינו: כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר לידה רגיל ולא בחדר ניתוח היתה החלטה שגויה, וזאת לאור העובדה כי מדובר בלידת תאומים הטומנת בחובה סיכונים מיוחדים; כי לא בוצע ניטור רצוף של דופק העובר דרך בטנה של המערערת; וכי מרגע שהתגלתה מצוקת העובר, היה על הצוות הרפואי לבצע אולטרסאונד, על מנת לברר את מצגו המדויק של העובר וכך להימנע מפקיעת הקרומים. המערערים טענו בנוסף כי הצוות הרפואי התעכב בביצוע הניתוח הקיסרי והרופא המנתח היה מתמחה צעיר ולא רופא מומחה.

פסק דינו של בית המשפט המחוזי

7.
ביום 28.4.2011, דחה בית המשפט המחוזי את תביעתם של המערערים וקבע כי בית החולים לא התרשל בטיפולו במערער, ובגדר זאת אף נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין נזקו של המערער, כפי שיפורט להלן.

8.
ראשית, פנה בית המשפט המחוזי לדון בטענות הנוגעות לאחריות הנטענת של הצוות הרפואי, וזאת בארבעה מישורים.



המישור הראשון עניינו
, שלב

ההיערכות ללידה
.
בית המשפט המחוזי קבע כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר הלידה, אינה מעידה על התרשלות הצוות הרפואי, וזאת אף אם חדר הלידה אינו צמוד לחדרי הניתוח בבית החולים. מסקנה זו מעוגנת במספר נימוקים. הנימוק האחד נעוץ בסטנדרט הרפואי המקובל. בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, המומחה למיילדות וגניקולוגיה,
מטעם המשיב, נאמר כי לא מקובל לנהל
כל לידה של תאומים בחדר ניתוח, ודי בכך שחדרי הניתוח סמוכים וכי קיים צוות מוכן למקרה הצורך. אף ד"ר אזוגי, הרופא המיילד, שהיה חלק מהצוות הרפואי אשר טיפל בלידתו של המערער, העיד כי ישנה עדיפות לניהול לידה בחדר לידה, דווקא, היות שחדרי הניתוח אינם מתאימים לכל מקרי הלידה.



הנימוק השני נעוץ במצב בו הגיעה המערערת לבית החולים. במקרה דנא, הגיעה המערערת לבית החולים, כאשר צירוף המצגים של עובריה היה
"ראש-עכוז"
(קרי, עובר ראשון במנח ראש ועובר שני במנח עכוז). פרופ' בליקשטיין הבהיר כי די בכך שהעובר הראשון יהיה במצג ראש כדי לבצע את הלידה בדרך הרגילה בחדר לידה, אלא אם קיימת מצוקה כלשהי של אחד העוברים. אף פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערערים, לא שלל את ההנחה כי המערערת הייתה מועמדת ראויה ללידה נרתיקית.




הנימוק השלישי קשור בנושא ה"
אחריות מוסדית
". בית המשפט המחוזי ציין כי טענה זו של המערערים, בדבר מיקום חדרי הניתוח ביחס לחדרי הלידה, נוגעת לשאלה של "
אחריות מוסדית
". אחריות מוסדית של בית חולים, עניינה, בין היתר, בקביעת נהלי עבודה, בתחזוקת הציוד הרפואי, בקביעת מבנה בית החולים ומבנה המחלקות, בחלוקת התפקידים בין אנשי הצוות הרפואי, וכדומה. בית המשפט המחוזי קבע, בהקשר זה, כי:
"
קביעת אחריות בשל אלו מחייבת זהירות רבה. הטלת אחריות בשל בניית בית החולים באופן כפי שנבנה אינה יכולה להיעשות מתוך התבוננות רק על סוגיית לידות תאומים. לשינוי המבנה ישנה משמעות תקציבית [...] יתרה מזו, יש להניח כי חדרי הניתוח המשמשים לא רק לניתוחים קיסריים דרושים גם למחלקות אחרות ושינוי המבנה עשוי לפגוע בטיפול בחולי מחלקות אחרות."

נוכח זאת, נקבע כי אין בעובדה, לפיה חדרי הניתוח אינם מצויים באותה קומה של חדרי הלידה, משום רשלנות מוסדית של בית החולים.

9.
המישור השני, לגביו הועלתה טענת התרשלות של הצוות הרפואי, נוגע לשלב
ניטור הלידה.

המערערים טענו כי ההתרשלות בניטור הדופק העוברי, גרמה לאיחור באבחון מצוקת העובר. לדברי פרופ' שנקר, ניטור רצוף של דופק העובר מבטן האם, היה מאפשר לאבחן את המצב הקליני ואת הדחיפות הנדרשת לניתוח קיסרי, ולא האזנה באמצעות מכשיר דופלר המאפשר לשמוע את האטת דופק העובר. פרופ' בליקשטיין ואף ד"ר אזוגי העידו, בהקשר זה, כי לא ניתן היה לבצע ניטור מבטן המערערת בעזרת מתמר רגיל, וזאת לנוכח השימוש המקביל באולטרסאונד, שכן גלי הקול של האולטרסאונד מפריעים לרישום האותות של הדופק במתמר רגיל, אותו מניחים על דופן הבטן. אף פרופ' שנקר אישר בעדותו כי מכשיר האולטרסאונד גורם להפרעות אקוסטיות במתמר רגיל. כמו כן, אישר פרופ' שנקר בחקירתו הנגדית, כי ניטור קצב הלב בעובר בסיכון גבוה ייעשה באמצעות האזנה כל 5 דקות,
ולא בהאזנה רצופה.

יתרה מזאת, לדעת פרופ' בליקשטיין, כאשר הצוות הרפואי אבחן את מצב הברדיקרדיה, לא היה מקום לניטור הדופק, אלא לטפל ביולדת, לפקוע את הקרומים ולגרום ללידה, וכך בדיוק נעשה.




אשר על כן, קבע בית המשפט המחוזי, כי לא נפלה כל רשלנות במעשיו של הצוות הרפואי, אשר ניטר את דופק המערער על-ידי האזנה, באמצעות שימוש במכשיר הדופלר.



טענה נוספת שהעלו המערערים במישור זה, ייחסה רשלנות לצוות הרפואי באי בדיקת מצג העובר, עובר לפקיעת הקרומים. פרופ' שנקר סבר כי לו היה הצוות הרפואי בודק בעזרת אולטרסאונד את המנח המדויק של העובר, היה באפשרותו לאבחן כי המערער נמצא במצג רוחבי, ומשכך היה נמנע מפקיעת הקרומים. פרופ' בליקשטיין סבר, לעומתו, כי הצוות הרפואי בדק כנדרש את מצג המערער, מיד לאחר לידת העובר הראשון, והחליט שהמצג מאפשר את המשך הלידה. בנוסף, בחוות דעתו הסביר פרופ' בליקשטיין, כי בטרם נפקעו הקרומים, התברר כי מצג המערער היה
"מצג מורכב"
, כאשר ידו של העובר נמצאת ליד ראשו. ממצא זה אינו מתגלה, ממילא, בבדיקת אולטרסאונד, אלא רק בבדיקה נרתיקית.


בית המשפט המחוזי אימץ את עמדתו של פרופ' בליקשטיין וקבע כי עם אבחון הברדיקרדיה, ונוכח הדחיפות שנוצרה, לא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, אלא נדרשה פעולה מיידית לחילוץ העובר, כפי שנעשה בפועל. משכך, קבע בית המשפט המחוזי, כי לא נמצאה כל רשלנות מצידו של הצוות הרפואי בשלב הניטור.


10.

במישור השלישי, טענו המערערים כי הצוות הרפואי התרשל בהחלטתו על

פקיעת הקרומים.

בפסק דינו, קבע בית המשפט המחוזי, כי הצוות הרפואי סבר שהדרך המהירה ביותר ליילד את המערער, נוכח מצוקתו, הינה פקיעת קרום מי השפיר. עוד נקבע, כי הצוות צפה שלאחר הפקיעה, יירד ראש העובר לתעלת הלידה וניתן יהיה ליילדו בלידה וגינלית. פרופ' שנקר טען, כי התוצאה במקרה דנן העידה כי העובר היה במנח רוחבי, ובמנח כזה ישנו חשש שראש העובר לא יירד לתעלת הלידה ויגרם מצב פתולוגי, כפי שאירע במקרה דנן, דהיינו צניחת כתפו וידו של העובר לתוך הנרתיק, ולפיכך, לטענתו, אסור היה לפקוע את הקרומים.



אף במישור זה, קיבל בית המשפט המחוזי את עמדת פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם המשיב, אשר סבר כי כאשר הסתמנה מצוקה של העובר השני

"הדרך הנכונה היא לפקוע את הקרומים, מתוך ההנחה שהראש ירד בתעלת הלידה. ההסתברות שכך יקרה היא הגבוהה ביותר ולכן זו דרך הפעולה הנבחרת. כך בדיוק נעשה במקרה הנדון... הדרך החלופית היא לבצע ניתוח קיסרי מבלי לפקוע את הקרומים."




בית המשפט המחוזי ציין כי אין מחלוקת בין הצדדים, בדבר האיסור לבצע פקיעת קרומים כשהעובר מצוי במנח רוחבי. אלא שבמקרה הנדון, המערער שינה את מצגו, ממצג רוחבי, למצג אלכסון ולאחר מכן למצג ראש גבוה. הקביעה כי המערער לא נמצא במצג ראש, בעת פקיעת הקרומים הינה קביעה בדיעבד, ובבחינת חוכמה שלאחר מעשה. נקבע על-ידי בית המשפט כי טרם ההחלטה על פקיעת הקרומים, היה המערער במנח ראש גבוה, מנח אשר איפשר את פקיעתם של הקרומים. לפיכך, קבע בית המשפט המחוזי, כי אין לייחס לרופאים רשלנות בנסיבות אלה.


11.
במישור הרביעי, טענו המערערים כי חל
עיכוב בביצוע הניתוח הקיסרי
ביולדת.
נטען, כי פער הזמנים מסיום לידת העובר הראשון ועד לסיום הניתוח ולידת המערער, אינו פער זמנים סביר ומעיד על "
חוסר מקצועיות ורשלנות
" של הצוות הרפואי. בית המשפט המחוזי קבע, כי בזמן שחלף מרגע סיום לידת העובר הראשון ועד לקבלת ההחלטה לנתח את המערערת נעשו פעולות שונות, אשר היו סבירות בנסיבות העניין. עוד נקבע, כי רק כאשר נכשלו הפעולות בניסיון לחלץ את המערער בלידה נרתיקית, הוחלט על ביצוע הניתוח הקיסרי. פעולות אלו גזלו זמן, שייתכן

ובדיעבד, בשל כשלונן, ניתן היה לחסכו, אלא שבכך, כך נקבע, אין כל התרשלות.

המערערים, טענו בנוסף, כי בין החלטת הצוות הרפואי על הניתוח הקיסרי לבין ביצוע הניתוח, חלפו דקות ארוכות ומיותרות, ובכלל זה הזמן שנדרש להוריד את המערערת מחדר הלידה לחדר הניתוח במעלית בית החולים. ואולם, על פי עדותו של ד"ר אזוגי, זמן הירידה במעלית אינו מבוזבז, כיוון שבמהלכו מרדימים את היולדת. לאור זאת, ולנוכח הקביעה כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר לידה היתה סבירה, קבע בית המשפט המחוזי, כי אין מדובר בפער זמנים, המעיד על התרשלות של הצוות הרפואי. בנוסף, דחה בית המשפט את טענת המערערים ביחס לביצוע הניתוח על ידי מתמחה וקבע כי

"אין מקום לקבוע כי ביצוע הניתוח על ידי מתמחה, שביצע זאת בפיקוח צמוד של מומחה, מהווה רשלנות [...] וזהות המנתח בנסיבות אלו אינה רלבנטית."

12.
על-יסוד האמור לעיל, קבע בית המשפט המחוזי כי לא הוכחה כל התרשלות מצד הצוות הרפואי, ולפיכך דין התביעה להידחות. בית המשפט ציין כי ניתן היה לסיים את הדיון בתביעה, כבר בשלב זה, ואולם הוא מצא להוסיף ולדון בסוגיית הקשר הסיבתי.


בית המשפט המחוזי ניתח את שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, בין אירועים סב-לידתיים לבין פגיעות נוירולוגיות אצל יילודים, בהתאם לקריטריונים המקובלים בעולם הרפואה, אשר באים לידי ביטוי במסמך ה
"
קונצנזוס"

וב
דו"ח ה
-
acog
.



מסמך

ה
"קונצנזוס"
(על-פי מאמרו של פרופ'
maclennan
), מונה 3
קריטריונים הכרחיים
, שיש בהם כדי להצביע על כך שחוסר בחמצן (היפוקסיה) במהלך הלידה גורם לנכות נוירולוגית קבועה. כמו כן, במסמך הוצגו 5
קריטריונים תומכים
, אשר בהתקיימם יחד, יש כדי לתמוך במסקנה שהאירוע ההיפוקסי אירע במהלך הלידה. מסמך נוסף אותו מאזכר בית המשפט הינו

דו"ח ה-
acog
(דו"ח של הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה),
אשר בו מפורטים
4

קריטריונים הכרחיים
מצטברים
ו-5

קריטריונים תומכים
, אך לא ספציפיים, לנזק היפוקסי לעובר. בית המשפט המחוזי ציין כי מדובר בקריטריונים דומים בעיקרם, אך עמד על ההבדלים בין המסמכים, תוך עריכת הצלבה ביניהם.



לאחר בחינת הקריטריונים הנדרשים, קבע בית המשפט המחוזי, כי במקרה שלפנינו אין חולק כי לפחות אחד מהקריטריונים ההכרחיים, אשר צוינו הן על ידי מסמך ה
"קונצנזוס"
והן על ידי
דו"ח

ה-
acog

לא התקיים. המדובר בקריטריון הדורש שיתוק מוחין מסוג
"קוודריפלגיה"
. ואולם, אין מחלוקת כי המערער דנן סובל מפגיעה מוחית מסוג
"המיפלגיה"
.

זאת ועוד, בית המשפט המחוזי קיבל, לעניין זה, את הסברו של המומחה מטעם המשיב, ד"ר וייץ, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד, אשר עמד על כך כי על פי המחקרים וההיגיון הרפואי הפשוט, אין זה סביר
כי תשניק (חוסר חמצן) במהלך לידה
, יגרום לפגיעה חד-צדדית הממוקמת בהמיספרה אחת של המוח, פגיעה ממנה סובל המערער.

נוסף על כך, נקבע כי קיים ספק לגבי התקיימותם של יתר הקריטריונים ההכרחיים לקביעת הקשר הסיבתי, ואף חלק מן הקריטריונים התומכים נסתרו במקרה דנן. אף טענת המערערים בדבר קיומו של קשר סיבתי מבחינה הסתברותית, נדחתה מכול וכול. בהקשר זה, ציין בית המשפט כי במקרה דנן, קדמו לאירועי הלידה גורמים שונים שיכלו להסביר את מצבו הרפואי של המערער, כמו מצוקת הברדיקרדיה שאליה הוא נקלע עוד בטרם החלה לידתו, ואף גיל ההיריון שהעיד על פגות.

בסופו של דבר, קבע בית המשפט המחוזי כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך לידתו של המערער לבין מצבו הרפואי.

על קביעותיו אלה של בית המשפט המחוזי הוגש הערעור שלפנינו.

הערעור

13.
לטענת המערערים, שגה בית המשפט המחוזי משלא אימץ את חוות דעתו של פרופ' שנקר שהעיד מטעמם, אשר ייחס לצוות הרפואי של בית החולים רשלנות בשלבים שונים של הליך הלידה. ככלל, טוענים המערערים, כי בית החולים לא נערך כדבעי לקבלת המערערת ללידת תאומים וכל התנהלותו היתה רצופת שגיאות ומעשי רשלנות.


המערערים מלינים על קביעת בית המשפט, כי החלטת הצוות הרפואי לנהל את הלידה בחדר לידה ולא בחדר ניתוח, לא היתה רשלנית. המערערים חוזרים על טענתם כי לנוכח המרחק של חדרי הניתוח מחדרי הלידה, ולנוכח העובדה כי מדובר בלידת תאומים, אשר הינה בעלת סיכוי גבוה להתפתח ללידה קיסרית, הלידה היתה צריכה להתבצע בחדר ניתוח.


טענה נוספת שהיתה בפי המערערים נוגעת לניטור הלידה. לטענתם, שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי לא נפלה רשלנות במעשי הצוות הרפואי, אשר ניטר את דופק העובר השני, על-ידי האזנה, באמצעות מתמר דופטון. לטענתם, בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' שנקר, היה על הצוות הרפואי לנטר את דופק העובר השני באופן רציף מבטנה של המערערת.



עוד טענו המערערים כי שגה בית המשפט המחוזי כאשר קבע כי לא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, בטרם פיקוע הקרומים. לטענתם, חשיבות האולטרסאונד עולה, ביתר שאת, משהוכח כי מצג העובר בזמן הפיקוע היה רוחבי, ולא מצג ראש.


המערערים הוסיפו וטענו כי שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי ההחלטה לנסות לסובב את העובר ולפקוע את הקרומים היתה החלטה סבירה. לטענת המערערים, ובהתאם לספרות המקצועית שהגישו, ניתן לפקוע את הקרומים רק במצב בו ראש העובר מקובע בתוך האגן, ולא במצג רוחבי ואף לא במצג ראש גבוה.


טענה נוספת של המערערים נוגעת לנושא הניתוח הקיסרי. לטענתם, שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי הצוות הרפואי לא התרשל במהלך קבלת ההחלטות לביצוע הניתוח הקיסרי. לגישת המערערים, מרגע פיקוע שק מי השפיר, אשר מייד לאחריו נשמטו ידו וכתפו של המערער לתוך הנרתיק, עברו כ- 13-10 דקות מיותרות, בהן עמד הצוות הרפואי חסר אונים, עד לקבלת ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי.

14.
המערערים הוסיפו וטענו כי קביעותיו של בית המשפט המחוזי עומדות בניגוד לרישומים הרפואיים, שנערכו בזמן אמת. לאחר שהמערער נולד, ציינו רופאי בית החולים, ברישומים הרפואיים, כי הסיבה לפגיעתו המוחית של המערער הינה התשניק בלידה. לטענת המערערים, שגה בית המשפט המחוזי שעה שקבע כי מדובר ברשומה רפואית במהלך טיפול, ולא ברישום אשר ניתן לעשות בו שימוש לצורך הוכחת הקשר הסיבתי.


נוסף על כך, טענו המערערים כי שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי לא הוכח הקשר הסיבתי. בית המשפט המחוזי השתית את פסיקתו על הקריטריונים שנקבעו במסמך ה
קונצנזוס
ו
בדו"ח ה
-
acog
, אשר הינם במחלוקת. לטענת המערערים, אין המדובר בקונצנזוס רפואי כללי, אלא בתוצר של רפואה מתגוננת, מטעם גניקולוגים בתחום הנוירולוגי. בעיקר, תוקפים המערערים את הקריטריון הדורש שיתוק מוחין מסוג
"קוודריפלגיה
", כתנאי להוכחת הקשר הסיבתי.


לאור האמור, מבקשים המערערים לקבל את הערעור ולקבוע כי הצוות הרפואי התרשל בשלבי לידתו של המערער, וכי קיים קשר סיבתי בין הנזקים שנגרמו למערער לבין התנהלותו של הצוות הרפואי.

טיעוני המשיב

15.
המשיב, משרד הבריאות
, תומך את יתדותיו בפסק דינו של בית המשפט המחוזי. בפתח הדברים, נטען כי ערעורם של המערערים מופנה רובו ככולו, כלפי קביעותיו העובדתיות של בית המשפט המחוזי, אשר בית משפט שלערעור אינו נוטה להתערב בהן.


לטענת המשיב, בדין קבע בית המשפט המחוזי, לאחר שסקר את עמדתם של המומחים מטעם הצדדים, כי לא בכל מקרה של לידת תאומים יש להעדיף את ביצוע הלידה בחדר ניתוח, וכי די באפשרות להעביר את היולדת לחדר ניתוח, תוך זמן סביר. בית המשפט המחוזי קבע, ובצדק, לטעמו של המשיב, כי אין לייחס רשלנות לבית החולים בשל העובדה שחדרי הניתוח אינם נמצאים בקומת חדרי הלידה. בענייננו, קבע בית המשפט המחוזי, כי חדר ניתוח היה זמין ומצוי בקרבת מקום, כאשר הרופא המרדים נכח אישית בחדר הלידה.



המשיב הוסיף וטען כי אף פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערערים, סבר כי די ב"
חדר ניתוח מוכן
" ולא טען כי כל מהלך הלידה צריך היה להתבצע בחדר ניתוח. זאת ועוד, המשיב הפנה לעדותו של ד"ר אזוגי בבית המשפט המחוזי, אשר הסביר כי התנאים בחדר ניתוח אינם טובים, כמו בחדר לידה, וביצועה של הלידה, מלכתחילה, בחדר ניתוח עשוי לפגוע ביולדת וביילוד. אשר למשך זמן ההגעה לחדר הניתוח מחדר הלידה, ציין ד"ר אזוגי, כי מדובר ב-2.5 דקות לכל היותר, אשר מנוצלות להרדמת היולדת לקראת הניתוח, פעולה הנמשכת זמן זהה בדיוק, לו הייתה מבוצעת הלידה, מלכתחילה, בחדר הניתוח.


16.
בהתייחסו לשלב ניטור הלידה, טען המשיב כי לא היה כל פגם בניטור העובר השני. וזאת, בהתאם לקביעת בית המשפט המחוזי, אשר אימץ את עמדתם של פרופ' בליקשטיין ושל ד"ר אזוגי, לפיה, לא ניתן היה לבצע במקרה דנן, ניטור מבטן המערערת בעזרת מתמר רגיל, לאור השימוש המקביל באולטרסאונד. המשיב הוסיף וטען כי בעת שנשמעה ברדיקרדיה, נוצרה דחיפות מיידית לחילוץ העובר, ולא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, כטענת המערערים.


לגישת המשיב, אף לא היתה כל טעות בפעולת פיקוע הקרומים. המשיב גורס כי המערערים מתעלמים מהעובדה כי שק מי השפיר בלט לתוך תעלת הלידה, ומיד לאחר מכן, אירעה הברדיקרדיה אצל העובר. שילוב זה, חייב, כך נטען, את ביצוע פקיעת הקרומים, על מנת שלא לגרום למותו של העובר. כך אף נקבע בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, ואין כל סיבה לסטות מקביעה זו.


לעניין פער הזמנים הנטען, בין גילוי מצוקת העובר ועד להחלטה על ביצוע ניתוח קיסרי, טען המשיב, כי בין שעת לידת העובר הראשון בשעה 16:12, לבין ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי בשעה 16:30, נעשו פעולות שונות. תחילה, הצוות הרפואי ניטר את העובר השני, וזאת עד לשמיעת הברדיקרדיה בשעה 16:20. או אז, החלו פעולות דחופות לחילוצו של העובר, כאשר בכל ציר השתנה מצג העובר. לבסוף, הוחלט על פקיעת הקרומים וסיבוב העובר. בית המשפט המחוזי קבע, על יסוד הראיות שהונחו בפני
ו, כי פעולות אלה היו סבירות בנסיבות המקרה, ולגישת המשיב אין מקום להתערב בכך. רק משנכשלו פעולות החילוץ, הוחלט בשעה 16:30 על ביצוע הניתוח, כאשר טענת המערערים, לפיה הצוות הרפואי המתין במשך 16 דקות בחוסר מעש, הינה טענה שגויה אשר אינה מתיישבת עם הרישומים הרפואיים ועם קביעותיו העובדתיות של בית המשפט המחוזי.

17.
לטענת המשיב, יש לדחות אף את השגות המערערים בכל הנוגע לקביעת בית המשפט בסוגיית הקשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזקיו של המערער. לגישת המשיב, מרבית הקריטריונים הדרושים לקביעת קשר סיבתי בין אירועים סב-לידתיים לבין פגיעה נוירולוגית, לא התקיימו במקרה דנן. בית המשפט המחוזי אף קבע כי לא מתקיים הקריטריון ההכרחי, הדורש שיתוק מוחין מסוג
"קוודריפלגיה
".


נוסף על כך, לטענת המשיב, המערערים טועים בכך שהם מנסים להתבסס על הרשומה הרפואית, לפיה סבל המערער לאחר הלידה מ"
תשניק סב לידתי קשה
", לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין הלידה לפגיעתו של המערער. למעשה, הרישום הרפואי בדבר "
תשניק סב לידתי
", כפי שנרשם בתיקו של המערער, נעשה ללא כל קשר לפעילותו של הצוות הרפואי ואינו מעיד על התרשלותו. כפי שקבע בית המשפט המחוזי, מדובר ברשומה רפואית, שנעשתה במהלך טיפול במערער ואין להתבסס עליה לצורך הוכחת קשר סיבתי. המשיב הוסיף וטען כי המערערים מתעלמים מן העובדה, כי צירוף הנסיבות של פגות ולידת תאומים, מגביר את הסיכון לשיתוק מוחין.


לאור האמור, מבקש המשיב לדחות את הערעור.

דיון והכרעה

18.
הערעור שבפני
נו נסב, רובו ככולו, על שאלת האחריות. הטלת אחריות בנזיקין מותנית, ככלל, בהתקיימותם של שלושה יסודות הכרחיים: קיומה של חובת הזהירות; הפרתה של חובה זו על-ידי מעשה או מחדל רשלניים (ההתנהגות העוולתית); וקיומו של נזק. כמו כן, יש להצביע על קשר סיבתי, עובדתי ומשפטי, בין ההתרשלות לבין הנזק (ראו, למשל, ע"א 243/83
עיריית ירושלים נ' גורדון
פ"ד לט(1) 113, 129 (1985)).


חובת הזהירות בנזיקין נחלקת לשני ראשים, חובת זהירות מושגית וחובת זהירות קונקרטית (ע"א 145/80
ועקנין נ' המועצה המקומית בית-שמש
, פ"ד לז(1) 113, 123 (1982) (להלן: עניין
ועקנין
)). לצורך בחינת קיומה של חובת זהירות מושגית, יש לשאול האם, באופן כללי, קיימת חובת זהירות של התובע כלפי הנתבע, ביחס לסוג הנזק הנידון ואופן התרחשותו. נציין, כי בענייננו, אין חולק באשר לקיומה של חובת זהירות מושגית המתקיימת בין רופא לבין מטופל (ראו,
ע"א 916/05

כדר נ' הרישנו
(
28.11.2007) (להלן: עניין
כדר
)
).


ואולם, תנאי זה אינו מספיק. יש, עדיין, להכריע בשאלה נוספת, והיא: האם בין המזיק הספציפי לבין הניזוק הספציפי, בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, חלה חובת זהירות קונקרטית, בהתייחס לנזק הספציפי שהתרחש (עניין
ועקנין
, בעמ' 126-125 לפסק הדין). חובת הזהירות הקונקרטית נבחנת על-פי מבחן הצפיות, בשני מישורים.
האחד
, הינו מישור טכני, ולפיו נבחנת השאלה האם ניתן היה לצפות את שאירע, כעניין טכני-עובדתי.
השני
, הינו מבחן נורמטיבי, ולפיו יש להדרש לשאלה האם צריך היה לצפות את שהתרחש, כעניין נורמטיבי (ע"א 915/91
מדינת ישראל נ' לוי
, פ"ד מח(3) 45 (1994)). במילים אחרות, הצפיות, שעל פיה מוכרעת שאלת חובת הזהירות הקונקרטית, אינה צפיות טכנית בלבד אלא גם צפיות מהותית. כך למשל, על בית משפט, היושב על המדוכה בתיק רשלנות רפואית, לשאול את עצמו מה צפה הרופא במצב נתון, מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות, נוכח התפתחות הדברים (ראו, לעניין זה, עניין
כדר
, בעמ' 15; ע"א 58/82
קנטור נ' מוסייב
פ"ד לט(3) 253 (1985)).

19.
ככלל, כאשר עסקינן בתביעת רשלנות בלידה, כמו במקרה שלפנינו, והתובעים טוענים לרשלנות אשר גרמה לתשניק סב-לידתי, בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד, על התובע מוטל הנטל להוכיח שלושה יסודות הכרחיים והם, כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; וכי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק (ע"א 6992/09
לזר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה
(29.12.2011) (להלן: עניין
לזר
)).
במקרה דנן, סלע המחלוקת בין הצדדים נסוב, הן על שאלת ההתרשלות, והן על שאלת הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקו של המערער. משכך, יתחלק הדיון לשניים, תחילה אדון בשאלת ההתרשלות ומשם אפנה לשאלת הקשר הסיבתי.
אקדים ואומר, כי לטעמי, המערערים לא הוכיחו במקרה דנן את התרשלותו של הצוות הרפואי ואף לא הוכח הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו של המערער. לפיכך, אם תישמע דעתי, דין הערעור להידחות.

התערבות ערכאת הערעור בממצאים עובדתיים

20.
טענותיהם של המערערים נסובות כאמור, סביב שאלת התרשלות הצוות הרפואי בשלבים שונים בלידתו של המערער, החל משלב היערכות הצוות ללידת המערער, המשך בשלב ניטור הלידה, ופקיעת שק מי השפיר וכלה בהחלטה לבצע ניתוח קיסרי. מדובר בהשגות על קביעות עובדתיות של בית המשפט המחוזי, ובכלל זה, מדובר בהשגה על חוות דעתם המקצועית של פרופ' בליקשטיין ופרופ' וייץ, המומחים מטעם המשיב, אשר אומצה על-ידי בית המשפט.


מן המפורסמות הוא כי ערכאת הערעור אינה נוטה להתערב בממצאי עובדה ומהימנות שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, אשר התרשמה ישירות מן העדים שהופיעו בפני
ה וממכלול הראיות האחרות שהוצגו לעיונה. התערבותה של ערכאת הערעור תעשה במקרים חריגים וקיצוניים, כאשר מתקיימות נסיבות מיוחדות המצדיקות זאת, או כאשר מתגלים פגמים מהותיים, היורדים לשורש העניין, בהערכת הראיות ובקביעת העובדות (ראו, לעניין זה, ע"א 11485/05

פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית

(2.12.2007);

ע"א 10776/06
בראון

נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית
(30.9.2009); ע"א 8126/07

צבי נ' בית החולים ביקור חולים

(3.1.2010);
ע"א 10311/08
כבהא נ' מרכז רפואי הלל יפה
(1.8.2011);
ע"א 1303/09

קדוש נ' בית החולים ביקור חולים
(
5.3.2012);
ע"א 8123/10
בדראן נ' המרכז הרפואי שערי צדק
(6.5.2012) (להלן: עניין
בדראן
)).



כוחו של כלל זה נכון, אף ביתר שאת, כאשר עסקינן בתשתית עובדתית המתבססת על חוות דעת רפואיות (ראו, למשל, ע"א 2809/03

פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה

(7.2.2005); ע"א 4330/07

מוזס נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות
(5.3.2009); ע"א 6936/09

יהודה נ' כללית שירותי בריאות
(
5.3.2012) (להלן: עניין
יהודה
)). הוא הדין, כאשר קיימות מחלוקות מקצועיות בין מומחים, והערכאה הדיונית החליטה להעדיף גישה אחת על פני גישה אחרת, או לקבל חוות דעתו של מומחה אחד ולהעדיפה על פני חוות דעת של מומחה אחר, כבענייננו (ראו, עניין
בדראן
, בפסקה 7 לפסק הדין; עניין
יהודה
, בפסקה 9 לפסק הדין;
ע"א 2412/06
פלוני נ' עיריית טירת הכרמל
(20.1.2009); ע"א 8587/07
אלמליח נ' האוניברסיטה העברית
(3.12.2009)).



יפים, לעניין זה, הדברים שנקבעו בע"א 323/89

קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות
פ"ד מה(2) 142, 168 (1991):

"…אל לנו [כערכאת ערעור-א.ש.] להיכנס לפני ולפנים של כל המחלוקת העובדתית והמשפטית ולבחון אותה מבראשית. אין אנו נדרשים להציג פסק-דין משלנו העונה, לפי הבנתנו, על מכלול השאלות שהתעוררו, לצד פסק הדין של הדרגה הראשונה. עלינו, כאמור, רק להיווכח, כי מה שהחליטה הדרגה הראשונה עומד במבחן הראיות, המשתמע מהן והדין."

21.
סבורני, כי
במקרה דנן, לא נמצא טעם מבורר להתערב בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, אשר בחן את חוות הדעת המקצועיות של המומחים מטעם שני הצדדים וקבע כי, באף לא אחד משלבי הלידה הוכחה התרשלות של הצוות הרפואי, אשר טיפל במערער. דומה, כי הן קביעותיו העובדתיות והן מסקנותיו של בית המשפט המחוזי מבוססות היטב על חומר הראיות שהובא בפני
ו, והן עולות בקנה אחד עם השכל הישר ומבחני הסבירות. בית המשפט המחוזי התייחס בהרחבה לטענותיהם השונות של המערערים ודחה אותן אחת לאחת, וזאת לאחר שניתח, בצורה מקיפה ומעמיקה, את התשתית הראייתית שעמדה בפני
ו
.


בית המשפט המחוזי ביסס את קביעותיו בשאלת ההתרשלות על החומר שהוצג על-ידי בעלי הדין, הכולל, בין היתר, מסמכים רפואיים, חוות דעת ועדויות של מומחים רפואיים, כמו גם עדויות נוספות שנשמעו בפני
ו. גם קביעותיו של בית משפט קמא לעניין הקשר הסיבתי, נעשו על סמך עדויות המומחים וחוות דעתם המקצועית, תוך העדפת עמדתם של מומחי המשיב, על פני חוות דעתם של המומחים מטעם המערערים, ותוך הסתמכות על הספרות המקצועית, הנוגעת לעניין זה.

סבירות הטיפול שניתן על-ידי הצוות הרפואי

22.
ההתרשלות מבוססת על מבחן הסבירות, וכאשר מדובר בתביעות שעניינן רשלנות רפואית "
שאלה זו נבחנת בהתאם לסטנדרט שהיה נהוג אותה עת בידי צוות רפואי סביר
" (ע"א 3056/99
שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא
, פ"ד נו(2) 936, 950 (2002)). הבחינה הינה אובייקטיבית – נורמטיבית ומתמקדת בשאלה, האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר (ראו, עניין
כדר
, בעמ' 15 לפסק-הדין). יש לזכור, כי לא כל טעות מהווה התרשלות. החוק אינו מטיל על הרופא אחריות מוחלטת. הרופא, אינו נוטל על עצמו אחריות לתוצאה, אלא רק אחריות לביצוע עבודתו ברמה סבירה ונאותה, בהתאם לידע המקצועי הקיים באותה עת בעולם הרפואה (עדי אזר ואילנה נירנברג
רשלנות רפואית
317-316 (מהדורה שניה, 2000) (להלן:
אזר ונירנברג
).


יפים, לענייננו, הדברים שנקבעו בע"א 789/89
עמר, קטינה נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית
פ"מ מו(1) 712, 722 (1992):

"
כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דוקא; נהפוך הוא: בהעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכשלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על-ידי גורמים אחרים
".

23.
קביעת ההתרשלות, במקרה דנן, נגזרת מהשאלה האם הפעולות שבוצעו על ידי הצוות הרפואי בהכנה ללידה ובמהלכה, חרגו מהסטנדרט הרפואי המקובל. בית המשפט המחוזי ענה על שאלה זו בשלילה וקבע כי לא הוכחה כל התרשלות של הצוות הרפואי במהלך הלידה של המערער, על כל שלביה. בכלל זה, נקבע, כי החלטת הצוות הרפואי לנהל את הלידה בחדר לידה ולא בחדר ניתוח הייתה סבירה, וכן הדבר לגבי ההחלטה בדבר פיקוע קרומי מי השפיר, בטרם ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי. כמו כן, קבע בית המשפט המחוזי, כי לא היה עיכוב בלתי סביר בהחלטה על הניתוח הקיסרי ובביצועו. כל אלה, הן מסקנות המבוססות על קביעות עובדתיות וממצאי מהימנות של העדים, ובעניינים כגון דא, אין עילה להתערבותנו.

24.
לאחר שהבעתי את דעתי הכללית לגבי פסק דינו של בית משפט קמא, אתייחס לטענותיהם הפרטניות של המערערים, ואציין, כבר עתה, כי אין כל אינדיקציה לכך שהצוות הרפואי חרג מהסטנדרט הרפואי המקובל, וזאת בכל שלב משלבי הלידה.

אשר לשלב
ההיערכות ללידה
, נראה כי קיימת הסכמה בין כלל המומחים, לפיה, די היה ב
"חדר ניתוח מוכן"
, וזמין ואין דרישה כי חדר הניתוח יהיה צמוד לחדר הלידה. בחוות דעתו, ציין פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם המשיב, כי הצוות הרפואי, אשר טיפל במערער, בחר לבצע את הלידה בחדר לידה, בהינתן העובדה כי קיים חדר ניתוח זמין בקרבת מקום, כאשר הרופא המרדים אף נכח במהלך הלידה. פרופ' בליקשטיין הוסיף עוד כי
"הרשומה מעידה שבמעמד הלידה היו כל התנאים הנדרשים ללידה נרתיקית של תאומים בצירוף המצגים 'ראש עכוז'".
(עמ' 6-5 לחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין). אף פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערערים, העיד, בהקשר זה, כי
"הצוות צריך להיות מוכן והתנאים צריכים להיות מוכנים"
(עמ' 135 לפרוטוקול, שורות 22-21). בהמשך, כשנשאל לגבי לידת תאומים בחדר ניתוח, ענה
"אני לא אמרתי חייבים. רצוי."
(עמ' 136 לפרוטוקול, שורה 2).


לפיכך, אין לייחס למשיב כל התרשלות, באשר לשלב ההיערכות ללידה.

25.


בהתייחס ל
ניטור הלידה
, עולה מחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, כי הדופק של התאומים נוטר, לכל אורכו, באמצעים המקובלים ועל-פי הסטנדרט המקובל. לעומתו, טען פרופ' שנקר כי הגישה המקובלת דוגלת בניטור דופק העובר מבטן האם ברציפות, ולא כפי שנעשה במקרה דנן, באמצעות ניטור במתמר דופלר (דופטון), על ידי האזנה לדופק העובר. בית המשפט המחוזי אימץ, אף בעניין זה, את חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, אשר הדגיש כי צוות חדר הלידה היה מודע לכך כי פלט המתמר של האולטרסאונד מפריע לרישום אותות הדופק במתמר הרגיל. ולכן,
"מקובל על הכל להאזין לסירוגין לרישום לדופק העוברי באמצעות דופטון"
(עמ' 6 לחוות דעתו). עוד ציין פרופ' בליקשטיין, את הברור מאליו, כי אלמלא היו מאזינים לדופק, לא היתה נשמעת הברדיקרדיה. בית המשפט המחוזי, ציין בפסק דינו, כי פרופ' שנקר עצמו אישר בחקירתו הנגדית, כי ניטור קצב הלב בעובר בסיכון גבוה, ייעשה באמצעות האזנה כל 5 דקות (עמ' 149 לפרוטוקול, שורות 10-9), וזאת להבדיל מהאמור בחוות דעתו כי הגישה המקובלת לשיטתו, היא כי יש לנטר את דופק העובר מבטן היולדת באופן רציף.


אשר על כן, לא מצא בית המשפט המחוזי כל פגם בדרך ניטור הלידה, ואין כל בסיס להתערב בקביעה זו.



מחלוקת נוספת אשר ניטשה בין הצדדים, נוגעת לשאלת ביצוע אולטרסאונד נוסף למערערת, בטרם פיקוע הקרומים. לטענת פרופ' שנקר, לפני פקיעת הקרומים, היה על הצוות הרפואי לקבוע את המנח המדויק שבו נמצא העובר, וזאת באמצעות בדיקת אולטרסאונד. פרופ' בליקשטיין, טען, בהקשר זה, כי בוצע אולטרסאונד ביולדת, מיד לאחר לידת העובר הראשון. בשלב זה, נשמעה הברדיקרדיה, וכפי שנקבע על-ידי בית המשפט המחוזי, נוצרה דחיפות בטיפול, בשל המצוקה שהתגלתה ולא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, אלא היתה דרושה פעולה מיידית לחילוץ העובר, כפי שנעשתה בפועל. גם בהתנהלות זו של הצוות הרפואי אין למצוא כל התרשלות.

26.


גם לגבי שלב
פיקוע הקרומים
, קבע בית המשפט המחוזי, כי הצוות הרפואי לא התרשל במעשיו, ודומה כי אין להתערב בקביעה זו. לפי חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, משהסתברה מצוקה עוברית, בעקבות האטת דופק העובר, ונמצא כי שק מי השפיר התבלט אל תוך הנרתיק, הסתמנה האפשרות לפגיעה במערער. במצב דברים זה, ניתן היה לפעול בשתי דרכים. הדרך האחת, אשר נבחרה בענייננו, היא פקיעת שק מי השפיר, מתוך הנחה, אשר ניתן להעריכה כבעלת סבירות גבוהה, שראש העובר ירד בתעלת הלידה. לשיטתו של פרופ' בליקשטיין זו דרך הפעולה הנכונה. הדרך השניה, החלופית, הינה לבצע ניתוח קיסרי מבלי לפקוע את הקרומים (עמ' 8 לחוות דעתו). לגישתו של פרופ' בליקשטיין,
דווקא במקרה דנן, היתה הצדקה מלאה לפקוע את הקרומים, נוכח הברדיקרדיה שנשמעה. (חוות דעתו המשלימה, בעמ' 2).
אף לפי גישת פרופ' שנקר, פיקוע מי השפיר וסיבוב פנימי של העובר, הם בגדר פעולות סבירות, אם הן מתבצעות על ידי מומחה בעל ניסיון, הגם שלפי עדותו
"כדאי לעשות את זה בחדר ניתוח"
(עמ' 144 לפרוטוקול, שורה 14).



נראה, אפוא, כי החלטת הצוות הרפואי על פקיעת הקרומים, הייתה כשלעצמה החלטה
אפשרית
וסבירה, בנסיבות העניין.

כאשר קיימות מחלוקות בשאלות מקצועיות בין מומחים לדבר, הרי שטיפול לפי אחת מהשיטות אינו מצביע, בהכרח, על היעדר שיקול דעת מקצועי או על רשלנות. עסקינן בבחירה באחת החלופות האפשריות, המוכרות למדע הרפואה באותה עת (
אזר ונירנברג
, בעמ' 365-364). הלכה היא, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית, אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות (ע"א 4384/90
ואתורי נ' בית החולים לניאדו
, פ"ד נא(2) 171, 181 (1997); ע"א 4804/03
מרגליות נ' הסתדרות מדיצינית "הדסה" עין כרם
(10.5.2006); ע"א 2087/08
מגן נ' שירותי בריאות כללית
(12.8.2010); עניין
יהודה
, בפסקה 11 לפסק-הדין)). לפיכך, בחירה באמצעי טיפול העומד בסטנדרטים המקובלים של המקצוע, לא תהווה התרשלות, גם אם הטיפול לא נשא את התוצאות המקוות, כפי שאירע בענייננו.

27.
אף
לגבי הנדבך האחרון, בו טוענים המערערים לרשלנות הצוות הרפואי, בשלב
ההחלטה על הניתוח הקיסרי
,

נקבע, בצדק, על-ידי בית המשפט המחוזי, כי
לא הוכחה כל התרשלות של הצוות הרפואי.
בית המשפט המחוזי קבע, כי מצוקת העובר נשמעה בשעה 16:20, והצוות הרפואי החל, באורח מיידי, בביצוע פעולות דחופות לחילוצו – פיקוע הקרומים וסיבוב העובר – פעולות, אשר נקבע לגביהן, כי היו
"סבירות בנסיבות המקרה"
. רק 13 דקות חלפו מרגע ההחלטה על ביצוע הניתוח בשעה 16:30 ועד לחילוץ המערער, בשעה 16:43, ובית המשפט המחוזי קבע כי מדובר בזמן סביר, ואין לי אלא להצטרף למסקנתו זו.


סיכומם של דברים, ועל-יסוד האמור לעיל, לא נמצא כל פגם בהחלטת בית משפט קמא, לפיה המערערים לא הרימו את הנטל להוכיח כי הצוות הרפואי התרשל בטיפולו במערער, ובדין נדחתה תביעתם.

בנסיבות אלה, הערעור בשאלת התרשלותו של הצוות הרפואי דינו להדחות.

שאלת הקשר הסיבתי

28.

משהגעתי למסקנה כי לא הייתה התרשלות בטיפול במערער, כפי שנקבע על-ידי בית משפט קמא, מתייתר למעשה, הדיון בסוגיית הקשר הסיבתי, ונושא זה נבחן על-ידי הערכאה הדיונית בבחינת למעלה מהצורך, וכך ייעשה גם על-ידי. לאחר עיון בטיעוני הצדדים ובחומר הראייתי, הגעתי למסקנה, כי אין מקום להתערב בקביעת בית המשפט המחוזי, כי לא הוכח קשר סיבתי בין אופן ניהול הלידה לבין מצבו הרפואי של המערער.


אקדים במספר מילים לגבי מושכלות ראשונים בעניין זה. מן הידוע הוא, כי גם כאשר התנהגות נתונה מאופיינת כהתנהגות עוולתית, לא ניתן לייחס נזק שנגרם, לאותה התנהגות, ולהטיל אחריות בגינה, אלא אם ייקבע כי נזק זה נגרם
עובדתית
כתוצאה מההתנהגות העוולתית. המבחן הבסיסי לקיומה של סיבתיות עובדתית הוא מבחן
"הסיבה שבלעדיה אין"
ולפיו, אלמלא התנהגות המזיק, הנזק לא היה מתרחש. (ישראל גלעד
דיני נזיקין –

גבולות האחריות
כרך א 40-39 (2012)).


ואולם, לא די בכך שההתנהגות העוולתית גרמה מהבחינה העובדתית לנזק, אלא נדרש לבחון, במצטבר, אם קיים קשר סיבתי
משפטי
, בין הרשלנות לבין הנזק. קשר סיבתי משפטי בוחן את השאלה האם ראוי שבעטיו של הסיכון שגרם עובדתית לנזק, להטיל חבות משפטית, והוא מתקיים כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות (בהתאם למבחן הצפיות) במילים אחרות "
קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים, כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות
" (עניין
כדר
, בעמ' 14 לפסק-הדין).

29.
בענייננו, בחן בית המשפט המחוזי האם נזקו של המערער (הסובל מהמיפלגיה
חלקית ופיגור שכלי קל), נגרם בשל אירועי הלידה הנטענים. לצורך כך, נדרש בית המשפט המחוזי לספרות הרפואית המקצועית שהגישו מומחי הצדדים, ובחן לפיה את הקריטריונים להתקיימותו של קשר סיבתי, במקרה דנן. בית המשפט המחוזי התייחס בהרחבה לקריטריונים המקובלים, אשר משקפים את הידע הרפואי, ומפורטים במסמך ה
"קונצנזוס"
ובדו"ח ה-
acog
. בהתאם למסמכים אלה, ובהתבסס על חוות דעתו של ד"ר וייץ, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד, מטעם המשיב, קבע בית המשפט המחוזי כי לא הוכח קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין נזקו הרפואי של המערער.

30.
לא למותר הוא לציין, בהקשר זה, את הנתונים שהביא פרופ' בליקשטיין בחוות דעתו, ולפיהם, כ-70% ממקרי שיתוק מוחין נגרמים עקב אירועי טרום לידה; 20% מהמקרים נגרמים עקב אירועים לאחר הלידה; ורק ב-10% מהמקרים, ניתן למצוא קשר לאירוע שהתרחש בזמן הלידה. לפי חוות דעתו, הדעה המקובלת כיום במדע הרפואה, היא שרק במיעוט המקרים מתפתח תשניק תוך כדי לידה, הגורם לנזק מוחי. כמו כן, קיימות סיבות רבות לפגיעה מוחית אצל תאומים, אשר אינן קשורות לתהליך הלידה (עמ' 10 לחוות דעתו) (וראו, בהקשר זה, גם ע"א 2299/03
מדינת ישראל נ' טרלובסקי
(23.1.2007); ע"א 7705/98
המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן
, פ"ד נה(5) 913 (2001)). כך אף מציין ד"ר וויץ בחוות דעתו:
"מדובר בהריון תאומים ובפגות, שני גורמים הקשורים בשיעור גבוה יותר של שיתוק מוחין וסיבוכים נוירולוגיים אחרים."
(עמ' 3 לחוות הדעת).


כאמור לעיל, מטרתו של מסמך ה
קונצנזוס
, הינה לקבוע מבחנים מסויימים, אשר בהתקיימם, באופן מצטבר, ניתן להגיע למסקנה כי קיים קשר סיבתי בין תשניק בלידה לבין פגיעה מוחית. בהתאם לחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, יש צורך בקביעת
"נזק טיפוסי
" - על מנת להוכיח שהנזק נגרם על-ידי תשניק, כאשר התשניק צריך להוביל לסימנים נוירולוגיים מובהקים (ובענייננו – אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית (להלן:
hie
)). ואולם, גם אם היילוד נולד בתשניק, ואף אם התקיימה
hie
,
"הנזק צריך להיות כזה שיהיה מתאים לנזק שנגרם מתשניק."
(עמ' 11 לחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין).


בענייננו, אין חולק כי המערער סבל מ-
hie
בדרגה בינונית, כעולה מסיכום האישפוז לאחר לידתו, ואף מיתר המסמכים הרפואיים שהוגשו לעיונו של בית המשפט. ואולם, הנזק שאובחן אצל המערער, אף לפי ד"ר נבו, מומחה לנוירולוגית ילדים, שהעיד מטעם המערערים, הינו שיתוק מוחין מסוג
"המיפלגיה"
(עמ' 6 לחוות דעתו). כפי שציין בית המשפט המחוזי, אחד הקריטריונים ההכרחיים לקביעת קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין שיתוק מוחין, הוא קיומו של
"שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית".
קריטריון זה נקבע כהכרחי הן במסמך ה
"קונצנזוס"
והן בדו"ח ה-
acog
.


ד"ר נבו, חולק אמנם על קריטריון זה וטוען כי אין לגביו הסכמה בספרות המקובלת בנוירולוגית ילדים. לשיטתו, בעקבות
hie
בלידה, ניתן לצפות למגוון פגיעות נוירולוגיות, ובעייתי לתלות את תוצר ה-
hie
רק בסוג ספציפי של שיתוק מוחין. ואולם, בית המשפט המחוזי אימץ את חוות דעתו של ד"ר וייץ בעניין זה, וציין כי לא שוכנע מהשגותיו של ד"ר נבו. בית המשפט המחוזי קבע כי העמדה הרפואית אותה ציטט ד"ר נבו, לא הוכחה כעמדה רפואית מקובלת וברת סמכא דיה, על מנת לסטות מהקריטריונים האמורים. בנוסף, התקבלה עמדתו של ד"ר וייץ, לפיה, בהתאם למחקרים ולספרות הרפואית, מצבים שנגרמו מתשניק סב-לידתי קשורים דווקא לקוודריפלגיה ולא להמיפלגיה. בנוסף, לפי ד"ר וייץ, "
אף לפי השכל הישר וההגיון הרפואי הפשוט, לא סביר שתשניק חמור, שמטבע הדברים עלול לפגוע בשתי ההמיספרות במידה שווה ולגרום לקוואדריפלגיה, יגרום לפגיעה חד צדדית וממוקמת בהמיספרה אחת." (
עמ' 4 לחוות דעתו).


31.
בערעורם תוקפים המערערים את הקריטריונים המפורטים במסמך ה
"קונצנזוס"
וב
דו"ח ה
-
,acog
ולשיטתם כלל לא מדובר בקונצנזוס רפואי. ואולם, כפי שעולה מחוות דעתם של פרופ' בליקשטיין וד"ר וייץ, אשר אומצו על-ידי בית המשפט המחוזי, עסקינן בקריטריונים שהוגדרו על ידי ועדות מומחים בינלאומיות, בהן השתתפו מומחים במיילדות, ברפואת יילודים, בנוירולוגיה של הילד ובאפידמיולוגיה. בנוסף, מסמך ה
"קונצנזוס"
אומץ על ידי איגודים מקצועיים ומוסדות ממלכתיים בארצות-הברית. אף בית משפט זה, התייחס בשורה של פסקי דין לקריטריונים אלה, ואף בחן את הנתונים העובדתיים של המקרה, לאורם (ראו, למשל, ע"א 9622/07
הולין נ' קופת חולים כללית של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י, מחוז הנגב
, בפסקאות 35-33 לפסק-הדין (30.5.2010); עניין
לזר
בפסקאות 9-8 לפסק-הדין).


בסופו של יום, קבע בית המשפט המחוזי, כי על פי הקריטריונים שהוצגו ואומצו, על-ידו, נשלל במקרה הנדון הקשר הסיבתי בין הפגיעה המוחית של המערער לבין אירועים שהתרחשו במהלך לידתו. נקבע, באופן מפורש בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, כי הקריטריון של "
קוודריפלגיה ספסטית
" הינו קריטריון הכרחי לקביעת הקשר הסיבתי, הן ב
קונצנזוס
והן ב
דו"ח ה
-
acog
; כי קיים ספק לגבי התקיימותם של יתר
הקריטריונים ההכרחיים
, כגון קיומה של חמצת מטבולית ותסמיני אנצפלופתיה בעוברים שנולדו אחרי שבוע 34 של ההיריון (בענייננו, כאמור, גיל המערער היה נמוך יותר). נוסף על כך, קבע בית המשפט המחוזי כי אף לא כל
הקריטריונים התומכים
התקיימו, ואף חלקם נסתרו – כך לגבי ציון האפגר אשר ניתן ליילוד בדקה החמישית, אשר צריך להיות בטווח בין 3-0 (בענייננו, למערער ניתן ציון 4); וכך אף לגבי הקריטריון הדורש עדות הדמייתית מוקדמת לפגיעה מוחית חריפה – בענייננו, למערער נערכה בדיקת
c.t.

לאחר לידתו, אשר פורשה כתקינה.


דומני, כי אין כל מקום להתערב בקביעותיו אלה של בית המשפט המחוזי.

32.
סיכומם של דברים, המערערים לא הצליחו להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין נזקיו של המערער לבין התנהלותו של הצוות הרפואי במהלך לידתו.

סוף דבר

33.
על יסוד האמור לעיל, אינני סבור כי יש להתערב בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, ואציע לחבריי לדחות את הערעור על כל חלקיו.


המערערים יישאו בהוצאות המשיב ובשכר טרחת עורך דינו בסך כולל של 10,000 ₪.


ש ו פ ט




השופט ע' פוגלמן

:


אני מסכים למסקנת חברי, השופט
א' שהם

, כי אין עילה להתערב במסקנת בית המשפט המחוזי שלפיה לא הוכחה התרשלות של הצוות הרפואי או של בית החולים ביילוד המערער 1. כפי שציין בית המשפט המחוזי ואף מציין חברי, די היה בקביעה זו כדי לדחות את תביעת המערערים ואת ערעורם, ומשכך איני נדרש להביע עמדה בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי בין התנהגות המערערים לבין הנזק שנגרם למערער 1.


ש ו פ ט

השופט א' רובינשטיין
:


מצטרף אני למסקנת חברי השופט שהם ואף אנכי סבור כחבריי כי אין להתערב במסקנתו של בית המשפט קמא שלא הוכחה התרשלות. אצטרף איפוא גם להערת חברי השופט פוגלמן ולא אביע עמדה בשאלת הקשר הסיבתי. נושא הקשר בין מומי לידה לאירועי לידה הוא מורכב, והמקרה אינו מחייב להכריע בו, וכפי שציין חברי השופט שהם, הוא דן בו למעלה מן הצורך.


ש ו פ ט


הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' שהם
.


ניתן היום, ח' באדר התשע"ג (18.2.2013).


ש ו פ ט
ש ו פ ט
ש ו פ ט

_________________________
העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח.

11044840_i06.doc

יא

מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט,

www.court.gov.il








עא בית המשפט העליון 4484/11 עמאר הייב, עמיר הייב, בסמה הייב נ' משרד הבריאות (פורסם ב-ֽ 18/02/2013)