פסקי דין על דקלה חב' לביטוח | פסקי דין על הרצל ביטון | פסקי דין על משה ירדן | פסקי דין על איוש ביטון ואח' |

54858-12/11 א     20/05/2013




א 54858-12/11 דקלה חב' לביטוח נ' הרצל ביטון, משה ירדן, איוש ביטון ואח'








בית משפט השלום באשדוד משפט



ת"א 54858-12-11 ביטון(פורמלי) ואח'
נ' לביטוח

תיק חיצוני
:
תיק נייר



מספר בקשה:
16

בפני

כב' השופט
אריאל ברגנר


ה
מבקשת

דקלה חב' לביטוח


נגד


המשיבים

1. הרצל ביטון
2. משה ירדן
3. איוש ביטון (פורמלי)
4. יצחק בוטון
5. ציון ביטון
6. ביטון אשקלוני ברוריה



החלטה

בפני
י בקשה לדחיית התביעה על הסף מחמת התיישנות.

המשיבים הגישו ביום 29/12/11 תביעה שעניינה תשלום תגמולי ביטוח במסגרת פוליסת ביטוח סיעוד לעמיתי "כללית מושלם" בה בוטח המנוח - מר איוש ביטון ז"ל.

טענות המבקשת

1. עניינה של התובענה הינה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח, ועל כן חלות הוראות סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981, לפיו תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח הינה 3 שנים.

2. בנסיבות העניין, כל תביעה הקודמת ליום 29/12/08, התיישנה ואין המבקשת חבה כלפי המשיבים דבר. דין התביעה החל מחודש 1/06 ועד ליום 4/1/09 להתיישן,
המבקשת אינה חבה כלפי המשיבים במאומה ודין התביעה להידחות.

3. במקרה דנן, עסקינן בתביעה לתגמולי ביטוח סיעוד ולכן עילת התביעה איננה מקרה ביטוח חד פעמי אלא מדובר בעילה המתחדשת מידי חודש בחודשו מאחר ומקרה הביטוח הינו תלוי מצב תפקודי של המבוטח, מצב אשר נתון לשיפור/החמרה ולמעשה מקרה הביטוח מתקיים בכל חודש מחדש. קרי: כל חודש קמה למבוטח עילת תביעה חדשה.

3. מאחר והמנוח נפטר ביום 9/2/09 הרי שכל תביעה לתגמולי ביטוח התיישנה כבר מיום
29/12/08.

טענות המשיבים

1. עיקר התובענה הוא בפעולת המבקשת, שהנפיקה פוליסה חדשה שהחליפה את הפוליסה הישנה ואשר שינתה למעשה את תנאי הפוליסה הישנה והמבחנים המזכים את המבוטח בתגמולי הביטוח וכל זאת מבלי לידע את המבוטח.
2. המבקשת פעלה בחוסר תום לב בכך שלאחר שהנפיקה פוליסה חדשה ושינתה את התנאים המזכים לקבלת תגמולי ביטוח, לא עדכנה את המנוח ובכך הפרה את חובת הגילוי החלה עליה. בכך מנעה ביודעין מן המנוח זכאות לתגמולי ביטוח אשר הגיעו לו לפי התנאים המזכים בפוליסה החדשה.
3. המבקשת לא רק שלא זיכתה את המנוח בתגמולי הביטוח אשר היה זכאי להם עקב הפוליסה ותנאיה, אלא אף המשיכה לחייב את המנוח בפרמיה חודשית קבועה.
4. המנוח התקשר בשנת 1998 עם המבקשת בפוליסת ביטוח בריאות "כללית מושלם" במסגרתה שילם מדי חודש פרמיה בסכום הקבוע בה. למשיבים התברר רק בדיעבד כי תנאי פוליסת הביטוח שונו בשנת 2004 כך שעל פי תנאי הפוליסה החדשה המנוח היה זכאי לקבל מהמבקשת בזמנים הרלוונטיים תגמולי ביטוח, אשר היו אמורים לממן לו בהתאם לתנאי הפוליסה את עלות הטיפולים הרפואיים והמוסד הסיעודי להם נזקק.
5. במהלך שנת 2008 חלה התדרדרות והרעה נוספת במצב המנוח אשר בגינה שהה במחלקה מוגנת בבית אבות באשדוד בין החודשים פברואר 2008-ינואר 2009. בעקבות הרעת מצבו פנו המשיבים אל המבקשת בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח עבור 36 חודשים כתשלום רטרואקטיבי על פי תנאי הפוליסה המקורית. ביום 2/2/2009 המציאה המבקשת למשיבים את הפוליסה נכון לשנת 2008 ובאותו זמן נודע למשיבים דבר קיומה של הפוליסה החדשה וכי פוליסה זו שינתה למעשה את תנאי הפוליסה המקורית עוד ביום 1/6/04. דבר השינוי בתנאי הפוליסה מעולם לא הובא לידיעת המנוח ו/או לידיעת המשיבים.
6. על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח - 1958, כאשר נעלמו מעיני התובע עובדות מהותיות המהוות את עילת התביעה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא היה יכול למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות עם גילוי העובדות. מכאן, שמרוץ ההתיישנות מתחיל מיום שלמשיבים נודעה עילת התביעה.
7. זכות הגישה לערכאות זכתה בשנים האחרונות למעמד חוקתי גבוה וכפועל יוצא מכך ואף כחלק משינויי תפיסה לגבי הרציונל הגלום במוסד טענת ההתיישנות, קיימת נטייה בלתי פוסקת של בתי המשפט לצמצם את הפרשנות הניתנת לטענות בדבר ההתיישנות.

טענות המבקש בתשובה לתגובה

1. לתגובת המשיבים לא צורף תצהיר לתמיכה בעובדות הנטענות בו ודי בכך בכדי לדחות תגובת המשיבים על הסף.
2. תקופת התיישנות בת 3 שנים ייחודית לתביעות ביטוח ועומדת בקנה אחד עם הטעמים העקרוניים והמרכזיים למוסד ההתיישנות שנדונו בפסיקה רבות שעיקרם הכבדה על הנתבעים לשמור על ראיות וחשיפה לתביעות לאורך פרק זמן ארוך, הצגת מצג של ויתור על התביעה מצד התובע אשר "ישן על זכויותיו" וזנח את תביעתו, ביטוי אינטרס ציבורי שבתי משפט יבררו בענייניות ענייני ההווה ולא יתעסקו בענייני עבר רחוק שאבד עליהם הכלח.
3.לפי סעיף 8 לפוליסה, מדובר במצב משתנה ולא אירוע חד פעמי וגמלת הסיעוד תשולם כל עוד מתקיים בו המצב המזכה אך לא יותר מאשר לתקופה מרבית בת 36 חודשים. דהיינו עילת התביעה על פי פוליסת הסיעוד היא עילה מתמשכת וכל תשלום מכוח הפוליסה מקים עילת תביעה נפרדת ועצמאית המתקיימת מידי חודש בחודשו.
4.בהתאם לתנאי הפוליסה המשופרת והרלוונטית קיימת תקופת המתנה המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח ומסתיימת 90 ימים לאחר מכן. הואיל ומועד מקרה הביטוח במקרה דנן הינו ביום 16/12/08 (מועד אבחון הדמנציה על ידי ד"ר איזולדה) ומועד תחילת הזכאות לתגמולי ביטוח נקבע לחודש 4/09, הרי שאין ולא יכולה להיות מחלוקת כי המנוח נפטר ב"תקופת המתנה" משכך המבקשת אינה חבה למשיבים מאומה.
5. תקופת ההתיישנות הן על פי חוק חוזה ביטוח והן על פי פוליסת ביטוח סיעוד, מתחילה עם קרות "מקרה הביטוח" ומסתיימת עם הגשת התביעה לבית המשפט. לפיכך, תקופת ההתיישנות אינה מתחילה מיום גילוי הנזק או גילוי היקפו, אלא מיום קרות מקרה הביטוח - הוא אירוע אבחון הדמנציה-מיום 16/12/08.
6. אין ולא יכולים להתקיים במקרה דנן המבחנים הקבועים בסעיף 8 לחוק ההתיישנות להחלת החריג, שכן לא רק שהמשיבים נרדמו על זכויותיהם, ישבו בחיבוק ידיים, לא פעלו בזהירות ושקידה סבירה מיום הצטרפות לביטוח בשנת 2001 ואילך אלא אף חזרו על מחדלם וישנו על זכויותיהם גם בזמן אמת החל ממועד קבלת צו אפוטרופסות בחודש 10/07 והמשיכו במחדלם גם כשכבר מלוא הנתונים והעובדות היו בידיהם וגלויים לעיניהם בים 2/2/09.
7. ביום 1/6/01 תקופת הביטוח של הפוליסה הראשונה הוארכה ותנאיה שודרגו כאשר למקרה ביטוח מסוג "חוסר תפקוד" התווסף גם מקרה ביטוח מסוג "תשישות נפש". ביום 1/6/04 תקופת הפוליסה הוארכה שוב ותנאיה שודרגו פעם נוספת. לא מדובר בפוליסה חדשה אלא בפועל מדובר בפוליסה אחת שמוארכת מזמן לזמן בהתאם לתקופות הביטוח הקבועות בה, תנאיה, סייגיה חריגיה והוראות המעבר שבה. בעת השדרוג זכויות המבוטחים וביניהם זכויות המנוח נותרו בעינם לרבות זכויות הוותק, תקופת האכשרה וללא כל חיתום רפואי.
8. בעת שדרוג תנאי הפוליסה ביום 1/6/01 וביום 1/6/04 הודיעה המבקשת למבוטחיה הן באמצעות דיוור ישיר והן באמצעות הודעה בעיתונים.
9. המבטחת נהגה בתום לב, לא הסתירה דבר מהמנוח ומהמשיבים ופעלה בהתאם להוראות הדין, חוק חוזה ביטוח, הוראות הפוליסה ותנאיה ופעלה כפי שכל מבטחת סבירה אחרת הייתה נוהגת בנסיבות העניין ועשתה כל שביכולתה על מנת להודיע למבוטחיה אודות מועד הארכת הפוליסה ושדרוג תנאיה לפוליסה משופרת.

דיון

בתאריך 1/5/01 בוטח המנוח בפוליסה לביטוח סיעוד למבוטחי "כללית מושלם".

אין חולק כי עד לשנת 2005 היה המנוח אדם עצמאי ובריא.

בשנת 2005 אובחן המנוח כסובל מדמנסיה מתקדמת.

עם התדרדרות במצבו של המנוח, בשנת 2007, פנו המשיבים 3 ו-5 לביהמ"ש לענייני משפחה באשדוד לשם מינוים כאפוטרופוסים על גופו ורכושו של המנוח. לטענת המשיבים, עם מינוי האפוטרופוסים, פנו לבית המנוח וקבלו לידיהם את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למצבו של המנוח וביניהם הפוליסה הראשונה הנ"ל. במהלך שנת 2008 עם החמרה נוספת במצב המנוח, פנו המשיבים למבקשת וביקשו טפסים להגשת תביעה רטרואקטיבית, על פי תנאי הפוליסה המצויה בידם. במהלך פנייה זו למבקשת, הסתבר למשיבים כי הפוליסה עודכנה עוד ביום 1/6/04 אך לשיטתם מעולם לא נמסרה למנוח וכי על פיה, זכאים למעשה היו המשיבים לפנות למבקשת לקבלת תגמולים עוד לפני פנייתם זו, נוכח שינוי תנאי הפוליסה באופן המרחיב את ההגדרה של "מצב מזכה" .

בפועל, המנוח נפטר ביום 9/2/09 במהלך תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה.

המשיבים טוענים אפוא כי בשל הסתרת הפוליסה השנייה ואי העברתה למנוח בזמן אמת, יש לראות בכך עילה להארכת מועד להגשת תביעה זו, שכן אילו ידע, ניתן היה להגיש התביעה בעוד מועד והמנוח היה זכאי לקבלת הכספים המגיעים לו על פי הפוליסה השנייה החל מיום 1/06 לכל הפחות ועד 4/1/09.

על פי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח.

נוכח הדברים האמורים, אין חולק כי לאור העובדה כי הפנייה של המשיבים למבקשת לקבלת תשלומי ביטוח אושרה ביום 3/2/09 וכי היה צורך להמתין תקופת המתנה בת 3 חודשים הנקובה בפוליסה, אולם המנוח נפטר במהלך תקופת ההמתנה, הרי כי המנוח לא זכאי לתגמולי הביטוח בהתאם לפנייה זו וכן לאור העובדה כי התביעה הוגשה לבית המשפט רק ביום 29/12/11 הרי כי חלפה לה תקופת ההתיישנות בת 3 שנים באופן שהמנוח לא זכאי לתגמולי ביטוח בהתייחס לתקופה שלפני 29/12/08 מחמת התיישנות.

עתה נשאלת השאלה, האם יש להאריך את תקופת ההתיישנות בשל טענת המשיבים לפיה לא ידעו על קיומה של הפוליסה החדשה, המטיבה, אשר על פיה, היה וידעו על קיומה, זכאים היו לקבלת כספים עוד בחייו של המנוח?

הנימוק המשפטי עליו נסמכים המשיבים הוא תחולת סעיף 8 לחוק ההתיישנות תשי"ח 1958
שעניינו "התיישנות שלא מדעת" לפיו:"

"כאשר נעלמו מעיני התובע עובדות מהותיות המהוות את עילת התביעה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא היה יכול למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות עם גילוי העובדת".

מכאן, שלשיטתם, מרוץ ההתיישנות מתחיל מיום שלמשיבים נודעה עילת התובענה.

על התובע הנטל להוכיח את התקיימותם של תנאי סעיף 8 לחוק ההתיישנות
(ר'
ע"א 2206/08
יחזקאל סיגמן נ. חברת דובק בע"מ,
[פורסם בנבו]
סעיף 14;
ע"א 2919/07
מדינת ישראל – הועדה לאנרגיה אטומית נ. עדנה גיא-ליפל,


[פורסם בנבו]
עמ' 24).

סעיף 8 כולל 4 תנאים: "קיימות עובדות שנעלמו מן התובע; מדובר בעובדות מהותיות היורדות לשורשה של עילת התובענה; היעלם העובדות נתהווה מסיבות שאינן תלויות בתובע; התובע לא יכול היה למנוע אותן סיבות אף בנוקטו זהירות סבירה..." (ר'
עעמ 1164/04
עיריית הרצליה נ. דניאל יצחקי,
[פורסם בנבו]
סעיף 30;
ע"א 2008/07
נירה לוטן נ. דוד ירמייב ז"ל עזבונו,
[פורסם בנבו]
עמ' 22;
ע"א 2929/07
, לעיל, עמ' 25).

האם עמד התובע בנטל המוטל עליו?

באשר לתנאי הראשון שעניינו קיומן של עובדות שנעלמו מעיני התובע, הרי שתנאי זה מתקיים וזאת אף בשלב ראשוני זה של התובענה ובטרם נשמעו ראיות. כך גם באשר לתנאי השני - כי מדובר בעובדות מהותיות היורדות לשורשה של עילת התובענה.

במרכז המחלוקת עומדת שאלת התקיימותם של התנאים השלישי והרביעי. קרי, האם העובדות נעלמו מעיני התובע מסיבות שאינן תלויות בו ושלא יכול היה למנען בזהירות סבירה. מדובר באמת מידה אובייקטיבית של האדם הסביר (ר'
ע"א 2387/06
פלונית נ. תעשיות פרמצבטיות בע"מ (2008)
[פורסם בנבו]
;
ע"א 2919/07
לעיל, בעמ' 34-31).

המקרה שבפני
הוא המקרה הקלאסי שבו אין להידרש להוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות
ולהארכת תקופת ההתיישנות משום שהמשיבים ידעו את העובדות המהותיות, קרי שיש למנוח ביטוח סיעודי. התנהלותם של המשיבים, אשר ישבו בחוסר מעש עד לשנת 2008 אינה מקובלת לפי כל סטנדרט התנהגות סביר, ואינה עומדת בקריטריונים של סעיף 8 לחוק ההתיישנות.

אף על פי שיטת המשיבים, לאור העובדה כי עד לפנייתם למבקשת היתה בידם הפוליסה הראשונה בלבד, הרי על פי ס' 10 לפוליסה המקורית, תקופת הביטוח הינה מיום 20/4/98-30/4/01.
עצם העובדה כי המנוח המשיך לשלם תגמולי ביטוח אף על פי שפג תוקפה של פוליסת הביטוח, היה אמור להדליק נורה אדומה אצל המשיבים עם החמרת מצב המנוח ולכל הפחות לעורר פנייה למבקשת לבירור הדבר ולא היה צורך להמתין עד לסוף שנת 2008, תחילת שנת 2009.

זאת ועוד, עצם הגשת התביעה לבית המשפט רק ביום 29/12/11, יש בה להעיד על התנהלות המשיבים.

היה על המשיבים לפעול ביתר שאת לברור זכאות המנוח.

זאת ועוד, אני מקבל את טענת המבקשת כי בעת שדרוג תנאי הפוליסה הודיעה המבקשת למבוטחיה הן באמצעות דיוור ישיר והן באמצעות הודעה בעיתונים זאת כעולה מהמסמכים שהונחו בפני
ומהאמור בתצהיר מר גיל דורון, סמנכ"ל המבקשת, בעוד טענות המשיבים בעניין זה לא גובו בתצהיר כנדרש על פי דין.

לאור כלל הדברים האמורים, אני קובע כי התביעה התיישנה ומשכך יש לדחותה על הסף.

המשיבים ישלמו הוצאות למבקשת בסך 3,000 ₪.

ניתנה היום, י"א סיון תשע"ג, 20 מאי 2013, בהעדר הצדדים.









א בית משפט שלום 54858-12/11 דקלה חב' לביטוח נ' הרצל ביטון, משה ירדן, איוש ביטון ואח' (פורסם ב-ֽ 20/05/2013)