פסקי דין על הראל בליץ | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

11965-03/12 בל     26/08/2013




בל 11965-03/12 הראל בליץ נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בבאר שבע

ב"ל 11965-03-12

26 אוגוסט 2013

לפני: כב' השופטת אורלי סלע
- נשיאה

התובע
:

הראל בליץ
, (ת.ז.

-023761075

)




-

הנתבע
:

המוסד לביטוח לאומי


ע"י ב"כ: עו"ד מיכל כהן


פסק דין

1.
הראל בליץ
(להלן- התובע) הגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי

(להלן- הנתבע) לתשלום דמי פגיעה בגין תאונה מיום 17/6/11.

2.
משדחה הנתבע את תביעת התובע בנימוק "
"על פי האמור בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, "תאונת עבודה" היא תאונה שאירעה לעובד עצמאי תוך כדי ועקב עיסוקו במשלח ידו.
מעיון בפרטי תביעתך, בחומר הרפואי ובהתייעצות רפואית שקיימתי עולה כי מדובר במחלה טבעית שאינה קשורה עם מאמץ",

הגיש הוא תביעה לבית הדין.
3.
לאחר הגשת התביעה הכיר הנתבע בפגיעה מיום 17/6/11 כתאונת עבודה ואושר לתובע אי כושר בגינה לתקופה מיום 17/6/11 ועד 31/7/11 בלבד.
4.
תביעתו של התובע לתשלום דמי פגיעה עבור התקופה מיום 1/8/11 ועד ל-16/9/11, נדחתה בנימוק "
על פי סעיף 92(א) לחוק הביטוח הלאומי, מבוטח שנפגע בעבודה יהיה זכאי לתשלום דמי פגיעה, אם כתוצאה מהפגיעה אינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת. הואיל ומבחינה רפואית לא נמצאה הצדקה לאי כושר זה, לא נוצרה עילה לתשלום דמי פגיעה ועלי לדחות את תביעתך לתשלום דמי פגיעה
".
משכך, השאלה המצויה במחלוקת היא האם יש להכיר בתקופה מיום 1/8/11 ועד 19/6/11, כולה או חלקה, כתקופת אי כושר.

5.
בתביעתו טען התובע כי לאחר שחרורו מבית החולים קיבל מהרופא המנתח המלצה רפואית להימנע ממאמצים והרמת משקל למשך 3 חודשים. בעקבות זאת פנה אל רופא המשפחה והוציא תעודה רפואית ראשונה לחודש ימים, היינו עד ליום 16/7/11. בהמשך, ולבקשת הנתבע, קיבל מרופא המשפחה תעודה רפואית נוספת עד ליום 16/9/11. התובע טען כי פעל על פי הוראות הרופאים בבית החולים באשר לתקופת המנוחה המומלצת בעקבות מצבו הרפואי שנקבעה ל- 3 חודשים ולכן גם פנה אל רופא המשפחה שהוציא את התעודה הרפואית הנוספת בבקשה להאריכה לתקופה בה שהה במנוחה בפועל. התובע טען כי הוא לא יכול היה לצפות, כאזרח מן השורה, שמדובר בהמלצה אוניברסאלית בלבד כטענת הנתבע.
6.
מנגד, טען הנתבע כי בהתאם למצבו הרפואי של התובע רק תקופת אי הכושר עד ליום 31/7/11 היתה מוצדקת ואילו כל התקופה מיום 1/8/11 ועד 16/9/11 אינה נתמכת על ידי תיאור מצב או צורך רפואי. ההנחיה מבית החולים לפיה יש להימנע ממאמצים למשך 3 חודשים היא בגדר המלצה אוניברסאלית בלבד ולא הוראה חד משמעית. עוד טען הנתבע כי תעודת אי הכושר לתקופה שבמחלוקת הוצאה כשנה לאחר המקרה, עובדה המחזקת
את הטענה שגם התובע לא חשב, במועד האירוע, שיש לו צורך בתקופת אי כושר נוספת.
7.
העובדות המוסכמות הינן-


א.

התובע יליד 15/7/68.


ב.
התובע הינו עובד עצמאי בתחום הטיולים במדבר.
ג.
ביום 17/6/11, בעת הקמת רשת צל וחניון לילה, השתמש התובע בפטיש במשקל 5 ק"ג לצורך תקיעת ברזנטים בקרקע. בעת תקיעת הברזנטים חש התובע כאב חזק בצד ימין של הבטן התחתונה.


ד.
התובע פנה, באותו יום (17/6/11), לבית החולים יוספטל.


ה.
הנתבע הכיר בפגיעת כתאונת עבודה באבחנה של בקע בצלקת דופן הבטן.


ו.
הנתבע אישר לתובע תקופת אי כושר מיום 18/6/11 ועד ליום 31/7/11.


ז.
הנתבע לא אישר לתובע אי כושר לתקופה שמיום 1/8/11 ועד 16/9/11.
ח.
מצבו הרפואי של התובע כעולה מהחומר הרפואי.
8.
פרופ' אדר רפאל מונה לשמש כמומחה יועץ רפואי בתיק זה (להלן- המומחה) ונתבקש להשיב לשאלה האם תקופת אי הכושר מיום 1/8/11 ועד ליום 16/9/11, כולה או מקצתה, נגרמה עקב האירוע מיום 17/6/11 שהוכר כתאונת עבודה.
9.
בחוות דעתו מיום 14/1/13, בהשיבו על השאלות שהופנו אליו על ידי בית הדין, קבע המומחה-


"תקופת אי כושר לאחר ניתוח מיועדת לאפשר התאוששות מהסטרס הניתוחי ולהגיע למצב של הקלה מהכאבים הקשורים לצלקת הניתוחית. חומרת הכאבים תלויה בסוג הניתוח, באתר המנותח וגם בצורת ההתמודדות של המנותח עם הכאב, אבל כללית אפשר לומר שהכאב בדרך כלל נחלש או נעלם תוך כדי שבועיים- שלושה מהניתוח.

ה.ב עבר ניתוח של פתיחת בטן (לפרוטומיה) ושחרור הידבקויות ותקופת ההתאוששות מהסטרס הניתוחי ומהכאבים בסדר גודל כזה הוא בד"כ בין שבועיים לארבעה שבועות ובהתאם לכך יאריך המנתח או רופא המשפחה את תקופת אי הכושר שרשמו למנותח בעת השחרור- במקרה שלפנינו ל-14 יום.

בנוסף לנושא אי הכושר קיימת הוראה סטנדרטית לחולים שעברו ניתוחי בטן להימנע מהרמת משא כבד וממאמצים פיזיים קשים (הגורמים לעליית לחץ תוך בטני) כדי לאפשר ריפוי מקסימאלי לצלקת.

התקופה של שלושה חודשים נקבעה ע"י עבודות שבדקו כמה זמן לוקח לצלקת לעבור את שלבי הריפוי ולהגיע למצב אופטימלי, שבה יוכל המנותח לחזור לכושר מלא כולל הרמת משאות והשתתפות בפעילות פיזית ככל שאלה נדרשים במהלך עובדתו. כל זאת כמובן בהנחה שתהליך ריפוי הפצע מתקדם היטב, ללא סיבוך מקומי כגון זיהום מתמשך, גוף זר או פגם טכני שמפריע לתהליך הריפוי כבר בשלביו המוקדמים.

על פי התיעוד שהוצג בפני
, פרט לזיהום שטחי קל בפצע, שנרפא תוך כשבועיים מעת שחרורו של ה.ב מהאשפוז, לא היו סיבוכים שעיכבו את תהליך ההחלמה. בתנאים אלה ששת השבועות של אי הכושר אשר אושרו על ידי המל"ל מ- 18/6/11 ועד 31/7/11 היו מוצדקים ולא היוו חריגה מהמקובל.

התביעה של ה.ב. נגד המל"ל מבוססת ככל הנראה על המלצה שניתנה ע"י ד"ר א. אדיר מיום 20/8/12 0ראה רישום ביקורים מקופ"ח – דף 14) בביקור האחרון המתועד בתיק קופ"ח.

עברה כשנה מאז השתחרר ה.ב. מהאשפוז של התאונה והנה נשלח ה.ב. – לא ברור ע"י מי או בעצתו של מי – לקבל מהרופא אישור.

אני מצטט ורבטים (מילה במילה) מהרישום בביקור:

"סיבת הפניה: המשך ת. עבודה מ-17/6/11 לפי בקשת ביטוח לאומי, ניתוח בקע."

"גורם משלם: 6 – תאונת עבודה. תאריך תאונת עבודה 17/6/11". "אבחנות
intestinal obstruction
(חסימת מעיים – ר.א.)".

"סוג האישור: תאונת עבודה (תעודה נוספת), קוד
c0024
מתאריך 17/7/11 עד תאריך 16/9/11."


אולי לא במקרה תאריך סיום אי הכושר לפי המלצה זו זהה לתאריך השנוי במחלוקת שמהווה בסיס לתביעה נגד המל"ל. בהינתן שהביטוח הלאומי אישר את אי הכושר עד 31/7/11, המשמעות של ההמלצה הנ"ל (של
ד"ר אדיר)
היא הארכת תקופת אי הכושר בעוד שישה שבועות כדי שה.ב. יזכה בחופשת מחלה של שלושה חודשים.


כבר הסברתי לעיל כי ההוראה להימנע ממאמצים קשים למשך שלושה חודשים היא הנחייה אוניברסאלית לאחר ניתוח בטן , אך איננה מצדיקה חופשת מחלה כה ממושכת.

לכן התשובה לשאלת בית המשפט היא כי בהסתמך על התיעוד הרפואי תקופת אי הכושר

מ- 1/8/11 ועד 16/9/11 איננה נתמכת ע"י תיאור מצב או צורך רפואי."

10.
לאחר קבלת חוות הדעת ניתנה לצדדים אפשרות להגיש בקשה למשלוח שאלות הבהרה למומחה. משלא הוגשה בקשה כאמור, נקבע התיק לסיכומים בעל פה.


ביום 8.4.13 התייצבו הצדדים לסיכומים בעל פה. במהלך הסיכומים העלה התובע טענה חדשה לפיה הוא עוסק בעבודה פיזית מאומצת וכי בתקופה הרלוונטית לתביעה לא עבד בעצמו אלא נעזר בחברים.

על אף השלב המאוחר בו הועלתה הטענה, שלב הסיכומים, על מנת לוודא כי נעשה צדק עם התובע וכי כל העובדות הרלוונטיות יובאו לפני המומחה, המליץ בית הדין לצדדים להפסיק את הדיון ולהפנות למומחה שאלת הבהרה כלהלן -

"עבודת התובע הינה עבודה פיזית מאומצת. בתקופה הרלוונטית התובע לא עבד בעצמו בעבודתו הרגילה אלא נעזר בחברים ובקבלני משנה. האם יש בעובדה זו כדי לשנות מהחלטתך? אנא נמק תשובתך".

הצדדים קיבלו את המלצת בית הדין והמומחה נתבקש להשיב לשאלה.

11.
בחוות דעתו המשלימה, בהשיבו לשאלת ההבהרה שהופנתה אליו, קבע המומחה -



"כמדווח בחוות דעתי הקודמת, ב-13/1/11 עבר ה.ב. בבי"ח סורוקה ניתוח בגין חסימת מעיים, שבמהלכו נגרם נזק ללולאת מעי אשר נכרתה. המהלך לאחר הניתוח היה סוער, כולל שלושה ימי אשפוז בטיפול נמרץ, והוא שוחרר ב-20/1/11. הוא קיבל שבועיים חופשת מחלה, ואת ההמלצה המקובלת להימנעות מהרמת משאות כבדים למשך שלושה חודשים.


אחריי הניתוח הזה, שהיה נרחב ומסובך יותר מאשר הניתוח של 17/6/11, לא ביקש ה.ב. להאריך את תקופת אי הכושר לתקופה של שלושה חודשים.


הניתוח שהוא נשוא התביעה ביוני 2011 היה קטן יותר בהיקפו, וסביר שחומרת הסטרס הכירורגי הייתה גם היא פחותה מאשר בניתוח הקודם. גם בניתוח הזה חופשת המחלה המקורית הייתה של שבועיים, אבל רופא המשפחה פסק שחופשתו תהיה בת חודש ימים מיום "התאונה", כלומר עד 16/7/11, והביטוח הלאומי הכיר לו כחופשת מחלה לשבועיים נוספים – עד 31/7/11.


מהמעקב המרפאתי אחרי מספר רב של חולים שעברו ניתוחים בדרגות חומרה שונות אני יודע (מניסיון רב שנים), שהחזרה לעבודה יכולה להתעכב בגלל בעיות רפואיות הקשורות לתהליך ההחלמה. אבל לא פחות חשובה היא ההנעה 0מוטיבציה) אשר מושפעת גם ממגוון גורמים, בעיקרם סוציו-אקונמיים.


בסיכומו של התובע הפותח את ההחלטה מיום 5/4/13 הוא טוען שבמכתב השחרור פסקו לו שלושה חודשים "להימנע ממאמץ" וכי לא יכול היה להפר הוראה זו . הוא אינו מסביר מדוע בניתוח הקודם מינואר 2011 הוא לא הפעיל הגיון דומה.
הדעת נותנת כי לו חשבו הרופאים שה.ב לא יוכל לחזור לעבודתו במשך שלושה חודשים (בגלל הצורך" להימנע ממאמצים פיזיים") היו נותנים לו מראש אי כושר עבודה לשלושה חודשים וגם אחרי הניתוח הקודם. ברור כי לטיעון זה של ה.ב אין עוגן בידע הרפואי.

כמו כן טוען ה.ב. כי "מאז ועד היום בעצם יש לי בקע. עברתי עוד ניתוח שגם הוא לא הצליח. אבל לעובדה הזו אין כל השפעה רטרואקטיבית על אורך תקופת אי הכושר לעבודה שהוא, או גורם אחר כלשהו, ביקשו להכיר בה בביקור מיום 20/8/12, כשנה לאחר תום חופשתו המאושרת לאחר הניתוח של 17/6/11...

מאידך אינני פוסל את האפשרות שהייחוד בצורת העבודה של ה.ב. גרם לו לרצות להיעזר בחברים או אפילו בקבלני משנה, במקום לשנות זמנית (ומדובר גם לשיטתו של ה.ב. בתקופה של שישה שבועות בלבד) את אופי הטיולים שאותם הדריך. כך או כך מדובר בהעדפה אישית ולא בכורח רפואי.

בייחוד מנקר את העין (וראה גם בסיפא של חוות דעתי הקודמת) השיטה שבה בוצע הניסיון לשנות את ראיית המצב הרפואית, בלי הצדקה אובייקטיבית, שנה לאחר האירוע.


לאור כל האמור לעיל תשובתי לבית המשפט היא כי אין שינוי במסקנה כפי שהבעתי בחוות דעתי הקודמת- שלא היתה כל הצדקה רפואית להארכה של חופשת המחלה, מעבר לתקופה שהוכרה ע"י המל"ל, כלומר עד 31/7/11".

12.
לאור העובדות כפי שקבען בית הדין, לאור החומר שבתיק בית הדין, לאור ההלכה הנוהגת לפיה יש לייחס משקל מיוחד לחוות הדעת של המומחה ואין לסטות ממנה אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן ולאור קביעותיו החד משמעיות, המנומקות והמפורטות של המומחה בחוות הדעת, לרבות חוות הדעת המשלימה, לפיהן לא הייתה הצדקה למתן חופשת מחלה כה ממושכת שכן תקופת אי הכושר המצויה במחלוקת אינה נתמכת ע"י מצב או צורך רפואי, אין להכיר בתקופה מ-1/8/11 ועד 16/9/11, כולה או מקצתה, כתקופת אי כושר.
נוסיף ונציין -

א.
לא מצאנו כי יש לקבל את טענת התובע לפיה שהה באי כושר במשך שלושה חודשים לאחר ששעה להמלצת הרופא המנתח שכן התובע עצמו לא הסתפק בהמלצת הרופא המנתח ופנה לרופא המשפחה וזה האחרון הורה על חופשת מחלה של חודש ימים בלבד בשלב ראשון. התנהלותו זו של התובע מעידה כי אף התובע לא ראה בהמלצת הרופא המנתח כ"אורים ותומים".
ב.
זאת ועוד, כפי שציין המומחה,
גם במסגרת הניתוח הראשון שעבר התובע, ניתוח אשר אין חולק שהיה קשה יותר, לא קיבל התובע חופשת מחלה של שלושה חודשים ולכן, השכל הישר מביא למסקנה שגם במקרה זה אין הצדקה לחופשת מחלה של שלושה חודשים, אלא היה על התובע להבין כי מדובר בהמלצה אוניברסלית של רופאים מנתחים.
ג.
כפי
שציינו לעיל, השיקולים לקביעת תקופת אי הכושר הם ממצאי
הבדיקות
השונות של הרופאים כפי שהם מתועדים
בתיק
הרפואי ומשך הזמן הסביר להחלמה מהניתוח
תוך התייחסות לכל מקרה לגופו (ראו בעניין זה ב"ל (חי') 497/03 דוד יובל נ'
המוסד לביטוח לאומי
, ניתן ביום 23/9/04). במקרה מושא פסק הדין, המומחה קבע באופן חד משמעי כי מצבו הרפואי של התובע, במועד הרלוונטי, לא הצדיק הארכה של תקופת אי הכושר.
כמו כן, לא ניתן להתעלם מן העובדה כי ה"תעודה הנוספת" הוצאה באופן רטרואקטיבי, כשנה לאחר האירוע ובעקבות דרישת הנתבע. עובדה זו מלמדת כי אף התובע עצמו לא סבר שמצבו
הרפואי הצדיק הארכת תקופת אי
הכושר
ולכן לא פעל להוצאות תעודה רפואית נוספת בזמן אמת, כפי שעשה עת שהוציא את התעודה הרפואית הראשונה.
ד.
כפי שידע התובע לפנות לרופא, בזמן אמת, לקבלת תעודת אי כושר, כך יכול היה, לו סבר שיש מקום להארכת התקופה, לפנות לקבלת תעודה נוספת ולא לפנות לאחר שנה לקבלת אישור רטרואקטיבי.

13.
לאור כל האמור לעיל ולאור האמור בחוות הדעת, לרבות חוות הדעת המשלימה, של המומחה מצאנו כי יש לדחות את התביעה.





14.
סוף דבר - התביעה נדחית.

15.
אין צו להוצאות.


ניתן היום, כ' אלול תשע"ג,
(
26 אוגוסט 2013), בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.











בל בית דין אזורי לעבודה 11965-03/12 הראל בליץ נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 26/08/2013)