פסקי דין על עדי שמואל | פסקי דין על שרותי בריאות כללית-הנהלת מחוז הצפון

20799-11/11 חבר     25/02/2014




חבר 20799-11/11 עדי שמואל נ' שרותי בריאות כללית-הנהלת מחוז הצפון








בית דין אזורי לעבודה בחיפה


חב"ר 20799-11-11


25
פברואר 2014

לפני:

כב' השופטת
עפרה ורבנר
נציג
עובדים - שושנה הורן
נציג מעסיקים
- צחי וולף

ה
תובע
ת
עדי שמואל
ע"י ב"כ עו"ד נקר
-

ה
נתבע
ת
שרותי בריאות כללית- הנהלת מחוז הצפון
ע"י ב"כ עו"ד מור




פסק דין



1.
התובעת אשר סבלה מפגיעה פתולוגית בראשי עצמות הירכיים כתוצאה מתופעת לוואי של טיפול בסטרואידים, ביקשה לקבל טיפול במינוני חמצן גבוהים בתא לחץ, לאור המלצה רפואית שקיבלה.

התובעת פנתה לנתבעת לצורך קבלת התחייבות למימון הטיפולים בתא הלחץ, אולם הנתבעת סירבה לממן טיפולים אלה.
סירובה של הנתבעת כמתועד במכתב הנתבעת מ-23.12.08, הינו מאחר והטיפול בתא לחץ הומלץ עבור התובעת להתוויה, שאינה נכללת בסל שירותי הבריאות.
במכתב נוסף של הנתבעת מתאריך 31.12.08, שנכתב ע"י ד"ר ליברמן, ראש ענף רפואה בקהילה, צוין כי הטיפול בתא לחץ לבעיה מסוג
avn
, שהינה הבעיה ממנה סובלת התובעת, הינו טיפול ניסיוני, ועל כן הנתבעת לא תוכל לאשר את מימונו.
התובעת, שהינה בחורה צעירה, ילידת 1986, ביקשה לקבל הטיפול בתא לחץ, על מנת שלא תצטרך לעבור ניתוחים להחלפת מפרקי ירכיים.

2.
התובעת הגישה ערר על ההחלטה שלא לאשר לה טיפול בתא לחץ לבעיה של
avn

בראשי עצמות הירכיים.
בערר ציינה התובעת, כי היא קיבלה המלצה על הטיפול בתא לחץ מפרופ' רייס, וכי עלות הטיפול מגיעה
ל-33,000 ₪, וכי היא תאלץ לשאת בעלות, מאחר והמדובר בטיפול שאינו כלול בסל הבריאות, והיא מבקשת לאור מצבה,
שיאושר לה טיפול זה.

3.
הועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים, התכנסה בעניינה של התובעת בתאריך 30.3.09.
בפרוטוקול הועדה צוין, כי הטיפול בתא לחץ חמצני אינו בסל עפ"י חוק בריאות ביטוח ממלכתי להתוויה המבוקשת של טיפול ל-
avn
של ראש הירך.
הועדה ציינה, כי הטיפול בתא לחץ להתוויה זו, אינו הטיפול המקובל בארץ ו/או בעולם, וכי הפרסומים היחידים על יעילותו הינם של קבוצת פרופ' רייס.
הועדה אף ציינה
כי לא נמצאה חריגות במקרה של התובעת לעומת מקרה אחר של
avn
, ועל כן אין לאשר מימון חריג לטיפול.
וכך נוסחה החלטת הועדה:

"נימוקי ההחלטה:
א. טיפול אינו רשום בסל על פי חוק בריאות ממלכתי.
ב. הטיפול אינו מהווה
standard of care
בארץ ובעולם.
ג. בספרות העולמית איך תמיכה לטיפול זה להתוויה של
avn
, פרט

למאמרים של הקבוצה הישראלית.
ד. המקרה של עדי אינו חריג ביחס למקרים אחרים עם
avn
.
ה. אישור של הטיפולים לעדי יגרור אישור בעתיד להתוויה זו לכל

החולים להם יוצע הטיפול ולכן הוצאה של מעל
מיליון שח', בלתי

מתוקצבת, בתקופה בה המדינה ומערכת הבריאות בפרט במצוקה

כלכלית ריאלית".

4.
התובעת הגישה תביעתה לבית הדין ובכתב התביעה , אליו צרפה חוות דעת מומחה של ד"ר יהודה מלמד, היא טענה כי הופלתה לרעה לעומת חולים אחרים מקופות חולים שונות, לרבות שירותי בריאות כללית, אשר להם אושרו טיפולים בתא לחץ.

התובעת טענה בתביעתה כי מצבה הרפואי לא היה שונה, או חריג, ממצבם של אלו שהנתבעת אישרה להם טיפול בתא לחץ, ועל כן, היא הופלתה הפליה פסולה, תוך שהנתבעת פגעה בעיקרון השוויון בו היא אמורה לנקוט כלפי כלל ציבור המבוטחים.
5.
הנתבעת, בכתב הגנתה, ציינה כי התובעת בחרה, ביוזמתה, ובמימון עצמי, לפנות לרופא פרטי, וכעת היא מבקשת השבת עלות הטיפולים הפרטיים. הנתבעת טענה, כי התובעת ידעה שהטיפול בה אינו מצוי בסל התרופות להתוויה של המחלה ממנה סבלה התובעת.
כמו כן ציינה הנתבעת, כי חוזר מינהל הרפואה במשרד הבריאות שמספרו 37/99, פירט במדויק, באילו מצבים רפואיים יהיה הטיפול בחמצן בתא לחץ כלול בסל הבריאות, ומצבה של התובעת אינו נמנה על מצבים רפואיים אלה.
הנתבעת אף חזרה על החלטת ועדת החריגים, אשר דחתה את בקשת התובעת למימון טיפול בתא לחץ, מאחר והמדובר בטיפול ניסיוני בלבד.
הנתבעת הוסיפה וטענה, כי אין בסיס לטענת האפליה, וכי דווקא עיקרון השוויון, הוא המחייב את קופת החולים להימנע מלתת למבוטח אחד טיפול, הנשלל ממבוטח אחר.

6.
התובעת בתיק שלפנינו הדגישה, כי אין מחלוקת שהטיפול בתא לחץ לבעיה ממנה סבלה -
avn
, איננו בסל הבריאות.
כמו כן, לא תקפה התובעת את החלטת ועדת החריגים ולא טענה, ולא הוכיחה, כי המדובר בהחלטה פגומה, בלתי סבירה, או שניתנה משיקולים זרים.
בהקשר זה נציין, כי ועדת החריגים כפופה לעקרונות המשפט המנהלי.
עילת התביעה היחידה של התובעת הינה, טענת האפליה.
אשר על כן, נבחן להלן, האם הוכיחה התובעת קיומה של אפליה.

7.
העובדות כפי שתקבענה על-ידינו להלן הינן, על סמך עדויותיהם של ד"ר יהודה מלמד מטעם התובעת; ד"ר ניקי ליברמן מטעם הנתבעת; ועל יסוד המסמכים השונים שצורפו לעדויות הצדדים.

ואלה העובדות הצריכות לענייננו
:

8.
כפי שציינו לעיל, וכעולה מהנספח לכתב ההגנה, חוזר מינהל רפואה של משרד הבריאות מ-23.8.1999 (חוזר 37/99), אינו כולל טיפול בתא לחץ לבעיה מסוג
avn
, בסל הבריאות.

9.
בתאריך 13.6.2002 שלח ד"ר ליברמן שהינו, ראש אגף רפואי בחטיבת הקהילה בנתבעת, מכתב הנחיה אל מנהלי המחוזות אצל הנתבעת; במכתב הנחיה זה צוין, כי נשלחת תזכורת לגבי נושאים בעיתים, וכי טיפול בתא לחץ היפרבארי, אינו מאושר להתוויה של
avn
.
בסיפא של התזכורת ציין ד"ר ליברמן:


"נא ליידע את הרופאים והמאשרים למיניהם בשטח ולהקפיד".

10.
בכל הקשור לטיפול בתא לחץ חמצני, תנאי השירות של הנתבעת נכון ל-14.1.2002, ואילך, ציינו, כי תא זה מאושר למחלות מסוימות בלבד, והוא ניתן לטיפול אלקטיבי באותן מחלות ובעיות המוזכרות בחוזר מינהל הרפואה שצוין לעיל.

יתר על כן, במסמכים (נספחים ב' ו-ג' לתצהיר ד"ר ליברמן - נ/1), צוין, מפורשות:

"לא כולל טיפול במקרה
avn
...".

11.
במכתב מחוז ירושלים של הנתבעת המופנה לרופאים באותו מחוז, קיים פירוט של ההסכם בין הנתבעת לבין בית החולים "אלישע", בחיפה, בנוגע לטיפולים בתא לחץ, תוך הדגשה - מתי טיפול זה מאושר, כטיפול מציל חיים, ומתי טיפול יאושר במצבים שאינם מצילי חיים.
avn
אינו נמצא בגדר הטיפולים המאושרים.

ד"ר ליברמן שלח הודעה על ההסכם עם בית החולים "אלישע" לכלל מנהלי המחוזות (עיין נספחים ד' ו-ה' לתצהיר ד"ר ליברמן).

12.
לטענת הנתבעת, לאחר שהוצאו ההנחיות בשנת 2002, ניתן מימון לטיפול בתא לחץ, רק למבוטח אחד שסבל מ-
avn
, זאת תוך חריגה מסמכות של אותו גורם שאישר הטיפול, ובניגוד להנחית ד"ר ליברמן.


מנגד, טוענת התובעת, כי על-פי עדותו של ד"ר מלמד, ב-10 השנים האחרונות טופלו שני מטופלים בתא לחץ במימון הנתבעת.

לטענת התובעת, עניינם של שני מטופלים אלה שטופלו, במימון הנתבעת, אינו שונה מעניינה.
בין כך ובין אחרת אין המדובר בעשרות מטופלים הסובלים מ -
avn


שטופלו בתא לחץ.

13.
ד"ר מלמד המציא התחייבויות של הנתבעת לטיפול בתא לחץ, בהתייחס לשני מטופלים, החל משנת 2002, ואילך.

ד"ר מלמד העיד לגבי מטופל אחד, כי המדובר בגבר שסבל מ-
avn
, לא היו לו מחלות אחרות, או חבלות אחרות, והבעיה של
avn


אצלו, לא נבעה מטיפול בסטרואידים.
אותו מטופל לגביו העיד ד"ר מלמד, לא קיבל התחייבות מהנתבעת בצורת טופס 17 (טופס של אישור לטיפולים אמבולטוריים), אלא בוצעה העברה בנקאית ישירה משירותי בריאות כללית לחברת הניהול של בית החולים "אלישע".
ד"ר מלמד העיד, כי בנוגע למטופל זה, היתה אף פניה של הרופא המחוזי של הנתבעת - ד"ר זאהי סעיד.
בנוסף למטופל זה שתשלום לגביו בוצע ישירות, היה רק מטופל אחד שקיבל התחייבות מהנתבעת לאחר שנת 2002, לטיפול בתא לחץ.

המטופל שלגביו התקבלה התחייבות של הנתבעת, היה גבר בן 39, שלא סבל ממחלות רקע, ושאף לגביו בעיית ה-
avn
, אינה קשורה לטיפול בסטרואידים.
בהקשר זה נציין, כי ד"ר מלמד אישר בחקירתו, שאם הבעיה של
avn
נגרמה בשל סטרואידים, והמטופל ממשיך לקבל סטרואידים, הרי יש בעיה בכל הקשור לאפקטיביות הטיפול.

לגבי התובעת העיד ד"ר מלמד, כי היא הגיעה לטיפול בתא לחץ במצב מתקדם של בעיית
avn
, והטיפול האלטרנטיבי לתא לחץ היה החלפת שני פרקי הירכיים. בהתאם לעדותו, התובעת כבר לא נטלה סטרואידים, כשהיא הגיעה לטיפול.

ד"ר מלמד העיד, כי מצבו של אותו מטופל שניתנה לו התחייבות לטיפול בתא לחץ, היה קל יותר ממצבה של התובעת, והמטופל שלגביו הנתבעת שילמה ישירות עבור הטיפול בתא לחץ, סבל מבעיה דומה לזו של התובעת, ברגל אחת.

ד"ר מלמד אישר, כי בסופו של דבר,
הטיפול בתא לחץ שקיבלה התובעת, לא הצליח
, והיא נאלצה לעבור ניתוח של החלפת פרקי ירכיים.

14.
ד"ר ליברמן בתצהירו המשלים, התייחס לשני המטופלים לגביהם העיד ד"ר מלמד.

בהתאם לעדותו של ד"ר ליברמן, למטופל שקיבל התחייבות, הרי זו ניתנה תוך חריגה מסמכות, כמפורט בס' 6 לנ/1, ובאשר למטופל שלא קיבל התחייבות אלא מימון ישיר לגורם הרפואי, מסתבר, כי לא היה אישור של הגורמים המוסמכים בנתבעת, ושעקב לחצים שהופעלו על צוות המרפאה, ניתן המימון, תוך חריגה מהנחיה מפורשת של ד"ר ליברמן.

ד"ר ליברמן ציין, כי לא ניתן לקבוע על סמך שני מקרים בודדים, בהם היתה חריגה ממדיניות הנתבעת, כי התובעת הופלתה לרעה.

טענות התובעת בתמצית הינן כדלקמן
:

15.
התובעת טוענת, כי אותם שני מטופלים שקיבלו מימון לטיפול בתא לחץ בין השניים 2002-2012, קיבלו מימון זה לא בטעות.

לטענת התובעת, בעניינו של המטופל- מר ראמל.א', המימון נעשה לאחר שמנהל המחוז של הנתבעת קיבל החלטה במודע, בניגוד להנחיית ד"ר ליברמן. התובעת טוענת כי המדובר בהפליה, על רקע שיקולים שיווקיים.
לטענת התובעת, היא הופלתה לרעה, מאחר ולא היה לה מספיק כח "לאיים" על הנתבעת, כי היא וכל משפחתה וחבריה, ולמעשה כל היישוב/הכפר, יעזבו את הנתבעת ויעברו לקופת חולים אחרת.
התובעת מתמקדת בטיעוניה באותו מבוטח, שגורם כלשהוא אצל הנתבעת אישר לו מימון טיפול בתא לחץ, על רקע שיקולים שיווקיים, דהיינו מחשש שאם לא יאושר הטיפול, יעזוב כל הכפר את הנתבעת ויעבור לקופת חולים אחרת.



טענות הנתבעת בתמצית הינן כדלקמן
:
16.
מדיניותה המוצהרת של הנתבעת היא, כי טיפול בתא לחץ למבוטחים הסובלים מ-
avn
, אינו כלול בסל הבריאות, ולטענתה, כך היא פועלת לגבי ככל המבוטחים, וניתנה הנחיה ברורה בעניין ע"י ד"ר ליברמן בשנת 2002.


הנתבעת טוענת, כי מתן מימון לטיפול בתא לחץ לשני מבוטחים במשך השנים מאז שנת 2002, אינו מעיד על מדיניות חדשה, במיוחד כאשר המימון נעשה בחריגה מסמכות.
בנסיבות אלה, טוענת הנתבעת, כי התובעת לא הוכיחה טענת הפליה.

לטענת הנתבעת, ד"ר ליברמן הוא הסמכות להוציא הנחיות ולהתוות מדיניות באשר לסל התרופות והטיפולים, כך שגורם בקופה שאישר מימון לטיפול בתא לחץ בניגוד להנחייתו, פעל בחוסר סמכות.

לטענת הנתבעת, קבלת מימון לטיפול, תוך חריגה מסמכות, אינה מהווה שינוי מדיניות הקופה, ובנסיבות אלה, אין לחייב את הנתבעת לחזור על הטעות, או על אותה חריגה מסמכות.
הנתבעת הפנתה, הן לפסק-הדין בעניין אקסקלוב [ע"ע 61/03 אברהם אקסקלוב נ' מכבי שירותי בריאות (9.3.05)].

והן לפסק-הדין בעניין גיל איל דקל [ע"ע 1267/01 שירותי בריאות כללית נ' גיל איל דקל, פד"ע לז' 97].

דיון והכרעה
:

17.
בעניין גיל איל דקל, נפסק, שקופות החולים מעצם היותן גוף ציבורי האחראי למתן שירותי בריאות, מחויבות לנהוג בשוויון כלפי המבוטחים, גם כאשר המדובר במתן שירות רפואי שאינו כלול בסל הבריאות.


בעניין גיל איל דקל, נדון ערעורה של קופת חולים על החלטת בית הדין האזורי לעבודה בתביעה של מבוטח לחייב את קופת החולים לממן עבורו מכשיר רפואי העשוי להקל על נשימתו, ואשר אינו נכלל בסל הבריאות.
באותו מקרה, ולמרות הנחיה קיימת של קופת החולים, שלא לרכוש את המכשיר עבור מבוטח פרטי, אלא רק עבור מוסדות רפואיים, בהם יעמוד המכשיר לשימוש הציבור הרחב, נטען ע"י המבוטח, כי היה בעבר מקרה בו נרכש המכשיר במימון הקופה עבור חולה אחד, או שניים, תוך הפרת ההנחיה של קופת החולים.

בית הדין הארצי לעבודה קיבל את ערעור קופת החולים, וקבע, כי המדיניות העקבית של הקופה היתה שלא לאשר מימון לרכישת אותו מכשיר באופן פרטני למבוטחים, וכאשר יש מקרים ספורים ובודדים בהם פעלו בניגוד להנחיה, אין הדבר מקים זכאות למבוטחים נוספים, כי ינהגו כך כלפיהם.

על פסיקת בית הדין הארצי בעניין גיל איל דקל, הגיש המבוטח עתירה לבג"ץ שנמחקה [ראה בג"ץ 9541/01 גיל איל דקל נ' בית הדין הארצי לעבודה, שירותי בריאות כללית ומשרד הבריאות (3.1.02)]
וכך נפסק בעניין גיל איל דקל:

"...(ג) אין ספק כי קופת החולים, מעצם טיבה כגוף ציבורי האחראי למתן שירותי בריאות למבוטחים מכוח החוק, חייבת לנהוג באופן שוויוני כלפי מבוטחיה, אף במקרים בהם מדובר במתן שירות רפואי שאינו כלול בסל הבריאות. ככל שמוכח שקופת החולים מפרה את עקרון השוויון בנוהגה כלפי מבוטח ממבוטחיה באורח מפלה, או אז קמה לאותו מבוטח זכות לתבוע מקופת החולים לנהוג כלפיו באורח שווה כמנהגה כלפי מבוטחים אחרים כמותו, בנסיבותיו.
(ד)
בענייננו, אין לקבוע קיומה של הפליה ביחסה של קופת החולים כלפי המשיב, בלי לקבוע קודם לכן מהו האופן בו נהגה הקופה כלפי מבוטחיה האחרים החולים כמותו, ושהופר על-
ידיה בנוהגה כלפיו.
(ה)
האופן בו נהגה קופת החולים כלפי מבוטחיה – זאת היא המדיניות שהותוותה על-
ידיה. לעניין זה הוכח לכאורה, כי לפחות מאז ראשית שנת 2000, מדיניותה העקבית והדווקנית של קופת החולים, כפי שבאה לידי ביטוי בהנחיה של ד"ר חסין הממונה על סל הבריאות של הקופה, הייתה שלא ליתן היתר למימון רכישת המשעל באופן פרטני, לאיש ממבוטחיה, באשר המשעל אינו נכלל בסל הבריאות. זאת, להבדיל ממתן אישור למימון רכישתו של המשעל עבור מוסדות רפואיים בהם הוא משמש ציבור חולים רחב.
(ו)
לקופת החולים שיקול-
הדעת למתן שירותים רפואיים מעבר לסל הבריאות. אפשר לתקוף את שיקול-
הדעת שהפעילה הקופה בעצם ההחלטה על מדיניותה כאמור. ניתן לטעון כלפיה, למשל, כי עליה לאמץ מדיניות אחרת, המאזנת בין שיקולי עלות המשעל ויעילות השימוש בו, באופן שבמקרים המתאימים, מן הראוי שיתאפשר לחולה לקבלו ללא תשלום או בתשלום חלקי, וככל שסופקו משעלים לחולים, היה מקום לקבוע כללי מדיניות לעניין העברתו של המכשיר מחולה למשנהו.
ברם, במקרה שלפנינו הדיון לא נסב על עצם שיקול-
דעתה של קופת החולים בהנחייתה שלא לממן את רכישת המשעל לאנשים פרטיים, או על פגם שנפל באותו שיקול-
דעת; אלא כל כולו של הדיון התמקד באותם מקרים ספורים בהם ניתן המשעל על-
ידי קופת החולים לאחד או שניים ממבוטחיה; וכפועל יוצא מכך בלבד, נדונה שאלת חובתה של הקופה לנהוג באמת-
מידה שווה גם כלפי המשיב.
(ז)
לגבי עילת ההפליה, כפי שנדונה בבית-
הדין האזורי, לאור יחסה השונה של קופת החולים למשיב בהשוואה למקרים הבודדים בהם נרכש על-
ידיה המכשיר עבור חולה זה או אחר, אזי לא מצאנו כי הונחה בפני
בית-
דין קמא תשתית עובדתית מספקת, לקבוע ולו לכאורה, על סמך אותם מקרים בודדים, כי מדיניות הקופה בניגוד להנחייתה של הגב' חסין, הייתה דווקא לממן את רכישת המשעל למבוטח הפרטי.
בנוגע לכך יש לשים אל לב, כי לא הייתה כל סיבה לכאורה, שבית-
דין קמא לא יקבל את האמור בתצהירה ועדותה של הגב' חסין, מתוקף תפקידה כממונה על סל הבריאות בקופה, לגבי המדיניות במימון רכישת המשעל למבוטח באופן אישי, והסבריה לחריגה מאותה מדיניות במקרים הספורים שכך קרה.
(ח)
משאלה הם הדברים, טעה בית-
דין קמא בכך שהשווה את מקרהו של המשיב למקרה החריג היוצא מהכלל של מתן המשעל, ולא לכלל המדיניות של הקופה שלא לממן למבוטחיה אישית את קניית אותו המכשיר; ובמיוחד, כאשר לא הוכח ולא נקבע פוזיטיבית כי ניתן לראות במקרים הספורים היוצאים מן הכלל, כמעידים על הכלל.
(ט)
כידוע עקרון השוויון מחייב יחס שווה לשווים. הפרתו משמעה יחס שונה לשווים. בנסיבות המקרה שלפנינו נהגה קופת חולים לכאורה עם המשיב על-
פי מדיניותה המוצהרת וכפי שנהגה עם כלל מבוטחיה החולים כמותו, ולא ניתן לו לכאורה יחס שונה משניתן להם. לפיכך אין לקבוע על סמך המקרה הבודד בו חרגה קופת החולים באורח יוצא מן הכלל ממדיניותה, כי היא הפרה כלפי המשיב את חובתה לנהוג בשוויוניות וכי היא הפלתה אותו משום כך לרעה.
לאור האמור, היענות לבקשתו של המשיב אין משמעה לענייננו מניעת הפלייתו לרעה, אלא מניעת העדפתו לטובה על פני כל שאר המבוטחים עמם נהגה הקופה ונוהגת על-
פי כלל המדיניות הנקוט על-
ידיה.
(י)
בנסיבות שהוכחו לא ייתכן שמהמקרים הבודדים של מתן המשעל, ייגזר כלל מדיניות חדש העומד בסתירה מפורשת למדיניות שנקבעה על-
ידי קופת החולים על-
פי הנחייתה; שאם לא כן, עלול להיווצר מצב, לפיו ייקבע כלל חדש המחייב לממן את רכישת המשעל בכל אחד מהמקרים הפרטיים האחרים כדוגמת המשיב הגם שהמכשיר אינו כלול בסל הבריאות. בכך הרי ייהפך כלל המדיניות על-
פיו מבלי שנטען או הוכח כל עיקר, שנפל בו פגם כלשהו המחייב לעשות כן...".

בעניין אקסקלוב, נפסק:

"1. לפי החלטת בית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק נדרש בית דין זה לדיון
ולהכרעה בטענת אפליה שהעלה המערער במהלך הדיון בעתירתו (להלן: העתירה)


[1]
למימון טיפול בתרופת הטמודל -
temozolomide
(להלן: התרופה או טמודל)..."
"טעות כמקור לזכות

24. מכבי אינה חולקת על כך שמעצם מהותה כגוף ציבורי המעניק שירותי בריאות על פי חוק חלים עליה כללי הצדק הטבעי והמשפט המינהלי, לרבות חובתה לנהוג בשוויון כלפי מבוטחיה וללא אפליה ביניהם. לטענתה, כזה הוא מנהגה הלכה ולמעשה. בתוך כך לא נסתרה טענת מכבי לפיה מימון הטיפול בתרופת הטמודל נעשה במסגרת המדיניות, כפי שנקבעה מעת לעת, תוך הנהגת דין שווה כלפי כלל המבוטחים. אלא מאי? הוסיף המערער וטען כי בכך שהקופה אישרה בתקופה השנייה למי ממבוטחיה את מימון התרופה כטיפול קו ראשון, קמה מאליה אף זכותו למימון אותו טיפול.
בנדון זה סמך המערער את טענת האפליה על הרשימה המקורית שנערכה והוגשה על ידי פרופ' סיגל. טענתו זו הופרכה על ידי מכבי. לפי שהוברר, החליטה ועדת החריגים לאשר מימון התרופה לשני חולים בלבד, נוכח מצב בריאותם. לא נתערב בהחלטה זו, שניתנה כדין במסגרת סמכותה של ועדת החריגים. נותר עניינו של חולה אחד, אשר לגביו הודתה מכבי כי מימון התרופה אושר בחריגה מהמדיניות הנוהגת בה, ובטעות יסודה.
25. האם טעות במימון התרופה למבוטח אחד, כשלעצמה, הינה מקור לזכותם של מבוטחים אחרים והמערער בכללם, למימון התרופה בחריגה מהמדיניות? התשובה לשאלה זו היא בשלילה. כבר נפסקה הלכה לפיה אין מקרה אחד מצדיק הנצחת הטעות והפיכתה לכלל מחייב כלפי כולי עלמא. עמד על כך השופט ברנזון, זה מכבר, בבג"ץ שמילביץ:
"אין

צורך לחזור על האמת הידועה, כי בית משפט זה יחוש תמיד לעזרת אזרח המופלה לרעה

ללא צידוק חוקי על ידי רשות ציבורית, כשהיא נוהגת איפה ואיפה כלפי אותו סוג של

אנשים הראויים ליחס שווה מצדה. במה דברים אומרים? כאשר נשללת מן האזרח זכות חוקית,

או כאשר אינטרס שלו נפגע מתוך שרירות או רשעות. לא כן הדבר כאשר מה שהאזרח מבקש

להשיג איננו מגיע לו כזכות, או שאינו צודק לגופו, או שעשוי להזיק לזולת. במקרה כזה

לא תעמוד לאזרח טענה של אפליה אך ורק משום שמה שהוא מבקש כעת, או משהו דומה לו,

הותר לפנים לאזרח אחר. שגגה שיצאה

מלפני הרשות, אין היא חייבת לחזור עליה עוד ועוד אך ורק כדי לתת סיפוק לעקרון

של אי אפליה. יתירה מזאת: אפילו מה שנעשה עד כה היה כדין וכשורה, מותר לרשות,

בעניין כמו זה לפנינו, לומר ברגע מסוים: "עד

כאן ולא יותר. מלאה הסאה ואין

להוסיף עליה".


בדומה, כתב פרופסור יצחק זמיר בספרו:
"
אין משמעות הדבר, כמובן, שבית המשפט יצווה על הרשות להוסיף חטא על עוון, כך שאם סטתה שלא כדין מהנחיותיה בעניינו של ראובן, תחויב לעשות כן גם בעניינו של שמעון...".

18.
לאור האמור לעיל הוכח, כי מדיניות הנתבעת הינה, שלא לאשר טיפול בתא לחץ לסובלים מבעיית
avn

, וכי אותם שני מקרים בודדים שקיבלו תשלום מאז שנת 2002, במשך כ-10 שנים, התשלום עבורם בוצע, תוך חריגה מההנחיות ושלא בידיעת הגורמים המוסמכים אצל הנתבעת, מה גם שלגבי אחד המקרים השיקול כלל לא היה שיקול רפואי, אלא שיקול זר. דהיינו, הגורם שהחליט על המימון, עשה זאת מחשש שכמות גדולה של מבוטחים הקשורים לאותו מטופל, תעזוב את קופת החולים.

בנסיבות אלה, וכמפורט בפסיקה שצוטטה לעיל - דין התביעה להידחות.
19.
התובעת לא הוכיחה את טענת האפליה ולא הוכיחה מקור אחר, המזכה אותה בקבלת מימון כספי לטיפול, שאיננו בסל הבריאות.

20.
בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

21.
לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת

פסק דין
זה.


ניתן היום, כ"ה אדר תשע"ד, (25 פברואר 2014
)
, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.





שושנה הורן
נציגת עובדים

עפרה ורבנר
- שופטת

צחי וולף
נציג מעסיקים









חבר בית דין אזורי לעבודה 20799-11/11 עדי שמואל נ' שרותי בריאות כללית-הנהלת מחוז הצפון (פורסם ב-ֽ 25/02/2014)