פסקי דין על גלית לנקרי |

1020/95 א     29/07/2004




א 1020/95 גלית לנקרי נ' מדינת ישראל




84
בתי המשפט

א 001020/95
בית משפט מחוזי חיפה
29/07/2004
תאריך:
כב' השופטת ר. חפרי - וינוגרדוב

בפני
:

גלית לנקרי

בעניין:
תובעת
נ ג ד
מדינת ישראל
נתבעת
פסק דין
1. התובעת, גלית לנקרי
, נולדה ב- 28.12.78 בבית החולים על שם הילל יפה בחדרה (להלן: בית החולים). בית החולים מנוהל ומופעל על ידי מדינת ישראל
שהינה גם מעבידת עובדי בית החולים כולל הצוות הרפואי והינה הנתבעת בתביעה זו.

עניינה של תביעה זו הנו טענת התובעת להתרשלות בלידתה. התביעה הוגשה על ידי גלית בעודה קטינה, בעילה נזיקית של רשלנות רפואית.

2. אמה של התובעת, הגב' מלכה לנקרי, אושפזה ב- 28.12.78 במחלקת היולדות שבבית החולים. לידתה של התובעת היתה הלידה השלישית של אמה.

בשעה 21.00 באותו יום נולדה גלית. לאחר הלידה אובחן כי גלית סובלת משיתוק הגפה העליונה הימנית, שיתוק על שם ארב.

בכתב התביעה נטען בין היתר כי השיתוק הוא תוצאה של פגיעה טראומטית ומכנית שנגרמה על ידי עובדי הצוות הרפואי של בית החולים אשר יילדו את התובעת וטיפלו בה.

הצדדים הסכימו להעמיד את נכותה הרפואית של גלית כתוצאה מהשתוק הנ"ל על 30%.

נשמעו ראיות בשאלת החבות, הצדדים הגישו טיעונים, ו

פסק דין
זה עניינו בשאלת אחריותה של הנתבעת.

3. המעשים העומדים ביסוד התביעה ארעו כאמור ב- 28.12.78, כלומר, לפני כ- 25 שנה, וזהו גם גילה של התובעת כיום.

במהלך קדם המשפט, לאחר שהומצאו חוות דעת רפואיות סותרות על ידי הצדדים, מונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט, הוא ד"ר חיים אברמוביץ, שהיה אותה שעה מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית חולים כרמל בחיפה.

הראיות שהובאו במהלך הדיון בשאלת החבות היו עדותו של מומחה בית המשפט הד"ר אברמוביץ שנחקר על חוות דעתו כמומחה בית המשפט, עדותו של הרופא ד"ר אוסקר חצ'בסקי, שהיה מרופאי מחלקת נשים בבית החולים הילל יפה באותה תקופה וטיפל באמה של התובעת במהלך הלידה, וכן עדותו של מומחה הנתבעת ד"ר בן רפאל, שנחקר על חוות דעתו. התובעת לא הגישה כראיה חוו"ד רפואית מטעמה.

4. רקע עובדתי
כאמור, מדובר בארועים שהתרחשו לפני כ- 25 שנה. התיק הרפואי הנוגע לאשפוזה של מלכה לנקרי, אמה של התובעת, לצורך הלידה הנדונה, הוצג וסומן ת/1.

בת/1 קיים מסמך שסומן כמספר 3, הוא פרטורוגרם, שהנו תיאור גרפי של התקדמות הלידה. ממסמך זה עולה כי בשעה 16.00 היתה לגב' לנקרי פתיחת צוואר רחם של 3 ס"מ כאשר ראש העובר נמצא בגובה s-2. בשעה 17.00 נזכרת פתיחה של 5 ס"מ, בשעה 18.00 מצוינת פתיחה של 7 ס"מ. משעה זו ועד שעה 20.00 נותרה פתיחה הצוואר, פתיחה של 7 ס"מ, כשמצויין כי ראש העובר נמצא עדיין בגובה s-2. בשעה 21.00 התרחשה הלידה. גם ברישום המופיע תחת שעה 21.00, שעת הלידה, מופיע גובה הראש כ- s-2.

מומחה בית המשפט ד"ר אברמוביץ הסביר כי המונח s-2 משמעו ספינה מינוס 2 כאשר ספינה היא בליטה גרמית הקיימת משני צידי האגן ומתארת קו דמיוני המחבר את הבליטות ומסמן את אמצע האגן. מדובר בשיטה להשגת דיוק בתיאור מיקומו של ראש העובר במהלך הלידה.

המומחה הסביר כי הלידה מורכבת משני תהליכים והם פתיחת צוואר הרחם וירידת הראש כאשר ירידת הראש מתרחשת בשלב בו צוואר הרחם פתוח בין 9 ל - 10 ס"מ, קרי, לקראת סוף פתיחתו, כאשר 10 ס"מ הנה הפתיחה המירבית (עמ' 22).

המומחה הסביר כי אורך האגן הוא כ- 8 ס"מ כאשר הספינות יושבות בערך 4 ס"מ מהכניסה ומהיציאה, כלומר, באמצע האגן. במהלך השנים, כך הסביר המומחה, לצורך דיוק נוסף, הנהיגו חלוקה נוספת של האגן, המצוינת בסנטימטרים, כאשר המרחקים שמעל לספינות מצויינים בסנטימטרים בליווי הסימן מינוס (s-1,s-2 , s-3 ו- s-4) והמרחקים שמתחת לספינות מסומנים עם סימן פלוס (s+1, 2+s, 3+s ו- 4+s). בתחילת הלידה נמצא ראש העובר ב- s-4 ומגיע דרך נקודת האפס ל- 4 + s, כלומר, אל מחוץ לאגן (עמ' 20, 21).

בעיינו בפרטורוגרם מסר המומחה כי בין השעות 18.00 ל- 20.00 לא היתה התקדמות בפתיחת צוואר הרחם. מתברר כי לו היתה הלידה מתקדמת על פי הספר היתה במשך שעתיים אלה הפתיחה מתקדמת בשלושה סנטימטרים. משכך, קבע המומחה כי נוצרה בעיה עם התקדמות הלידה (עמ' 24).

המומחה ציין, כעולה מגיליון היולדת (מסמך 13 לת/1), כי ב- 18.00 התחילה הגב' לנקרי לקבל פיטוצין שנועד לקדם את הלידה (עמ' 23). הפיטוצין פעל את פעולתו וב- 21.00 הגיע אם התובעת למצב של פתיחה שלמה או כמעט שלמה.

עוד בשלב בו נעצרה התקדמות פתיחת צוואר הרחם בוצע צילום רנטגן לשלילת אי התאמת ראש - אגן והוכנו שתי מנות דם למקרה שיהיה צורך בניתוח קיסרי. צילום הרחם שלל אי התאמת ראש- אגן והוחלט על מתן פיטוצין להגברת הצירים, טיפול שהוכח כנכון ויעיל שכן בעקבותיו נפתח צוואר הרחם בקצב תקין והגיע לפתיחה שלמה בשעה 21.00.
5. בשעה 21.00 הפתיחה היתה שלמה והתרחשה הלידה (עמ' 25), אותה הוחלט לסיים באמצעות שולפן ריק, או, בלעז, וואקום.

בחוות דעתו מציין המומחה כי השלב השני של הלידה ערך דקות ומשכו הוא תקין לחלוטין לגבי לידה חוזרת.

ראש הילוד ירד לתוך האגן ונולד בקלות אך על פי הרישום בגיליון הרפואי של היולדת, הוא מסמך 13 לת/1, לאחר צאת הראש, התעוררו קשיים בשחרור הכתפיים והיה צורך במשיכה חזקה כדי לשחררן.

התובעת נולדה במשקל של 3,450 גרם עם אפגר 5 אחרי דקה ואפגר 9 אחרי 5 דקות.

התובעת נולדה עם צניפת חבל טבור סביב הצוואר כאשר חבל הטבור היה מתוח חזק בגלל הצניפה ובגלל אורכו הקצר יחסית.

לאחר הלידה אובחן שהתובעת סובלת משיתוק הגפה העליונה על שם ארב.

6. בהמשך הגיליון הרפואי של היולדת, מסמך מס' 13 לת/1, מופיעה תרשומת בצד השעה 21.00 היא שעת הלידה. הרישום הינו של דברים שנוסחו והוכתבו על ידי ד"ר חצ'בסקי ונכתבו על ידי ד"ר לזרוביץ. המסמך חתום על ידי ד"ר חצ'בסקי (עמ' 47).

אביא להלן את נוסח הרישום במלואו:

" 21.00 לאחר שהגיע לפתיחה כמעט גמורה (שוליים קטנים רק למטה) והראש נשאר גבוה כל הזמן (s-2) הוחלט לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק. הוכנס צלחת מס' 5 (6 לא התלבשה היטב), לאחר משיכה קצרה יחסית ובקלות, הראש ירד ויצא בקלות, אבל לאחר מכן התעוררו קשיים ניכרים בשיחרור הכתפיים והיה צורך במשיכה חזקה, אז השתחרר כתף קדמי ואחורי בקלות, הוצא ילד, עם צניפת חבל טבור סביב הצוואר; חבל הטבור היה מתוח חזק בגלל הצניפה ובגלל אורכו הקצר יחסית. נולד ולד עם סימני חנק קלים (אפגר 5) אשר התאושש במהירות לאחר שאיבת ריר ומתן חמצן, לאחר יציאה עצמונית של הצוואר בוצע ביקורת צוואר הרחם ואז נמצא פציעה קטנה בין שעות 9-10, הושמו שם 3 תפרי קט גוט בודדים. הנרתיק שלם. קיבלה לכיווץ. רחם מכווץ.
(-)"

נראה כי ברישום נפלה טעות סופר בכך שנרשם "לאחר יציאה עצמונית של הצוואר" כאשר צריך היה להרשם "יציאה עצמונית של השיליה" (עמ' 29, 42).

7. במסגרת הרקע העובדתי יש להזכיר בעיה רישומית שהתעוררה בתיק זה והיא בשאלת מיקומו של גובה הראש בעת ביצוע פעולת השולפן הריק. בעוד בגיליון היולדת (מסמך 13) רשום מפורשות כי "הראש נשאר גבוה כל הזמן (s-2)" הרי בגיליון רופא הילודים (מסמך 5 לת/1) מצויין מצב של deep transversal arrest (להלן: d.t.a).

מומחה בית המשפט ד"ר אברמוביץ מציין בחוות דעתו כי איננו יכול לקבוע את גובה ראש העובר בעת ביצוע פעולת סיום הלידה בעזרת שולפן ריק, שכן בגיליון הרפואי של היולדת רשום שגובה הראש היה s-2 (כניסה לאגן) ובגיליון רופא הילודים רשום שהראש היה עמוק בתוך האגן מתחת לספינות מעבר לאמצע האגן וקרוב ליציאה, מצב הקרוי deep transversal arrest (להלן: d.t.a). הרופא מציין בחוות דעתו כי מצב אחרון זה מוגדר כמצב בו ראש העובר יורד לאמצע האגן או מעבר לכך ואינו מצליח לבצע את הסיבוב הנחוץ לצורך המשך המעבר בתעלת הלידה.

בחוות דעתו מציין המומחה כי לעניות דעתו ראש העובר במקרה הנדון היה נמוך יותר מ- s-2 היא הכניסה לאגן, והגיע לפחות לאמצע האגן, זאת, על סמך ניסיונו בשימוש בשולפן ריק.

עניינים עובדתיים נוספים יפורטו במידת הצורך בהמשך פסק הדין.
8. טענות התובעת
טענות התובעת מתחלקות לשלושה ראשים. האחד - טענות כנגד השימוש בשולפן הריק. השני - הימנעות מביצוע ניתוח קיסרי או הימנעות מהשלמת הכנה לניתוח כזה. השלישי - טענות במישור הנזק הראייתי וטענות לתחולת סעיפים 41 ו- 38 לפקודת הנזיקין.

א. התובעת טוענת בתמצית כי הרישום בדבר הימצאות הראש ב- s-2 הוא הנכון ולידת התובעת היתה צריכה להתנהל אחרת, שכן על הרופא המטפל היה להמתין לירידת הראש לעמדה נמוכה יותר ואזי לסיים את הלידה באמצעות שולפן ריק או מלקחיים או בניתוח קיסרי כאשר הרופא ד"ר חצ'בסקי לא נהג כך אלא מיהר, ומשמיהר, העדיף לבצע משיכה של ראש העובר באמצעות שולפן ריק.

לגישת התובעת, השימוש בשולפן ריק שעה שהראש היה בעמדה גבוהה היה מסוכן, מיותר, מזיק ובלתי מוצדק. משנגרם נזק במהלך ביצוע הפעולה על הנתבעת לשאת באחריות לגרימתו.

בהמשך טוענת התובעת כי אין לדעת האם הנזק נגרם בעת השימוש בשולפן ריק ומשיכת הראש או בשלב כליאת הכתפיים ומשיכת הראש לשם חילוץ העובר, אך, לגישתה, משהוכיחה כי הנזק הנדון עלול היה להיגרם בשל השימוש בשולפן בנסיבות בלתי מוצדקות יש בכך בכדי להעביר את הנטל על הנתבעת להוכיח שלא כך הם פני הדברים.

התובעת טוענת כי אין למצוא בשום רשומה רפואית אפילו רמז לקיום סיבה שהיה בה להצדיק ניסיון בוסר להביא לסיום מיידי של הלידה בנקיטת פעולה מסוכנת וחפוזה כל כך של שימוש בשולפן ריק. לגישתה אין ממצאים שיש בהם להצדיק את הסיכון שהתובעת נחשפה לו. בכך, לגישתה, יש חריגה מן הפרקטיקה הרפואית המקובלת והפרת חובת הזהירות כלפי התובעת.

התובעת טוענת עוד כי גם אם מפעם לפעם נהגו בשנות ה- 70 להשתמש בשולפן ריק בנסיבות שהתקיימו במקרה זה הרי נדרשה לכך הצדקה עניינית בעוד אין בתיק הרפואי ראיה למצב מצוקה או חירום המחייבים סיום מיידי של הלידה.

ב. התרשלות נוספת מוצאת התובעת בכך שבמקרה זה נמנעו מלערוך ניתוח קיסרי שהיה בו כדי למנוע את התרחשות הנזק שנגרם. זאת, למרות שלא דווח על סימני מצוקה עובריים או על צורך מיידי לסיום הלידה. כן נטען כי הרופא לא ראה לנכון להכין את היולדת להרדמה אפשרית עוד לפני ביצוע משיכת הראש באמצעות השולפן מעמדה גבוהה, בעוד שהיה ברור למעורבים בלידה שמהלך הלידה עלול להסתבך ומשום כך הוזמנו מנות דם על מנת לקדם אפשרות של ניתוח. עיקר הטענה הוא כי ההכנות לקראת הסיבוכים האפשריים לא היו שלמות ואין למצוא בתיק דיווח על הכנה מוקדמת של היולדת לקראת הרדמה (וריד פתוח ומוכן להזלפת חומרי הרדמה) ולא זומן למקום רופא מרדים.

נטען כי לו ד"ר חצ'בסקי היה נוהג בזהירות הראויה היה חוסך מן התובעת את המשיכה החזקה שנדרשה לחילוץ הכתפיים והיוותה את אחד משני הגורמים האפשריים לנזק.

ג. עוד טוענת התובעת כי הנתבעת גרמה לה לנזק ראייתי בכך שהרישום שנערך ביחס ללידה לוקה בחסר, עניין המהווה בעצמו עדות לרשלנות עובדי הנתבעת וכי בהעדר תיעוד רפואי גם נשללת הגנת הנתבעת ויש לחייבה בנזיקין.

נטען גם לתחולת הכלל בדבר הדבר מדבר בעצמו על פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין. הנתבעת לא הביאה כל ראיה שיש בה להסביר את הפגיעה. התיעוד הוא חסר וחלקי ואין בו כדי לשפוך אור על הנסיבות בגינן נפגעה התובעת, וחזקת הרשלנות הקבועה בסעיף 41 לפקודה לא נסתרה. נטען כי הנתבעת לא הרימה את נטל ההוכחה בשכנוע שלא דבק בעובדיה אשם בגינו דינה להיות מחוייבת.

עוד נטען לתחולת סעיף 38 לפקודת הנזיקין שכן השימוש בשולפן הריק בעמדה גבוהה של ראש העובר הפך לחפץ מסוכן ומשגרם לנזק על הנתבעת ההוכחה והשכנוע שלא היה בשימוש משום התרשלות שתחוב עליה, נטל שלא הורם.

9. טענות הנתבעת
טענות הנתבעת בתמצית הן כי לא נפל כל דופי בטיפול הרפואי שקיבלה התובעת בלידתה.

הנתבעת מבקשת לקבל את חוות דעת מומחה בית המשפט לפיה אין עדות לרשלנות רפואית או חוסר מיומנות בכל הנוגע ללידה במקרה זה.

הנתבעת טוענת כי לא היו כל אינדיקציות המעידות על לידה קשה או חריגה או על מניעה מלנהל את הלידה באופן ספונטני קרי, לידה וגינאלית.

נטען כי חילוץ העובר היה בהתאם לסטנדרטים המקובלים ולא ניתן היה למנוע את ניזקה של התובעת, כי עצירת הכתף לא ניתנת לחיזוי כולל הנזק למקלעת הברכיאלית שהיה בלתי נמנע. הנתבעת מדגישה כי לא מדובר במקרה זה בעובר רב משקל, ענין שיכול להצביע על אינדיקציה לבעייתיות בחילוצו וכי התובעת עברה שתי לידות קודמות שהיו ספונטניות, נטען כי לא היה מקום לסיום הלידה בדרך אחרת זולת בלידה וגינאלית.

הנתבעת תומכת בדעת מומחה בית המשפט לפיה ראש העובר היה מצוי במצב של d.t.a ומוסיפה כי גם אם תתקבל עמדת התובעת לפיה ראש העובר היה בגובה s-2 בעת השימוש בשולפן אין בכך כדי להטיל עליה חבות שכן השימוש בשולפן גרם לחילוץ הראש ללא כל פגע ובוודאי לא גרם לפרע כתפיים, כאשר תקיעת הכתפיים לאחר יציאת הראש היא סיבוך שאינו קשור לחילוץ הראש באמצעות שולפן ריק.

הנתבעת מציינת כי גם אם הלידה סויימה באמצעות שולפן ריק ב- s-2 אין בכך כדי להוות רשלנות או כדי להסביר את גרימת השיתוק שכן לאחר ביצוע הפעולה יצא הראש ללא פגע. נטען כי אם השיתוק נגרם בלידה הרי נגרם במהלך חילוץ הכתפיים לאחר שהופסק השימוש בשולפן.
הנתבעת סבורה כי המסמכים המתארים מהימנה את מה שקרה הם מסמכים 5 ו- 14
לת/1 בניגוד למסמך מס' 13. הנתבעת סבורה כי מיקום ראש העובר בזמן הלידה היה d.t.a ולא s-2 וחולקת על כך כי במקרה זה קיים ליקוי רישומי.

הנתבעת מציינת כי שיתוק על שם ארב עלול לקרות גם בלידות עצמוניות וגם בניתוחים קיסריים ולא מדובר בתולדה הכרחית של משיכה תוך הפעלת כח.

הנתבעת סבורה שלא התקיימה במקרה זה כל אינדיקציה לניתוח קיסרי לסיום הלידה וכי הפעולות שביצעו במהלך הלידה היו סבירות ותאמו את הפרקטיקה הרפואית. לא ניתן היה להימנע מכליאת הכתפיים ויש לקבוע כי אף שלא ברור כי השיתוק נגרם במהלך הלידה הרי היה בלתי נמנע.

הנתבעת טוענת להעדר רשלנות בחילוץ הכתפיים. לגישתה, אין אפשרות לקבוע האם פעולת משיכת הולד בזמן הלידה היתה חזקה מעבר לסביר, לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין המשיכה לנזק הנטען וכי ביצוע הלידה היה מקצועי, נעשה במיומנות וללא כל רשלנות מצד הרופא המיילד.

נטען כי לא היה מקום לצפות סיבוך של פרע כתפיים בהתחשב במהירות השלב השני של הלידה ובשים לב לניסיון המיילדותי של אם התובעת ולמשקלה הנמוך.

הנתבעת סבורה כי ביצוע הרדמה בשלב הקריטי של אבחון פרע כתפיים כשהיולדת אינה בחדר ניתוח הינו מסוכן לולד וליולדת ולא היה מקום לנקוט בו. נטען כי דחיפות החילוץ ודוחק הזמן לא איפשר הרדמת התובעת בעת כליאת הכתפיים ולא היה על הנתבעת להערך להרדמה כזו מבעוד מועד מאחר ולא היתה כל אינדיקציה לפרע כתפיים.

עוד נטען כי אין להחיל את הכלל בדבר הדבר מעיד על עצמו, כי אין מקום למסקנה שהיתה רשלנות מצידה כאשר ההיפך הוא הנכון, קרי, הרופאים לא התרשלו ופעלו כפי שרופא סביר וזהיר היה נוקט בנסיבות. לחילופין, היה ונטל השכנוע עבר לכתפיה, טוענת הנתבעת כי הוכיחה שלא התרשלה בטיפול שהיה סביר ובשיטות המקובלות בנסיבות.
הנתבעת מסכמת כי לא הובאה ראיה לרשלנות מצד הצוות המיילד, כי לא נפל פגם בהתנהגות הצוות הרפואי וכי הטיפול שניתן התאים למקובל בשנת 1978 וכיום.

10. המחלוקת
המחלוקת היא עובדתית ומשפטית כאחת.

במישור העובדתי חלוקים הצדדים בעיקר בשתי שאלות והן שאלת מיקומו של ראש העובר עת הוחלט על סיום הלידה בעזרת שולפן ריק ובוצעה פעולה זו, קרי, האם הראש נמצא אותה שעה ב- s-2 כגירסת התובעת או ב- dta כגירסת הנתבעת. עוד חלוקים הצדדים בשאלה מהו השלב במהלכו ארע נזקה של התובעת ומה גרמו.

במישור המשפטי חלוקים הצדדים בעיקר בשאלה האם השימוש בשולפן הריק במקרה זה היה בגדר התרשלות שגרמה לקרות הנזק. עוד חלוקים הם בשאלה האם באי ביצוע ניתוח קיסרי או אי ביצוע הרדמה מקדימה, במקרה זה, היתה משום התרשלות.

מחלוקת נוספת מתמקדת בשאלת קיומו משמעותו ותוצאתו של ליקוי רישומי היה וימצא כזה וכן בשאלת תחולת סעיפים 41 ו- 38 לפקודת הנזיקין על המקרה הנדון.

טענות הצדדים תידונה ככל הדרוש להכרעה.

11. חוות דעת מומחה בית המשפט
בחוות דעתו (מ/1) מציין המומחה כי היולדת הגיעה לחדרי הלידה במועד (שבוע 40) בגלל ירידת מים וצירים, בלידה פעילה, כאשר מהלך ההריון תקין. ההיסטוריה המיילדותית שלה, קרי, שתי לידות נרתיקיות של ילדים במשקל תקין (לידה ראשונה - בן במשקל 3,100 גרם בלידת מלקחיים ולידה שניה בן במשקל 3,150 גרם בלידה רגילה) , הצביעה על אגן תקין שהוכיח עצמו בעבר פעמיים. הבדיקה הכללית והמיילדותית היו תקינות ונמצא עובר אחד במנח אורכי במצג ראש.

המומחה מציין כי לא היה בממצאים אלה ולו הרמז הקל ביותר שמשהו עשוי להשתבש בלידה, שאכן התקדמה בצורה תקינה בשעתיים הראשונות כאשר פתיחת צוואר הרחם התקדמה מ- 3 ס"מ בעת קבלתה עד ל- 7 ס"מ בשעה 18.00.

המומחה מציין כי בשלב זה התקדמות פתיחת צוואר הרחם נעצרה.

המומחה מונה שתי סיבות שהינן השכיחות ביותר לעצירת התקדמות פתיחת צוואר הרחם והן חולשת צירים ואי התאמת ראש-אגן. המומחה מציין כי כאשר מדובר בחולשת
צירים, הטיפול הוא הגברת הצירים על ידי מתן פיטוצין. מאידך, כשהסיבה היא אי התאמת ראש אגן, הטיפול הוא בניתוח קיסרי.

המומחה מציין שהצוות הרפואי היה ער למצב זה ופעל בהתאם, בוצע צילום רנטגן לשלילת אי התאמת ראש-אגן, הוכנו שתי מנות דם למקרה של צורך בניתוח ומשצילום הרחם שלל אי התאמת ראש אגן (ענין שסכוייו היו מלכתחילה מעטים לאור 2 הלידות הוגינליות הקודמות) הוחלט על מתן פיטוצין בהזלפה טיפתית תוך ורידית להגברת הצירים, טיפול שהוכח כנכון ויעיל היות ובעקבותיו נפתח צוואר הרחם בקצב תקין והגיע לפתיחה שלמה בשעה 21.00.

המומחה מציין כי לדעתו ועל פי נסיונו כמיילד העובד במקצוע 32 שנה בחדר הלידה, הטיפול ביולדת עד לשלב זה הוא ללא דופי ועל פי המקובל במיילדות בשנת 78 וגם כיום.

המומחה מוסיף כי בשעה 21.00 כאשר פתיחת צוואר הרחם היתה שלמה או כמעט שלמה (שוליים קטנים אחוריים) הוחלט לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק.

12. כאמור, המומחה לא יכול היה לקבוע מה היה גובה הראש בעת ביצוע הפעולה מאחר ובגיליון הרפואי של היולדת רשום שגובה הראש היה s-2 (כניסה לאגן) בעוד בגיליון רופא הילודים רשום שהראש היה עמוק בתוך האגן, מתחת לספינות, כלומר מעבר לאמצע האגן וקרוב ליציאה, מצב המכונה dta (deep transversal arrest). מצב זה מוגדר כמצב בו ראש העובר יורד לאמצע האגן או מעבר לכך ואינו מצליח להסתובב עם הקוטר הגדול ביותר שלו במקביל לקוטר הארוך ביותר של אמצע האגן שהוא הקוטר האלכסוני, אלא נשאר עם הקוטר הארוך ביותר שלו במקביל לקוטר הרוחבי של האגן.

13. המומחה מציין כי במידה והרישום בגיליון בדבר dta הוא הנכון הרי הטיפול המקובל במצב זה כאשר פתיחת צוואר הרחם שלמה הוא מלקחיים לסיבוב הראש או הוצאת העובר על ידי שולפן ריק שמושך את הראש ותוך כדי משיכה הראש מסתובב מעצמו.

מאידך, במידה והרישום שגובה הראש היה בכניסה לאגן (s-2) הוא הנכון הרי למיילד יש שתי אפשרויות, האחת, להמתין פרק זמן נוסף בתקווה שהראש ירד יותר נמוך ואז לבצע הוצאתו באמצעות מלקחיים או שולפן ריק, או לבצע ניתוח קיסרי (עמ' 4 לחוות דעתו).

בחקירתו הסכים המומחה כי אם הראש היה ב- s-2 המסלול בו הובל ראש הילוד, קרי, השמוש בואקום, הוא כה ארוך ומורכב שרב הסיכויים הם שבמהלך הפעולה עלול להגרם נזק לתינוק (עמ' 29). עוד מסר כי כיום, במצב של פתיחה גמורה, היה ממתין לירידת הראש בתנאי שאין דחיפות ואין סבל ומצוקה עוברית. לדבריו, ב- 1978 היו מבצעים סיום לידה בשולפן ריק גם כשהראש גבוה מעל אמצע האגן (ע' 29, 33).

14. בחוות דעתו מציין המומחה כי לדעתו ראש העובר במקרה זה היה נמוך יותר מ- s-2 והגיע לפחות לאמצע האגן. זאת דעתו לאור ניסיונו הרב בשימוש בשולפן ריק המלמד שאין כל אפשרות להוציא את ראש העובר ששקל 3,450 גרם מגובה s-2 באמצעות שולפן ריק ועוד בקלות כפי שמצוין בתיאור הפעולה ובאמצעות כף מס' 5 שהיא הכף הקטנה לעומת כף 6 שהיא הגדולה.

הקלות בה בוצעה הוצאת הראש, השימוש בכף הקטנה המאפשרת משיכה עדינה יותר והעובדה שהראש חולץ בקלות וללא חבלות לאם ולעובר מלמדת לדעתו באופן חד משמעי שגובה הראש בעת ביצוע הפעולה היה לפחות אמצע האגן, אם לא מעבר לכך.

עובדה זו שוללת גם לחלוטין, לדעתו, אי התאמת ראש אגן שלא היתה מאפשרת כלל חילוצו של הראש ללא חבלות רציניות לאם ולעובר וגם מלמדת שההוראה לחילוצו של העובר היתה dta.

המומחה מציין כי מצבים אחרים בהם יש לסיים לידה באמצעות שולפן ריק הם שלב שני ממושך של הלידה (מפתיחה שלמה של הצוואר ועד ליציאת העובר), מצוקה עוברית, או עייפות אימהית המתבטאת בלחיצות לא יעילות.

במקרה הנדון, מאחר ורשום כי ב- 20.00 פתיחת הצוואר היתה 7 ס"מ וב- 21.00 היתה פתיחה שלמה, ובשעה 21.00 רשומה הלידה הרי השלב השני של הלידה ערך דקות, מצב תקין לחלוטין בלידה חוזרת כאשר מצב תקין הוא משך של עד שעה. המומחה מציין עוד כי תרשים המוניטור היה תקין לחלוטין ושולל מצוקה עוברית והיולדת, אישה צעירה ובריאה, היתה בלידה 5 שעות בלבד עובדה השוללת עייפות אימהית.

המסקנה היחידה לדעת המומחה היא שהסיבה הסבירה ביותר בגללה בוצע חילוצו של העובר באמצעות שולפן ריק היתה חוסר סיבוב הראש באמצע האגן (dta) .

15. אשר לכליאת הכתפיים, מוסר המומחה כי מדובר בסיבוך המופיע ב- % 0.2 - 0.16% מהלידות הרגילות ובאחוז גבוה יותר כאשר מדובר בעוברים גדולים (מעל 5-4 ק"ג) ובמיוחד אצל יולדות סכרתיות.

כתוצאה מסיבוך זה מקלעת העצבים של הגפה העליונה עלולה להיפגע והתוצאה היא שיתוק על שם ארב. המומחה מציין כי שיתוק זה מתואר לא רק במקרים של כליאת כתפיים בלידה אלא גם בלידות עצמוניות רגילות וגם בניתוחים קיסריים.

המומחה מוסר כי מניעת כליאת הכתפיים אפשרית רק במידה ולפני הלידה או בתחילתה מחליטים על ניתוח קיסרי אם כי כאמור גם בניתוח תואר שיתוק על שם ארב. המומחה סבור שמדובר בסיבוך שאינו ניתן לצפיה מראש. לדבריו, כאשר הראש נולד והכתפיים נתקעות עומדות לרשות המיילד דקות ספורות לפתור את הבעיה. כל עיכוב מעבר לכך עלול לגרום למות העובר או לנזק מוחי כתוצאה מחוסר חימצון.

המומחה מוסר כי ב- 1978 נהוג היה לטפל בסיבוך זה על ידי משיכת הראש וניסיון לשחרר את הכתפיים ושבירת עצם הבריח של העובר ועל ידי כך הקטנת קוטר הכתפיים.

המומחה מציין כי במקרה שלפנינו רשום שלאחר הוצאת הראש ברגע שהופיעו קשיים לשחרור הכתפיים בוצעה משיכה חזקה ששחררה את הכתפיים ולא היה צורך בנקיטת פעולות אחרות.

המומחה מוסר כי בכל לידה לאחר לידת הראש מתבצעת משיכה על מנת לשחרר את הכתפיים כאשר במצב של כליאת כתפיים כמו במקרה הנדון היה צורך במשיכה חזקה מהרגיל על מנת לשחרר את הכתפיים.

המומחה כותב כי העובר נולד במצב טוב מאוד (אפגר '5 - 9) ללא שברים או סימני חבלה ובמיוחד ללא סימנים של תשניק, וכי ההתפתחות בהמשך של התינוקת מבחינת מערכת העצבים המרכזית היתה תקינה, דבר אשר מעיד ללא ספק על כך שפעולת חילוץ הכתפיים בוצעה בזמן ובמיומנות מירבית.

בחוות דעתו מציין המומחה כי במקרה הנדון לא היו כל סימנים בעת ההיריון (עליה מופרזת במשקל היולדת, סכרת, היריון לאחר המועד) שיכלו לרמוז על אפשרות של הופעת כליאת כתפיים בלידה וגם בזמן הלידה היו חסרים גורמים שיכלו לרמוז על הופעת סיבוך זה כמו שלב שני מוארך של הלידה השראת לידה וכו'. המומחה הזכיר כי אמנם לידת מלקחיים או שולפן ריק כאשר הראש נמצא באמצע האגן תואר על ידי אחדים כגורם שיכול להעלות את שכיחות כליאת הכתפיים אך מוסר כי חיזוי סיבוך זה על סמך סימן אחד אינו מקובל ואינו מעשי.

המומחה מצטט מספר הלימוד למיילדות של ווילאמס מהדורה 20 משנת 1997 בו מצויין (בתרגום חופשי שלי - ר.ח.ו) כי למרות שישנם מספר גורמי סיכון המצויים באסוציאציה סטטיסטית עם כליאת כתפיים הרי זיהוי בפועל של מקרים אינדיבידואליים לפני שהתופעה מתרחשת הוכח כבלתי אפשרי.

16. מסקנות המומחה בחוות דעתו הן איפוא כלדקמן:
1. מדובר ביולדת בריאה לאחר שתי לידות נרתיקיות שהופיעה בלידה שלישית אחרי היריון תקין לחלוטין.

2. הלידה התקדמה באופן תקין עד לפתיחת צוואר הרחם של 7 ס"מ כאשר התקדמות הפתיחה נעצרה כתוצאה מחולשת צירים.

3. העיכוב טופל על ידי הגברת צירים באמצעות פיטוצין לאחר שאי התאמת ראש אגן נשללה על ידי ביצוע צילום אגן. טיפול שהיה מקובל בשנת 1978 וגם היום.

4. בעקבות טיפול זה התקדמה הלידה עד לפתיחה שלמה של צוואר הרחם ואז ראש העובר נתקע עמוק באגן (dta).

5. סיבוך זה טופל על ידי שולפן ריק (וואקום) וראש העובר חולץ בקלות. בעת הולדת הכתפיים הופיע קושי והיה צורך במשיכה חזקה על מנת לשחררם.

6. נולד עובר במשקל 3,450 גרם במצב טוב ללא חבלות שברים או סימני תשניק אך עם סימני שיתוק על שם ארב בגפה העליונה.

7. בדיקת מהלך ההיריון ומהלך הלידה כפי שרשומים בכרטיס טיפת חלב ובגיליון היולדת מצביע בבירור על העדר סימנים כלשהם (השמנת יתר, סכרת, עובר מעל 4,000 גרם, שלב שני מוארך של הלידה) אשר יכלו ולו ברמז להצביע על אפשרות של כליאת הכתפיים בלידה.

8. הטיפול בעיכוב פתיחת צוואר הרחם dta וכליאת הכתפיים בוצע לדעת המומחה בהתאם לאמות המידה המקובלות במיילדות ב- 1978 וגם כיום.

מסקנתו של המומחה היא כי לא יכול היה למצוא במקרה זה עדות לרשלנות רפואית או לחוסר מיומנות.

17. התובעת לא הגישה כראיה חוות דעת מומחה מטעמה הגם שכזו הומצאה לתיק במהלך קדמי המשפט. הנתבעת הגישה חוות דעת של פרופ' ציון בן רפאל, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית חולים השרון, וכן חוות דעת משלימה של מומחה זה (סומנו ביחד נ/5).

מסקנתו של פרופ' בן רפאל בחוות דעתו היא בתמצית כי כליאת כתפיים הינה תופעה בלתי צפויה וכי שיתוק על שם ארב מתרחש בחלק ממקרים אלה והינו בלתי נמנע. לגישתו, הרופאים פעלו נכון כשהחליטו לנסות לידה רגילה. כל הפעולות שבוצעו במהלך הלידה היו סבירות ותאמו את הפרקטיקה הרפואית. לגישתו אין קשר ברור בין כליאת כתפיים לשיתוק על שם ארב כאשר שיתוק זה מתרחש גם לפני הלידה וגם בניתוח קיסרי. עוד ציין כי הקשר בין הכח המושקע בחילוץ העובר להתפתחות שיתוק ארב אינו ידוע. מומחה זה מוסיף כי אין ביכולת הרפואה לרפא כל מקרה ואין למיילדות עדכנית תשובה מוצלחת ב- 100% לכל הבעיות.

18. הרופא המטפל
על המסמכים 13 ו- 14 בת/1 קיימת חתימתו של ד"ר אוסקר חצ'בסקי, מומחה למיילדות (מ- 1972) שעבד בבית חולים הילל יפה משנת 1969 וב- 1978 שימש כרופא בכיר במחלקת נשים בבית החולים הילל יפה בחדרה.

המסמכים 13 ו- 14 לא נכתבו בכתב ידו של ד"ר חצ'בסקי אך הוא זה שהכתיב את מה שנרשם בהם. כשנשאל על כך בחקירתו מסר "כי אם אינני טועה כתב היד במסמכים הוא של ד"ר לזרוביץ" שכתב את מה שחצ'בסקי הקריא לו (עמ' 47).

באותו ערב היה ד"ר חצ'בסקי רופא כונן (עמ' 49). חצ'בסקי מסר בחקירתו כי הוא איננו זוכר את המקרה הנדון בתיק זה וכי הוא יודע על האירוע רק מהרישומים (עמ' 52).

כשהוצגה בפני
ו העובדה כי בחלק מגיליון 13 לת/1, הרישום שבוצע בצד השעה 21.00, שעת הלידה, מצויין כי "הראש נשאר גבוה כל הזמן (s-2)", בעוד במסמך 14 ומסמך 1 מצויין dta, השיב, שברור לו ב- 100% שהאבחנה שהביאה את הצוות לבצע שולפן ריק היתה dta. לדבריו, המופיע באבחנות בסיכום הלידה במסמך 1 הוא הדבר הסופי והקובע ועל כן אין לו ספק שהוואקום בוצע בגלל dta (עמ' 48).

לדבריו הקריא לרופא התורן שישב לידו מבלי לבדוק את מה שזה כתב ובוודאי שאחרי שסיים לא קרא את הדברים כי היתה מולו אבחנה של dta (עמ' 49).

ד"ר חצ'בסקי מסר כי הוא איננו מאמין שמישהו יכול להוריד את הראש מ- s-2 עם צלחת מספר 5. הרופא הסביר כי הצלחת היא החלק העיקרי הפועל ישר על הראש, על ידי וואקום, תופס את הראש ומאפשר למשוך אותו החוצה (עמ' 49).

כשנשאל הרופא מתי לדעתו עבר הראש מ-s-2 ל - dta השיב שהדבר קרה לקראת הפעולה המכשירנית "יכול להיות 5 דקות לפני כן, 6 דקות, אני לא יכול לקבוע את זה" (עמ' 50).

בשנת 1978 היה ד"ר חצ'בסקי רופא בכיר במחלקה. הוא בדק את היולדת בשעה 19.00 בביקור ערב ונשאר כרופא כונן בבית החולים כדי לעקוב אחר המקרה. חצ'בסקי הכחיש כי ביצע שולפן ריק עם ראש גבוה מעל הספינות הגם שמסר כי ב- 1978 היו משתמשים בוואקום במצבים של ראש מעל הספינות (עמ' 52).

בעוד ד"ר חצ'בסקי מסר תחילה, כפי שהובא לעיל, שהקריא לרופא התורן את תוכן הדברים שיש לרשום מבלי לבדוק את מה שלזרוביץ כתב (עמ' 49) הרי לאחר מכן אישר שאפשר להבין שקרא את הרישום במסמך 13 לפני שחתם (עמ' 57). עוד הוסיף שיכול להיות שקרא ואולי היה משהו בלתי מדוייק אך הוא לא שם לב ומסר שבאותה תקופה "לא פירטנו כל כך בדייקנות כל אות וכל משפט, היתה גישה אחרת. בד"כ הגישה היתה תיאור מצומצם ומוגבל. לא היינו כמו היום שאנו יודעים שכל משפט יכול לשמש נשק נגדנו וכיום אנו נזהרים בכל מילה. אז לא היינו מתיחסים לכל מילה ומילה. יכול להיות שהיו מילים שלא תיארו בדיוק את הענין. עשינו תיאור כללי פחות או יותר לא התיחסנו לכל פסיק ולכל אות כמו שהיום. הזמנים היו שונים וכמובן שאי אפשר לשפוט צורת הכתיבה של 1999 עם צורת הכתיבה והתיאורים שעשינו אז" (עמ' 57).

ד"ר חצ'בסקי לא היה מוכן לקבל כי ברישומים קיימות שתי אבחנות (עמ' 57) והיה בדעה שהראש ירד עד לגובה הספינות או ספינה פלוס, גובה הימצא הראש במצב של d.t.a (53). עוד סבר כי במסמך 13 נשמטו כנראה מילות קישור לתאור ירידת הראש שלא עשה את הסבוב (ע' 48, 52, 53).

19. מומחה בית המשפט הד"ר אברמוביץ היה כאמור אף הוא בדעה כי ראש העובר עת בוצעה הפעולה בשולפן ריק היה נמוך מ- s-2 וכי הוא הגיע לפחות לאמצע האגן. לגישתו, הסיבה הסבירה ביותר בגללה בוצע חילוץ העובר באמצעות שולפן ריק היתה חוסר סיבוב הראש באמצע האגן הוא המצב המכונה dta. כך ציין בחוות דעתו וכך גם ציין בחקירתו (עמ' 32, 33). לגישתו, ההוראה לביצוע השולפן הריק היתה dta - ראש תקוע עמוק בתוך האגן כאשר יתר ההוראות לביצוע וואקום נשללו (עמ' 37).

לגישת המומחה אין אפשרות להוציא ראש עובר ששקל 3,450 גרם מגובה s-2 באמצעות שולפן ריק ועוד בקלות כפי שמצויין בתיאור הפעולה באמצעות כף 5 (עמ' 45).

20. שלב אירוע הנזק וסיבתו
בסיכומיו טוען ב"כ התובעת כי אין לדעת האם הנזק הנדון נגרם בעת השימוש בשולפן הריק ומשיכת ראש העובר לאורך הספינות או בשלב של כליאת הכתפיים ומשיכת הראש לשם חילוץ הילד (עמ' 6 לסיכומים), אך בקש לראות בשני אלה את שני הגורמים האפשריים לנזק.

בחקירתו מסר מומחה בית המשפט כי איננו מסכים שהפגיעה הברכיאלית קשורה לשימוש בוואקום. המומחה ראה כטעות טענה לקשר בין לידת וואקום לבין פגיעה בכתפיים (עמ' 30).

המומחה מסר כי סיבוך של כליאת כתפיים אינו ניתן לחיזוי והינו סיבוך קשה מאוד. עוד מסר כי לכן ניסו במשך השנים למצוא סימנים שיעזרו בחיזוי הסיבוך, סימנים שבמשך ההיריון או במשך הלידה, משהו שיאפשר חיזוי שיולדת נמצאת בסיכון להתפתחות כליאת כתפיים של הילוד, אך, ציין כי עדיין במהדורה האחרונה של וויליאמס נאמר שאין אפשרות לחיזוי הופעת כליאת כתפיים והוסיף כי טענה לפיה שימוש בוואקום מאפשר אולי ביצוע חיזוי לא מתיישבת עם האמור במהדורה האחרונה של וויליאמס (עמ' 30).

המומחה מסר כי איננו יודע מתי נגרם הנזק. לדבריו, ישנן רק שתי סברות לעניין שלב אירוע הנזק. האחת, כי הנזק נגרם עוד במהלך ההיריון כשהעובר נשען עם הכתף שלו בתוך החלל הצפוף של הרחם, והשניה, כי הנזק נגרם במהלך הפעולה לשחרור הכתף התקועה. לדבריו אם מקפלים את הראש יותר מדי עלולים לגרום לכליאת המקלעת הבריכאלית או מקלעת היד. המומחה הדגיש כי הסברה בדבר נזק שנגרם עוד בהיריון היא בעלת סבירות נמוכה ובלשונו "זו אחת התיאוריות האחרונות שיש לה ביסוסים פה" (עמ' 30). בהמשך הסכים כי יכול להיות שכליאת הכתפיים היא סיבה אפשרית לנזק אך סבר כי אף אחד לא יכול להוכיח זאת כל עוד הדבר יכול לקרות גם במצבים בהם לא היו כלל התנאים שהתקיימו בלידה זו (עמ' 31).

לאחר חקירתו של מומחה הנתבעת, הפרופ' בן רפאל, נקרא פרופ' אברמוביץ, מומחה בית המשפט, להשיב על מספר שאלות נוספות של הנתבעת, שאלות שהומצאו לו לפני הישיבה בה התקיימה חקירתו הנוספת (מצויות בתיק בש"א 11352/99). בחקירה נוספת זו מסר כי הוא מסכים עם קביעתו של פרופ' בן רפאל לפיה אין קשר בין גובה הראש לחיזוי כליאת הכתפיים (עמ' 80).

21. מומחה ביהמ"ש מסר כי בשנות ה- 70 ביצוע פעולת שולפן ריק כשהראש עוד לא עבר לאמצע האגן או עוד לא נמצא באמצע האגן היה מקובל, ואף ציין כי במצב בו אין פתיחה גמורה לחלוטין והראש הוא ב- s-2 יש אמנם בבצוע לידה בשולפן ריק משום סיכון, אך כי לא מדובר בפעולה אסורה (עמ' 2-31). המומחה הסכים כי לגבי לידה בשנת 1999 לא היה מרשה לעשות זאת (עמ' 33). המומחה היה בדעה כי היתה סיבה לשימוש בשולפן אך סבר כי הסיבה אינה רשומה והיה מוכן להניח שהנחתו של הרופא היתה שהיולדת נמצאת ב- dta, שאין לה שום סיכוי ללדת אלא אם הוא יעשה משהו שהראש של התינוק יסתובב והמשהו הזה הוא שימוש במלקחיים או בשולפן ריק. המומחה הוסיף "אני נותן לו קרדיט, כי ב- 1978 הוא היה סגן מנהל מחלקה, ההנחה שלו היתה שהיולדת הזו אם לא תתקן הראש לא יצא". המומחה ציין כי הרופא שקל האם לתת ליולדת עוד שעה שעתיים לסבול צירי לחץ או לסיים את זה ולא לסבול צירי לחץ בחינם. זה ההיגיון שהמומחה הציע לראות בפעולה שנעשתה (עמ' 33).

22. בעוד ב"כ התובעת מציג עמדה לפיה אין לדעת אם הנזק הנדון בתיק זה נגרם בעת השימוש בשולפן הריק ומשיכת ראש העובר לאורך הספינות או בשלב כליאת הכתפיים ומשיכת הראש לשם חילוץ הילוד, ומבקש לראות בשני עניינים אלה גורמים אפשריים לנזק (עמ' 6 לסיכומים) הרי מומחה הנתבעת היה בדעה כי הנזק נגרם במהלך ביצוע פעולת שחרור הכתף הכלואה וכתוצאה מהמשיכה (פרופ' בן רפאל עמ' 74). גם מומחה ביהמ"ש הסכים למעשה כי סביר שהנזק נגרם במהלך בצוע פעולת שחרור הכתף הכלואה.

כך מסר מומחה בית המשפט בתשובה לשאלות ב"כ התובעת (עמ' 31):

"ש. אני חוזר ואומר לך שהשכל הישר אומר לנוכח העובדה שהיתה פה כליאת כתפיים ולנוכח העובדה שהיה צריך להפעיל פה כוח, והפעלת הכוח הזו בדרך זו או אחרת הוא הסיבה לנזק הבריכאלי לתינוקת הזו מבחינת הסתברות והגיון.
ת. יכול להיות שכליאת הכתפיים היא הסיבה האפשרית לנזק אבל אף אחד לא יכול להוכיח את זה כל עוד הדבר הזה יכול לקרות גם במצבים איפה שבכלל לא היו התנאים שהיו בלידה הזו, מה עוד שלגבי הפעלת כוח, או איך אמרת, אני לא יודע על מה אתה מסתמך.
ש. האם זה לא יותר סביר שלנוכח התיאור הזה של כליאת כתפיים שניתן לשייך את הנזק הזה להתרחשות הזו?
ת. יכול להיות".

לאור דברים אלה ולאור דברי מומחה הנתבעת, שלא נסתרו בחוות דעת נגדית, יש לקבוע כי הנזק לכתף נגרם במהלך המשיכה שבוצעה לשחרור הכתף הכלואה וכתוצאה ממנה וכך אני קובעת.

כפי שצויין לעיל, מומחה בית המשפט היה בדעה שאין קשר בין לידה באמצעות וואקום לבין פגיעה בכתפיים. אני מקבלת דברים אלה שנתמכו גם ע"י מומחה הנתבעת (עמ' 70, 71).

נכון לקבוע אם כן כי הוכח במקרה זה כי אין קשר בין השימוש בשולפן הריק לבין הנזק לכתף, וכך אני קובעת.

23. גובה ראש העובר
בחוות דעתו ציין מומחה בית המשפט כי איננו יכול לקבוע את גובה הראש עת בוצעה פעולת השולפן הריק שכן בגליון היולדת רשום שהראש היה s-2 הוא אזור הכניסה לאגן, בעוד בגליון רופא הילודים רשום שהראש היה עמוק בתוך האגן מתחת לספינות, כלומר, מעבר לאמצע האגן וקרוב ליציאה, במצב של deep transversal arrest.

ד"ר חצ'בסקי סבר כי בפני
ו עמדה אבחנה של d.t.a וכי לא מדובר בסתירה רישומית אלא שנראה כי לקראת הפעולה המכשירנית עבר ראש העובר מ- s-2 ל- d.t.a, אולי 5 או 6 דקות קודם, ענין שלא מצא ביטויו ברישום, אך הסכים כי אינו יכול לקבוע מתי עבר הראש ל- d.t.a (עמ' 50).

24. לדעתי הוכח ויש לקבוע כי גובה ראש העובר עת בוצעה פעולת השולפן היה s-2. להלן אסביר.
הגרסה לפיה ראש העובר היה ב- s-2 עולה מגיליון 13, הוא הגיליון הרפואי של היולדת, בו נרשם ברורות בצד שעה 21.00 כי -
"לאחר שהגיע לפתיחה כמעט גמורה (שוליים קטנים רק למטה) והראש נשאר גבוה כל הזמן (s-2) הוחלט לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק..."

לא רק שכאן מצוין כי הראש נשאר גבוה כל הזמן אלא שענין זה הובא במסמך זה כסיבה להחלטה לסיים את הלידה בעזרת שולפן ריק.

היות הראש בגובה s-2 מופיע גם במסמך 3 הוא הפרתורוגרם. במסמך זה המתאר את גובה החלק המתקדם של העובר לאורך שעות הלידה, מצוין s-2 לאורך שעות הלידה (למעט שעה 17) כולל 21.00 - שעת הלידה עצמה.

היות ראש העובר גבוה מופיע גם במסמך מס' 9 הכתוב בכתב יד החתום בידי רופא ששמו אינו ניתן לפענוח. במסמך זה, שהנו כנראה תרשומת של רופא יילודים, מצוין כך:
"28.12.78 בשעה 21.00 נולדה בלידת ואקום תינוקת 3,450. בלידה היתה rt impacted shoulder .
הסיבה לואקום - לידה iii , ראש גבוה (התאמה של ראש ואגן לפי צילום).
בלידה בוצעה משיכה של הראש והפלקסוס...מימין.
לאחר הלידה אפגר 5 ולאחר '5 אפגר 9.
לב ריאות - ב.מ.פ.
בטן רכה
טונוס טוב, erb ביד ימין
בוכה, צבע תקין".

25. לעומת מסמכים אלה, מצוין במסמכים אחרים מצב של d.t.a..

בסכום הלידה ותעודת שחרור (מסמך 1) שנערך ב- 1.1.79 מצוין כסיכום הלידה:
deep transverse arrest, cord around the neck impacted showlders . . . .vacuum extraction; revisio of cervix;cervical tears;. . . .
במסמך 5 הוא גיליון בדיקות רופא בו מופיעים ערכי האפגר מצוין כך:
deep transverse arrest
part iv
vacuum extraction
inpacted shoulder
צניפה פעם מאד חזקה

מסמך זה כתוב בכתב יד קרוב לזה המופיע במסמך 14 אך איננו חתום ולא ברור מי רשם אותו.

במסמך 14 - גיליון הילוד מצויינים ציוני אפגר, נרשם "צניפת טבור חזקה" וכסיכום הלידה רשום -
"28.12.78 שעה 21.00
deep transverse arrest 2) cord arround the neck 3) impacted shoulders 4) part iii vacum extraction 5) cervical tears 6) suture of tears"
26. מצב של s-2 אינו יכול לדור בכפיפה אחת עם מצב של ראש ב- d.t.a. רק אחת מבין שתי הגרסאות המופיעות במסמכים הינה נכונה (ראה עדות המומחה עמ' 21). לאור הרישום הסותר, לא יכול היה מומחה בית המשפט לקבוע מתוך המסמכים מה היה גובה הראש ונזקק להשערות ולהסקת מסקנות.

מומחה בית המשפט היה בדעה כי ראש העובר היה ב- d.t.a. והסביר נימוקיו לדעה זו. יחד עם זאת הדגיש כי אינו יודע מהו הרישום הנכון ומדובר מבחינתו בהסקת מסקנה מהנתונים הקיימים בתיק.

ד"ר חצ'בסקי הרופא המטפל היה בטוח בעדותו שראש העובר היה במצב של d.t.a אך לא מסר דברים מזכרונו אלא מתוך הערכה בדיעבד, על סמך המסמכים.

בעוד מומחה בית המשפט סבר ששני הרישומים לא נכתבו על ידי אותו אדם הוברר שהן מסמך 13 והן מסמך 14 הוכתבו מפיו של אותו אדם - ד"ר חצ'בסקי (עמ' 47).

27. אין ספק כי קיים ליקוי רישומי בולט במקרה זה. הליקוי הוא בכך שקיימים במקרה זה רישומים סותרים בדבר גובה ראש העובר בזמן ההחלטה על ביצוע סיום הלידה בעזרת שולפן.

בסכומיו מסכים ב"כ הנתבעת לכך כי מסמך 13 נרשם בזמן הלידה (ע' 6 לסיכומים) וסבור כי מסמך 14 נכתב אחרי הלידה, אם כי בסמוך. לגישתו דווקא המסמכים המאוחרים, 14 ו- 5, עדיפים שכן קשה להניח כי בתהליך הלידה, שהנו זמן קריטי ודחוק יתנהל בד בבד רישום מדוייק.

דעתי שונה. לדעתי, יש להעדיף את העולה ממסמך 13 על הרישום המופיע במסמך 14.

לא רק שמסמך 13 אינו עומד לבדו אלא נתמך במסמכים 9 ו- 3 כפי שצויין לעיל, אלא, שמסמך 13 נכתב לכאורה בזמן אמת או סמוך ביותר לזמן אמת, הוכתב על ידי ד"ר חצ'בסקי עצמו ומורה ברורות על מצב הראש כראש הנשאר גבוה כל הזמן ואף על היות ענין זה הסיבה להחלטה לסיום הלידה בעזרת שולפן ריק.

במסמכים 1, 5 ו- 14 לא מופיע תהליך קבלת ההחלטה ותיאור בדבר מקום הימצא הראש מבחינת גובה אלא מופיעה רק דיאגנוזה של d.t.a..

מסמך 13 נרשם מפיו של ד"ר חצ'בסקי שהסכים בסופו של דבר במהלך עדותו לכך כי סביר שעיין בו ולאחר מכן חתם עליו. גם מסמך 14 נרשם מפיו של ד"ר חצ'בסקי, אך מסמך זה, כאמור, אינו כולל פירוט בדבר תהליך קבלת ההחלטה בדבר שימוש בשולפן ריק ונערך מאוחר יותר.
נכון להזכיר בהקשר זה כי הלכה היא ש"העובדה שלא נרשם דבר חריג אין בה, כשלעצמה, כדי ללמד שלא היה דבר חריג" (ע"א 8549/00 בית החולים משגב לדך נ' דבאש פד"י נ"ו (3) עמ' 844 בעמ' 854).

נראה לי כי מסמך מזמן אמת המפרט את סיבת המהלך עדיף על מסמך החסר פירוט כזה ונכתב מאוחר יותר. כזכור, מסמך 13 אינו עומד לבדו אלא מלווה במסמכים 3 ו- 9 . מחשבה לפיה ממסמך 14 או 13 נשמט דיווח בדבר ירידת ראש העובר אינה מהווה תשובה מספקת, לאור המהלך המפורט המופיע במסמך 13.

עוד אציין כי מקום שדברים רשומים מפורשות (מסמך 13) בדבר שמוש בצלחת 5 (תוך ציון שצלחת 6 לא התלבשה היטב) וראש גבוה כל הזמן, אין די, לשם סתירת הדברים, באמירה שקשה להניח כי בצלחת בגודל 5 ניתן לשלוף ראש עובר ב- s-2 או כי קשה להניח שראש העובר יצא בקלות. יוזכר כי דברי ד"ר חצ'בסקי נאמרו כולם בהסתמך על המסמכים, שכן אישר שהמקרה עצמו אינו זכור לו.

מסקנתי היא כי יש להעדיף את המפורט במסמך 13 ולקבוע כי ראש העובר עת הוחלט על השימוש בשולפן היה ב- s-2 וכך אני קובעת.

28. ערה אני לכך שמסקנתי לפיה הוכח כי הראש היה ב- s-2 שונה ממסקנת מומחה ביהמ"ש שסבר כי נכון להניח שמצב הראש היה d.t.a בהתבססו על ניסיונו המצקועי.

הלכה היא כי ההכרעה, כולל בעניינים רפואיים, מסורה בידי בית המשפט וחוות דעת מומחה רפואי הנה ראיה במסגרת כלל הראיות שביהמ"ש רשאי להסתמך עליה, אך גם לדחותה, במלואה או בחלקה, על פי שיקול דעתו (ראה ע.א 2160/90 רז נ' לאף ואח' פד"י מ"ז (5) 170 ע' 174).

בעוד מומחה ביהמ"ש לא התייחס לכללים המשפטיים החלים לענין אופן הוכחת עובדות, אלא לסבירות רפואית וביקש למצוא צידוק לשימוש בואקום בנסיבות המקרה, הרי על ביהמ"ש לקבוע ממצאיו על בסיס תורת ההוכחה המקובלת במשפטנו; משכך, יש כאמור לקבל כי מצב ראש היילוד עת הוחלט על השימוש בשולפן היה ב- s-2.

29. רישום לקוי
לולא סברתי כי הוכח שראש העובר היה ב- s-2, היה מקום, לאור הרישום הלקוי, להעביר את נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת שיכלו להתברר מתוך הרישום, על שכם הנתבעת ונכון היה לומר כי לא הצליחה לשכנע שראש העובר היה במצב של d.t.a. (ע"א 1/01 מרדכי נ' קופ"ח פד"י נ"ו (5) 517 וע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק פד"י נ"ו (1) 539 וכן ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בי"ח לנדאו פד"י נ"ה (3) 117).

על הרופא המטפל קיימת חובה לדאוג לרישום ותיעוד של מימצאים וטיפולים רפואיים בזמן אמת כדי שניתן יהיה להבטיח "קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לצורך קבלת החלטות נאותות, ועל מנת שהרישומים ישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר למה שהתרחש בעבר" (ע.א. 1/01 מרדכי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל פד"י נ"ו 5 עמ' 502 בע' 507 וכן ע.א. 3056/99 שטרן נ' מרכז רפואי על שם שיבא פד"י נ"ו (2) עמ' 936 בעמ' 949 והפסיקה המובאת שם, וכן ע.א. 8549/00 בי"ח כללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני) נ' דבאש פד"י נ"ו (3) 844 בעמ' 856 ולאחרונה ע.א. 5373/02 נבון נ' קופ"ח כללית פד"י נ"ז (5) ע' 35 בעמ' 44).

מצב של רישום סותר, הוא מצב רישומי לקוי ביותר.

הלכה היא כי כאשר לא נעשה רישום נאות מועבר אל הנתבע נטל השכנוע בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום (ראה ע.א. 1/01 מרדכני נ' קופ"ח פד"י נ"ו 5 ע' 517 דברי כב' השופט אנגלרד, הגם שהיה במיעוט מבחינת תוצאת פסק הדין, וכן ע.א. 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק פד"י נ"ו 1 עמ' 539).

במקרה שבפני
, המחלוקת היא בשאלה מה היה גובה הראש עת התקבלה ההחלטה בדבר ביצוע שולפן ריק. הרישום הלקוי הנו בנקודה שהנה במוקד המחלוקת העובדתית.

משכך - נטל הראיה לשכנע כי המצב של dta הוא הנכון - מוטל על כתפי הנתבעת. זו מסתמכת על מומחה בית המשפט ועל המומחה מטעמה.

מומחה ביהמ"ש אכן סבר שהרישום של dta הוא הנכון, אך- לא ידע להסביר, ואף חצ'בסקי לא ידע לעשות כן, מה פשר הרישום השונה לפיו הראש מצוי כל הזמן ב- s-2. במצב זה, לו היה בכך צורך, לא ניתן היה לקבוע כי מדובר היה במצב של dta והיה נכון לצאת מהנחה שראש העובר היה ב- s-2. מכאן - לולא סברתי כי הוכח על פי מאזן ההסתברויות שראש העובר היה ב- s-2, היה מקום, לאור הרישום הלקוי ותוצאתו שהיא הטלת נטל השכנוע על הנתבעת, שלא הרימה אותו, לקבוע, גם משיקולים אלה, כי ראש העובר היה ב-s-2.

30. מאחר והוכח כי הנזק לכתף ארע במהלך המשיכה לשחרור הכתפיים הכלואות וכתוצאה ממנה, אין צורך להזקק לטענות התובעת בדבר תחולת סעיף 41 ו- 38 לפקודת הנזיקין.

31. השימוש בשולפן / המתנה
התובעת סבורה כי השימוש בשולפן בעמדת s-2 היה מיותר מזיק ובלתי מוצדק. משכך, לגישתה, משנגרם נזק במהלך ביצוע פעולה זו וכתוצאה ממנה על הנתבעת לשאת באחריות בהתאם. נטען כי אין ברישומים רמז לקיום סיבה להביא את הלידה לסיום מיידי בנקיטת פעולה מסוכנת של שימוש בשולפן ריק. לגישתה, הרופא נדרש להמשיך ולהמתין לירידת הראש לעמדה נמוכה יותר ואזי לסיים את הלידה בניתוח קיסרי או בלידה מכשירנית באמצעות שולפן ריק או מלקחיים.

הן פרופ' אברמוביץ והן פרופ' בן רפאל הסכימו כי כיום לא מקובל עוד לעשות שמוש בשולפן ריק כשגובה ראש העובר הוא s-2 (3-32, 62, 70) וכי הורדת הראש בשולפן מגובה זה כרוכה במשיכה ארוכה העלולה לגרום נזק לתינוק. המומחים ציינו כי פעולה כזו היתה מקובלת בשנות ה- 70.

כפי שצויין לעיל, הוכח כי במקרה זה אין קשר בין לידה באמצעות ואקום לבין פגיעה בכתפיים (סעיף 22 לפסק הדין). אף הוכח כי הנזק לכתף נגרם במהלך המשיכה שבוצעה לשחרור הכתף הכלואה וכתוצאה ממנה. עוד הוכח כי ראש התובעת נולד בקלות וללא פגע (ע' 4 למ/1 וכן מסמך 13 לת/1) ואף כי אין קשר בין גובה הראש לחיזוי כליאת כתפיים (עמ' 63, 80).

במצב זה, גם אם בהורדת הראש מגובה s-2 באמצעות שולפן נחשף היילוד למסלול ארוך ומורכב, (ע' 29, 74) ולסכון של גרם נזק, הרי דינה של הטענה, ככל שעניינה בטענה לגרם נזק כתוצאה מעצם השימוש בשולפן, להידחות.

נותר לדון בפן השני של הטענה, הוא עניין אי ההמתנה לירידת הראש לעמדה נמוכה יותר טרם בצוע פעולה לסיום הלידה.

32. ב"כ התובעת סבור כי בהעדר רמז ברשומות הרפואיות לכך, אין סיבה שתצדיק ניסיון להביא לסיום מיידי של הלידה ונכון היה להמתין לירידת הראש לעמדה נמוכה יותר וכדברי פרופ' אברמוביץ בחוות דעתו אז לסיים את הלידה בלידה מכשירנית (ואקום או מלקחיים) או בניתוח קיסרי.

פרופ' אברמוביץ ציין בחקירתו כי ב- 1978 היו מבצעים גם סיום לידה בשולפן ריק כשהראש גבוה מעל אמצע האגן, וציין כי היום, היה ממתין לירידת הראש (ע' 29). פרופ' אברמוביץ גם אישר כי בהנחה של ראש ב- s-2 ניתן היה לחכות, הגם שהדבר לא מבטיח שהנזק לא היה קורה (ע' 32). עוד הוסיף כי הוא מניח שהרופא שקל האם לתת ליולדת עוד שעה שעתיים לסבול צירי לחץ או לחסוך לה מצב זה (עמ' 33).

יצויין כי פרופ' אברמוביץ היה בדעה שאם לא מקבלים שראש העובר היה ב- d.t.a הרי הגם שיש להניח שהיתה למיילד סיבה שלא להמתין הרי הסיבה אינה רשומה (עמ' 33). המומחה אישר כי למעט אפשרות של d.t.a לא מצא אינדיקציה לביצוע ואקום באותו שלב אך הוסיף שאינו יכול לומר שפעולת הרופא המיילד בהנחה שהראש היה ב- s-2 היתה לא בסדר (ע' 33).

פרופ' בן רפאל הסכים כי אם ראש העובר היה ב- s-2 לא היה צורך על פי הנתונים להשתמש בשולפן באותו שלב וניתן היה להמתין לירידה נוספת של הראש. לגישתו היה מקובל באותה תקופה לבצע שולפן ריק ב- s-2 בלי להמתין לירידה נוספת (פרקטיקה שהשתנתה מאז) ואפשר היה גם להמתין אלא אם מדובר בסיבה לא עוברית כמו עייפות אימהית ניכרת (ע' 61, 62). עוד הוסיף כי ב- 1999 לו הראש היה שעות רבות ב- s-2 היתה היולדת נלקחת לנתוח קיסרי אך כי בשנות ה- 70 היה מקובל לבצע לידה מכשירנית
(ע' 70).

ד"ר חצ'בסקי ציין כי אם הראש היה ב- s-2 לאחר עכוב מסויים בלידה לא היה הגיון לחכות עד שתופיע מצוקה עוברית. גם הוא, הגם שהכחיש כי עשה כך במקרה זה, מסר כי בשנות ה- 70 היו משתמשים בואקום במצב של ראש מעל לספינות (ע' 52).

עיון בפרתורוגרם (מסמך 3) מלמד כי ראש העובר במהלך הלידה היה ב- s-2 במשך כחמש שעות.

מקום שקבלתי כי ראש העובר היה בעמדה של s-2 אין במסמכים הסבר להחלטה לסיום הלידה למעט המצויין במסמך 13 לפיו ההחלטה בדבר השימוש בשולפן התקבלה משהאם הגיעה לפתיחה כמעט גמורה והראש נשאר גבוה כל הזמן. ד"ר חצ'בסקי דיבר על חששו מהתפתחות מצוקה עוברית.

33. מומחה בית המשפט היה בדעה שאם ראש העובר היה ב- s-2 כל הזמן, הרי, למיילד היו 2 אפשרויות. האחת להמתין פרק זמן נוסף בתקווה שהראש ירד יותר נמוך ואז לבצע לידה מכשירנית או לבצע ניתוח קיסרי (ע' 4 למ/1). המומחה הוסיף בחקירתו כי גם אם ניתן היה להמתין לא מבטיח הדבר שהנזק לא יתרחש.

מומחה הנתבעת פרופ' בן רפאל היה אף הוא בדעה זו (ע' 62).

גם אם ד"ר חצ'בסקי לא המתין מחשש להתפתחות סבל עוברי, הרי לגישת מומחה ביהמ"ש ומומחה הנתבעת נכון היה באותו שלב, להמתין פרק זמן מסויים.
במצב זה, יש לקבוע כי אי ההמתנה, באותו שלב, היתה בגדר ענין שחרג מהפרקטיקה המקובלת בשנות ה- 70 ומשום התרשלות.

עם זאת, לא הוכח כי התרשלות זו גרמה לנזק לתובעת.

כאמור הובהר כי אין קשר בין גובה הראש לכליאת כתפיים, כי אין קשר בין השמוש בשולפן לנזק שנגרם לכתף וכי ראש העובר נולד במקרה זה בקלות, ואף הוכח כי הנזק נגרם במשיכה לחלוץ העובר לאחר שהתבררה עובדת התרחשות כליאת הכתפיים.

יצויין כי לא התברר למעשה מהו משך הזמן שהמומחים רואים אותו כמשך זמן סביר להמתין באותן נסיבות.

למעשה מה שנמנע עקב אי ההמתנה הוא משך זמן מסויים בו היתה הלידה מתקדמת באורח טבעי, במהלך השלב השני של הלידה, הוא השלב שמשעת ירידת הראש עד ליציאתו.

יצוין כי טענת התובעת, המתבססת על דברי פרופ' אברמוביץ מניחה כי הלידה היתה, גם לאחר המתנה מסויימת, מסתיימת בלידה מכשירנית או בניתוח קיסרי, ולא טוענת כי היה מקום להשלים את מהלכה הטבעי עד תם.

משהוכח כי הנזק נגרם עקב המשיכה לחלוץ הכתפיים הכלואות ומשהוברר כי אין קשר בין השמוש בשולפן לנזק או בין גובה הראש לחיזוי כליאת כתפיים, ומשראש העובר יצא בקלות לא הוכח כי אי ההמתנה גרמה לנזק לתובעת ויש לדחות טענת התובעת לבצוע עוולת רשלנות בגין אי ההמתנה.

34. צניפת חבל הטבור
במקרה זה התרחשה תופעה מיוחדת נוספת והיא צניפת חבל הטבור סביב צוואר היילודה, ענין המצוין במסמך 13 ובמסמכים אחרים. מומחה בית המשפט מסר כי אם חבל הטבור היה כרוך סביב הצואר והיה קצר יחסית זה יכול להסביר ירידה יותר איטית של הראש ואף את התשניק הקל או מה שהרופא רשם בעקבותיו נתן ליילודה ניקוד אפגר 5 בדקה ראשונה. פרופ' אברמוביץ ציין כי רק כשראש העובר נולד ויצא לאויר העולם אתה רואה את הראש ואת החבל סביבו וכי כשהראש נמצא בתעלת הלידה אין אפשרות למשש או לראות את חבל הטבור (ע' 40, 41).

פרופ' בן רפאל ציין אף הוא כי צניפת חבל הטבור סביב צוואר היילודה היא שמנעה כנראה את ירידת הראש ואף עשויה לגרום למצוקה עוברית (עמ' 69).

בן רפאל מציין כי אין קשר בין ראש גבוה, לידת ואקום וכליאת כתפיים. גם כיום לגישתו המקרים היחידים שאתה נערך לאפשרות של כליאת כתפיים היא בעוברים מעל ל- 4 ק"ג. כשאתה חושד לאפשרות של כליאת כתפיים עליך לבצע מן הסתם ניתוח מייד (עמ' 71).

קיום הצניפה מעלה אפשרות לפיה לולא ננקטה פרוצדורת השולפן בשלב בו ננקטה היתה התובעת סובלת נזק חמור בהרבה מזה שהתרחש בפועל (וראה את הענין שנדון בע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה פד"י נ"ח (1) 516).

עם זאת, לא עומת מומחה ביהמ"ש עם השאלה האם למצב זה יש השפעה על שאלת ההמתנה. משכך, לכאורה, אין בענין זה כדי לעמוד כנגד מסקנת ההתרשלות אליה הגעתי, בגין אי ההמתנה, הגם שכאמור לא הוכח כי התרשלות זו גרמה לנזק לתובעת.

35. כליאת כתפיים
כליאת כתפיים היא מקרה החירום הדחוף ביותר במיילדות (פרופ' אברמוביץ עמ' 41).

גם אם בסיכום הפרק הדן בעניין בספרו של ויליאמס מהדורה 20 מצויין כי למרות שישנם מספר גורמי סיכון המצויים באסוציאציה סטטיסטית עם כליאת כתפיים הרי זיהוי בפועל של מקרים אינדיבידואליים לפני שהתופעה מתרחשת הוכח כבלתי אפשרי, הרי מומחה בית המשפט ואף הנתבעת בסיכומיה מסכימים כי קיימים סימנים מסויימים היכולים לרמוז על אפשרות של הופעת כליאת כתפיים בלידה.

נושא זה נדון כבר לא אחת בפסיקה (ראה למשל ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון ואח' פד"י מ"ו (5) עמ' 628, ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם שיבא פד"י נ"ו (2) 940, ע"א 8549/00 בית חולים משגב לדך ואח' נ' דבאש ואח' פד"י נ"ו (3) 844, ע"א 1/01 מרדכי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית פד"י נ"ו (5) 502 וכן ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון פד"י נ"ח (1) 516).

מומחה בית המשפט ציין בגדר גורמי סיכון או סימנים כאלה סימנים כגון סכרת של היולדת, עלייה מופרזת במשקל היולדת, היריון לאחר המועד, משקל עובר גבוה וציין גם סיבוך כגון שלב שני מוארך של הלידה.

בענין ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, שנזכר לעיל, צויינו משקל העובר, משקל יילודים בלידות קודמות ומשך הזמן של השלב השני בלידה כגורמים חשובים לצורך אפשרות צפייה מראש של סכנת היווצרות היצרות או כליאת כתפיים.

נראה אם כן כי הגם שמדובר בסיבוך שאינו ניתן לצפייה ברורה מראש, הרי מדובר בסיבוך שקיימים גורמים מסויימים הקשורים בו סטטיסטית ויש לראותם, בהעדר מנגנון אבחנה טוב יותר, כמאפשרים במידה מסויימת צפייה מראש של סכנה להיווצרות כליאת כתפיים.

מומחה בית המשפט בחוות דעתו וגם בחקירתו היה בדעה כי במקרה הנדון לא התקיים אף אחד מגורמי הסיכון המאפשרים אולי חיזוי של אירוע כליאת כתפיים (ע' 39). אמנם בחוות דעתו הזכיר המומחה כי לידת מלקחיים או שולפן כשהראש באמצע האגן, תוארה ע"י אחדים כגורם שיכול להעלות את שכיחות כליאת הכתפיים, אך הדגיש כי חיזוי הסיבוך על סמך סימן אחד אינו מקובל ואינו מעשי (וראה אכן לשם השוואה את ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון, פד"י נ"ח (1) 516). בחקירתו שב וציין כי אף אחד מהגורמים היכולים אולי לאפשר חיזוי לא התקיים.

פרופ' בן רפאל ציין בעדותו כי במקרה הנוכחי לא היו כל אמצעים מזהירים בפני
כליאת כתפיים. לדבריו, המקרים היחידים שאתה נערך מראש לאפשרות של כליאת כתפיים הם עוברים מעל ל- 4 ק"ג. לגישתו, בכל מצב בו הרופא המיילד חושד לאפשרות של כליאת כתפיים עליו לבצע מיד ניתוח (ע'מ 71).

יש לקבל כי במקרה זה לא התרחשו גורמי סיכון המאפשרים חיזוי של ארוע כליאת כתפיים.

אין חולק כי הפעולה הרפואית המונעת כליאת כתפיים היא ניתוח קיסרי מקדים.

הוברר כי כשמתרחשת כליאת כתפיים יש לרופא דקות ספורות לטפול בה שכן עכוב ממושך יותר עלול לגרום למות העובר או לנזק מוחי כתוצאה מחוסר חמצן (מ/1 ע' 5).

משעה שראש העובר נולד ומתברר כי קיימת כליאת כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר (ע"א 2694/90 הנ"ל עמ' 630) אך מתברר כי מרבית המקרים של כליאת כתפיים מסתיימים בכי טוב ורק מיעוטם נגמרים בנזק. רק ב- 30% מהמקרים ימצא נזק לעובר (עמ' 33). עוד מתברר כי כליאת כתפיים עלולה להתרחש גם בלידה ספונטנית וגם בניתוח (בן רפאל עמ' 70).

36. ניתוח קיסרי
מומחה ביהמ"ש מסר ברורות בעדותו כי ב- 1978 בצוע שולפן ריק כשהראש היה גבוה מעל אמצע האגן היה מקובל (ע' 29, 33). לדבריו, שמוש בואקום, כשהראש גבוה ב- s-2, לצורך הורדת הראש וסיום הלידה במלקחיים היה בסוף שנות ה- 70 אחת האפשרויות, כשיש להביא את הלידה לסיום מיידי. המומחה הסביר כי כשמדובר על עובר במועד השוקל 3.5 ק"ג או מעל זה וראשו גבוה ויש לסיים הלידה מיד על הרופא להחליט באיזה אמצעים הוא מסיים את זה, באמצעות ניתוח קיסרי או ואקום כשרק דבר אחד קובע והוא - הזמן העומד לרשות הרופא. אם הזמן הוא עד חצי שעה, עדיף להוציא את היילוד בניתוח קיסרי, כי זה הזמן המינימלי להוצאת עובר בניתוח קיסרי, אך אם עומדות לרשות הרופא דקות ספורות, כמו 5 עד 10 דקות להוציא את העובר, הפעולה היא מלמטה, בתנאי שיש תנאים לכך, באמצעות ואקום, כשמדובר בעובר השוקל סביר או פחות מזה (ע' 36).
מומחה בית המשפט חזר וציין כי בשנות ה- 70 כאשר היה קיים צורך רפואי להבאת לידה לידי סיום מיידי, היה השימוש בשולפן ריק להורדת הראש מגובה של s-2 אחת האפשרויות המקובלות (עמ' 36). במהלך דבריו אישר אמנם במשתמע במקום אחד את הצעתו של ב"כ התובעת לפיה אותה תקופה שימוש בואקום בלבד נחשב לפעולה חריגה, אך לאחר מכן שב והדגיש כי אחת הדרכים לסיים את הלידה מיד כשהראש הוא גבוה היא שימוש בואקום (עמ' 36), עמדה אותה הביע בכל שלבי חקירתו.

בתשובה לשאלה הוסיף המומחה כי שמוש בואקום, כשהראש הוא ב- s-2 הנו מסוכן כמו ניתוח קיסרי, כמו כל פרוצדורה מילדותית (ע' 36).

לגישת המומחה התשובה לשאלה האם לבצע הורדת הראש בואקום בלבד או בשלוב מלקחיים תלויה בתשובה לשאלה באיזו מהשיטות הרופא יותר מיומן (ע' 36).

המומחה ציין כי כשהמצב הוא של ראש גבוה וקיים צורך לסיום מהיר של הלידה, וצואר הרחם אינו פתוח, הפתרון הוא ניתוח קיסרי. כשהצואר פתוח יש כאמור לשקול את שעור הזמן העומד לרשות הרופא (ע' 37).

37. אין חולק כי אפשרות הצורך לבצוע ניתוח קיסרי נשקלה במקרה זה, והא ראיה, הזמנת מנות הדם והצילום שבוצע (ע' 38) (ראה לשם השוואה - ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון פד"י מ"ו (5) 628).

מומחה בית המשפט מסר כי לא מצא בגיליון הלידה בשום שלב של הלידה מצב המצדיק ניתוח קיסרי (ע' 40). משהטיפול בפיטוצין הצליח ונוצרה פתיחת צואר רחם מלאה, לכאורה לא היה מקום עוד לשקול ביצוע ניתוח קיסרי. כך מסר גם הרופא ד"ר חצ'בסקי (ע' 59).

38. משהלידה התעכבה נקטו אמצעי זהירות - הזמנת מנות דם וצילום ראש אגן. כשבעיית העיכוב בלידה נפתרה, ירד מהפרק הצורך האפשרי בניתוח.

יוזכר כי מומחה ביהמ"ש ציין ברורות כי לא מצא בשום שלב של הלידה מצב המצדיק בצוע ניתוח קיסרי (ע' 40).

יש לזכור כי התקעות הכתפיים נודעה ויכולה היתה בנסיבות מקרה זה להיוודע רק לאחר יציאת הראש.

לא היתה סיבה בשלב העיכוב בלידה להניח כי צפויה התקעות כתפיים.

ב"כ התובעת סבור כי למרות שלא דווח על סימני מצוקה עובריים ועל צורך מיידי בסיום הלידה, היה בהימנעות מביצוע ניתוח קיסרי משום התרשלות שכן היה בניתוח כזה כדי למנוע את גרם הנזק.

אין אפשרות לקבל טענה זו.

ניתוח קיסרי הינו פרוצדורה רפואית הננקטת על פי הצורך בקיום אינדיקציות מתאימות לכך. במקרה זה לא הוכח צורך כזה ולא הוכחו אינדיקציות כאלה. בכך שלו בוצע במקרה זה ניתוח קיסרי היה הנזק נמנע אין די, מקום שלא היו אינדיקציות לצורך בניתוח כזה.

מכאן, לא הוכח כי בהמנעות מבצוע ניתוח קיסרי במקום שמוש בשולפן ריק היה משום התרשלות בנסיבות מקרה זה, (ראה לשם השוואה ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה ואח' פד"י נ"ח (1) 516).

39. התובעת מוסיפה וטוענת להתרשלות בכך שלא בוצעה הכנה להרדמה, לפני השמוש בשולפן, באופן שיאפשר ניתוח עם התברר התקעות הכתפיים.

אמנם אין חולק כי נתוח קיסרי היה מונע את הנזק שנגרם לכתף התובעת אך אין בפני
חוות דעת רפואית המציגה בסוס לטענה לפיה היה מקום לבצע הכנה להרדמה במקביל או טרם שמוש בשולפן.
בסכומיו טען ב"כ התובעת כי מעדות פרופ' אברמוביץ עולה כי התקעות כתפיים של הילוד בעת הלידה מחייבת הרדמה של היולדת לשם השגת ריפיון מלא, המאפשר חילוץ הועבר ללא נזק מתעלת הלידה (ע' 9 לסיכומים).

ב"כ התובעת לא דייק בטענתו. מה שמומחה ביהמ"ש אמר (בחקירתו הנוספת של המומחה לאחר שהוצגו לו שאלות נוספות מטעם ב"כ הנתבעת) הוא שברב המקרים מצליחים לחלץ את הכתפיים מבלי שיהיה צורך בהרדמה ומוסיף כי - במקרה שלא מצליחים לחלץ את הכתפיים יש צורך להרדים את האישה כדי לקבל ריפיון מקסימלי שיעזור לחילוץ הכתפיים, כך שבאופן מעשי, מתחילים את הפעולה ובו זמנית מזמינים רופא מרדים (ע' 81).

המומחה לא אמר כי התקעות כתפיים מחייבת הרדמה, אלא אמר כי ברב המקרים מצליחים לחלץ את הכתפיים בלי צורך בהרדמה. בכל מקרה המומחה לא דיבר על הכנה להרדמה בשלב השמוש בשולפן אלא בשלב בו מתברר כי קיימת כליאת כתפיים.

במקרה הנוכחי פעולת החילוץ, במשיכה, פתרה את הקושי שנוצר בהתקעות הכתפיים.

ב"כ התובעת סבור כי היה ברור שמהלך הלידה עלול להסתבך ועל כן הוזמנו שתי מנות דם, אך ההכנות לניתוח לא הושלמו במובן השלמת הכנה מוקדמת להרדמה וזימון רופא מרדים. לענין זה יש לומר כי הצורך בשקילת אפשרות ניתוח, הוא שגרם להזמנת מנות הדם, הוסר מהפרק משהתרחשה פתיחה מלאה. אין בפני
חוות דעת רפואית שתבסס אי סבירות או רשלנות בכך שבגדר שקילת אפשרות ניתוח יש גם להכין וריד פתוח ולהזמין רופא מרדים. במצב זה, כשהאפשרות לצורך בניתוח קיסרי ירדה מהפרק אין למצוא התרשלות באי הכנת וריד או באי הזמנת רופא מרדים בשלב השימוש בשולפן.

מכאן - טענת התובעת להתרשלות באי ביצוע הכנה להרדמה או באי הזמנת מרדים עת הוחלט על שימוש בשולפן, דינה להדחות.

40. היה ויש לראות בטענות התובעת גם טענה בענין היות המשיכה שבוצעה לחלוץ הכתפיים חזקה מדי, יש לדחות טענה זו. מומחה ביהמ"ש ציין ברורות בחוות דעתו כי חלוץ הכתפיים בוצע במקרה זה בזמן ובמיומנות מירבית (ע' 6 למ/1).

41. התוצאה היא כי דין התביעה להידחות ואני מורה על דחייתה.

לאור הליקוי הרישומי שהתרחש בתיק זה וההתרשלות שנמצאה, גם אם לא הוכח כי גרמה לנזק, אין מקום לחיוב התובעת בהוצאות הנתבעת ואני מורה כי כל צד ישא בהוצאותיו.

המזכירות תעביר העתק פסק הדין לב"כ הצדדים בדואר רשום עם אישור מסירה.

ניתן היום י"א באב, תשס"ד (29 ביולי 2004) במעמד הצדדים

____________________
ר. חפרי - וינוגרדוב
, שופטת

קלדנית: מירי דוד








א בית משפט מחוזי 1020/95 גלית לנקרי נ' מדינת ישראל (פורסם ב-ֽ 29/07/2004)