פסקי דין על נאסר שחתות | פסקי דין על קופת חולים לאומית

11407-10/13 חבר     04/05/2015




חבר 11407-10/13 נאסר שחתות נ' קופת חולים לאומית








בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו


חב"ר 11407-10-13


04 מאי 2015

לפני:
כב' השופטת הדס יהלום
, סגנית נשיאה

נציג
ציבור (עובדים)
מר דב גרינברג
נציג ציבור (מעסיקים)
גב' נירה עילם

ה
תובע
נאסר שחתות

-

ה
נתבעת
קופת חולים לאומית
ע"י ב"כ עו"ד מיכל נצר




פסק דין


1.
התובע הגיש תביעה להחזר הוצאות בהם נשא, עבור רכישת חגורת גב אורתופדית עבור בתו הקטינה.
לטענת התובע, במסגרת חברותו בנתבעת ועל פי תנאי תוכנית הביטוח המשלים בה מבוטחת בתו, זכאי הוא להחזר הוצאות עבור רכישת האביזר האורתופדי בשיעור של 83% לפחות.

2.
הנתבעת היא קופת חולים כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

3.
התובע ובתו הקטינה ג'סיקה חברים בקופה ומבוטחים בביטוח משלים מטעמה במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) אותם מספקת הקופה למבוטחיה.

4.
הקטינה אובחנה כסובלת מקיפוזיס גבית והומלץ לה על רכישת חגורת גב. ההפניה לרכישת חגורת גב ניתנה על ידי רופא אורתופד ד"ר אילן בן יצחק ביום 19/9/12.



5.
התובע רכש חגורת גב עבור בתו במכון "יעד אורתופדיה" בעלות 6,400 ₪.

6.
התובע פנה לקופה בבקשה להחזר הוצאות עבור רכישת החגורה.

7.
על פי הודעה מטעם הקופה מיום 9/6/13 אושר לתובע החזר הוצאות עבור רכישת החגורה בסך 1,438 ₪.

8.
לטענת התובע, במסגרת תוכנית שב"ן בה מבוטחת הקטינה, על הקופה לשאת בהוצאות רכישת החגורה בשיעור של 83% מעלותו, כפי שמאשרות יתר קופות החולים במסגרת הביטוח המשלים בנסיבות זהות.

9.
לטענת הקופה על פי הוראות הסכם שב"ן, חגורת גב ניתנת לרכישה במכוני ההסדר של הקופה ובכפוף להפניה מרופא מומחה. התובע רכש את חגורת הגב במסגרת מכון פרטי שאינו בהסדר עם הקופה וללא הפניית מומחה. לפנים משורת הדין אושר לו החזר הוצאות בסכום שהאביזר היה עולה
לקופה במכון שבהסדר, בקיזוז השתתפות עצמית.

עוד נטען כי הקופה, כאחראית על ניהול כספי ציבור, אינה חייבת לשאת בהוצאות טיפולים המבוצעים על ידי המבוטח באופן פרטי.

10.
לאחר שבחנו את טענות הצדדים להלן פסק הדין.

11.
הזכאות להשתתפות הקופה ברכישת אביזר אורתופדי מסוג חגורת גב, כפי שרכש התובע עבור הקטינה, אינה כלולה בסל הבריאות, אלא ניתנת למבוטחי הקופה במסגרת תוכנית שב"ן.
לפיכך תנאי הזכאות נקבעים בהתאם לתוכנית שב"ן שמציעה הקופה לחבריה.

12.
הקופה הציגה את הסעיפים הרלוונטים בתוכנית השב"ן לעניין זכאות לרכישת אביזרים אורתופדים, ביניהם חגורת הגב מהסוג שנרכש על ידי התובע.

בהסכם נקבעו תנאים מצטברים להשתתפות הקופה במימון רכישת אביזרים אורתופדים כדלקמן:


"2.1
קיים לעמית צורך רפואי באביזר הנרכש אשר נקבע בהפניה מרופא אורטופד מומחה בקופה.
2.2
האביזר האורטופדי נרכש אצל ספקי ההסדר...
".


13.
לאחר הגשת סיכומים, בהוראת בית הדין, הציג התובע הפניה שניתנה לו מרופא אורתופד לרכישת חגורת הגב. בכך עמד התובע בתנאי הראשון שנקבע לעניין זה במסגרת תוכנית השב"ן.

14.
לצורך רכישת החגורה, התובע לא פנה לאחד ממכוני ההסדר אלא בחר לרכוש את החגורה במכון פרטי, שאינו בהסדר עם הקופה.

בדיון מיום 29/12/14 טען התובע כי פנה תחילה למקומות אליהם הופנה (ככל הנראה על ידי גורמים בקופה) אך לדבריו הם התמחו בהכנת מדרסים ולא חגורות גב ולכן בחר לפנות למכון שמתמקצע בחגורות גב.

לא ניתן ללמוד מטענה זו, כי מבין כל המכונים שבהסדר עם הקופה, לא נמצא מכון אחד העוסק גם בהכנת חגורות גב.

במצב דברים זה היה על התובע לפנות לקופה לקבלת רשימת הספקים שבהסדר, בעלי התמחות בהכנת אביזר שנדרש לו על פי המלצת רופא.

15.
התובע לא פעל כאמור אלא פנה למכון פרטי.

לפיכך התובע לא עמד בתנאי השני כפי שנקבע בתוכנית השב"ן.

16.
הנתבעת היא גוף ציבורי המנהלת את כספי מבוטחיה, אשר באחריותה לדאוג למקורות מימון עבור השירותים אותם היא מספקת, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הקופה מחוייבת להפעיל את תוכנית השב"ן כהסדר של איזון משותף הדדי (בין כלל המבוטחים) כאשר השירותים הנוספים (שלא בסל הבריאות) יינתנו רק במסגרת מקורות המימון שנגבו מתשלומי המצטרפים לתוכנית (ר' סעיף 10(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי).
לפיכך שיקולי תקציב הם שיקולים לגיטימיים שעל הקופה לקחת בחשבון לצורך קביעת תנאים למתן שירות כזה או אחר במסגרת תוכנית השב"ן.


17.
ב"כ הקופה הסבירה כי עלותו של אביזר מהסוג שנרכש על ידי התובע, היתה נמוכה בהרבה עבורה, לו נרכש במכון שבהסדר, לעומת עלותו במכון פרטי.
הקופה אף אישרה לתובע החזר הוצאות בסכום שהיתה נושאת בו לצורך רכישת האביזר במכון שבהסדר, בקיזוז השתתפות עצמית של המבוטח.
מכאן כי למרות שהתובע לא עמד בתנאים המזכים בהשתתפות הקופה ברכישת אביזר אורתופדי, בסופו של דבר אושר לו החזר הוצאות בהן היה על הקופה לשאת במידה והתובע היה עומד בתנאי הסכם השב"ן.


18.
התובע טוען שקופות חולים אחרות מאשרות החזר הוצאות בשיעור גבוה יותר עבור רכישת החגירה.

הטענה הועלתה באופן סתמי וללא ראיה לתמוך, למעט תדפיס של עמוד אחד מדף האינטרנט המתייחס ככל הנראה לתוכנית מגן זהב של מכבי שירותי בריאות. גם מסמך זה אינו תומך בטענת התובע לגבי תנאי הזכאות לרכישת אביזרים אורתופדים בקופות חולים אחרות. עיון במסמך מעלה כי שיעור ההחזר המצויין בו (83%) מוגבל בסכום תקרה מקסימלי בסך 3,741 ₪. זאת שעה שהתובע עותר להחזר הוצאות בשיעור של 5,000 ₪.

בנוסף, מעיון בתנאי הזכאות המפורטים במסמך עולה כי הם מתייחסים לילדים חולי
cp
, שלא כמו בתו של התובע.


19.
לכך יש להוסיף כי תוכניות שב"ן מופעלות על ידי קופות החולים שלא במסגרת סל הבריאות, אלא על ידי הקופות עצמן בכפוף לאישור התוכנית על ידי שר הבריאות. לפיכך תנאי תוכנית שב"ן של קופת חולים אחת אינם מחייבים את קופות החולים האחרות.


20.
חובת הקופה במסגרת תוכנית שב"ן היא למתן שירותים בפועל (בין בעצמה ובין באמצעות גורם אחר) ולא למתן פיצוי כספי למבוטחיה.

התובע בחר לקבל את השירות באופן פרטי ולא באמצעות הקופה. בנסיבות אלה אין הקופה מחוייבת בתשלום החזר הוצאות לתובע עבור קבלת שירות רפואי באופן פרטי.







21.
לאור האמור התביעה נדחית.

מתוך התחשבות בתובע, אין צו להוצאות.

ניתן היום, 4/5/15 , בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.







נציג עובדים מר גרינברג

הדס יהלום
, סגנית נשיאה

נציגת מעסיקים גב' עילם












חבר בית דין אזורי לעבודה 11407-10/13 נאסר שחתות נ' קופת חולים לאומית (פורסם ב-ֽ 04/05/2015)